Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo

Diretoria Geral do Campus Cubatão

Coordenadoria de Extensão
IFSP/CBT/07/NOVEMBRO – 2023

AUTORIZAÇÃO PARA VIAGEM DE ADOLESCENTES E/OU JOVENS

Autorizo a/o adolescente/jovem _____________________________________________,

de _____ anos, a participar da programação cultural e teatral no SESC 24 de maio –
visita às instalações, à Exposição/Mostra “A memória é uma ilha de edição” (22a.
Bienal Sesc_Videobrasil – Especial 40 anos) e à apresentação "Medida Protetiva" de
Eugênia Tereza de Andrade com direção de Marcos Gomes (Projeto 7 Leituras – 17º.
ano) – atividade de Extensão do Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de
São Paulo – Campus Cubatão. Acompanharão a atividade as servidoras Aline Carrero
Fukuhara, Etiene Siqueira Rocha, Maria Jeanna Sousa dos Santos Oliveira, Rosana
Nubia Sorbille e Waldísia Rodrigues De Lima.

A saída para São Paulo (capital) será às 14h e o retorno ao campus Cubatão (IFSP) está
previsto para às 22h.

Cubatão, 07 de novembro de 2023.

Nome completo dx responsável: _____________________________________________

Telefone dx responsável: ________________________

RG número: ____________________________

Assinatura: _____________________________________________________________

CONFORME ART. 6º, DO REGULAMENTO DE VISITA TÉCNICA – PORTARIA 2.095, DE 02/08/2011–FOLHA -1