Belo Horizonte, _________ de ___________________ de _____________.

Ref: Solicitação de cancelamento

Eu, __________________________________________________________________________,
portador(a) do CPF nº _________________________, solicito à Qualicorp Administradora de
Benefícios S. A. o cancelamento do(s) meu(s) contrato(s), referente(s) ao(s) plano(s) de
__________________________________________, coletivo(s) por adesão, a partir de
_______/_______/_________. O cancelamento se estenderá a todos os eventuais
dependentes.

Manifesto, neste ato, interesse na contratação de outro(s) plano(s) coletivo(s) por adesão.
Estou ciente de que deverei preencher todos os requisitos necessários para a(s)
contratação(ões) do(s) novo(s) plano(s) de ________________________________________,
coletivo(s) por adesão, sob pena de não implantação do(s) contrato(s).

Também estou ciente de que, entre o período de cancelamento do(s) plano(s) atual(is) e o
início de vigência no(s) novo(s) plano(s), não terei cobertura para atendimento médico e/ou
odontológico.

Motivo do cancelamento: _______________________________________________________.

_____________________________________________________

Assinatura do beneficiário titular ou de seu representante legal