IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA VISTORIADA

Data da Vistoria: CNPJ:

Nome do Cliente:

Endereço:

Número de Empregados: Horário de Trabalho:

Acompanhante da Visita:

Serviços contratados: PGR ( ) / PCMSO ( ) / LTCAT ( ) / AET ( )

EMPRESA RESPONSÁVEL PELA VISTORIA

Empresa: 4 LIFE SAUDE OCUPACIONAL LTDA

CNPJ: 26.749.415/0001-56

Endereço: Avenida Brigadeiro Faria Lima, 2413 – 8° andar – CJ 182

Técnico responsável pelo levantamento:

EQUIPAMENTOS DE MEDIÇÃO UTILIZADOS

Aparelho/Tipo/Marca Modelo / Número De Série

4 Life Prime Saúde Ocupacional LTDA

Avenida Brigadeiro Faria Lima, 2413 – 8° andar - Jardim Paulistano – São Paulo - SP
 CARACTERÍSTICAS DO AMBIENTE DE TRABALHO

SETOR PÉ-DIREITO PAREDES PISO COBERTURA ILUMINAÇÃO VENTILAÇÃO

4 Life Prime Saúde Ocupacional LTDA

Avenida Brigadeiro Faria Lima, 2413 – 8° andar - Jardim Paulistano – São Paulo - SP
 RECONHECIMENTO DE RISCOS (RUÍDO)

Nível de Ruído Tipo de Ruído

SETOR FUNÇÃO EPI (C.A)
dB(A) Tempo de Contínuo ou Impacto
Exposição Intermitente

AVALIAÇÃO QUANTITATIVA (ILUMINAÇÃO)

SETOR LUX SETOR LUX

4 Life Prime Saúde Ocupacional LTDA

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 AVALIAÇÃO DOS AGENTES QUÍMICOS

SETOR FUNÇÃO PRODUTO TEMPO DE FONTE EPI (C.A) FISPQ

QUÍMICO EXPOSIÇÃO GERADORA
UTILIZADO

AVALIAÇÃO DOS AGENTES BIOLÓGICOS

SETOR FUNÇÃO FONTE GERADORA TEMPO DE EXPOSIÇÃO EPI (C.A)

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 AVALIAÇÃO DOS AGENTES ERGONÔMICOS

SETOR FUNÇÃO FONTE GERADORA TEMPO DE EXPOSIÇÃO MEDIDAS DE

CONTROLE

AVALIAÇÃO DOS AGENTES MECÂNICOS (ACIDENTES)

SETOR FUNÇÃO FONTE GERADORA TEMPO DE EXPOSIÇÃO MEDIDAS DE

CONTROLE

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 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS (EPI’S)

SETOR FUNÇÃO EPI C.A

EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO

EXTINTOR QUANTIDADE DATA DE RECARGA (MÊS E ANO)

ÁGUA

CO2

PQS

ABC

COMBATE A INCÊNDIO
EQUIPAMENTO SIM OU NÃO INTERNO OU EXTERNO
SPRINKLER

HIDRANTE

DETECTOR DE FUMAÇA

LUMINÁRIA DE EMERGÊNCIA

BOTOEIRA DE EMERGÊNCIA

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EMPRESA:

CHECK LIST DAS NORMAS REGULAMENTADORAS DO M.T.E

NR 1 – ORDEM DE SERVIÇO DE SEGURANÇA (OSS) SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 5 – TREINAMENTO DE CIPA SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 5 – MAPA DE RISCOS SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 6 – TREINAMENTO DE EPI SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 6 – FICHA DE ENTREGA DE EPI SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 10 – TREINAMENTO PARA TRABALHOS COM ELETRICIDADE SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

(BÁSICO – 40 HORAS)

NR 10 – TREINAMENTO PARA TRABALHOS COM ELETRICIDADE (SEP – SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

40 HORAS)

NR 10 – LAUDO ELÉTRICO/SPDA SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 11 – TREINAMENTO PARA OPERADOR DE EMPILHADEIRA SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 15 – AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DOS PRODUTOS QUÍMICOS SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 15 – LAUDO DE INSALUBRIDADE SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 16 – LAUDO DE PERICULOSIDADE SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 17 – LAUDO DE AVALIAÇÃO ERGONÔMICA SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 17 – AVALIAÇÃO ERGONÔMICA HOME OFFICE SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 33 – TREINAMENTO PARA TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

NR 35 – TREINAMENTO PARA TRABALHOS EM ALTURA (ACIMA DE SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

02,00 METROS)

BRIGADA DE INCÊNDIO SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

TREINAMENTO DE PRIMEIROS SOCORROS SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

RECARGA DE EXTINTORES SIM ( ) NÃO ( ) N.A ( )

Legenda: SIM = Existe ou está programado | NÃO = Não tem ou não encontrado | N.A = Não aplicável

Data: _____/______/_______ Nome do responsável ou acompanhante da vistoria e RG:

Técnico Responsável: Leandro Inacio de Barros

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