Tratamentos fisioteraputicos mais eficazes e recentes utilizados em pacientes com encefalopatia: tetraparesia espstica

PADOVANI, Fernanda Resumo A Encefalopatia crnica no-evolutiva espstica da infncia, mais conhecida como paralisia cerebral (PC), a forma mais comum, que abrange o comprometimento dos 4 membros, tronco, pescoo e cabea, alm de uma desordem motora caracterizada pela excitabilidade do reflexo de estiramento com a exacerbao dos reflexos profundos e aumento do tnus muscular, deixando vrias seqelas. Objetivo: Citar os tratamentos mais eficazes e recentes para a patologia e relatar as debilidades e limitaes causadas pela doena. Metodologia: foram utilizados dados de reviso bibliogrfica para detectar quais os tratamentos mais eficazes e recentes utilizados para esta patologia. Desenvolvimento: ao pesquisar artigos recentes foram encontrados mtodos como o de bloqueio neural utilizando a toxina botulnica do tipo A, e suas associaes com outros mtodos fisioterpicos. A atuao da fisioterapia aqutica, sendo esta tambm associada ao mtodo Watsu. Foi revisada a relevncia das rteses, tala seriada, e outros acessrios, como muletas, Parapodium, goteiras, calas e posicionamento para auxilio da terapia. Os Mtodos de eletroestimulao (FES) tambm se mostraram eficazes, sendo estes associados ou no a rteses. Utilizam-se tambm mtodos como o Perlstein, Deaven, Temple-fay, Phelps, kabat, Bobath. So citados ainda mtodos como o biofeedback, a crioterapia. A preveno tambm citada, porm h controvrsias sobre sua real eficcia. Consideraes finais: Pretende-se encontrar o tratamento mais eficaz, capaz de auxiliar na recuperao motora de pacientes portadores de encefalopatia crnica no-evolutiva espstica da infncia.

Palavras chave: Paralisia Cerebral , tratamentos recentes , eficcia

1. Introduo A encefalopatia crnica no evolutiva da infncia, novo conceito de paralisia cerebral (PC), se refere a um grupo de condies crnicas que tem como denominador comum anormalidades na coordenao de movimentos, isto , transtorno do tnus postural e movimento, decorrente de insulto ao crebro em desenvolvimento. A PC se classifica de acordo com o numero e grau de comprometimento dos membros. Tetraplegia envolve o comprometimento dos 4 membros, tronco, pescoo e cabea, deixando vrias seqelas, entre elas, a espasticidade. Esta a forma mais comum de encefalopatia, constituindo de uma desordem motora caracterizada pela excitabilidade do reflexo de estiramento com a exacerbao dos reflexos profundos e aumento do tnus muscular.
2. Objetivo Geral

Relatar as debilidades e limitaes que a doena causa 3. Objetivo Especfico Citar os tratamentos mais eficazes e recentes para a patologia 4. Metodologia Foram utilizados dados de reviso bibliogrfica recente para detectar quais os tratamentos mais eficazes e recentes utilizados para esta patologia. 5. Desenvolvimento Atualmente vrios tratamentos vm sendo pesquisados por diversos autores para que se encontrem os de maior eficcia. Segundo Fernando Henrique Honda Pastrello e Karina Pereira, 2007, o mtodo Watsu associado Fisioterapia Aqutica, tem-se mostrado satisfatrio para reabilitao e mostrando uma grande influncia do ponto de vista psicolgico e teraputico. Os efeitos psicolgicos incluem sucesso e senso de realizao, melhora da auto-imagem, socializao e recreao. Os efeitos teraputicos por sua vez incluem alvio da dor, relaxamento, manuteno ou aumento da ADM (amplitude de movimento), fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratria, estmulo de movimentos no realizados fora da gua, estimulo do equilbrio, coordenao e integrao social. O autor ainda considera o mtodo de grande importncia reabilitacional, aumentando

as performances das habilidades motoras grossas e principalmente nas posturas prono e supino. A criana com Paralisia cerebral vista como portadora de desordens sensrio motora que interfere na interao com o meio ambiente, restringindo at mesmo o brincar que faz parte da aprendizagem motora. Por isso as autoras Alessandra Cattaneo Estrada Melandra e Sandra Souza de Queirs(1),12005, dizem que a fisioterapia aqutica tem valor efetivo na reabilitao dessas crianas por proporcionar benefcios, sendo um deles a flutuao, que facilita ao portador de deficincia fsica manter-se em ortostatismo sem uso de rteses. Os benefcios psicolgicos tambm esto presentes atravs da sensao de maior liberdade proporcionada pela possibilidade de atividades motoras no realizveis em solo. A adequao tnica introduzida ao tratamento atravs de manuseios passivos leves e rtmicos com o paciente em postura relaxada favorecendo a iniciativa do movimento ativo funcional, como exemplos: - Movimentos rotacionais ativos de tronco: favorecem a dissociao de cintura escapular e plvica, que se apresentam fixas na maioria das vezes. - Atividades dinmicas: estimulam as reaes de equilbrio e proteo. - Treino de todas as etapas motoras e transferncias posturais podem ser realizados na gua. - Marcha: enfatizada primeiramente na piscina, em funo do auxilio que a gua proporciona ao suporte do peso corporal e posteriormente deve ser transferida para o solo. Se necessrio pode ser utilizado tornozeleiras bilaterais com objetivo de aumentar a densidade corporal e ganhar estabilidade. Desta forma pode-se evitar o aprendizado de marcha no funcional com fixaes musculares e compensaes. Elas relatam tambm que a presso hidrosttica e a viscosidade proporcionam suporte, auxilio no desenvolvimento da coordenao dos movimentos e facilitao das reaes de equilbrio e proteo quando associadas com tcnicas apropriadas de manuseio. Ivani Morales Xavier e Fernanda Cavalheiro, 2007, afirmam em seu artigo que a toxina botulnica tipo A (TBA), que uma neurotoxina que atua na juno neuromuscular, propondo maior relaxamento da musculatura, permitindo um
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alongamento maior dos msculos injetados e melhorando o padro da marcha. Porm no artigo no especificado quanto tempo aps a aplicao deve ser iniciado um tratamento para que haja melhora significativa. J no artigo de Lucieny da Silva Pontes, Sissy Veloso Fontes, Luis Antnio de Arruda Botelho e Mrcia Maiumi Fukujima, 2000, relata que pacientes submetidos injeo intramuscular de TBA devem iniciar o tratamento fisioterpico nos primeiros dias aps o bloqueio qumico. A musculatura bloqueada deve ser alongada para aproveitar o relaxamento muscular decorrente desse bloqueio. E que a associao da TBA com diferenciados tratamentos fisioterpicos resultar em uma melhora significativa em partes especficas. Os autores citam algumas associaes, que sero relacionadas abaixo: - mtodo Bobath e o mtodo Kabath, h uma facilitao nos padres normais de movimento, inibem reaes associadas anormais e melhoram as atividades funcionais. -termoterpicas promovem relaxamento muscular quando empregadas adequadamente. A crioterapia muito difundida como forma teraputica de reduo temporria da espasticidade. -correntes eltricas destacando as seguintes modalidades teraputicas: estimulao eltrica e teraputica (EET), estimulao eltrica funcional (EEF) e a eletromiografia biofeedback. Com relao TBA, ainda encontramos no artigo de Caroline Buarque Franco, Larissa de Castro Pires, Lucieny da Silva Pontes e Emanuel de Jesus de Souza, 2006, a toxina botulnica tipo A combinada ao tratamento fisioteraputico um mtodo eficaz no processo de reabilitao de pacientes que apresentam espasticidade por seqela de PC, quando aplicada em msculos gastrocnmios, aumentando o grau de amplitude de movimento do tornozelo, tanto na forma lenta como na forma rpida. Observou-se que a TBA reduz a hipertonia muscular atravs da graduao na escala de Ashworth modificada. O estudo mostrou que a TBA, quando complementada por fisioterapia, um elemento facilitador de atividades funcionais atravs da graduao na escala de atividades funcionais dinmicas, contribuindo para a melhora clinica global dos pacientes que receberam o medicamento. Porm novos estudos devem ser realizados envolvendo um maior

nmero de participantes; com acompanhamento fisioteraputico por um maior perodo de tempo. No artigo de Bianca Arantes Araujo, et. al, alm do tratamento com a TBA, para a melhora do msculo paralisado, com exerccios de alongamento e estimulao eltrica ps- injeo pode ser promissora para aumentar os efeitos benficos do tratamento com TBA, dizendo ainda que o tratamento fisioterpico no esteja limitado ao perodo que segue a aplicao da TBA, ainda dizendo que ganhos funcionais no podem ser obtidos em pacientes com espasticidade estabelecida, sem movimento ativo ou limitado das articulaes acometidas. Sendo que os autores afirmam que o papel do fisioterapeuta que tratam PC com TBA de: - auxiliar na seleo de pacientes identificando o msculo ou grupo de msculos cuja hipertonicidade esta interferindo com o funcionamento - analisar a situao na linha de base, realizando analise completa de criana antes da terapia - auxiliar na determinao de objetivos, que levem a resultados tangveis na melhora da funo, seja em longo ou curto prazo. - aplicar a fisioterapia aps a aplicao da TBA, pode oferecer benefcios significativos ao programa de fisioterapia, para o paciente escolhido -realizar anlise dos resultados para fornecer informaes importantes sobre a eficcia do tratamento e recomendaes futuras. Objetiva-se ento, que o tratamento fisioterpico melhorar a funo aumentando a ADM, controle seletivo, fora, coordenao e outros componentes de desempenho motor. Ainda citado pelos autores o tratamento combinado da TBA com rteses e s vezes medicamento oral. A reduo da espasticidade pela TBA injetada em um ou mais grupos de msculos permite a criana trabalhar com formas mais eficazes de movimento, diminuindo, assim o dispndio de energia e melhorando a resistncia. Outros mtodos, menos divulgados esto sendo estudados e apresentando resultados significativos como o uso de rtese, citado por Adriana M. Valado N. Rodrigues, Marisa C. Mancini, Daniela V. Vaz, Lilian de Castro Silva, 2007, que neste caso foi utilizado a de abduo de polegar como procedimento teraputico, associado ao atendimento de terapia ocupacional tradicional. A anlise dos dados

revelou que teve um efeito significativo nas amplitudes de movimento ativas avaliadas, de extenso e flexo de punho, aumento da amplitude de movimento ativa na abduo de polegar e reduo total das distancias entre as polpas digitais possibilitando a oponncia total do polegar. O desempenho funcional da criana apresentou melhoras significativas na tarefa de empilhar blocos, virar cartas e pegar objetos pequenos. No houve melhora no desempenho de pegar objetos pesados. Cury, VCR; Fonseca, ST; et al , 2006, relatam o uso de rtese suropodlicas em crianas com PC, proporcionou benefcios tanto nos parmetros qualitativos da marcha, quanto no desempenho motor grosso. A influncia principal foi no posicionamento do p no contato inicial, assim como a progresso da distribuio de peso durante a fase de apoio, com reduo do eqinismo dinmico. O uso de rteses favoreceu a qualidade da marcha de crianas com PC como auxiliares a outras tcnicas de tratamento da mesma, tendo como objetivo melhorar a qualidade da locomoo e facilitao da mobilidade funcional. O fisioterapeuta tem a sua disposio uma variedade de aparatos, que quando indicados no momento apropriado, auxiliam no intuito de maximizar as capacidades e minimizar as dificuldades. Seguindo deste princpio, as autoras Mrcia Harumi Uema Ozu e Maria Cristina dos Santos Galvo2, 2005, citam alguns aparatos utilizados tanto para auxilio em terapia como para auxilio domiciliar: - Goteira de lona: uma tala de lona usada para manter a de deformidades em terapia. - Goteira suropodlica: confeccionada em polipropileno, sob molde gessado, utilizada para preveno de deformidades a nvel de tornozelo e p, mantendo a articulao do tornozelo em posio neutra evitando, principalmente, a deformidade em eqino, que a mais comum na paralisia cerebral. - Parapodium: utilizado para ortostatismo como objetivo de realizar descarga de peso e propriocepo evitando deformidades em membros inferiores, melhora do controle da cabea e tronco , alm de evitar a osteopenia. Podemos acoplar a este aparelho uma bandeja pra que a criana realize suas atividades de alimentao,
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extenso dos

membros , tanto superiores quanto inferiores com o objetivo de prevenir a instalao flexo e/ou auxiliar no alinhamento dos membros durante a

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brincar e escrita; favorecendo um melhor posicionamento da cintura escapular com melhora do apoio e funo de membros superiores. -Andador: usado na fase inicial do treino de deambulao para proporcionar maior segurana e estabilidade para a criana. Vale a pena dizer que, h andadores especialmente desenvolvidos para oferecer uma forma de locomoo para pacientes com importante comprometimento motor,tais como, os do tipo extrapiramidal. - Muletas axilares e canadenses: ambas so utilizadas como suporte para deambulao aumentando a base de sustentao para melhorar a estabilidade lateral e permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal para o solo. Na AACD no comum a utilizao das muletas axilares para pacientes com PC. - Cadeira de rodas e posicionamento: utilizadas para estimular o controle de cabea e tronco, apoio e funo de membros superiores atravs do posicionamento adequado de todos os segmentos corporais. A prescrio da cadeira de rodas e adaptaes que facilitam o uso do equipamento deve ser feita por profissionais capacitados. - Cala de posicionamento: cala de tecido preenchida com espumas e retalhos, visando o posicionamento da criana nas diferentes posturas. O mtodo de eletroestimulao utilizado por Jernimo B.P., Silveira J.A, Borges M.B. S, Dini P.D., David A.C. 2007, utilizou com o aparelho FES VIF DUAL 995 quark, determinando a intensidade da corrente para cada paciente de acordo com a amplitude do movimento, observando a tolerncia da criana. Seu estudo constatou que houve melhora na simetria do comprimento do passo (simetria da marcha), nas demais no foi encontrada diferena estatisticamente significativa. No entanto foi observado aumento no comprimento do ciclo da marcha para 4 das 5 crianas da amostra, alguns apresentaram aumento na velocidade, cadencia e comprimento do passo, sendo observado tambm aumento do tampo de apoio simples do membro plgico e diminuio do tempo total do ciclo. A maior simetria da marcha ocorreu por varias estratgias: aumento no comprimento do passo do lado plgico, e/ou diminuio do passo do membro contralateral. Houve aumento da velocidade para alguns no membro no plgico, e para outros em ambos os membros. No artigo escrito por Ana Lucia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta et.al, 2005, a estimulao eltrica neuromuscular (EENM), tambm conhecida como

estimulao eltrica funcional (FES), combinado com fisioterapia, apontaram melhora da marcha, equilbrio, postura, e amplitude de movimento passivo e ativo do tornozelo. No houve aumento da espasticidade, segundo a autora. Houve evoluo favorvel nos reflexos profundo, sendo um bom complemento para a fisioterapia no tratamento da PC. Isso tambm se confirma, segundo o artigo escrito por Josimari Melo de Santana, Valter Joviniano de Santana Filho, Edna Arago Cndido Rosimari de Faria Freire, 2005, onde mostra que o FES foi eficiente na restaurao parcial da funo motora de membro superior partico de pacientes submetidos a este estudo, devido a um maior controle da espasticidade extensora de cotovelo, punho e dedos. Embora o sistema de FES no possa promover uma recuperao total do movimento e do controle motor, pode ser dada valiosa assistncia a um simples desempenho de movimento mnimo provocado pelo paciente. Os autores tambm ressaltam a importncia da terapia conjugada exemplo do melhor efeito obtido a partir da associao de FES e rteses, j que h determinado limite para a eficcia de uma terapia utilizada, sendo que so cumulativos os efeitos de duas ou mais terapias ou recursos, quando fornecidos em combinao. A autora Maria ngela de Campos Gianni3,2005, diz que utiliza-se uma forma de eletroterapia capaz de produzir contraes musculares em msculos desprovidos de controle nervoso, com objetivos funcionais; a Estimulao Eltrica Funcional (FES). Os principais objetivos do uso do FES o aumento e manuteno das amplitudes de movimento, o ganho de fora e resistncia dos msculos particos, o relaxamento transitrio da espasticidade e a facilitao do uso funcional do msculo. Outra indicao bastante promissora da estimulao eltrica funcional na Paralisia Cerebral , a utilizao desta como substituio ortesica. Nessa situao a produo de contrao muscular em determinada fase do movimento promover o posicionamento adequado do segmento corporal em questo, facilitando o uso funcional do mesmo. A aplicao de tala seriada, realizada por, Natlia Coutinho Calcgno, Tatiana Pessoa da Silva Pinto, Daniela Virgnia Vaz, Marisa Cotta Mancine, Rosana Ferreira Sampaio, 2006, resume-se em posicionar a articulao sub talar em neutro,
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mantendo o alinhamento de antep e retrop. O intervalo de troca de 1 a 2 semanas, e o tratamento total varia de 3 a 6 semanas. Encontram efeitos significativos para ganho de amplitude de movimento (ADM), e aumento significativo de dorsiflexo passiva de tornozelo, uma reduo significativa do tnus da panturrilha, diminuio significativa da resistncia ao alongamento passivo de flexores plantares, aumento significativo do limiar de excitabilidade, a fora isomtrica mxima gerada por flexores plantares na amplitude total do tornozelo no apresentou diferena significativa. Eqino dinmico idioptico no houve alterao na fora isomtrica mxima dos flexores plantares. Segundo a autora, no houve investigao que comprovasse que essa recomendao provocava um bom resultado, pois o artigo fora baseado apenas em literaturas sobre o assunto. Entretanto a autora Newra Tellechea Rotta, 2002, alega que o melhor tratamento a preveno. O grande avano na identificao precoce dos eventos que levam leso cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a possibilidade de atravs da utilizao de fatores de proteo neuronal, poder incluir positivamente em cada caso, tem mudado o perfil da PC. Sabe-se que quanto mais precocemente se age o sentido de proteger ou estimular o Sistema nervoso central, melhor ser a sua resposta. E no apenas esta cita os benefcios da preveno. A autora Ana Maria Duarte Monteiro Cndido, 2003, vai mais alm, alegando que a preveno inicia-se com as medidas de educao a gestante, consultas preventivas com o mdico, realizao de exames e tratamento na preveno das infeces e hipertenso na gestao (pr eclampsia e eclampsia). Preveno da diabetes gestacional, orientao para que se evite a ingesto de medicamentos sem orientao mdica, e outros produtos prejudiciais como: o lcool, tabaco, drogas ilcitas, alm da exposio irradiao, que como descrito podem ser causas da paralisia cerebral. A autora tambm relata que as gestaes indesejadas devem tentar ser diminudas, para que haja um menor numero de tentativas de aborto, pois este tambm um fator que causa insulto cerebral,assim como a anxia na hora do parto , por complicaes ou partos mal feitos tambm levam a insultos cerebrais. Esta autora cita tambm como tratamento para a PC tetraparstica espastica, vrios mtodos, como:

- O mtodo Phelps, que se baseia na habilitao por etapas do msculo ou grupo muscular, at desenvolver as praxias complexas e independncia motora. Emprega tcnicas de condicionamento, cada exerccio, utilizam ritmos, melodias que visam facilitar a contrao voluntria; - O mtodo Kabat, que se baseia na utilizao de estmulos proprioceptivos, visando facilitar as respostas musculares. Emprega movimentos contra a resistncia, utiliza a movimentao reflexa como facilitadora da voluntria. - O mtodo Bobath, tem uma tcnica difcil e demande aprendizagem demorada, preconiza a inibio nos reflexos primitivos e nos padres patolgicos de movimento, o estudo das posturas adquire importncia fundamental para a facilitao de uma seqncia de movimentos. Utilizam as grandes articulaes, como a do ombro, coxofemoral, ou da coluna, elemento de excitao inibio. As manipulaes so realizadas sobre acolchoados, rolos e almofadas. O treino de ficar de p poder ser auxiliado com apoio especial. - O mtodo de Rood que utiliza estmulos perifricos para a obteno do relaxamento e do movimento ativo. - O mtodo de Perlstein que se aproveita dos movimentos sincinticos nicos - O mtodo de Deaven que ao contrrio dos outros, preconiza aparelhos e suportes. - O mtodo de Temple-fay baseia-se em critrio filogentico empregando os padres de reflexos patognicos para orientar o tratamento. uma continuao do mtodo Phelps e apia-se dos reflexos primitivos objetivando promover coordenao dos movimentos, visando corrigir os movimentos patolgicos de movimento a que eles se assemelhariam. Uma fisioterapia bem conduzida com exerccios de cinesioterapia destinada a estmulos de movimentao voluntaria e reduo da espasticidade. Os pacientes devem experimentar contato com diversos materiais, como frio e calor, liso e spero, receber estimulao auditiva, visual e audiovisual. Tais estimulaes so importantes no desenvolvimento de reas do Sistema Nervoso Central, e para estruturao do esquema indispensvel para a execuo das praxias mais complexas. No artigo de Wander Roney de Almeida e Iracy Juliano W. de Carvalho, da UNIPAC , em Barbacena , 2005, existem tcnicas especficas de tratamento para a

reduo do grau de espascificidade, como por exemplo: - Gelo: reduzindo a neurotransmisso aferente e eferente e para que seja efetivo na espasticidade preciso resfriar os fusos musculares. Ele deve ser aplicado at que no haja mais resposta reflexa excessiva ao alongamento. A forma mais comum de aplicao a imerso local com mistura de gua e gelo em pedaos, com perodo de intervalos de tempo entre as imerses. contra-indicado em pacientes com dficits sensitivos. - Hidroterapia: usada para ampliar o tratamento do paciente com deficincia neurolgica com benefcios teraputicos, psicolgicos e sociais. Entre as vantagens priorizado a independncia ou capacidade de se mover livremente e com confiana, alm de ser uma atividade recreativa, obtendo um ganho de alongamento muscular, reduo de contraturas, reeducao de balano e equilbrio, retreinamento da marcha e exerccios respiratrios. A tcnica de Bad Ragaz usada para dar apoio e no oferecer resistncia aos movimentos. - Estimulao eltrica: produz contrao muscular atravs dos nervos motores, aumentando a efetividade do alongamento em msculos espsticos e inibio da espasticidade por inibio recproca. - Biofeedback: procedimento pelo qual as informaes sobre o aspecto da funo corporal retificado por algum sinal visual ou auditivo e busca permitir que o paciente tenha um controle consciente sobre uma atividade voluntria. A maioria dos fisioterapeutas usa feedback verbal ao treinar os pacientes, seja durante uma avaliao ou para corrigir uma limitao. Todos esses mtodos apresentam vantagens e desvantagens e devem ser cuidadosamente estudados por toda a equipe de reabilitao caso particular para que se obtenha sucesso. 6. Consideraes Finais Pretende-se encontrar o tratamento mais eficaz, capaz de auxiliar na recuperao motora de pacientes portadores de encefalopatia crnica no-evolutiva espstica da infncia.
ORIENTADOR: Joyce Karla Machado da Silva CO-ORIENTADORA: Sonia Regina Leite Merege

Jacarezinho 2008