FICHA DE SOLICITAÇÃO DE ATIVIDADE EDUCATIVA

1. Data da solicitação: ___/___/____2. Instituição de ensino: ____________________

3. Curso: __________________4. Coordenador de curso: _______________________
5. Supervisor da atividade: ______________________ 6. Contato: (__)_____________
7. Supervisão: ( ) Direta ( ) Indireta 8. Número de encontros: __________________
9. Número de alunos: __________ 10. Ano/período: ____________________________
11. Unidade Básica de Saúde pretendida: ____________________________________
12. Os alunos já fizeram estágio na unidade pretendida? ( ) Sim ( ) Não
13. Descrição da atividade: ________________________________________________
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Anexar o projeto da atividade, contendo: tema, objetivos, metodologia, público-
alvo, local, número de encontros, material utilizado e instrumentos de avaliação.

ESSE DOCUMENTO NÃO AUTORIZA A COLETA DE DADOS PARA PESQUISA,

APENAS AUTORIZA A ATIVIDADE EDUCATIVA.