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TREINAMENTO PARA DESFRALDE

Nome do Paciente: _________________________________________

Nome da Terapeuta: _________________________________________

Início da Coleta: ____/___/_____

Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Qual? Quais?
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Total de Tentativas Roupa seca
tentativas independente

Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Qual? Quais?
A I M
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Total de Tentativas Roupa seca
tentativas independente

Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Resultado Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Nada/Urina/Fezes Qual? Quais?
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Total de Tentativas Roupa seca Sucessos
tentativas independente

Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Resultado Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Nada/Urina/Fezes Qual? Quais?
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Total de Tentativas Roupa seca Sucessos
tentativas independente
Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Resultado Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Nada/Urina/Fezes Qual? Quais?
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Total de Tentativas Roupa seca Sucessos
tentativas independente

Uso do Banheiro Alimentação

Data: Intervalo: minutos Data: Intervalo: minutos

C/ Ajuda = A Roupa Resultado Ingeriu líquido? Hora Ingeriu sólidos? Hora


Hora Independ. = I Mollhada/Seca Nada/Urina/Fezes Qual? Quais?
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Total de Tentativas Roupa seca Sucessos
tentativas independente

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