MODELO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANIPULAÇÃO DOS DADOS

(O documento deve ser timbrado pela unidade envolvida)

DECLARAÇÃO

DECLARO, que tenho ciência e autorizo o Sr(a)_ <<Nome do pesquisador>>_ a coletar dados
dos <<Prontuários médicos, exames, biópsias, dados de pesquisa anterior etc>> para fazer parte do
Projeto de Pesquisa intitulado "<< Título do Projeto>>", após aprovação do CEP.

Assinale o documento a ser consultado no Projeto de Pesquisa

( ) Material Humano biológico

__________________________

<<Assinatura de quem possui o dado: (Ex: Patologia, Departamento, Hemocentro, Secretaria da

Saúde, Hospital Dia – Domingos Alves Meira, Etc)>>

Por ser verdade, firmo a presente em _____/_____/______

__________________________

<<Assinatura do Pesquisador responsável>>