REQUERIMENTO

Lagoa Nova/RN, 23 de janeiro de 2020.

A Senhora
Iralice Aciole da Silva
Secretária Municipal de Educação

Eu _______________________________, Brasileiro (a), Estado civil, residente

na ____________________, inscrito (a) no CPF sob o nº __________________ e RG nº
______________, telefone___________________, Professor (a), Mat._____,
funcionário (a) do município de Lagoa Nova/RN lotado (a) na Secretaria Municipal de
Educação desde _____, venho respeitosamente por meio deste, requerer concessão de
Licença Prêmio remunerada conforme o Art. 33 da Lei Municipal n° 409/2009 de 29
de Dezembro de 2009, descrita no Estatuto do servidor deste município.

Nestes termos peço e aguardo deferimento.

Assinatura do servidor (a)

Nome do servidor (a)