AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO
DE DESPESAS MÉDICAS. COPARTICIPAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. INTERNAÇÃO. TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 302/STJ. 1. Tendo o tribunal de
origem, com base nas provas dos autos e no contrato, entendido que o reembolso das
despesas médicas realizadas fora da rede credenciada era devido, a revisão de tal
entendimento esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2.
Consoante orientação desta Corte, afigura-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo
para a internação do beneficiário do plano de saúde. 3. Agravo regimental não provido. (STJ -
AgRg no AREsp: 208417 SP 2012/0154422-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
Data de Julgamento: 26/05/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS.

REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEXAME DE
PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. A
reforma do julgado, que concluiu ser ilegal a recusa do plano de saúde do reembolso do
tratamento realizado por médico não credenciado em razão da emergência do procedimento,
demandaria o reexame do contexto fático-probatório e a interpretação de cláusulas
contratuais, procedimentos vedados na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas nºs
5 e 7/STJ. 2. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no AREsp: 158320 SP 2012/0056208-9,
Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/09/2014, T3 -
TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2014)

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DECORRENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
(NEUROCIRURGIA), REALIZADO POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE -
DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO PARA NEGAR SEGUIMENTO AO
RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. A discussão
acerca da legalidade da limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares, em razão
de tratamento realizado por médicos não credenciados, reclama interpretação de cláusula do
contrato de plano de saúde, bem como o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, o
que é vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso especial, ante o óbice inserto nas
Súmulas 5 e 7. Hipótese em que as instâncias ordinárias consideraram abusiva, no caso
concreto, a cláusula contratual limitativa do reembolso, sob o fundamento de que, "conforme
os valores constantes dos autos, a restituição de apenas 6,5% do total gasto com despesas
médicas é, sem dúvida, restringir direito inerente à natureza do contrato, conforme previsão
do item 7.5 do regulamento, de tal modo que compromete o seu objeto (artigo 51, § 1º, II,
CDC)". 2. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 102962 PA 2011/0301696-0,
Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 10/09/2013, T4 - QUARTA TURMA, Data
de Publicação: DJe 19/09/2013)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS

MÉDICAS. INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE
PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO
DECIDIDO COM BASE NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. 1.- A conclusão do Tribunal de
origem com relação ao caráter emergencial do atendimento realizado no marido da autora,
fora da rede credenciada, com consequente necessidade de ressarcimento das despesas com
procedimento cirúrgico, não poderá ser revista nesta sede excepcional, dada a necessidade da
interpretação de cláusula contratual, bem como do reexame de circunstâncias fáticas da
causa, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 desta Corte. 2.- É pacífica a jurisprudência da
Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa
injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal
ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 3.- No caso, é
admissível o julgamento do recurso por decisão monocrática, com base no artigo 557, caput,
do CPC, não havendo que se falar em ausência de fundamentação. 4.- Agravo Regimental
improvido. (STJ - AgRg no AREsp: 419240 PR 2013/0353328-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI,
Data de Julgamento: 19/11/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2013)

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM FORNECER

TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CARACTERIZADO –
LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO DOS VALORES COM SERVIÇOS MÉDICOS E DESPESAS
HOSPITALARES – REJEIÇÃO. 1. Revela-se abusiva a atitude do plano de saúde de negar
autorização para internação e realização de exames em paciente com suspeita de pielonefrite
aguda, sob a alegação de ausência de cumprimento de prazo de carência. 2. Caracteriza dano
moral o abuso do direito da operadora de plano de saúde que, ao deixar de autorizar
realização de tratamento médico, prolonga o sofrimento de paciente. 3. Afasta-se a pretensão
de limitação de reembolso dos valores com serviços médicos e despesas hospitalares, pois a
reparação dos prejuízos suportados deve ser integral. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-
DF - APC: 20110710236296 , Relator: J.J. COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 01/07/2015,
2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/07/2015 . Pág.: 121)

PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HEMATOLOGISTA. AUSÊNCIA DE

MÉDICO CREDENCIADO NA ESPECIALIDADE. Diante da incontroversa inexistência de médicos
hematologistas credenciados, caberia à ré reembolsar o autor nos valores despendidos com o
tratamento de sua patologia, porquanto comprovadas nos autos as despesas, por meio de
notas fiscais, recibos com indicação completa dos procedimentos realizados. A própria
demandada admite ser devido o reembolso, o qual não foi realizado por não ter o demandante
cumprido com os requisitos solicitados. Contudo, pela documentação acostada pelo
requerente, verifica-se que cumpriu o procedimento para obtenção do reembolso, o qual veio
até mesmo sinalizado pela preposta da ré em audiência. Sentença confirmada por seus
próprios fundamentos. RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71004300687, Primeira
Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Marta Borges Ortiz, Julgado em 24/09/2013).
(TJ-RS - Recurso Cível: 71004300687 RS , Relator: Marta Borges Ortiz, Data de Julgamento:
24/09/2013, Primeira Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia
26/09/2013)
APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA BARIÁTRICA. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROFISSIONAL
NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. TRÂNSITO EM JULGADO. PLANO DE SAÚDE. INÉRCIA. AGRAVAMENTO. QUADRO
CLÍNICO. 1. Comprovado nos autos que a situação clínica da autora indicava a realização de
cirurgia bariátrica, destinada à redução de peso oriundo de obesidade mórbida, associada a
comorbidades que degradam progressivamente seu estado de saúde, confirma-se a sentença
que compeliu o Plano de Saúde a reembolsar o procedimento. 2. Ainda que haja previsão
contratual de cláusula atinente a reembolso, esta deve informar o segurado/consumidor com
clareza, sob pena de infringir a legislação consumerista, impondo-se o reembolso integral. 3.
Além disso, mantendo-se o plano de saúde inerte diante da decisão já transitada em julgado
em sede de ação de obrigação de fazer, que o condena a autorizar e custear o tratamento
necessário para a asseguração da saúde da autora, o reembolso integral nada mais é que a
conversão em perdas e danos. 4. Apelação desprovida. (TJ-DF - APC: 20130710161844 ,
Relator: J.J. COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 15/04/2015, 2ª Turma Cível, Data de
Publicação: Publicado no DJE : 24/04/2015 . Pág.: 225).

JUIZADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL

CREDENCIADO. EQUIPE MÉDICA CUSTEADA PELO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS
DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA MANTIDA. 1.O REQUERENTE ALEGOU, EM SÍNTESE, QUE EM
25 DE JULHO DE 2013, SE SUBMETEU A UMA CIRURGIA COMPLEXA REALIZADA POR
PROFISSIONAL COM EXPERIÊNCIA EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO EM PACIENTE
ONCOLÓGICO, CONFORME INDICAÇÃO DA MÉDICA QUE O ACOMPANHAVA, E QUE ARCOU
COM O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO ESPECIALISTA E SEU AUXILIAR NO
VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), POIS A REQUERIDA NÃO POSSUÍA EM SEU QUADRO
DE CREDENCIADOS CIRURGIÃO COM ESSA ESPECIALIDADE. A REQUERIDA DEFENDEU A
EXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO APTO A REALIZAR O REFERIDO PROCEDIMENTO E
NEGOU PARCIALMENTE O PEDIDO DE REEMBOLSO DO VALOR PAGO, RESSARCINDO APENAS
R$ 1.741,44, SOB O ARGUMENTO DE QUE O REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS
RESTRINGE O REEMBOLSO DAS DESPESAS FEITAS PELO ASSOCIADO ATÉ O LIMITE DO VALOR
CONSTANTE EM SUA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS, POR SE TRATAR DE ATENDIMENTO DA
ESPÉCIE "LIVRE ESCOLHA". 2.EM SUAS RAZÕES, A RECORRENTE SUSTENTA QUE UMA DAS
FORMAS DE UTILIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É O SISTEMA DE LIVRE
ESCOLHA, SEGUNDO O QUAL PERMITE QUE O RECORRIDO REALIZE O PROCEDIMENTO COM
PRESTADOR NÃO CREDENCIADO À RECORRENTE, CONTUDO, O REEMBOLSO DAS DESPESAS
CONTRAÍDAS É LIMITADO AO VALOR DA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS DO PLANO PARA CADA
SERVIÇO. COM ISSO, O CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS CONTRAÍDAS NÃO POSSUI
QUALQUER RESPALDO CONTRATUAL NEM NA LEGISLAÇÃO QUE REGULA A ASSISTÊNCIA
PRIVADA À SAÚDE. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA, JULGANDO IMPROCEDENTES OS
PEDIDOS INICIAIS. 3.É CEDIÇO QUE NAS RELAÇÕES DE CONSUMO, A CONTROVÉRSIA DEVE SER
SOLUCIONADA SOB O PRISMA DO SISTEMA JURÍDICO AUTÔNOMO INSTITUÍDO PELO CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI 8.078/1990), QUE POR SUA VEZ REGULAMENTA O DIREITO
FUNDAMENTAL DE PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR (ART. 5º, XXXII, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL).
ASSIM, CONSIDERANDO AS CARACTERÍSTICAS DAS PARTES ENVOLVIDAS NA DEMANDA, É
MANIFESTO QUE A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA É DE NATUREZA CONSUMERISTA,
APLICANDO-SE À CONTROVÉRSIA AS NORMAS PREVISTAS NO ENUNCIADO DIPLOMA LEGAL.
4.AS NORMAS DE PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR LEVAM EM CONSIDERAÇÃO A RELEVÂNCIA
SOCIAL E ECONÔMICA, ALÉM DO INTERESSE E UTILIDADE DOS CONTRATOS DE ADESÃO
ELABORADOS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE, VALORES QUE CONSISTEM NA PROMOÇÃO DA
PROTEÇÃO À VIDA E NA PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO SEGURADO. DESSA FORMA, SUAS
CLÁUSULAS CONTRATUAIS SE INTERPRETAM, EQUILIBRADAMENTE, EM FAVOR DO
CONSUMIDOR, EM GERAL, PARTE HIPOSSUFICIENTE NA RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE
ESTABELECE. 5.É DIZER: O OBJETO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SEGURO DE SAÚDE ESTÁ
DIRETAMENTE LIGADO AOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À SAÚDE E À VIDA, OS QUAIS
DEMANDAM TRATAMENTO PREFERENCIAL E INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
NESSES TERMOS, CONSIDERAM-SE ABUSIVAS QUAISQUER CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE, A
PRETEXTO DE LIMITAR A COBERTURA DO PLANO, CRIAM VERDADEIROS OBSTÁCULOS À
REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS OU AO REEMBOLSO DE SEUS VALORES, TORNANDO
INÓCUO O CONTRATO E PROVOCANDO EVIDENTE DESEQUILÍBRIO NA RELAÇÃO JURÍDICA
ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES. 6.IN CASU, A RECORRENTE NÃO CONSEGUIU EM MOMENTO
ALGUM COMPROVAR QUE POSSUÍA MÉDICO CREDENCIADO ESPECIALISTA EM CIRURGIA
ONCOLÓGICA DE CABEÇA E PESCOÇO, DESSA FORMA, NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE
FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS TERMOS DO
ART. 333, II, DO CPC. PORTANTO, COMPROVADO QUE A ESCOLHA DO PROFISSIONAL NÃO
OCORREU MEDIANTE LIVRE ESCOLHA DO RECORRIDO, MAS SIM EM DECORRÊNCIA DA
AUSÊNCIA DO PROFISSIONAL NECESSÁRIO NA REDE CONVENIADA DA RÉ, FAZ JUS O
RECORRIDO AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. 7.O CDC (LEI N.º 8.078/90)
DISPÕE, EM SEU ART. 51, IV E § 1º, III, QUE SÃO NULAS DE PLENO DIREITO AS CLÁUSULAS
ABUSIVAS, AS INCOMPATÍVEIS COM A BOA-FÉ E AS QUE DESEQUILIBRAM O CONTRATO.
ACRESCENTE-SE QUE, EM RAZÃO DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
NOS CONTRATOS DE ADESÃO, CONSIDERA-SE ABUSIVA CLÁUSULA DE DIFÍCIL COMPREENSÃO
OU QUE RESTRINGE CONTEÚDO, CONTRARIANDO A PREVISÃO DO ARTIGO 54, § 4º DA MESMA
NORMA. 8.EM QUE PESE A NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS PARA
O JULGAMENTO DA PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES, A PARTE REQUERIDA NÃO LOGROU DESINCUMBIR-SE DOS ÔNUS DE
COMPROVAR NOS AUTOS O CUMPRIMENTO AO DEVER DE PRESTAR INFORMAÇÃO CLARA,
PRECISA E DE FÁCIL COMPREENSÃO, INSCULPIDO NOS ARTIGOS 6º, 31 E 54, § 4º DO CDC, BEM
COMO DE COMPROVAR O CONHECIMENTO PRÉVIO DO SEGURADO QUANTO AO NÃO
REEMBOLSO DE VALORES PARA PROCEDIMENTOS FEITOS DENTRO DA REDE CREDENCIADA DA
LOCALIDADE, BEM COMO QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS URGENTES OU
EMERGENCIAIS. 9.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 10.FICA A
PARTE RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DE CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS, ESTES FIXADOS EM 10% DO VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO
PARÁGRAFO ÚNICO DO ARTIGO 55 DA LEI N.º 9.099/95. 11.A SÚMULA DE JULGAMENTO
SERVIRÁ DE ACÓRDÃO, CONFORME REGRA DO ARTIGO 46 DA LEI N.º 9.099/95. (TJ-DF - ACJ:
20130111507436 DF 0150743-96.2013.8.07.0001, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO,
Data de Julgamento: 29/04/2014, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal,
Data de Publicação: Publicado no DJE : 09/05/2014 . Pág.: 341).

Apelação Cível. Plano de saúde. Prejudicial de mérito de prescrição. Rejeitada. Reembolso de

despesas médico-hospitalares em centro especializado estrangeiro. Câncer uterino
extremamente raro e agressivo. Dever de reembolso integral por parte da seguradora.
Inexistência de cláusula contratual clara e objetiva sobre a limitação do reembolso. Dano
moral. Ocorrência. Valor indenizatório mantido. Recurso não provido por unanimidade. I -
Caso aplicado o prazo anual na hipótese em tela (art. 206, § 1º, II), este iniciaria na data do
efetivo pagamento das despesas hospitalares no exterior (17/09/2008) e findaria em
17/09/2009. Ocorre que, a segurada propôs protesto interruptivo de prescrição em
24/08/2009, portanto, antes do término do prazo ânuo, razão pela qual é evidente a
inocorrência da prescrição da pretensão. II - O contrato em voga prevê expressamente a
garantia de reembolso de despesas efetuadas pelo segurado, com liberdade de escolha de
médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil e no exterior. III - Embora seja
possível às seguradoras a imposição de limitações para efeito de reembolso, tal restrição só se
justifica quando o segurado optar por hospital ou profissional não credenciado. Na hipótese
em voga, contudo, não houve a opção contratualmente prevista, pois a seguradora não
apontou a existência de centros especializados aptos a realizar o tratamento da patologia
apresentada pela segurada. IV - O reembolso das despesas efetuadas por intervenção médica
especializada não disponível na rede credenciada deve ser arcado integralmente pela
Seguradora. V - E possível a previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, desde
que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão por parte do consumidor,
em razão do dever de informação previsto pela legislação consumerista. No caso, o referido
dever não foi observado no contrato estipulado entre as partes ora litigantes, pois nele não
consta de forma clara e objetiva a forma de cálculo dos limites de reembolso, razão pela qual é
abusiva a limitação imposta pela seguradora. VI - Os danos morais são evidentes, em
decorrência do sofrimento e da angústia sofridos pela segurada ao ter o reembolso integral
negado pela seguradora. Afinal, tal negativa ocorreu no momento em que a segurada ainda
encontrava-se em evidente estado de fragilidade, tanto físico, quanto psicológico, em razão da
recuperação do longo tratamento de saúde ao qual teve de se submeter, sendo óbvias as
lesões à sua esfera íntima. VII - Mantido o valor indenizatório de R$3.000,00 fixado pela
sentença a quo, por não se mostrar desproporcional, bem como por ter sido fixado em
parâmetro bem inferior àquele adotado por esta Corte em casos análogos. VIII - Recurso não
provido por unanimidade. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do
recurso apelatório n. 370.537-9 em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os
Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, por
unanimidade, em negar provimento ao recurso, na conformidade do relatório, do voto e da
ementa que integram este julgado. Recife, EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador
Relator. (TJ-PE - APL: 3705379 PE , Relator: Francisco Eduardo Goncalves Sertorio Canto, Data
de Julgamento: 30/04/2015, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2015).

PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer cumulada com indenização. Irresignação da ré em face

da sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas arcadas pelo autor e
ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais. Sentença mantida.
1. Cobertura do procedimento. Rizotomia percutânea com ou sem radiofrequência Alegação
da seguradora ré de que o procedimento não está no rol da ANS. Descabimento. Procedimento
está no rol da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 338. Ademais, obrigação de
cobertura do plano de saúde, diante da expressa prescrição médica. Enunciado 29 desta 3ª
Câmara de Direito Privado. Condenação ao reembolso integral. Manutenção. Ausência de
comprovação, pela seguradora, de profissional especializado na rede credenciada. Reembolso
parcial é possível apenas no caso do segurado livremente escolher rede não credenciada. Falta
de informação ao consumidor limita sua liberdade de escolha. No caso, não se trata de livre
escolha, mas de recusa anterior. Reembolso integral mantido. Pedidos não acolhidos. 2.
Indenização por danos morais. Negativa de cobertura. Danos morais evidentes. Angústia, dor
física e preocupação. Manutenção da indenização em R$ 10.000,00, eis que fixada com
razoabilidade, proporcionalidade e em conformidade com os valores arbitrados por esta 3ª
Câmara. Termo inicial dos juros de mora. Responsabilidade civil contratual. Termo inicial é a
data de citação. Precedentes dos STJ. Pedido não acolhido. Recurso não provido. (TJ-SP - APL:
10053312620148260625 SP 1005331-26.2014.8.26.0625, Relator: Carlos Alberto de Salles,
Data de Julgamento: 12/06/2015, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
12/06/2015).

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA INDEPENDENTEMENTE
DE OS MÉDICOS INTEGRAREM A REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS.
1.O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou
seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora.
Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código
Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2.Há
perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos
planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como
sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada
no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no
contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço. Inteligência do art.
35 da Lei 9.656/98. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta
que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 3.É
incontroverso nos autos, de modo que independe de prova, nos termos do artigo 334, III do
Código de Processo Civil, que a autora teve de se submeter a procedimento de urgência.
4.Destarte, não é crível que a ré pretendesse que a autora, a qual apresentava deslocamento
de retina, diagnosticada em atendimento de urgência, procurasse um médico, distinto daquele
posto à disposição pelo nosocômio, a fim de realizar o procedimento, em evidente descaso
com a saúde da beneficiária e violação a legislação que rege a matéria. 5. Verificado o caráter
emergencial do procedimento, não há como justificar a negativa de cobertura integral dos
procedimentos, por não integrarem a rede credenciada. Inteligência dos artigos 1º e 35-C da
Lei 9.656 de 1998. 6.Reembolso integral das despesas suportadas pela parte autora. 7.Danos
morais. Somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do
indivíduo são considerados para tanto, sob pena de banalizar este instituto, atribuindo
reparação a meros incômodos do cotidiano. Negado provimento ao apelo da demandada e
dado parcial provimento ao recurso da parte autora. (Apelação Cível Nº 70056073992, Quinta
Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em
30/10/2013). (TJ-RS - AC: 70056073992 RS , Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Data de
Julgamento: 30/10/2013, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia
04/11/2013).