A Reforma dos Servios de Assistncia Psiquitrica

Maria Isabel Soares. Enfermeira

Este texto parte de um estudo, em desenvolvimento por uma equipa da UIDE (1) sobre a sade mental durante o Estado Novo. um trabalho exploratrio da lei de assistncia psiquitrica, apresentada pelo Governo e aprovada em 1945, do parecer da Cmara Corporativa e da discusso na Assembleia Nacional. Apesar de Lei 2006, de 11 de Abril de 1945 ser considerada progressiva e acolhida com grande expectativa, no foi aplicada completamente por falta de recursos entre os quais avultam a escassez de recursos financeiros como nos revelado por alguns artigos publicados na imprensa peridica de psiquiatria. Palavras-chave Sade Mental, Lei de Sade Mental, Psiquiatria This text about Mental Health in Estado Novo (Portuguese dictactorial regime in force from 1933-1974) is part of a study being developed by a UI:DEs research team. It is an exploratory research about a psychiatric health law, presented and approved by government in 1945, after it had been anlysed by the Camara Corporativa and discussed in Assembleia Nacional ( a legislative chamber). This law, Lei 2006, approved in April the 11th, 1945 was considered a progressive law, very well received, but not, totally implemented, mostly becaucse of a lack of financial resources even though other means were also not available as it was then explained in the periodic psychiatric press. Keywords: Mental Health, Psichiatric Health Law, Psychiatric

ANTECEDENTES
A Constituio portuguesa de 1911 consagrava o direito assistncia pblica (art3, alnea 29). As medidas que nesse mesmo ano foram tomadas para a sua reorganizao, tiveram pouca ou nenhuma aplicao. O Estado Novo herda assim um sistema de assistncia social incipiente, onde a interveno pblica se ocupava prioritariamente da coordenao das instituies privadas de ajuda e beneficncia, onde o ataque mendicidade prevalecia sobre a eliminao das suas causas, onde a concepo dominante das aces era de aco caritativa (Rodrigues, 1996, p.71). Por sua vez, a Constituio de 1933 no inclua o direito assistncia pblica, ainda que se afirmasse que competia ao Estado coordenar, impulsionar e dirigir todas as actividades sociais, zelar pela melhoria das condies das classes mais desfavorecidas, procurando assegura-lhes um nvel de vida compatvel com a dignidade humana e promover e favorecer as instituies de solidariedade, previdncia, cooperao e mutualidade (Pimentel, 2000, p.479). No entanto, j em 1932, Joo de Almeida (2), numa publicao sobre o Estado Novo, defendia a necessidade de um novo rumo para os servios de assistncia social cuja principal aco devia ser prevenir, intervindo a tempo de evitar que o mal se desenvolva a ponto de j no ser possvel seno o recurso ao hospital ou ao sanatrio (p.141-142). necessrio que a assistncia seja preventiva da doena e da invalidez. O Estado, (...) no pode ser estranho a nada que, de perto ou de longe, interessar vida nacional. E nada to profundamente essencial vida e progresso da nao como a existncia de uma capacidade de produo vigorosa, o que no possvel sem a existncia de trabalhadores saudveis e robustos. (p.142). Igualmente defendia como dever indeclinvel do Estado a assistncia sanitria para os que dela necessitassem, incluindo a assistncia mdica e hospitalizao com todos os recursos e condies exigidos pela cincia (p.161)
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Unidade de Investigao e Desenvolvimento em Enfermagem

Joo de Almeida (1873-1953). Militar e poltico participou nas campanhas militares em frica. Monrquico, simpatizante do integralismo, foi demitido do Exrcito depois da proclamao do regime republicano, sendo reintegrado em 1918. Participou em diversas conspiraes para derrubar a Repblica nos anos 20. Aps o golpe de 28 de Maio foi um dos bares militares candidatos chefia da Ditadura. A extrema-direita organizada na Liga 28 de Maio, props o nome do general Joo de Almeida como alternativa a Salazar. Durante os anos 30 participou em sucessivas conspiraes associadas s tenses entre a elite militar e o salazarismo (Dicionrio de Histria do Estado Novo, Vol. I, p.37).

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Mas a discusso aprofundada sobre a assistncia social teve incio em 1934, no I Congresso da Unio Nacional (3), onde ficou definido o papel supletivo do Estado relativamente s iniciativas particulares (Pimentel, 2000, p.479). Neste Congresso, numa das comunicaes apresentadas, a de A. Lopes Rodrigues (4) pronunciava-se contra a ideia de oficializar toda a Assistncia, convertendo-a em servio do Estado, de acordo com as ideias socialistas e comunistas. (...). Pelo contrrio, defendia que a assistncia pblica devia ser entregue aos organismos de iniciativa particular, conforme determinava a constituio poltica do Estado Novo (p.2-3). Tambm criticava a dependncia dos servios de assistncia social do Ministrio do Interior e preconizava, como primeira medida para a reforma dos servios de assistncia, a criao de um Ministrio prprio de Assistncia e Sade. Considerava um grave erro a construo, pelo Estado, de grandes hospitais (5) com lotaes exageradas que se tornariam em grandes sorvedouros de crditos pblicos, (p.5-6). O Governo reconheceu a necessidade de profunda reforma dos servios de assistncia, para a qual entendia imprescindvel estudos srios e cuidados tendo para tal criado, em 1937, uma comisso, no mbito da Direco Geral de Assistncia, a quem por sua vez atribua a responsabilidade de colher e organizar todos os elementos necessrios ao estudo da reforma dos servios de assistncia, tendo em vista que esta devia na mais larga medida possvel, ser exercida pelos particulares, cabendo ao Estado sobretudo a orientao superior e a coordenao de todas as actividades beneficentes.(6) Resultantes desses estudos, foram introduzidas, em 1941, (DecretoLei n 31 666) algumas alteraes nas actividades assistenciais, consideradas como a primeira fase da reforma (7). Visava este diploma legal, fazer uma melhor arrumao das actividades assistenciais dispersas e na dependncia do Ministrio do Interior e, entre outras medidas, criar ou valorizar os organismos indispensveis diversidade e extenso das necessidades sociais reconhecidas, entre as quais se mencionava a defesa da vida ameaada por infeces fsicas, mentais ou morais. Entretanto, em 1944, era apresentada Assembleia Nacional a proposta de lei sobre o Estatuto da Assistncia Social, juntamente com o parecer da Cmara Corporativa (8). O parecer um longo relatrio que, examinando cada uma das trinta e sete bases da proposta de lei, faz o diagnstico da situao quanto prestao da assistncia os cuidados de sade, os problemas de ordem social, organizao e funcionamento dos servios, necessidades e formao de pessoal, entre outros. (9) A aprovao deste Estatuto reafirmava as orientaes fundamentais do regime em termos de modelo de assistncia social, cabendo s instituies privadas o papel fundamental da prestao da assistncia e ao Estado a funo orientadora, promotora, tutelar e de inspeco. As actividades de assistncia tinham como destinatrio preferencial as famlias e no os indivduos enquanto tal (Rodrigues, 1966, p.71). A famlia era considerada a base de toda a ordem social e poltica e a assistncia devia favorecer a sua construo e existncia e suprir as suas deficincias econmicas para que pudesse cumprir a sua funo de criar, sustentar, educar, preparar para a vida, preservar e defender os seus elementos(10). Na anlise da situao, quanto s doenas e anomalias mentais o parecer utiliza os dados estatsticos disponveis para demonstrar as insuficincias da assistncia aos doentes mentais, sem contudo deixar de notar que o compromisso do Estado com a assistncia a
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O I Congresso da Unio Nacional realizou-se, na Sociedade de Geografia em Lisboa de 26 a 28 de Maio de 1934 Professor Catedrtico da Universidade do Porto e Director da Assistncia Nacional aos Tuberculosos do Norte de Portugal.

Muito provavelmente refere-se deciso de construir dois hospitais escolares em Lisboa e no Porto para os quais o governo estava autorizado a gastar at 60.000.000$. Decreto n22927 de 31 de Julho de 1933. Estes hospitais deviam ser inaugurados em 1936 mas s comearam a funcionar na dcada de 50 (Dirio das Sesses da Assembleia Nacional e Cmara Corporativa. Dirio da Sesso n8, 13 de Dezembro de 1938).
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Decreto-Lei n27 610. Dirio do Governo, I Srie, N 75, 1 de Abril de 1937 Decreto-Lei n 31 666. Dirio do Governo, I Srie, N273, de 22 de Novembro de 1941. 2 Suplemento

Dirio das Sesses da Assembleia Nacional e Cmara Corporativa, n48 de 25 de Fevereiro de 1944. O relator do parecer foi Marcelo Jos das Neves Caetano e entre as vrias assinaturas conta-se a de Antnio Jos Pereira Flores.
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Dirio das Sesses da Assembleia Nacional e Cmara Corporativa, n4, de 3 de Fevereiro de 1945. Na sesso de 6/2/1945, o presidente da Assembleia nomeia os deputados que faro parte da comisso de estudo desta proposta. So eles: Accio Mendes Magalhes Ramalho, Amndio Rebelo de Figueiredo; Antnio de Almeida, Artur de Oliveira Ramos, Joo Antunes Guimares, Maria Luiza de Saldanha da Gama van Zeller, Mrio de Figueiredo, Formosinho Sanches.
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Boletim da Assistncia Social. N4 e 5/Junho e Julho/1943.

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estes doentes vinha aumentando desde 1939. At 1939, o Estado tinha a seu cargo menos de um tero dos doentes mentais internados e deixava dois teros ao cuidado das instituies particulares, que auxiliava com subsdios. Mas, nos ltimos anos, a construo de estabelecimentos psiquitricos e o aumento de nmero de camas, levava a que a interveno do Estado na assistncia passasse a mais de metade destes doentes hospitalizados Segundo este Estatuto (Lei n1998, de 15 de Abril de 1944) toda a estrutura da assistncia social assentava em trs princpios basilares: a) a actividade assistencial pertence, em regra, s iniciativas particulares, incumbindo ao Estado e s autarquias, sobretudo, orientar, promover e auxiliar os seus generosos impulsos; b) no em razo do indivduo isolado, mas principalmente em ordem famlia e a outros agrupamentos sociais, que toda a assistncia deve orientar-se; c) socialmente mais eficiente e economicamente mais til prevenir os males do que vir a procurar-lhes remdio. Daqui decorre que a assistncia social prope-se valer aos males e deficincias dos indivduos, sobretudo pela melhoria das condies econmicas, morais ou sanitrias dos seus agrupamentos naturais, e para esse efeito organiza coordena e assegura o exerccio de actividades que visem esse fim (Base I). Na sua actividade profiltica de ordem sanitria, a assistncia social apoiaria de forma especial a aco de defesa contra, entre outras, as doenas e anomalias mentais (Base VII), atravs de, designadamente, clnicas psiquitricas, colnias agrcolas para loucos, hospcios de convalescentes e incurveis (Base XIV). O Estatuto definia as responsabilidades pelos encargos de assistncia (Bases XX, XXI e XXII), que recaiam nos prprios assistidos, suportando a economia familiar as despesas, dentro das posses averiguadas por inqurito assistencial, e em caso de insuficincia pelo Estado e outras entidades oficiais. Logo a seguir a Direco Geral de Assistncia fixava os preos dos servios prestados nas consultas externas do Dispensrio de Higiene e Profilaxia Mental de Lisboa (11), designadamente o prerio de consultas (incluindo os atestados de doena mental), tratamentos e exames laboratoriais, banhos (de limpeza, medicamentosos e teraputicos). Em Novembro de 1947, foi publicado o decreto-lei (12) que reorganizava os servios de assistncia social com o fim de os reajustar aos princpios definidos no Estatuto da Assistncia Social. Este diploma criava, entre outros, o Conselho Superior de Higiene e Assistncia Social, rgo consultivo na orientao da poltica de assistncia social, funcionando por seces entre as quais a de Assistncia psiquitrica e higiene mental, e rgos de coordenao da assistncia com a designao de institutos. Relativamente psiquiatria apenas refere as competncias dos centros de assistncia psiquitrica, remetendo as regras do seu funcionamento para a legislao de 1945. Com base no decreto-lei atrs mencionado veio a ser criado, em 1958, o Instituto de Assistncia Psiquitrica. Quando na maioria dos pases da Europa, o Estado assumia a responsabilidade pelos cuidados de sade, em Portugal o Estatuto da Assistncia Social marcava a continuao da responsabilidade da iniciativa particular e da interveno do Estado a ttulo supletivo. A mortalidade infantil, as doenas infecto-contagiosas, as faltas de assistncia mdica, etc. atingiram cifras comparveis s observadas noutros pases da Europa no fim do sculo XIX (Sampaio, 1981, p.78).

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A LEI 2006 DE 11 DE ABRIL DE 1945

Antes da Lei 2006 de 11 de Abril de 1945 outras leis tinham sido promulgadas com o fim de organizar os servios de assistncia psiquitrica em Portugal que por razes diversas, sobretudo de ordem financeira, no tiveram xito. A primeira lei de assistncia psiquitrica data de 1899 (lei Sena). Dividia o pas em quatro crculos para efeito de admisso de doentes; previa a construo de quatro hospitais, dois para ensino, e enfermarias psiquitricas anexas s penitencirias centrais, criava um fundo de beneficncia pblica dos alienados para o financiamento dos servios; previa a construo de quatro manicmios e asilos para oligofrnicos. Esta lei no teve completa execuo devido a dificuldades financeiras e administrativas. A organizao da assistncia psiquitrica continuava rudimentar e os largos programas de assistncia, a despeito de todas as boas vontades, no tinham tido realizao prtica. A assistncia psiquitrica tinha chegado a uma situao de apavorante inferioridade, em contraste com a situao noutros sectores (Amaral, 1952, p.136). O mesmo

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Dirio do Governo, I Srie, n 260, de 22/11/1945 Decreto-Lei n35 108. Dirio do Governo, I Srie, N 247, de 7 de Novembro de 1947

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aconteceu e pelas mesmas razes, com o Decreto n116 de 11 de Maio de 1911 (Dirio do Governo n111, 13/5/1911), redigido por Jlio de Matos e que lanava as bases da organizao da assistncia, prevendo o funcionamento de consultas externas, a criao de clnicas psiquitricas para doentes agudos, regulava, em bases jurdicas, a organizao dos processos relativos admisso e alta dos doentes, criava asilos para doentes crnicos, asilos criminais, colnias agrcolas (Fernandes, 1950). Deve-se tambm a Jlio de Matos, graas ao grande prestgio que gozava junto dos governantes do regime republicano, a iniciativa da edificao de um novo manicmio dotado dos requisitos de um hospital moderno, capaz de satisfazer conjuntamente s exigncias da assistncia, do ensino e da investigao cientfica (Fernandes, 1943). Todavia, iniciada em 1914 numerosas vicissitudes, entre elas a I Grande Guerra, prolongaram de tal forma a sua construo que em 1932 ainda no estava pronta. A deciso do governo, em 1933, de acabar a construo do hospital, obrigou reviso do primeiro projecto em consequncia dos progressos da psiquiatria que tornaram obsoletas algumas das concepes que lhe tinham servido de base. A novos mtodos tinham de corresponder instalaes apropriadas (Fernandes, 1943). No I Congresso da Unio Nacional, em 1934, Bissaya Barreto tinha apresentado a comunicao Assistncia aos Loucos em Portugal. Soluo do Problema, no qual expunha o seu programa da Profilaxia Mental e da Assistncia aos alucinados em Portugal. Segundo este programa deveriam ser criados: Dispensrios, rgos indispensveis profilaxia das doenas mentais, em Lisboa, Porto e Coimbra, tendo anexo um servio Social; uma Clnica Psiquitrica, junto das clnicas escolares das Faculdades de Medicina, para tratamento dos portadores de doenas agudas; construdo, no centro do pas, um Hospital-Asilo-Colnia (o Hospital para os psicopatas em crise aguda, o Asilo para os invlidos, incapazes de uma vida activa, a Colnia para os que possam viver em regime de liberdade quase completa), com oficinas diversas que possam ocupar a actividade dos doentes. Este estabelecimento no deveria ter mais de 500 leitos, nem deveria ser o clssico asilo, casa de recluso, onde os alienados vivessem abandonados aos seus hbitos e na mais funesta ociosidade, mas antes seria uma Colnia Agrcola de tipo modernoverdadeiro fanlistrio onde grandes massas de enfermos e psicopatas, repartidos por vrios pavilhes, rodeados de jardins e campos de cultura, se mostram aptos a viver, em semi-liberdade e como membros de uma Sociedade disciplinada, uma existncia laboriosa e ordenada. Alm destes, seria necessrio um Servio de hospitalizao livre, para observao e tratamento; um Servio de assistncia a menores anormais; um Manicmio Judicirio, para receber os loucos criminosos e os criminosos que enlouquecem. Termina propondo que se organize j o arsenal antipsicoptico de que Coimbra carece, formado pelos servios acima referidos e que se actualize e complete o servio actualmente existente em Lisboa e Porto (p.148-149). Algumas das propostas de Bissaya Barreto aparecem na proposta de lei que vir a ser aprovada em 1945. Mais tarde, em 1958, Barahona Fernandes revelava que a nova proposta de lei se devia persistncia e saber de Antnio Flores que, inspirando-se nos seus percursores, Antnio Maria de Sena e Jlio de Matos, e animado pelo interesse do governo, planeou a mais nova e mais eficaz reforma da Assistncia Psiquitrica. Ainda, segundo Barahona Fernandes (1958), Antnio Flores sabia bem que eram necessrias boas instalaes hospitalares, que era necessrio melhorar as condies de enfermagem, atender parte administrativa das organizaes hospitalares mas, acima de tudo, colocava a reforma da mentalidade de todos os trabalhadores, de maneira a utilizar todas as inovaes da Medicina mental, que, em seu entender, representavam um progresso real que nos colocava a par dos pases mais adiantados na assistncia psiquitrica. Quando tomou posse do cargo de Director do Hospital Jlio de Matos, Antnio Flores, refere-se ao novo hospital como uma prometedora semente lanada terra (...) cujas razes se multiplicaram e estenderam a todo o pas sob forma da notvel legislao sobre assistncia psiquitrica h pouco aprovada pela Assembleia Nacional e que, acabada de regulamentar, (...), veio colocar o nosso pas a par dos mais progressivos neste ramo de assistncia (13). Algumas das normas includas na legislao a que se referia incluam o regime de hospitalizao em regime aberto h muito praticado em clnicas universitrias alems e suas e em servios de outros pases como, o Hospital Henri Rousselle, em Paris e o Maudsley Hospital com muito bons resultados. (Fernandes, 1943, p.68).

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Boletim da Assistncia Social. 3 Ano/N27 e 28/Maio e Junho de 1945, p.107-109

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A proposta das bases da lei de assistncia psiquitrica precedida de um Relatrio e acompanhada do parecer da Cmara Corporativa. O Relatrio justifica e explicita a proposta, o parecer analisa o articulado e apresenta alteraes. A lei tem como finalidade a aco profilctica e defesa contra as doenas e anomalias mentais; as vrias formas de assistncia; os rgos que a experincia tem revelado como mais adequados sua execuo e as normas referentes s garantias dos direitos individuais. Tanto o relatrio da proposta de lei como o parecer da Cmara Corporativa recorrem aos dados estatsticos do censo de 1940, para mostrar a insuficincia da lotao dos estabelecimentos ento existentes J no prembulo do Decreto-Lei n31 345, de 27 de Junho de 1941, se fazia notar, que segundo o Anurio Estatstico de 1939 o nmero de doentes mentais era de 7.800 dos quais estavam internados 3.340 nos estabelecimentos existentes em 31 de Dezembro desse ano, distribuindo-se da forma seguinte: Existncia em 31 de Dezembro de 1939
H Manicmio Bombarda (Lisboa) Hospital Conde de Ferreira (Porto) Casa de Sade de Joo de Deus (Barcelos) Casa de Sade do Bom Jesus (Braga) Casa de Sade da Idanha (Belas) Casa de Sade do Telhal (Sintra) Casa de Sade da Ilha de S. Rafael (Angra) Casa de Sade da Ilha de S. Miguel (Ponta Delgada) Casa de Sade de S. Joo de Deus (Funchal) Manicmio Cmara Pestana Total 547 342 112 ----454 74 72 189 --1790 M 508 311 --93 389 --------249 1550

A REFORMA DOS SERVIOS DE ASSISTNCIA PSIQUITRICA

Verifica-se assim que, no total dos doentes internados, 68,4% se encontravam em instituies privadas, embora subsidiadas pelo Estado ou pelas autarquias. Referia-se, ento, nos relatrios acima mencionados que, no censo de 1940, o nmero de doentes mentais era de 14.231, sendo previsvel que, decorridos 4 anos, o nmero atingisse os 15.000 que eram apenas os declarados mas a situao certamente mais sombria se se considerarem os anormais, psicticos e psicopatias de incio que em todos os meios pululam e a estatstica desconhece. A capacidade (14) dos estabelecimentos oficiais e particulares, existentes no pas e em funcionamento, distribua-se do seguinte modo: Estabelecimentos na dependncia do Estado e administrativamente em regime de comparticipao
Manicmio Bombarda Hospital Jlio de Matos Clnica Psiquitrica de Coimbra Total 1 000 300 80 1380

Instituio subsidiada pelo Estado mas pertencente Misericrdia do Porto

Hospital Conde de Ferreira 600

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Embora no esteja explcito, presume-se que a capacidade se refere ao nmero de camas existentes.

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Instituies de iniciativa particular

Casa de Sade do Telhal Casa de S. Joo de Deus (Barcelos) Casa de Sade de S. Joo de Deus Trapiche (Funchal) Casa de Sade de S. Rafael (Angra do Herosmo) Casa de Sade de S. Miguel (Ponta Delgada) Casa de Sade da Idanha (Belas) Casa de Sade do Bom Jesus (Braga) Casa de Sade Portuense 500 250 240 100 100 400 100 50

Total

1740

Contava-se com a abertura, a curto prazo, dos pavilhes asilares do Hospital Jlio de Matos (1000 camas) e com a colnia agrcola da Conraria (500 camas), o que perfazia um total 5 220, nmero manifestamente insuficiente, tanto mais que o Manicmio Bombarda e o Hospital Conde de Ferreira funcionavam com lotaes excedidas e aplicavam ainda antiquados meios de conteno. O Hospital Conde de Ferreira a partir de 1930 (15) recebia para internamento doentes mentais, enviados pela Direco Geral da Assistncia Pblica, em contrapartida do aumento de subsdio que lhe era concedido (16). Juntando o nmero de camas do Hospital Conde de Ferreira, com as das instituies particulares (2 340) verifica-se que efectivamente o nmero de camas das instituies particulares superava, largamente o nmero de camas disponveis nas instituies na dependncia do Estado. Mas, faz-se notar no relatrio, a assistncia s doenas mentais no se resolve construindo simples depsitos de irresponsveis confiados a guardas mais ou menos humanitrios. A moderna assistncia abrange alm do tratamento adequado a recuperao clnica e social dos doentes e as medidas indispensveis defesa contra as suas reaces, o estudo e a efectivao da profilaxia e proteco higinica da sanidade mental. Por isso dada ateno especial profilaxia e higiene mental. O condicionalismo da vida moderna, tanto nas grandes aglomeraes urbanas, como na populao rural, est multiplicando o nmero de doentes com perturbaes da vida afectiva e da vida social, alcoolismo e outras perturbaes para as quais no h qualquer forma de assistncia organizada na fase em que o agravamento da doena pode ser sustado. Toda esta actividade preventiva ou de tratamento ambulatrio confiada de modo especial s consultas externas dos dispensrios. Tambm, no parecer da Cmara Corporativa se reconhece que prevenir a doena mais prtico e mais razovel do que pretender cur-la. A medicina preventiva abriu horizontes novos humanidade, tanto na clnica geral como nos domnios neurolgico e psiquitrico.

ESTRUTURA E ORGANIZAO DOS SERVIOS

Os dispensrios centrais, situados em cada uma das trs zonas em que se divide o pas norte, centro e sul - eram os rgos de estudo, coordenao e propaganda de toda a actividade respeitante profilaxia e higiene mental individual e colectiva dentro da respectiva zona. Aos dispensrios regionais competir descobrir e amparar os predispostos carecidos de proteco; adoptar medidas concernentes vigilncia dos que no sejam inofensivos para a vida e fazenda, prprias ou alheias; encaminhar para os dispensrios centrais os que exijam diagnstico mais cuidado e promover a colocao em asilos e colnias agrcolas regionais ou em regime familiar, gratuito ou subsidiado, dos que possam beneficiar dessa modalidade (meios familiares prprios ou adoptivos). indubitvel a aco funesta que sobre certos doentes mentais exerce a vida no seio da prpria famlia, mas os elementos doentes no deixam de fazer parte dos agregados familiares e podem sofrer com o afastamento sistemtico. No deve por isso deixar-se perder o interesse da famlia pelos seus membros nem favorecer a degenerescncia do sentimento familiar, geradora de uma espcie de eutansia social. Os dispensrios centrais representam no sistema proposto a primeira linha da assistncia psiquitrica. So o filtro por onde os doentes quando carecem de ser internados para observao demorada e tratamento intensivo passam do regime ambulatrio para o hospitalar, no parecer da Cmara Corporativa.
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Decreto n18 839, de 10 de Setembro de 1930 Hospital Conde de Ferreira, in Jornal do Mdico, N333, Vol XIII, 11de Junho de 1949 e N334 de 18 de Junho de 1949.

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Alm da diviso do pas em trs zonas para efeitos da assistncia psiquitrica e da existncia de dispensrios centrais prevem-se dispensrios regionais, uma ou mais clnicas psiquitricas para tratamento intensivo em regime aberto, estabelecimentos asilares que se tornem necessrios para tratamento e recuperao dos doentes. A Cmara Corporativa prope uma nova redaco para o quadro orgnico dos servios.

A REFORMA DOS SERVIOS DE ASSISTNCIA PSIQUITRICA

OS DOENTES
O relatrio assinala as inovaes no que respeita ao regime de tratamento, formas de admisso e garantias individuais dos doentes: o regime ambulatrio, o regime de socorro domicilirio ou em colocao familiar, o regime aberto ou hospitalar em que o doente conserva o uso das suas garantias individuais e o regime fechado ou asilar em que essas garantias so suspensas e condicionadas pelas indicaes mdicas ou pelas necessidades de ordem e segurana pblica. O regime de socorro domicilirio para substituir o internamento em estabelecimento de assistncia psiquitrica, consistia em entregar o doente aos cuidados de uma famlia, com quem ele pudesse viver. A colocao familiar era conhecida e praticada desde h muito em diversos pases: Blgica, Alemanha, Esccia, Frana, Suia, Hungria, Holanda, entre outros (Seabra-Dinis, 1955, (p 5-12). Prevem-se trs regimes diferentes: observao e tratamento em regime livre ambulatrio ou domicilirio; observao e tratamento em regime aberto; observao e tratamento em regime fechado para o qual se exige o atestado passado por dois mdicos que no sejam parentes dos assistidos nem dependam ambos do mesmo estabelecimento ou servio. A justificao mdica para admisso em regime aberto consistir em declarao do mdico do dispensrio central ou do mdico do estabelecimento onde se efectuar o internamento. No seu parecer a Cmara Corporativa considera: que a garantia de liberdade individual com uma questo transcendente (17), sendo imprescindvel que a proteco da liberdade dos cidados esteja assegurada contra o grave risco de se poder lanar e manter em isolamento claustral, por erro ou at por dolo, pessoas mentalmente ss. No h razo alguma de hospitalizar os doentes mentais inofensivos e curveis em condies diferentes daquela que beneficiem os enfermos de regime comum, privando-os das liberdades a que tm direito. No s a liberdade individual que se postula; vai nisso o interesse e a dignidade dos servios, quer oficiais quer particulares em que se realiza o internamento de loucos; que a legislao em vigor em Portugal carece tambm, para o caso, de mais eficazes garantias; que o regime aberto se justifica por si prprio, pois os alienados quando no se tornam anti-sociais so doentes como quaisquer outros. O regime aberto tem a vantagem de libertar as clnicas do peso morto dos crnicos convertendo-as em clnicas vivas. A expresso manicmio com todos os lamentveis preconceitos deve desaparecer da legislao portuguesa; discorda da disposio que d ao director do estabelecimento poder soberano para decidir em casos de recusa da alta e defende que o internado deve poder dirigir-se no apenas Inspeco de Assistncia Social mas tambm a uma autoridade estranha prpria ordem administrativa. A naturalmente indicada o Ministrio Pblico. No basta defender a sociedade do louco; preciso tambm, sob certos aspectos, defender o louco da sociedade.

A ERGOTERAPIA
Tanto o relatrio como o parecer da CC reconhecem a ergoterapia como uma forma de teraputica de comprovada eficcia para a recuperao social e humana de maior nmero de assistidos. So referidos e elogiados os bons resultados obtidos no Hospital Jlio de Matos, com a coadjuvao tcnica de sete enfermeiros e sete enfermeiras suas, e que iriam ser adoptados na Colnia Agrcola em construo, j que para muitos doentes crnicos os trabalhos de campo constituem a ergoterapia de eleio. A Cmara Corporativa entende deixar consignado que quando o trabalho for produtivo deve reverter para o assistido uma parte do seu produto.
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A Carta da ONU, assinada em So Francisco, em 26 de Junho de 1945, proclamava no seu prembulo a crena nos direitos fundamentais do homem, na dignidade e valor da pessoa humana, na igualdade dos direitos dos homens e das mulheres.......... A Declarao Universal dos Direitos do Homem foi adoptada trs anos mais tarde, em 10 de Dezembro de 1948, mas s em 16 de Dezembro de 1966 so adoptados e postos assinatura, os dois instrumentos que definiam com maior preciso os direitos que ela contm e que obrigam os Estados signatrios a respeitar e fazer respeitar: o pacto relativo aos direitos econmicos, sociais e culturais; e o pacto internacional relativo aos direitos civis e polticos. A Declarao Universal dos Direitos do Homem aplicada a todos os Estados membros da ONU e cobre todos os direitos do homem: civis, polticos econmicos, sociais e culturais. Duas conferncias mundiais reafirmaram esta universalidade: a proclamao de Teero, em 1968 e a declarao final e o programa de aco de Viena, em 1993 (Le dictionnaire historique et geopolitique du 20me sicle. Paris: La Dcouverte, 2003).

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Instituies Particulares O relatrio da proposta de lei do governo bem como o parecer da Cmara Corporativa lembram o papel importante das instituies particulares na assistncia psiquitrica. Os bons servios destas instituies devem ser fomentados sem que lhes sejam vedadas outras actividades, para as quais tenham condies, reconhecendo-lhes a autonomia administrativa que lhes couber, mas sempre sob tutela orientadora, coordenadora e fiscalizadora do Estado. Todavia, considerava a assistncia privada no nosso pas, bastante reduzida nas suas capacidades.

RECURSOS
O Estado, para execuo das medidas que na proposta se descrevem, ter de exercer em larga escala a sua funo supletiva, suportando o maior peso dos encargos da obra de assistncia a realizar. Faz notar a Cmara Corporativa, no seu parecer, que as medidas propostas so excelentes mas permanecero como simples aspirao generosa se no houver hospitais nem asilos, nem colnias agrcolas, nem mdicos nem enfermeiros, nem aparelhagem clnica suficiente para converter a aspirao em realidade. As bases constituem o programa a que ter de seguir-se a aco. Prope alteraes no sentido de ser possvel contratar pessoal estrangeiro, quando no haja no pas, e conceder bolsas de estudo ao pessoal mdico e de enfermagem para tirocinar em centros de assistncia de outros pases, visto que uma das dificuldades de execuo imediata do sistema proposto reside na impossibilidade de improvisar pessoal especializado para tantos servios e sobretudo a falta de autoridades mdico-psiquitricas em nmero suficiente para o exerccio de tantas funes superiores. Tambm no relatrio se reconhecia que no estavam disponveis todos os recursos necessrios para a execuo de todas as medidas, especialmente no que respeitava ao pessoal. No se podiam improvisar nem os mdicos psiquiatras nem os enfermeiros especializados que eram necessrios. Importava evitar o alargamento da assistncia, custa de pessoal que desconhecesse os novos mtodos e o novo esprito da assistncia aos doentes mentais. Isto s poderia conseguir-se exigindo que os novos estabelecimentos atendessem na sua primeira fase mais finalidade da formao do pessoal do que ao aumento do nmero de assistidos. A discusso da proposta de lei de assistncia psiquitrica na Assembleia Nacional teve incio em Fevereiro de 1945. A discusso na generalidade foi feita em duas sesses(18) e as intervenes foram, na sua maioria, de deputados membros da comisso de estudo que aproveitaram a oportunidade para dar conhecimento das suas ideias e opinies.(19) No faltaram os elogios aos membros do governo, nem ao relator do parecer da Cmara Corporativa, pela forma como era encarado problema da assistncia psiquitrica cujas linhas mestras permitem situ-lo no plano e nos quadros do mundo culto. Um dos intervenientes considerava que a leitura dos circunstanciados relatrios que antecediam a proposta do governo, e o parecer da Cmara Corporativa dispensavam o desperdcio de tempo e de palavras para a sua discusso na generalidade. Apesar do tom geral de aprovao, presente em todas as intervenes, no deixaram de ser feitos algumas observaes discordantes, designadamente quanto prioridade dada assistncia psiquitrica visto que a mesma no vinha nos primeiros lugares no Estatuto da Assistncia Social. No havia, portanto, urgncia no diploma em discusso, enquanto no estivessem regulamentados os que se referem tuberculose, ao cancro, lepra, ao sezonismo, aos quais o referido Estatuto d preferncia na sua seriao. As causas das doenas mentais foram objecto de longas consideraes com recurso a vrios autores e sublinhando os malefcios da vida moderna, do urbanismo, do alcoolismo, provocado por maus licores, a sfilis, a prostituio, a hereditariedade, entre outras. Os dados do censo de 1940 foram utilizados para demonstrar que o nmero de doentes mentais indicados estariam muito longe da realidade e que tendo em conta as estatsticas de pases europeus com populao semelhante, o nmero loucos declarados e dos portadores de anomalias e insuficincias mentais se elevar a 23.000 dos quais perto de metade carece de assistncia imediata, para o que era manifestamente insuficiente a lotao de 5 220 camas. A profilaxia das doenas mentais e o combate s suas causas foi outro dos aspectos que mereceu o apoio dos deputados, sem contudo deixar de ser acentuada a componente teraputica

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Sesso n140, de 20/2/1945 e Sesso n141 de 21/2/1945.

As intervenes foram de Maria Luiza de Saldanha da Gama van Zeller, Antnio Rebelo Figueiredo, Accio Mendes de Magalhes Ramalho, Joo Antunes Guimares, Antnio Almeida, Ranito Baltasar

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e pedaggica e valorizada a criao e difuso dos dispensrios, primeiro ponto de contacto com doentes, com fim profilctico e de tratamento, que teriam grande alcance no tratamento dos doentes mentais e embora fosse uma medida cara, era absolutamente necessria e pagar em capital social o que se despende com ela. considerada como uma das grandes virtudes sociais da proposta a adopo do regime aberto que j h alguns anos era seguido no Hospital Jlio de Matos e no Hospital Conde de Ferreira, embora se discorde da instalao num mesmo edifcio de servios de regime aberto e de regime fechado. Quanto aos servios de socorro domicilirio ou de colocao familiar, medidas novas entre ns, mas que noutros pases tinham obtido bons resultados eram vistos como prematuros, pois no tem ambiente nem o povo est preparado para ela. As referncias ergoterapia eram sempre associadas a elogios ao Hospital Jlio de Matos pelo trabalho que ali se vinha desenvolvendo, encarecendo o seu papel teraputico. A falta de pessoal em quantidade e qualidade foi uma questo que no escapou aos deputados intervenientes, sendo unnime a opinio que era o principal obstculo execuo da proposta. O pessoal para estes servios no se improvisa e reforando esta afirmao foram dados os exemplos da Suia e da Inglaterra. Nenhum dos deputados deixou de lembrar que o nmero de psiquiatras e de enfermeiros especializados era insuficiente para as necessidades e que era necessrio comear imediatamente a sua preparao, concedendo bolsas de estudo e oportunidades de estagiar em centros psiquitrico nacionais ou estrangeiros e, sobretudo, assegurar-lhes remunerao condigna. Sem a preparao do pessoal mdico e de enfermagem, o esprito renovador da proposta em discusso jamais alcanar a plenitude dos seus objectivos. Foram feitas vrias referncias aco benemrita de vrias instituies particulares de assistncia designadamente as de carcter religioso, que j tinham pessoal preparado e que estava provado que socialmente mais perfeito que a prestao de assistncia caiba iniciativa particular, muito embora auxiliadas, tuteladas e fiscalizadas pelo Estado. Dois dos deputados chamaram a ateno do governo para a insuficincia de servios de assistncia psiquitrica nas colnias, designadamente em Moambique. Seguiu-se a discusso na especialidade que apenas suscitou a interveno de trs deputados com observaes que nada acrescentaram sobre o contedo e apenas se dirigiam redaco de algumas das bases.(20) A proposta foi aprovada com as alteraes introduzidas quer pela Cmara Corporativa quer pela comisso de estudo. Segundo Almeida Amaral (1952) esta lei acolhia os princpios definidos no Estatuto de Assistncia Social de 1944, valorizando as actividades preventivas ou recuperadoras e tinha presente que as funes do Estado e das autarquias eram normalmente supletivas das iniciativas particulares que ele devia orientar, tutelar, favorecer, sem no entanto, se afastar da sua obrigao em suprir as faltas e as insuficincias. Considerava o autor que o apagamento da iniciativa particular seria caminhar para uma situao de asfixia econmica por tributao exagerada que a nao no comportaria, seria criar uma excessiva burocratizao da assistncia impeditiva do seu melhor rendimento (p.136-137). Em 18 de Abril do mesmo ano, foi publicado o Decreto n 34 502, que pe em execuo e regulamenta a lei da assistncia psiquitrica. Determina que para efeitos de assistncia o pas se divide em trs zonas: norte, centro e sul, definindo o respectivo mbito geogrfico e criando o centros de assistncia psiquitrica; descrimina os organismos que em cada zona asseguram a prestao da assistncia e respectivas competncias; refere o socorro domicilirio ou a colocao familiar, como alternativa ao internamento; cria cursos e estgios ps-escolares para formao, ou aperfeioamento de pessoal mdico, de enfermagem e de servio social; estabelece regras para a nomeao, funes e remunerao do pessoal mdico, de enfermagem, define o regime administrativo dos estabelecimentos oficiais integrados nos centros, designadamente a responsabilidade pelos encargos da assistncia prestada aos doentes; regulamenta a admisso e alta dos doentes em regime ambulatrio e em regime de internamento (aberto ou fechado) e estabelece algumas regras para o funcionamento das instituies particulares. Na sequncia deste aprovada e publicada a Tabela das penses pagas pelos doentes internados nos Hospitais de Jlio de Matos e de Sobral Cid e Asilo Psiquitrico Miguel Bombarda(21). Esta tabela estabelecia o valor da penso diria de acordo

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Arnaud Pombeiro, Alberto Cruz, Accio Mendes. Dirio do Governo, I Srie, n216, de 27/9/1945, p.776-777

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com a classificao de pensionista(22) e de porcionista, estabelecendo os critrios de incluso dos doentes em trs grupos dentro da categoria de porcionista. Ainda nesse ano foram publicados os decretos que regulamentavam o centro de assistncia psiquitrica da zona sul e do centro de assistncia psiquitrica da zona centro (Decreto n34 534, de 26 de Abril de 1945 e Decreto n34 547, de 28 de Abril de 1945, respectivamente). O regulamento do centro de assistncia da zona norte s ser publicado no ano seguinte (Decreto n36 049, de 18 de Dezembro de 1946). Em 1949, uma brochura do Subsecretariado de Estado da Assistncia Social, destinada a enaltecer o governo de Salazar, no que se referia assistncia psiquitrica, enumera os servios j em funcionamento: os Centros de Assistncia Psiquitrica; a criao de 19 dispensrios na zona sul, 10 na zona centro e 10 na zona norte; a existncia de brigadas mveis; o aumento do nmero de camas nos estabelecimentos psiquitricos; a criao de escolas de enfermagem psiquitrica em Lisboa, Porto e Coimbra, frequentados por algumas centenas de alunos; o aumento da percentagem de doentes curados, o aumento das verbas consignadas no Oramento de Estado para a assistncia psiquitrica que teriam passado de 5 049 contos em 1930, para 22 274 contos em 1948. A terminar assinala a diferena entre as reformas de 1899 e 1911 e a de 1945, afirmando que se no houvesse outras diferenas uma coisa as distinguiria as primeiras no passaram das pginas do Dirio do Governo e por isso no tiveram qualquer projeco na assistncia ao mais dramtico dos infortnios; pelo contrrio a reforma de 1945, regulamentada oito dias depois da aprovao da Lei, comeou, desde logo, a ser executada sob todos os seus aspectos (p. 42).

PERSPECTIVAS E LIMITAES
Com a esperana de que a marcha se no suspenda num caminho j iluminado por to belos padres que nem a m f, nem o facciosismo podero negar algum dia, aguardamos que novas realizaes se venham juntar quelas que j fazem acreditar a Lei 2 006 como a mais cientfica, a mais dinmica, a mais revolucionria e a mais til que em favor dos alienados se publicou em Portugal, desde que em 1848 o Marechal Saldanha criou pela primeira vez um hospital de alienados. (Amaral, 1952, p.163). Assim terminava Almeida Amaral um artigo publicado no Boletim da Assistncia Social. A Lei n 2006 abria boas perspectivas para a assistncia psiquitrica mas a sua execuo deparava com grandes limitaes, designadamente, recursos humanos e financeiros. Sem deixar de reconhecer os seus aspectos positivos e as concepes da moderna psiquiatria que a fundamentava, vrios psiquiatras no deixavam de, no decorrer da sua vigncia, fazer notar a lentido com que era aplicada, especialmente no que respeitava construo dos estabelecimentos ali previstos, e, a partir de determinada altura a necessidade da sua alterao. semelhana do que j funcionava no Hospital Jlio de Matos, a Lei 2006 promoveu o alargamento da ergoterapia a todos os estabelecimentos de assistncia a doentes mentais (Base X). Com vista introduo da sua prtica no Hospital Miguel Bombarda o seu director(23), acompanhado do enfermeiro-chefe(24) fez uma viagem de estudo Suia (1945), visitando alguns estabelecimentos onde a ergoterapia tinha atingido um alto nvel. Os doentes do ento Asilo Psiquitrico Miguel Bombarda, segundo as palavras do director, constitua uma comunidade quase anrquica, e sem ocupao sistematizada, isto apesar da existncia de oficinas e de campo aproveitvel para trabalhos agrcolas. Viviam em condies de inferioridade social, em ociosidade ou em vadiagem atravs da cerca. Do relatrio(25), ento apresentado Direco Geral da Assistncia constam algumas sugestes, num sentido de colaborao tendente a favorecer a evoluo dos servios de psiquiatria. ento sugerida a multiplicao de estabelecimentos psiquitricos em nmero suficiente para o internamento e
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Os pensionistas (de 1 e 2 classes) deviam pagar todas as despesas de internamento, conforme o quarto e pagavam todos exames de diagnstico e tratamentos. Os porcionistas eram classificados em 3 grupos: o 1 abrangia os indigentes e os pobres pertencentes a famlias de baixos recursos; o2 era constitudo pelos indivduos cujo rendimento do agregado familiar no excedesse 900$00 por ms; o 3 inclua os indivduos cujos rendimentos, familiar e outros, no fossem superiores a 1500$ mensais. Os porcionistas pagavam 25, 50 ou 75% da tabela normal dos pensionistas.
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Manuel de Almeida Amaral Enfermeiro-chefe Palma

O relatrio foi publicado no Boletim da Assistncia Social. Ano 5. N 50 a 52. Abril a Junho, e N 56 a 58. Outubro a Dezembro, 1947

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tratamento de uma populao de doentes mentais que no deve ser inferior [...] a 25 000, construdos e apetrechados segundo os padres mais modernos; modernizao dos antigos estabelecimentos; a mudana do nome, para hospitais, de todos os estabelecimentos destinados ao tratamento de doentes mentais reservando a designao de asilo para os estabelecimentos destinados a doentes incurveis; a organizao da colocao em famlias de alguns doentes; a formao de mdicos e enfermeiros adaptada s modernas concepes da teraputica activa; nmero de mdicos e enfermeiros conforme ao nmero de doentes; o pessoal de enfermagem, especialmente feminino, devia habitar no estabelecimento; a direco do estabelecimento devia ser unitria de modo a que o director possa conciliar os interesses da administrao e o bem dos doentes; regulamentao do trabalho dos doentes para impedir atritos com as organizaes profissionais, autorizao de compra de matrias-primas e de venda dos produtos manufacturados pelos doentes no mercado; recompensa aos doentes utilizados na ergoterapia, expanso dos servios de assistncia social atravs de, designadamente associaes de patronato aos doentes mentais; fomentar atravs da imprensa a fundao de obras de assistncia social de proteco dos loucos. Na inaugurao de obras de adaptao do Asilo Psiquitrico de Miguel Bombarda (17/07/1947), o Director, usando da palavra na presena do Ministro do Interior e do Subsecretrio da Assistncia, descreve a situao deplorvel em que o estabelecimento se encontrava, antes de executados os melhoramentos, nos seguintes termos: Ao espectculo confrangedor da decadncia das instalaes tipo carcerrio, insuficientemente reparadas durante dezenas de anos [...] juntavase uma desorganizao total da vida dos doentes internados, fora das modernas concepes da psiquiatria. Mais de um milheiro de doentes pululavam [...] excedendo de longe a lotao [...]. Rotos na sua maioria, descalos, quase todos, os doentes apresentavam um aspecto miservel, reduzidos a um nvel inferior de dignidade humana. Alguns coletes de fora emprestavam ao ambiente um tom medieval [...] facto que alguns doentes trabalhavam, mas apenas aqueles que, pela utilidade do seu trabalho, davam benefcio economia hospitalar (p.151-152). Nesta situao desoladora da assistncia psiquitrica surge, segundo o orador, um raio de luz brilhante, a Lei 2006 e outra legislao complementar, onde o problema foi tratado de um modo actualizado no s no que respeita assistncia psiquitrica mas tambm quanto formao do pessoal tcnico e ao estabelecimento de directrizes quanto profilaxia e higiene mental (p.154) e, na sequncia destas palavras, enumera os melhoramentos que foi possvel introduzir na instituio graas ao apoio do governo, em especial do Subsecretrio da Assistncia. De igual modo, as comemoraes do Centenrio deste Hospital (1948) do oportunidade para louvar os progressos na assistncia psiquitrica depois de 1945, dando relevo no apenas a factos relacionados com o funcionamento do Hospital, mas tambm em relao situao geral no pas, designadamente ao maior nmero de estabelecimentos prestadores de cuidados, como a evoluo progressiva da despesa com a assistncia psiquitrica suportada pelo Governo. O Director do Centro de Assistncia Psiquitrica da Zona Sul expressa a sua gratido ao Governo da Nao pelo que tinha feito nos ltimos anos para o desenvolvimento da assistncia psiquitrica que ningum podia negar (p.61). Assinala as diferenas que ocorreram por efeito daquela lei e chama a ateno para Sade Mental, base de toda a educao futura, salientando a necessidade de se pensar nos problemas higiene mental, que se deve dirigir cada vez mais s massas, aos grupos sociais e profissionais e a necessidade urgente de favorecer e facilitar a formao de tcnicos competentes mdicos-psiquiatras, trabalhadores sociais e enfermeiros (p.6566). O Subsecretrio da Assistncia Social aproveitou a oportunidade para recordar os trs pilares em que, em sua opinio, assentava a assistncia psiquitrica: a aco profilctica, o regime aberto e a teraputica de ocupao e trabalho. Afirmou ainda que o aumento e melhoria das instalaes hospitalares, a criao de novos servios e dispensrios, o alargamento da rede de consultas tinham como objectivo a despistagem rpida, o tratamento precoce, a cura clnica e readaptao do maior nmero de doentes (p.222-223). Num extenso artigo publicado em 1950, Barahona Fernandes(26) considerava que a Lei n2006 de 11 de Abril de 1945 tinha aberto largas perspectivas para a assistncia psiquitrica. Fundada na experincia prtica do Hospital Jlio de Matos, relativamente ao Dispensrio de Higiene Mental, Servio Social, regime aberto de internamento e teraputica ocupacional, esta Lei visava no apenas o aumento de leitos mas tambm uma nova orientao para a assistncia aos doentes mentais,
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A Psiquiatria em Portugal. Anais Portugueses de Psiquiatria. Vol II, N2, Agosto, 1950

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abrangendo a aco profilctica, teraputica e pedaggica (p.316). A abertura de novos servios foi um estmulo para o desenvolvimento da especialidade, elevando o nmero de mdicos especialistas, dando-lhes condies de trabalho, e favorecendo o progresso da enfermagem especializada (p.347). Todavia, o ritmo de abertura dos novos estabelecimentos devia ser mais rpido para corresponder s necessidades da assistncia, progressivamente crescente, pela aco esclarecedora dos dispensrios e as exigncias da populao; a campanha de higiene mental tinha de ser mais activa e estabelecer ligao com outras entidades sociais, educativas e culturais; a concentrao de tantas funes nos Centros hipertrofiava a burocracia e diminua a maleabilidade e independncia de aco dos hospitais, embora a sua aco coordenadora fosse de utilidade (p.317). Considerava que o problema mais grave era o da superpopulao, consequncia inevitvel da insuficincia do nmero de leitos, esforando-se as direces dos hospitais por limitar as admisses, pois a acumulao de doentes subvertia todos os progressos da instituio. Eram insuficientes os lugares para doentes crnicos e para os doentes melhorados que no podiam ter alta em curto prazo. Reforava, tambm, a urgncia da criao de Colnias Agrcolas e tambm de Asilos e hospcios para dbeis, idiotas ineducveis, psicopatas, invlidos, e a compensao destas deficincias pelo desenvolvimento da rede de dispensrios e consultas externas, que mantinham numerosos doentes em tratamento ambulatrio sob vigilncia dos servios externos de enfermagem e de servio social, da assistncia familiar, com ajudas financeiras a doentes em tratamento, da concesso de medicamentos, assim como do projecto de colocao familiar (p.321). A colocao familiar prevista na lei n 2006, de 11/4/1945 (Base I) e no Decreto n 34 502, de 18/4/1945 (art18) no tinha tido grande utilizao embora os servios do Centro de Assistncia Psiquitrica da Zona Sul (Hospital Jlio de Matos) tivessem mantido alguns doentes sob esse regime (Seabra-Dinis, 1955). Seabra-Dinis considera a colocao familiar como um complemento da assistncia psiquitrica, absolutamente indispensvel, entre outras razes, por ser econmico. Mas, segundo o autor, era necessrio empreender alguma experincia de mais vasto alcance dada a necessidade urgente de alargar a assistncia psiquitrica pois que apesar do importante surto dos ltimos anos, h poucos hospitais e muitos doentes (p.3). Esta situao era vivida com angstia pelo mdico psiquiatra que diariamente se confrontava com a impossibilidade de conseguir internar a maioria dos doentes em situao de urgncia (p.4). O nmero de camas era insuficiente para os doentes mentais existentes, pelo que qualquer honesto ensaio de colocao familiar no deixar de ser bem-vindo e alcanar marcado xito, na medida em que vem ajudar a resolve, em larga escala, o magno problema da assistncia psiquitrica. Por outro lado a colocao familiar podia em certos casos ser o melhor meio teraputico, que o hospital no era capaz de proporcionar (p.12). Considerava que era possvel estabelecer um sistema de colocao familiar semelhante a alguns que h longo tempo existiam na Europa. Dois anos passados sobre a criao do Centro de Assistncia Psiquitrica [Junho de 1945] o Boletim da Assistncia Social (27) publicou um pequeno resumo da sua actividade em que avulta a dos nove dispensrios que funcionavam em Lisboa e nos distritos de Santarm, Torres Vedras, Sintra, Cascais, Setbal e vora, com indicao do horrio das consultas [uma vez por semana nos dispensrios de Lisboa, uma vez por ms nos dispensrios das outras localidades]. D especial relevncia gratuitidade dos medicamentos a doentes pobres, concesso de subsdios, aco do servio social e formao de pessoal de enfermagem a cargo de uma escola de Enfermagem que funciona junto do Centro cujo de nmero de inscries para frequncia do curso de enfermagem psiquitrica no tinha atingido o nmero indispensvel para o seu funcionamento.(28) Num artigo que publica em 1952, Almeida Amaral fazia um balano altamente positivo da evoluo dos servios de psiquiatria, durante os 6 anos de execuo desta Lei 2006, dando relevncia aos aspectos que considerava inovadores, utilizando alguns indicadores da evoluo de 1926 a 1950, designadamente os respeitantes actividade dos servios, financiamento, formao de pessoal de enfermagem e de pessoal mdico. Face experincia e evoluo constante da Psiquiatria, e considerando a orientao da Organizao Mundial de Sade preconizada para a assistncia psiquitrica, apontava a necessidade de rever alguns aspectos e fazia algumas propostas que apelidava de cautelosas e com o sentido das realidades, tendo em vista as necessidades e os

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N 56 a 58. Outubro a Dezembro, 1947 Cf. Centro de Assistncia Psiquitrica da Zona Sul: sua aco e seu desenvolvimento

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tempos difceis, e no se afastando das possibilidades oramentais (p.149). Nas propostas com que terminava o artigo preconizava a prioridade para as medidas profilcticas e da Higiene Mental, quanto introduo do seu ensino na formao de professores, mdicos assistentes sociais e enfermeiros e ao estudo das medidas necessrias manuteno da sade mental, nomeadamente em ambiente de trabalho. Defendia tambm que os conhecimentos da Psiquiatria deviam ser utilizados para prevenir a criminalidade e ao mesmo tempo tratar os delinquentes, reduzir a morbilidade das toxicomanias, fiscalizar a publicao de livros, evitando a divulgao de temas erticos, agressivos ou psicopatolgicos, assim como a vigilncia no mesmo sentido do cinema, do teatro e da rdio (p.160). O relatrio de sobre a Assistncia Psiquitrica no Norte de Portugal, publicada pelo director do Centro de Assistncia da Zona Norte (CAPZN) e abrangendo os anos de 1946/47 a 1952, mostra quanto eram escassos os recursos para a execuo da lei 2006. Apesar deste relatrio dizer respeito apenas zona norte, legitimo pensar que na zona centro e na zona sul a situao no seria muito diferente. Em Palavras prvias, dizia o autor: No queramos que este relatrio casse na rotina burocrtica (...) que se esvasse e ficasse enterrado no cemitrio dos arquivos duma repartio o pedao de alma angustiado que nos traz a escrev-lo (p.5). Comeava por afirmar que o Centro de Assistncia Psiquitrica do Norte no estava desempenhar condignamente as suas funes. (...) raqutico: no dispunha dos meios de que carecia. Em 1947, gritou ao Governo a sua fome de hospitais e asilos para internar doentes. Passados 6 anos, no tinha um nico estabelecimento de internamento e cada vez eram maiores as necessidades de assistncia ambulatria (p.6).(29) Nos quadros sobre o rendimento funcional quantitativo do Centro, apresentava diversos dados sobre o movimento assistencial tanto das consultas externas como do servio social e do internamento, concluindo que, no perodo em apreo, o que o CAPZN fez, praticamente sem aumento de despesas para o Estado foi, quantitativamente notvel (p.12-15). Parece-me de grande interesse transcrever algumas das suas consideraes sobre a actividade do dispensrio e sobre o internamento hospitalar. Quanto ao dispensrio: O trabalho (...) rduo, intenso e difcil. Exige dos mdicos e dos enfermeiros qualidades especiais. Conhecimentos slidos de psiquiatria clnica, deliberao e deciso prontas, sensibilidade e firmeza de carcter, muitssima pacincia, bom senso prtico e esprito pedaggico. Mais ainda do que o trato com os doentes difcil o trato com as famlias (...) No concebemos misso mais bela do que a teraputica e profilaxia dos defeitos, perturbaes e doenas da Psique. No h problema humano ou social que aqui no venha aflorar, em angstia ou em abandono, em misria ou grandeza. Aqui se entrechocam na clnica psiquitrica ambulatria a ingenuidade das mais belas teorias cientficas de diagnstico e teraputica, com a dureza, quase cnica, da realidade prtica. No que respeita ao internamento hospitalar so sobretudo problemas de ordem prtica que se impem. As comparticipaes econmicas das famlias nas dirias hospitalares eram sempre difceis de obter depois do internamento, o mesmo acontecendo com os doentes indigentes ou porcionistas e, por essa razo, o pagamento ao hospital devia ser antes do internamento, tanto pelas famlias como pelas Cmaras e Comisses de Assistncia(30). A verificao da necessidade psiquitrica do internamento era um outro problema j que muitos dos atestados passados pelos mdicos no psiquiatras, so quase sempre inconscientes e inadequados (31). Uma vez cumpridas todas as formalidades o CAPZN no tinha onde internar os doentes o que tornava impossvel dirigir um centro como este sem lotaes hospitalares e asilares. Do que nos queixamos de todas as entidades e pessoas responsveis que, no podendo ignorar estas necessidades no podendo
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A Base IV da Lei 2006, 11/4/1945 e o art. 5 do Decreto n 34502 de 18/4/1945 determinam que o servio de cada zona, assegurado por um centro de assistncia psiquitrica constitudo por vtios organismos, entre os quais, o dispensrio central, dispensrios regionais, hospitais psiquitricos e clnicas psiquitricas e asilos psiquitricos. At abertura dos estabelecimentos previstos na Lei o CAPZN tinha contrato com estabelecimentos particulares Hospital Conde de Ferreira no Porto; Casa de Sade de S. Joo de Deus, em Barcelos; Casa de Sade de Bom Jesus, em Braga; Casa de Sade Portuense, no Porto para internamento e tratamento de 600 doentes (p11)
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O art 21 do Decreto n34502, de18/4/1945 estabelecia que entre as receitas prprias dos estabelecimentos oficiais se incluam as penses, as taxas de compensao ou remunerao, devidas por servios clnicos pagos pelos assistidos, suas famlias, autarquias locais e outras entidades.
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A Base XVII da Lei n 2006, determinava que admisso em regime de internamento podia ser pedida pelo doente, pessoas de famlia ou entidades responsveis pelos encargos de hospitalizao e estabelecimentos de assistncia e beneficncia ou requisitada pelas autoridades judiciais, civis ou militares e que do processo devia constar a justificao mdica, a identidade do requerente ou do requisitante e a do responsvel pelos encargos da assistncia. Para internamento em regime fechado eram necessrios atestados passados por dois mdicos tanto quanto possvel psiquiatras.....

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ignorar que o Centro Psiquitrico do Norte no tem hospitais, nem asilos, nem colnias assistenciais para doentes mentais adultos e menores continuam a solicitar, a premir, a coagir o Centro a internar casos individuais, ou melhor, casos de recomendao individual (p.16-19). Na segunda parte do relatrio, eram apresentadas as necessidades de financiamento para poder assistir a 62% de doentes mentais da zona norte que estavam sem assistncia, dos quais 350 necessitavam de tratamento ambulatrio, mais de 300 necessitavam de internamento clnico, mais de 1.200 careciam de internamento em colnia de reeducao ocupacional e, pelo menos, 800 invlidos mentais carentes de hospcio (p.20-25). Na terceira parte, tecia algumas consideraes sobre questes que considerava pertinentes, sustentando que no h Estado algum no mundo que possa ou que deva custear e fazer toda a assistncia psiquitrica do seu Povo. No s dinheiro o que a assistncia psiquitrica deve solicitar ao Estado, mas tambm, aco poltica, reforma social e orgnica que corrijam o comportamento da prpria sociedade, proporcionando-lhe a possibilidade de uma assistncia verdadeiramente eficaz e suficiente. Os servios tcnicos da assistncia psiquitrica oficial necessitam de ser acreditados e respeitados na responsabilidade profissional e na conscincia poltica do seu prprio exerccio, mas sendo insuficientes o nmero de mdicos de que dispem no devem ser solicitados pelos Servios Judicirios para fazer para fazer peritagem junto dos tribunais (p.26-30). O autor deste relatrio conclui afirmando que, na Zona Norte, a assistncia psiquitrica melhorou desde 1946 mas no atingiu um nvel de eficincia satisfatrio e suficiente, pois apenas estavam satisfeitas cerca de 1/3 das necessidades e apesar dessas necessidades terem aumentado, o Estado entre 1947 e 1952 no aumentou o respectivo subsdio. A Zona Norte carecia de, pelo menos, mais quatro dispensrios regionais, um hospital para internamento de doentes em fase aguda com 300 leitos, uma ou mais colnias de ocupao e preveno social para 1.000 doentes mentais perigosos e parasitrios, um ou mais asilos para 800 doentes mentais invlidos. Os seguros sociais contra a doena mental no eram eficientes, necessitando ser profundamente corrigidos, bem como devia ser aperfeioada a legislao que marcava os limites entre a assistncia psiquitrica e os servios policiais, judiciais e prisionais (p.31-32). Quando da inaugurao de novas instalaes do Hospital Miguel Bombarda(32), o seu director (Amaral, 1953) enaltece os princpios da Lei 2006 que, em sua opinio, permitiu que a par da melhoria de instalaes se verificasse um aumento progressivo do rendimento assistencial, podendo afirmar-se que se tem melhorado muito na sequencia de uma magnifica organizao que o Governo da nao nos deu em 1945 e que permitiu apagar definitivamente a mancha negra da Assistncia que representava o antigo Hospital de Rilhafoles, onde se despenderam importantes verbas em instalaes. As instalaes renovadas so dignas do esprito da renovao nacional e so capazes de nos dignificarem perante o estrangeiro. No final, solicita algumas providncias para que o Hospital possa prosseguir na melhoria do seu rendimento: 1. que a capacidade do estabelecimento no volte a ser excedida; 2. a criao de um servio de cirurgia; 3. a reconstruo da Capela. Num artigo publicado em 1954, em que analisa as disposies legais ante os problemas da Psiquiatria, Barahona Fernandes tambm a opinio de um dos peritos da Organizao Mundial de Sade(33) (OMS) que participava no estudo comparativo da legislao reguladora da assistncia psiquitrica, em vrios pases, e que se havia deslocado Portugal. No dizer do citado perito, o psiquiatra francs Paul Sivadon, a OMS encarou com interesse os progressos introduzidos na Lei 2006 de 1945, que se mostra das mais progressivas e compreensivas. Nas suas reflexes pessoais de sentido construtivo o autor reconhece que na sua generalidade as disposies da lei facultam e incitam ao maior e mais fecundo desenvolvimento da assistncia psiquitrica, do possibilidades de iniciar a to desejada campanha de Higiene Mental, utilidade curativa, finalidade educativa e sentido do humano e social. Continuando a sua reflexo, assinala que a criao legal dos dispensrios centrais e regionais, ligados a cada Centro de Assistncia Psiquitrica permitir dar incio to urgente campanha da Higiene Mental e realizar o estudo das condies etiolgicas, mdicas, sociais e morais das doenas e anomalias mentais e a sua profilaxia, em larga escala. No entanto, afirma

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Inaugurao de um bloco de enfermarias em 22 de Outubro de 1953.

A Organizao Mundial de Sade foi criada em Abril de 1948, com sede em Genebra. uma instituio especializada das Naes Unidas e representa os esforos no sentido de estabelecer uma s organizao intergovernamental para as questes de sade. Assim, recebeu as funes das organizaes ento existentes, como o Office International dHygine Publique, Organisation dHygine de la Societ ds Nations e da Division sanitaire de lUNRRA.

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que a atribuio aos Centros de funes de coordenao e fiscalizao e a direco e execuo de consultas, [...] dispersa em vastssimas reas, dificultou consideravelmente a higiene mental Por outro lado, considera desejvel que os hospitais psiquitricos tenham as suas consultas e assistncia social prprias, sem necessidade de interposio sistemtica dos Centros, que, apesar de todos os esforos, so necessariamente burocratizadas, e que admitam os seus prprios doentes, observados e tratados nas consultas. O socorro domicilirio e a colocao familiar dos doentes melhorados, que no carecem de permanecer nos hospitais, ainda no teve a necessria efectivao. necessrio habituar a populao, de preferncia rural, de determinadas reas do pas, a receber em suas casas doentes mentais e mant-los, com um subsdio, ocupados em trabalhos domsticos e agrcolas. Por muito necessria que seja a necessidade de camas, todos os hospitais rejeitaram a designao de Asilo e criaram clnicas para doentes agudos, pois hoje j no concebvel em servio tipo asilar como depsito de alienados incurveis. Sugere tambm, para os doentes crnicos, um regime de hospital de dia onde pudessem trabalhar nos servios de ergoterapia do hospital e conviver durante as horas de repouso e residir com a famlia ou em outras instituies. Nada na lei era contrrio ao que preconizava, mas para isso eram precisos os meios. Na parte final do artigo Barahona Fernandes expressa o voto que excelncia da lei se v seguindo, na execuo, o progresso dos meios de aco que ela estatui (p.10) e ao terminar reiterando a sua posio escreve: Se a lei portuguesa de assistncia psiquitrica nos dignifica perante os outros pases e alguns exemplos de boa assistncia real demonstraram j as nossas possibilidades e no nos envergonham entre os pases civilizados, aguardemos que as veras possibilidades das normas legais, adaptadas evoluo actual, se concretizem e efectivem em escala suficiente para bem da Sade Mental do Pas (p10-11). O estudo comparativo das legislaes de assistncia psiquitrica, acima mencionado, foi iniciado pela OMS em 1953 e publicado em 1955. Mais de quarenta pases34 responderam ao pedido da OMS, enviando as suas leis reguladoras da hospitalizao e tratamento dos doentes mentais e portadores de deficincia mental. Entre os pases estudados e de legislao mais recente estava Portugal. A grelha de anlise e comparao da legislao dos vrios pases era constituda pelos seguintes itens: Terminologia; Princpios que fundamentavam as leis em vigor; Modalidades de admisso e alta dos doentes; Tendncias observadas nas leis e regulamentos. Este estudo mostra que Portugal, relativamente admisso voluntria dos doentes e respectiva alta, tinha normas idnticas s da Austrlia, Brasil, Finlndia, Frana, Holanda, Irlanda, Itlia, Jugoslvia, Mxico, Noruega, Nova Zelndia, Reino Unido, Rodsia do Sul, Unio Sul-africana, Uruguai, Vietname; e quanto admisso de durao no especificada e deciso sobre a sada, as normas eram semelhantes s da Austrlia, Blgica, Brasil, Canada, Dinamarca, Egipto, Estados Unidos, Finlndia, Frana, Grcia, Irlanda, Luxemburgo, Jugoslvia, Noruega, Nova Zelndia, Sucia e Suia. A Lei 2006 previa que em cada zona existiria um centro de assistncia psiquitrica, constitudo por diversos organismos entre os quais hospitais psiquitricos. Em 1955, o Centro de Assistncia Psiquitrica da Zona Norte, para o tratamento dos doentes tem de recorrer aos estabelecimentos particulares para o tratamento dos seus doentes. Apesar da sua eficincia o Centro s atinge 38% dos doentes que carecem de assistncia e por isso era urgente que o Centro pudesse dispor de um estabelecimento hospitalar privativo, adequadamente apetrechado (Pereira, 1955). Desde 195335 que estava prevista a construo de um hospital psiquitrico, no Porto, a que seria dado o nome de Magalhes de Lemos. O Hospital s foi inaugurado em 1962, pelo ento Ministro da Sade. No discurso de tomada de posse como Director do Hospital Jlio de Matos (15/01/1955), Barahona Fernandes tece algumas consideraes sobre o hospital como a materializao organizada das energias de aco mdica, psicolgica e social, que reconhece os que precisam de tratamento, os estuda e os cuida, com os meios de que dispe mdicos, enfermeiros e enfermeiras, ergoterapeutas, assistentes sociais capazes e dedicados. Considera, ento, urgente intensificar ao mximo todos os meios para aumentar o rendimento assistencial, e por isso o Hospital deve ter todos os recursos teraputicos de profissionais e capacidade para os usar, assim como melhorar a articulao com Centro de Assistncia Psiquitrica. Ainda sobre o hospital, organizao que vive segundo leis e regulamentos, diz em 1958, que ela vive do mrito das pessoas, no existe
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Entre os quais: Alemanha, Austrlia, Blgica, Brasil, Canada, Dinamarca, Egipto; Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Frana, Grcia, Holanda, Irlanda, Itlia, Japo, Jugoslvia, Luxemburgo, Mxico, Noruega, Nova Zelndia, Peru, Portugal, Sucia, Suia, Reino Unido, Rodsia do Sul, Unio Sul-africana, Uruguai, Vietname
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Decreto-Lei n 39 306, de 10 de Agosto

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por si mesma e um meio que serve um fim mais alto que a transcende o bem dos doentes. Referindo-se aos hospitais psiquitricos lembra que j passou o tempo dos guardas, vigiando doentes encarcerados, sem qualquer contacto pessoal, o tempo das casas dos orates, dos asilos de enfermos inactivos e sem esperana, o tempo do hospital priso do hospital caserna. E acrescenta que espera que em breve seja superada a turva concepo do hospital empresa, de regncia no mdica, que em m hora eclodiu, como reaco de certo desinteresse [...] de alguns mdicos pelos assuntos de administrao to eivados de um esprito incompatvel com a ordem mdica. A eficincia administrativa no pode, em caso algum, ser a norma superior de um hospital, sob pena de da falhar a sua autntica misso humana! Cumpre-nos denunciar, sem tibiezas, estes e outros erros do esprito hospitalar (p.5).

CONCLUSO
A Lei 2006, de 11 de Abril de 1945 que visava organizar a assistncia psiquitrica era, segundo algumas opinies das mais progressivas ao tempo da sua aprovao e tinha aberto largas perspectivas para a melhoria da assistncia psiquitrica e estimulou o desenvolvimento da especializao em psiquiatria. Em 1954, o perito da OMS considerava a lei como umas das mais progressivas e compressivas. At ento a assistncia psiquitrica era maioritariamente prestada em instituies particulares, embora subsidiada pelo Estado. A execuo da lei implicava que o Estado assumisse o maior peso dos encargos e a responsabilidade de preparao de pessoal indispensvel prestao de cuidados e ao eficaz funcionamento dos servios cujo nmero e qualificao estavam longe de corresponder s necessidades da poca e ainda menos s que se previa necessrias para a sua execuo. No entanto, apesar do entusiasmo com foi acolhida, deparou desde o princpio com imensas dificuldades e limitaes de ordem financeira que se reflectiam na lentido da construo e abertura dos estabelecimentos previstos. O ritmo de abertura dos estabelecimentos previstos no foi suficientemente rpido para corresponder s necessidades o que significava nmero de leitos insuficiente para acolher todos os doentes, tanto para situaes agudas como para doentes de evoluo prolongada. As obras de adaptao da Colnia Psiquitrica do Lorvo tiveram incio em 1952 e s terminaram a em 1959, o Hospital Magalhes de Lemos, do Porto, criado em 1953 s viria a ser inaugurado em 1962. O desenvolvimento da rede de dispensrios foi lento e longe do que seria desejvel, o que no permitia o alargamento do nmero de doentes em tratamento ambulatrio. O socorro domicilirio, assim como a colocao familiar no tiveram expresso significativa. A burocratizao dos servios e a excessiva dependncia dos centros so apontados como uma limitao maleabilidade e independncia dos hospitais, tal como criticada a concepo do hospital empresa que no pode ser a norma superior de um hospital. O financiamento era insuficiente para assistir a todos os doentes e a assistncia no podia atingir um nvel satisfatrio. Mesmo os que fazem um balano positivo da lei viam a necessidade de rever alguns aspectos, entre os quais dar prioridade s medidas profilcticas. S depois da criao do Ministrio da Sade e Assistncia a lei foi alterada. At l foi vivendo com escassez de recursos financeiros, materiais e humanos.

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Contacto: m.isabelsoares@netcabo.pt

Recebido em: 15-02-2007 Aceite para publicao em: 16-06-2008

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