•

Vitor Gomes Pinto

 refacl
Tudo começou numa das conversas amigas
com RUI Santos, o diretor da livraria e Editora
Santos, em São Paulo. Combinamos que havia
necessidade de preparar uma quarta edição do
"Saúde Bucal: Odontologia Social e Preventiva",
uma vez que o livro até hOJe persiste como um
ponto de referênoa para murtos profissIOnaIS,
além de professores e alunos de cursos de gra-
duação e pós-graduação nas Faculdades de 0-
dontologia e entidades de enSino por todo O Bra-
sIL
A prim~ra edição ~ de 1989. Na segunda,
. de 1990 e na terceira, de 1992. foram feitas a-
(u;llrzriçÕ@.; (oncO/tuar!>, mas tanto o formato
quanto o numero de pâglnas da versão onglnal
foram mantidos. Na prática, o livro manteve-se
com a mesma "cara" com que fOI lançado no
mercado, merecendo sucessivas reimpressões
graças ao interesse dos leitores
Desta feita. tornou-se logo evidente que o
trabalho a fazer sena muito mais mtenso. AClên-
ela caminha a passos cada vez mais céleres e em
setores de ponta da econorma, em partICUlar em
áreas como a da InformátICa as mudanças ocor-
rem numa tal veloodade que surpreendem até
mesmo os cnadores das novas tecnologias No
CUriOSO dizer do professor Waldrmlf Prrró e lon-
go, da Finep, os que estão nascendo nos dias
de hOJe poderão ter a faSCInante possibihdade
de tornar-se Inteiramente obsoletos pelo menos
quatro vezes durante suas VIdaS.
Na verdade, tratava-se de escrever um novo
livro, na tentatIVa de traduzrr com a fidelidade
possível as transformações ocorridas nesses dez
anos com a odontologia de saUde pUblica e com
as ciênCias que lhe são correlatas_ Novas témlcaS
prevenbvas, ncNOS produtos, novas formas de
organização e de finanCIamento A emergência
do concerto da Promoção da Saúde. Os enfo-
ques mais atuaIS que cercam os problemas do
penodonto, as malodusões, o câncer bucal A
explosão da AIOS e a rmportãnoa cada vez
maIOr do dragnóstlCO precoce que deve ser feito
nos consultÓriOS odontológlcos_ A ampliação do
conhecimento eXigido para um livro deste porte
tornou essenoal a participação de colegas - es-
peoalistas renomados - a fim de que os leitores
pudes5em contar com a melhor quahdade dispo-
nível em cada área espeóra, o que se [Ornou
possivel graças à pronta dlSpombllldade dos
colaboradores que estão presentes nessas pâgl
nas.
O prÓpriO nome da espeaalldade mudou A
OdontokJgla deIXOU de ser ~social e prevenwa-
para transformar-se na -odontologia de saúde
coletrva" de acordo com a deosão do CFO Este
foi o motivo pnnapal para a mudança no titulo,
que passou a ser "Saúde Bucal ColetlVa- para
melhor adequar-se aos tempos atuals_ Dentro
do possivel, a base estrutural das ediÇões ImClalS
fOI mantida, maso resultado aqUI obtJdo é mUIto
drverso graças a todo o unIVerso emergente de
Idéias, concepções e prátIcas que a SOCiedade e
a saúde bucal Incorporaram neste momento de
tranSIção entre os skulos XX e XXI
Tem-se edItado, nos últimos tempos, um nú·
mero cada vez malOf de livros 50bre prevenção e
promoção da saúde bucal, pnnopalmente na
Europa, tendo alguns uma tradução brasileira
No entanto, dada a sItuação epidemiológica que
é vtVeooada Internamente pela população em
cada estado e dadas as característICaS multo tipl
IX
cos do sl!rt(!ma de saúde e dos modelos de finan-
I!:I::Hnento praticados no pafs. parece cada vez
mar'i drflClI copiar os modelos externos procu-
nmdo adaptá-Ios à realidade naoonal
j.,lj. nJ vord.. de, um V~(UO entre as soluções e
a) tecnologias de ponta - indusive no campo
prOlKlntlVO - produzu::las com CrE:'5C~te sofregw-
dao no mundo economicamente mais desen-
volvido. e o dio-a-dia dos cidadãos que vIVem em
um paí~ como o Bra~il ou na América latina
8cemplos tlplCOS dessas contradições podem ser
encontrados com faCIlidade seja quando se tra·
balha com a estruturação de ServiÇOS dentro de
uma comunidade tendo de participar de um 515-
x
tema de saúde que ti parte de uma economia
quase sempre em crise, seja quando se procura
compreender estratégias reais qUE:' PE:lrmrtam
ajudar paclenles de riscO em relação à cdrle, à
doença penodontal ou ao contágio pelo HiV
Espera-se que este livro conSiga responder a
algumas das Indagações e das inqUietações dos
leitores. apolando-os efetIVamente quando tIVe-
rem diante de SI a tarefa de promover saúde 00.
cal para a população de sua rua, de seu bairro.
de sua CIdade ou de seu pais.
Vitor Gomes PInto
 o Odontólogo costuma ser um homem de
aç:'o e um profissional que maneja com acerto o
dom da palavra no relacionamento diário com
seus pacientes. O professor de Odontologia é
um homem que lê e sabe transmitir aos alunos o
fruto de sua experiênoa pessoal na arte de aten-
der as necessidades de cura e de reabilitação do
paciente O Odontólogo SanitarISta é quem re-
presenta a consciência social da profissão. e o
seu trabalho seja na comunidade seja nas esco-
las. é também palavra e ação.
Encontrar uma pessoa como Vitor Gomes
Pinto nO'i QUildros da pl'ofissao é uma descober-
ta pouco rreqüente. Vitor une à sua ação como
Odontólogo Sanitarista a facilidade de expres-
são verbal, transparente pela rigorosa raciona-
lidade e ordem no discurso, mas, além disso
toma da pena para transmitir com dareza e con-
mão 5eU pensamento e experiênCia como uma
pessoa comprometida com a saúde do poYO, em
especial daqueles homens, mulheres e crianças
CUIa pobreza os coloca mais perto da enfermida-
deedador
O livro, que reflete as preocupações da Odon-
tnlogla em cumprir cabalmente com suas obriga-
ções para com a população, vem num momento
opor tuno preencher um espaço que o tempo
alargou dQsde que o or Mano Chaves publicou
..lia dánici'l HOdontologl.l Social- Agora, o or_
Vitor Pinto nos devolve ao SOCIal e nos faz reto-
mar o caminho certo da prevenção como razão
pnnClpal do ser em saúde e como trãnSlto neces-
saria para etapas superiores de bem-estar
"Odontologia Social e Preventiva é, não obs-
H
tante, uma soma de valores, poiS, ao arsenal teó-
riCO e ã doutrina. agrega o enfoque prátiCO e o
dado preciso ne<essáno para dar ao trabalho
efetividade e efkáoa no ato de prevenir ou cu-
rar
Completa-se o livro com numerosas tabelas e
quadros estatísticos que documentam suas aflr.
mações e dão lugar sempre às Indagações e a In·
terpretação pessoal do leitor
A bibliografia CUidadosamente seleCIonada
acompanha uma obra ruja utilidade para o
Odontólogo, seja ele um cliniCO de consultóno.
um sanitarista, um professcll" 00 um aluno de
Odontologia ou de Saúde PUblica, é ev1denle
Por sua amplitude e profundidade merece
um lugar destacado nas estantes das CIênCias da
saúde em geral, VistO que ultrapassa mUito os h·
mltes dos interesses puramente odontológ!cos
Foi um privilêglo e um prazer recorrer as págl
nas manuscritas que a amIZade e a camarada
gem de colega do Dr Vitor Pinto tornaram possi-
veis. Só resta desejar a esta obra o rumprlmento
do destino que seu Autor lhe deu, o de ser um
Instrumento eficaz em favor de uma melhor saú-
de bucal no continente latino-americano.
Roberto Beltran"
li- O Or Roberto Belttin todonlólo9O. r\iISOdo no ~\J. ando
se tomou dll'etcw da l.IrlNenIdade ~ Hêft!dla Apcx
atUM longo periodo como COI'I:!iultor da ~l~ao Pan-
Amencana d. s.we, ~ceu o ~ de 11!pn!S8ntantR da
Fundação KeIIogg para a Arnmca latiria
XI
Ana Lúcia Camargo -Capitulo4 Tltulo41.2
Espeoalista em Saúde PúblIca e Assessora da Se-
cretaria MunIcIpal de Saude de CuntJba, Paraná
Aubrey Sheiham -úpltulo6
Professor de Dental Public Health (Saúde Publl·
ca em Odontologia) do Department of Epide--
miology and PubJic HeaJth - Unillersity CoIlt:>ge
London MedicaI School, e coordenador dos rur·
sos: de pós-s!raduaçao, em Londres, Inglaterra
Carolina Manau CapltuIo3 Tltulo3.7
Médica Estomatóloga pela Universldad de Bar-
celona, Espanha, Mestre em Salud Pública Den-
tal pela Unrvef"Slty of MlChigan, USA, Professcr
ra Titular de OdontologIa PreventMl e Comu-
nitária na Faculrad de OdontologIa de la Univer·
sidad de Barcelona, Espanha.
Dante Bresolin - CilpolUIo 18eCiiptuloS TinlIo 5 5
Mestre em Ortodonua pela Unicamp e pela Uni-
versiry of Wc:Ishingron de SeartlE'. WA USA,
Doutor em Ortodontla pela UnlVel'Sldade Fede-
,...1 do RIO de Janeiro; Professor Adjunto respon-
sável pela Área de Ortodonua da UntverSldade
de8rasnia
Fanny Jitomirski CapUJlo 4 TittAo. 2 6, CapiUos
t6e 17
Espeaahsta em OdontologIa Social e Preventiva
pela Universidade Federal do Paraná, Coorde-
nadora do Programa Estadual de Prevenção e
Controle do Câncer de Boca e Assessora do Pre>-
grama AlDSjDST da Secretaria Estadual de
Saude do Paraná; ex.professora da Unrvel"Sldade
Federal do Paraná.
Geraldo Augusto Chiapinotto -~tAo 15
Doutor em Reabilitação Bucal (Penodonua) pela
USP·Bauru; Professor Adjunto de Perlodonlla e
Professor Adjunto do Departamento de SemlO-
logia e dinic.a da Faculdade de OdontologIa da
Universidade Federal de PelotaS/RIo Grande do
Sul; ProfesSOf de Penodontla da ULBRA
José Alberto de Souza Freitas - Capilulo t!l
Supenntendente do HOSpital de PesqUisa e Rea-
bilitação de lesões LabiopalataJs da Unrvergda-
de de São Paulo, em Bauru.
Uliane Barbosa Corrêa - CapI!\M)4 TlIulo4: I 2
ESpecialista em Saúde Publica no Centro de Sau
de Ambiental da Secretaria de Saüde Ambientai
da Prefetura Municipal de Cuntiba, Paraná
Marcos Azeredo Furquim Werneck -
CapitulaS
Doutor em Odontologia Social pela Unlversl
dade Federal Fluminense, Professor Adjunto do
Departamento de OdontologIa Social e Preven-
tiva da Faruldade de Odontolog1a da Universr
dade Federal de Minas GeraiS, Coordenador da
Área de Concentração de SaUde Coletiva do
Mestrado em Odontologia da UFMG.
Mansa Maltz - ~pllulo 11
Doutora em Odontolog1a pela UnIVersidade de
XIII
 GotQmburgo, Suéoa; Mestre em OdontolOQla
PrEWnUV.l fi SoaaJ pela unIVersidade Federal do
Rio Grande do Sul. Professora Titular do Depar-
lamerlto de Odontol091a Preventiva e Social. Fa
c;uldildc: de Odontologia da UnIVersidade Fede-
1'41 do RIo Grande do SUl
Mauro Antunes - ClIpItulo). Titulo 3 6 4
E~pedéllb;ta em Odontologia Preventiva e Saúde
Colellva. Diretor Odontológico da~ empresa~
PrPVent CarP e Care Plus de São Paulo
Mitton Fernando de Andrade Silva -
úpitvlo 13 Títuiln 13 lo! 13 11
PhD em Odontologlé:l pela UniversltyofToronto.
G1D)9ovv. EK6<:ia. Professor Adjunto da Facul·
dade de Odontologia da Universidade Federal
de A1agoo5, Ex<On:iultor do Mini~lério da Saú-
de do Brasil, Cientista Honorário Sênior da Uni-
versirycfGlasgow, Escócia
Omar Gabriel de Silva filho - CApitulo 19
OrlooonllSta do Hospital de Pesquisa e Reabih-
laça0 de Lesões lablopalatals da UnM!L'SIdade
de São Paulo. em Bauru
Paulo Nadanovski -Capftulas9~ 12
PhD em MOdontologla em Saúde PúblicaMpela
UniversilY cf LOI1don, Inglaterra. Professor do
XIV
Department of Dental Public Health do London
Hospnal MedicaI Co/lego e Um"e""y CoIIego
da Univer5Jty of London, Inglaterra. no período
de 1993 a 1997. Professor Adjunto Vl'ioItante do
Departamento de Epidemiologia do Instituto de
Medicina Social da Universidade do estado do
Rlode Janeiro. a partir de 1997.
Renato César Ferreira - capituLeS
Professor da dJsophna de Odontologia SOCIal e
PreventIVa da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas ~
rais; Mestrando em Odontologia em Saúde Co-
letiva pela UfMG; Coordenador do ServiÇO de
AsSlstênoa Odontológica da PrefeJlura MUni-
Cipal de Belo Honzonte. Minas Gerats
Terumi Okada - Cap,11.I1o 19
Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Reabili-
tação de lesões labiopalatals da Umversldade
de São Paulo. em Bauru
Vitor Gomes Pinto - Toóosmóml.!M~cap:t1JIo5,rti'.LILo­
Doutor em Saooe Púbhca e Espeoallsta em Pla-
neJamento de SaUde pela faculdade de Saude
Pública da UmIRl'Sldade de São Paulo. TêcnlCO
de Planejamento do IPEA/Mlnlsteno do Plane-
jamento. Coordenador de Saude do Depana-
mento NaCional do SerVIço Soaal da Industna
 sumario
1 BASES PARA UMA SAUDE BUCAL DE CAAÁTER COLETIVO 1
1 1 limites de poder da odontologia .2
1 2 Níveis de atenção cxlontol6glca 3
2 PLANEJAMENTO ............................................................................................ 9
2.' Planejar ou ImprOVIsar ... ... .......... .......... ............... . ....... ......... . .9
2.2 Planejamento econõmico e sodaJ ..... ..... .... .........................••........... ....... ..........• 10
23 Planejamento estratégico. .. ........ ..... ... .. . ......... ......... ........... . 12
2.4 Instânoas ou fases do planejamento ...... .... ... ...... ........... . 14
2.4.1 Compreensão da realidade ........... .. ...................... . 15
2.4 .2 HierarqUização dos problemas e definição de pnoridades 18
2 43 Elaboração e execução da programação ...... . 22
2.4.4 Acompanhamento e avaliação ............ . 24

3 FINANCIAMENTO EORGANI2AÇÃO ................................................ .. 31

3 1 Organização liberal. pubhca e prlvatizada ................................. ....... ......... ........................ 31
3.2 Economia e saúde . ... ............. ......... .. .......................... .... .. ... .............. ..33
3.2 1 Demanda. oferta emerc.ado.. .............. ...... ....................... ...................... ..33
3.22 Características do mercado de saúde ................................ . ....... ......... 35
3.3 Fontes de custeio ....... _............................. .,. __ .........• .. 37
3.3 \ PagamenlOdlreto. ....... ....... ....... . ................. 38
3.3.2 Tributos ..... ..... .......................... ............ 38
3.3,3 CusteloVlareglmesdeprevldênaaeseguro ...... ..... ....... ,........... 40
34 Modahdadesde remuneração . ......... .. .. ... .. . •. .. .......... ...•... 41
3.4. \ Pagamento por ato ........ .............. ... .... ... .............................. , ,.. ,......... 42
342 Capitação , .,........ ...... ... ........ .... .... ............................................... 43
343 Salários - Remuneração funcional ......................................................... 46
3.4.4 Pagamento por procedimento ou por caso - Case ,oaymenr. ... , ................. . 46
3.4.5 Pagamento por horadinlca ..... ... .. ................... ................... 47
3.4.6 Reembolsodlreto - Directrelmbursemenr 47
34 7 Pagamento de bónus - Ffat rateou Bonuspaymenr.. .. ......... .... 48
3,48 Remuneraçãoporresultados ..... .... .. 49
3.4 9 Rern.meraçãoporhabílidade................................................ 50
3.410 Remuneraçãoporperlormance-Reper ................................. , 50
3.411 Slntese das modalidades de remuneração ...... '......... .... ............................ 51
3.5 Alternativas para redUZIr gastos crescentes em saüde ..................... .... ..... ............... 52
3.6 Orgamzação e finanoamento da saúde no Brasil ...... ......... .... ........ ...... ... ............ 55
3.6.1 Organização e financiamento do setor pUbliCO .............. .... ......... ............ 55
3.6.2 Partlcipaçãodapopulaçãonocustelodasaúde ............................ ...• 58

xv
 J 63 Mod~o brdsll~ro dE' planos@segurosdesaüde......... .. ,_ 60
364 PlanoseSt!gurosemsaúdebucal ............. . 66
3.7 A aS:5lSt~noa odontológica na Europa ..........................•........... 70
3.7. 1 Introdução......... ............................... _........................ , ................. 70
3.7 2 Sistemas báSIcos de atendimento odontolõglco na Europa ... . •• •••• ••.. 72
3.7 :3 Sistemas privados ................................ " ............... . 73
37d Sistema de financiamento pUblico e provisão de tratamento
pnnc.palmente partICular ......................................... ................. " .... 77
).7.5 $Istemasestatais .................................................... .... •.... ... ..... .80
376 ESIUdos inlernacional5 sobre sIstemas de aSSlstênaa odontológica •. .. .... 81
38 Modelo norte-amencanodeatençãoà saude bucal..... ........................ ... '... .................. 84
).8.1 Sistema pUblico .................................................................... .... ................... ,85
38,2 Sisternaprivado ,................................. '.................................. 87
3.8.3 Propostas de maior unrversalizaçãodo sistema de saUde ...................................... 90
38.4 Diagnóstico e proposta de benefkios em saúde bucaL....... ... 92

4 PROGRAMAÇÃO EM SAÚDE BUCAL 99

41 Do nível local ao nível cenlral . ........... ........... ..... ,............... , 99
41 1 Estratégtasdeprogramaçãoemsaudebucal ....................... ... 100
412 Ummodelodeprâticamunicipal .... .. .......... .......................•............. .102
4.2 Programação para clientelas especificas ............... ........................................... . ..106
4.2.1 Atenção a c:rianças de baixa Idade ............................................••................ ' ... 106
4.2,2 Atenção a escolares e adolescentes ................................... _. ......... ... 108
4.2 .3 Saúde bucal para adultos .................................................. .... ....... ....
4,2 ,4 Atenção a trabalhadores urbanos ....................................... _................ .
4.2.5 Atençãoã população ruraL......... . ...................................................... .
"'
116
. 119
4,2 .6 Atençãoaldosos ...................... ,..................... ' 120
42 7 Atenção aos Indlgenas ........ ..... ............... . 127

5 IDENTifiCAÇÃO DE PROBLEMAS .... ..... .•...•.....................•......• •••••. .• ..•..••.•...... ••... 139

5 1 Aep!demiologla ............... ........ .. ....................................................... 139
51 1 Pe5Qul5as e estudos .............................. .................................................. 140
5.1,2 fndlcese Indic:adores .......... ........... ............. .................................................... 144
5 1.3 Estruturaçãode levantamenlosePldemiológlCos ................................... , ........ , 145
5.2 formulário OMS para estudos epidemiológicos ............................................................ 158
5 2 1 Identificação e Informações gerais .. ...................... 158
5:2:2 Examedínico. 163
5 2 3 Mucosa bucal .......... ............. 164
5 2.4 Opaodade's de esmalte/ hlpoplaSla ......................... 164
5.2.5 Fluorosedental........................................................ . ... ............. , 165
52,6 Indlc:epenodontatcomun'tâno(IPC) ............... , ....... 166
52 ,7 Perda de Inserção... .......... ....................................................... 168
5,2,8 Cánedental: condição dental e nec:essidadesde tratamento .. , ... .........••. 171
5.2, 9 Condiçãoprotética ............ ,..... , ..................... ............................................... 175
5.2.10 NeceSSidade de prótese ... ". ............................... . ..................... , 175
5.2.11 Anomalias dentofadais ............. ......................................•. 175
5.2.12 Necessidade de cUidados Imechatos e de referênaa .......... ,.... , 177
52.13 Notas ................................ ,.. ,........................... ........••.•. 178
5.3 rndlces de cârie dental e cntérios diagnÓStIcos •........ ...... .......... 178
5.3. I _ MétodosdediagnóstlCo .... '............................................................................. 179

XVI
 5,32 , fndlceCPO............ ..................... 181
5.3.3 fndJCeCPOIna.laoo ..................................... 183
5.3.4 OUtros indtees.decâne . ...... .....•......... _............. ••••.•• . 186
54 fndlcesparaprobletnaSoopenodonto ...................................................•.................. , 19 1
5 5 rndl~paramalodusões . ....... ......... .............................................. 197
5.51 Requisitosparaumindicedeodusão ..... ... .......................... 197
5.5.2 Métodos de registro de malodusões ....................................•.. ..•.... ...... 198
5.5.3. fndlce de necessidades de tratamento ortodônticO"...............•.. ,.............. 199
5 6 Medlçâo do consumo de açúcar e análise da dieta ............................. 202
5 6 1 indlce de massa corporal ..................................... •• .. 202
562. Métodosdeanahsedadleta ............... ,.. .... ...... ..... 203
563 Quesuonárlosauto-admlOlstrados ................ ,..... ,.................. ,208
5 6,4 Métodos apropnados para uso em saúde bucal 209
5 6.5 IngestãoaceltãYeldeadoçantes ............... ................ .................. . .................... 214
5.7 Saúde bucal e qualidade deVIda, novas perspectivas.......................... .. ........ ... ... 215
5 7 1 indice de capacidade masllgatóna ... .......... ..........•. ................ 216
5 7.2, Indlcedesaúdebucalparausoemgenatna .......................... 217

6 A DETERMINAÇÃO DE NECESSIDADES DE TRATAMMOODONTOlóGlCO UMA

ABORDAGEM SOCIAL .............................................................._............. • .. .•............... 223
6. 1 Integrando medidas de qualidade de vida à saúde bucal ............... ...... ,....... 223
6.2 Oefiniçãesde necessidades ............................................ _....... ........ ... 224
6.3 Oconcettodenecessidadeemodontologla ............ ......... ........................ ~.. 225
6.4 Um enfoque social ........... ....... ....................... ........................... ...... 229
6.5 Implementaçãopl'áucadoSlstema ................ ....... ................... _............. ........ 232
6.6 Estâ910sde determinação das necesSidades de tratamento.... .233
67 O Sistema em ação ..... ....... ...... ....... 237
6.8 BasesteôncasdolODD '.......... '.. ,.. ,..... •................ ,..... .1.38
6.9 Ouestionáriocompleto ............................................................ 242

7 RECURSOS HUMANOS .........•..•.•.. " .................................................... " .... """ 251

7.1 Evolução profissional ............. ............ ....... ... ...... ...... ......................... , ................ ' .251
7,2. NíveiS de complexidade do trabalho odontológico ............................................. .... .........253
7,3 TIposderecursoshurnanos ............................................... ,..... .................... ,.254
7.3 . 1 Cirurgião-denUsta ........................................................... ~.. 254
7.32 Terapeuta dental ............................................ _.... . 258
7.3.3 Proteslstaoudentunsta................................ , 259
7.3.4 Têcnicodehiglenedentalfhlglenlsta..... ...... ........ ................ 259
7.3.5 Assistenteouauxiharodontológlco ............ ,..................... ........ 260
7,3.6 Protetlco ...... ,.................................................................... 26 1
7.3 .7 Agentecomunltánodesaooebucal .............................................. 261
7.3 ,8 Empincoouprátlco ................................. .................. ......... ,.................... , 263
7.4 Da seleção ao aprendizado continuo do pessoal têcmco e auxlhar .. . . 265
7.5 Mercado de trabalho odontológIco.... ........... ..... ...... .......... .•.• ..... .. 268

8 TECNOLOGIA EM SAUDE BUCAl ... ............................................ ...... 277

8 1 Tecnologia. odadania e as prãtlcas de saüde contemporãneas ..... . 278
8 ,2 Começo e expansão da tecnologia em saüdebucal ...... ..... ...................... ,. ............ 281
XVII
 8.2.1 Aspectoshistóricos ..... .............................................................. ..281
8.2 ,2 Amedtctna COffiUmtána .......... . ...................... ......... 281
8.2.3 AodontologtaSlmpltficada .. ,.......................................................................... 283
83 Radooallzaçãodooespaçosfísicos ......................................................... .. ........... ,......... 286

9 PROMOÇÃO DA SAÚDE EA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS BUCAIS .... ..... ............... 293
9.1 Nivetsdeprevençáo . . . ..... .. ........ . ............. ....... ............ 293
9.2 PrOlTlOÇdO da saúde ............................................................ .. ... 293
9,3 Da educação em saúde à promoção da saúde ." .... "....... 294
94 A prf'VE'nção das doenças bucaiS ................................. "............. 296

1 OEDUCAÇÃO EM SAÚDE BUCAL .. .. ...................................................... 311

10 1 A quem educar... ................... .. ................................................ 311
10,2 Instrumentoseducatlvos ..................... ,................._.~ .................................. . .31 2
10.3 Métodosde-educação . ........ .. .................................................. .. 314
10 3 1 Educação VIa centro de saúde ........................ . 3"
10.3.2 Educação em consultório ........ ,... .................................................. . .. ... 316

11 CÁR1EDENTALc FATORESRElAOONAOOS ..... .................................................... 319

11 1 Con5Íderaçôesgerals .................................................................................................. ,319
11 2 falores reladonados .................... ,............................................................................ , .321
11.2.1 MICIobiologiadacárie ............................................................................... 321
11 .2.2 Nutrição. dletaecãrie . ,............... ,.. ,...................................... 324
112.3 Saltvaecáne ................................... " ........................................................... 332
112.4 Nívelsocioe<:onômlcoecárie ............................. " ........................................... 333
11.3 Risco ~flUS avaliação da atIVidade canogénica .. ................. .. .......... ....... .. 335

12 O DEClINIO DA CÁRIE ................................................. ...................... ................. .341

121 Razãesparaodedfnlodacãne .' ................. ,............................. ... ....... 342
12 ,2 Consequénoasdodedimodacáne...... ...................... ............. ,347
123 Implicações nas políticas odontológicas ................ ....... ............... 348
12 4 O papel da odontologta ........................................................................................ 349

13 PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTAL ........................... ......•....... . 353

13 1 Fluoretação da água de abastecimento pübhco ............ ................ .................. .. ..... 353
131 1 Introdução .......................................................................................353
13.1.2 Biossegurança e toxlcdadeaguda do fIÚOr.. . .354
13.1.3 FiSlOlogta, blossegurançae tOJOOdadecrôrncadofÚOl" .......... . ...... ,.............. 355
13.1.4 PnnapaLS doenças e condlçôe5 dttas assoaadas ao flúor ....... ....................... 356
13.1. 5 Fluorecáriedental ........................................................................................... 357
13 1.6 Oposição e perspectiva de progresso ................................... .............. .360
13 ,2 Fluoretaçãodosal ....................................................................................... ,.. 364
133 Suplementosdietéticoscomffúor ............ . ,..... ,............................................. 368
134 Fluoretaçãoda água nas escolas ................................... ...................................... 369
13 .5 Fluoretação do leite, açúcar e 90mas de mascar 369
136 BochechoscomflúOf ................... ........ . ............. 371
13.7 Aplicações tóptcasde soIuçõe5. gele pastas profilâtKascom flúor .. .... .. 375
13.8 Vernizes com flúor .................................................................. ................................. 378
13.9 Dentifricioscomflúor" ....... , ............................................................... 381
XVIII
 13 10 Terapia muttlplaà base de fluoretos ..................•• ,.........••••••• ~ .......•... .384
13. 11 Setantes .............................. ' ................... ................... 384
13.11 1 Ataquede câne porsuperfície .... ................. ,•................ ,•••• _ .......... .)84
13.11 .2 Abordagem para prevençãonassuperliaes odusars............................. ..... 386
, 3 11.3 EfetIVIdade dinlCa .. ....•.............................. ..............•...••••••• •• ••....... .386
13.11 .4 Custo-efetividadedos setantes ...................... . ................ ,. ............. 389
13.11 .5 Técnica de aplicação ...... ......................................... .... .. ................... .......... 390
1312 Remoção profissionaldaplaca ........... ........... . .... ... ........ .392 J
14AÇÚCARES - SUAS RELAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS EECONOMICAS COM A
CÁRIE DENTAL ..................................... ...... ...................................•... ............. 403
14.1 Os açúcares na etiologia da cárie dental . ............. ............... 403
14.2 Padrões dietéticos e caroo.dratos .......... _.. ...................... .......... .405
14.3 O mercado mundial de açúcar ............. 4 10
14.4 Brasil, um dos maiores produtores mundiais . ............... ............................. ...... 413
1441 Açúcar e trabalho escravo ............................................ ... 4 14
14 4 2 Mercado do açúcar desde o descobrimento .... .......... ...................... ......... .415
14 4 3 Produção e consumo de açúcar no Brasil .......... ................... ....... ....... 41 7
145 5ubstTtutosdasacarose .......................... ............. ................... ......... .............. 421
14,5.1 Adoçantescalóncos ounutrientes ......................................................... , 421
14.5.2 Adoçantesnão-calóncos .................... ............................. ............................ 424
14.6 Condusões.............................. ,.................................................................................. 424

15 ETIOLOGIA EPREVENÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL .•........•......•..•...........•...•...•..........•.. 429

15.1 Etiologia .............. ...... ....... ............ ...... ............... .. ............ ......................... .... ... ........ ,429
15.2 Prevalênoa ........................................................... .................................................... .431
15.3 Medidas preventivas ................................................ ........................................... '.... 432
15.3 I Controle Individuai da placa ...... .............................. ................................. 435
153 2 Controle profISSIonal da placa .......................................... _.. ....... 436
15.33 ControlepormefOs qulmlcos ............. ............. ................ 437
15.4 Estratégias de combate âs doenças periodontais ....................... ... ................... ............. 438

16 CÂNCER BUCAL .. ................. • . ....•....... .• .... •. ••••••••••.••..•..•• 445

161 Prevalênoaecausas...... ...................................... 445
16.1 1 TabaglslnO ...... .... ........... .............. ....... . .................... •.................... 446
161 2 AJcoohsrno .................... ...... ...................................... ....... ....... ..... 446
16.1.3 Exposiçãoâradiaçãosolar j fatoresocupaOonalS .................... 447
16 1 4 Má higiene bucal ..... ............................ .... ..... ... •.. ......... 447
161 .5 Irntaçãomecãnica crõmca...... ...... ...... .... ............... .... 447
16.2 Grupo de risco para câncer bucal ................................... . .................. .................. .. 448
16,3 le5Ões cancenzávels ... .................................................................... 448
16.4 lesôesrnalignas .................................................. _......................................... 448
16.5 Detecção prévia .. . ............................ ,.. ' ...................... .......................... ..... 448
1651 Metodosdlagnósbcos........... .......... ......................................... _.. 449
16.6 Controledocãncerdeboc:a ..... ......... ........................... . ........................... ............ 450
1661 Açõesderestriçãoaofumo ........................................ ..... ........... ......... 450
16.6.2 Responsabllidadesda rede bãsica ..... ............ 450
M ..........................................

16.6.3 Atuaçãodopessoalauxiliar ........................... ~. ................ 45 1

16.64 Oauto-examedaboca ................ ....................................... 451
16.7 QUlmlOprofllaxlaetratamento ......... ........................... .................. 452

XIX
17 AIDS ESAUDE BUCAl . 457
171 A pandemia da AIDS ....... _,_ ...................... ............... 457
'7. 1.1 Do HIV àAIDS e interaçôes com outras doenças ..................... .......... ...... .458
172 AIDSno8rasit "'0 459
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ••••••• • •• • •••• _ . . . . . . __ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17.3 Atendimento odontológico espeoahzado ou unIVersal .... ,............................ •• 459

174 Avaliação odontológica do paoente com HiV .... ................... .... ............ ' 460
17.4. ' Plano de tratamento odontológico ........... .........................••............... _......... 460
1742 DiferençasnotratamentodepessoascomAIDS . .... .............. •• 461
17.S Transnllssâo ocupaoonal do HIV durante o atendimento ,................................... 461
17.51 HlVnosangue .............. ..................... _............................ .... 462 \
176 O d rurgião-dentista e o mercado da AIDS .............................................. .••• ....... 462
17.7 Manifestações bucais da AIDS: diagnóstico .. .. ... ...... .............. ............... ............. ........ .4:6~3
1771 Doençasfúngicas ......................................................... .
17.7.2 Doenças bactenanas................. ..................................... .
1773 Infecc;ãopelo herpessimplex _... .... .................... ......... 465
17.7.4 Infec:çãopelovirusdeEpstelnBarr ................... ....................... .. 466
17.7.5 Neoplasias.. ,.............. ,......................... ............. 466
17.8 COnlrole da infec:ção /lO consultÓl1o odontolãgico. ................... .......................... 466J

18 cONTROLE EPREVENÇÃODAMALOCLUSÃO............................ .................. ....... .•. 473

18.1 Classlficaçáo das malodusães .. ' ...... .......... ..............•........................ _.. _... _. ..474
18.2 Faroresetiológicos ..................... , ... ............... ..... ...... .. ................... 475
18.3 Ortodontiapreventiva ............ . .•.. ,.. .... .............. ............ ,..... 476

19 FISSURAS LABIOPALATAIS DIAGNOSTICO EUMA FILOSOFIA INTERDISCiPliNAR

DETRATAMENTO..... ......... ........ ....... . .. ..... ......... ......... .. .. 481
19. 1 Considerações gerais ... .. ... .. ................................. .................................. .. .. 481
19_2 Fissuras pré-forame incisIVO .. . .............. ... ... ..... ..... ................. ..... ................... 482
19.3 Fissuras transforame incisivo ... ...... ............................ ... .. ............................................ .488
194 Fissuras pós·forame inasNo ... _.................. ,.................................. .•... ........ ..492
19 5 Considerações terapêuticas preliminares ........ ................••• 497
19.6 Cirurgias pnmânas.................. .. ............. ....... ............. .......................... 498
197 Enxerto ósseo secundâno ............. ... ... ..................... .. .. 508
AP~NDICE ......... ........... . ....................................................... .............. 517
ANEXO 1- Tabela de alimentos usualmente consumidos no Brasil com o conteúdo em
calonas, protelnas, carboidratos e lipídios, segundo o grupo alimentar ....... . S29
iNDICE . .. ................ . ................... .. ........................ .. ....... .. S39

xx
 BASES PARA UMA SAÚDE BUCAL
Capitulo
1• DE CARÁTER COLETIVO
o século XX, particularmente em suas três
últimas décadas. testemunhou o desenvolvi-
mento de uma odontologia cada vez mais eft·
Ciente e de melhor qualidade, capaz de ofere-
cer alternativas técnicas de crescente sofistlca·
ção e praticidade para solUCionar 05 problemas
de saúde bucal (mesmo os mais complexos)
dos seus clientes.
Em contradição, países em desenvolvimento
como e o caso do Brasil chegam ao vigésimo
primeiro milêniO sem uma polítICa definida de
saúde bucal e com slgmficatlvas parcelas da
população sem consegUir acesso a cuidados
dinlcos e preventIVos essenCIaiS de maneira re-
gular.
Nos países oCidentaiS. um crescente consu-
mo de açúcares favoreceu a expansão dos ní-
veis de ataque pela cárie dental. notadamente
em crranças e adolescentes, até atingir padrões
nunca antes ViStoS. Dificuldades de ordem eco-
nOmica aliadas aos efeitos de duas grandes
guerras mundiais e diversos confhtos localiza-
dos fizeram com que o costume das extrações
°
em sene se Instalasse, transformando eden-
tu!lsmo em verdadeira epidemia que atingiu ate
mesmo povos de nações tradicionalmente con-
Sideradas evoluídas para o seu tempo.
Aos poucos, desde meados dos anos 70 a
Situação epidemiológica começou a melhorar,
pelo menos para os estratos maiS Jovens, gra-
ças às conseqüências posrtlvas alcançadas com
a gradativa generalização de métodos preven-
tivos da cárie dental. De inicio o fenômeno da
redução dos índices de cârie em crianças limi-
tou-se aos paises Industrializados, mas Já na
década IniCiada em 1990 resultados positiVOS
começaram a ser observados no mundo em
desenvolVimento, beneficiando países com po-
IitlCas de saúde conSideradas mais selvagens
(baseadas no atendimento apenas dos que
podem pagar os preços cobrados por uma pro-
fissão cUJa essência organizaCional e liberal).
Uma profissão deve ser avaliada pelo alcan-
ce efetIVo dos obJetIVOS para os quais fOi cnada,
e não pelo status na sociedade e êxito financei-
ro de seus profissionaiS ou, ainda, pela beleza e
ImponênCia das sedes das enbdades de repre-
sentação classista. O objetivo primordial do tra-
balho de um cirurgião-dentista consiste em pro-
porCionar uma boa saúde bucal aos seus pa-
cientes. Para a odontologia como um todo, ISSO
corresponde ao alcance de nivels ou padrões
adequados de saúde bucal para o conjunto da
população de um pais, de uma região ou de
uma localidade_ O sucesso pessoal no exerôcJo
da odontologia não é e não deve ser Incompatí-
vel com o alcance desses ideais.
Este livro procura discutir estratégias, li-
nhas de ação e métodos que permitam a
construção de uma saúde de base coletIVa A
saúde Individual é a essênCia de todo o traba-
lho, mas ela aquI é vista como um elemento
componente do nivel de saúde da comunida-
de â qual pertence.
1 ~ude 8uaf CoIeriva
1 .1 Limites de poder da
odontologia
A resoluç30 dos problemas de saúde bucal
depende em parte das ações diretamente exe-
cutadas pela odontologia, a qual tem em mãos
apenas uma parcela dos meiOS e do poder ne-
cessános para manter sob controle as questões
que est:io em Sua area de influéncia
uma multiplicidade de variáveiS extra -
odontolÓOlcas condlclona a eXistênCia ou não
das doenças e InflUI no rrtmo e na velocidade
em que elas se expandem. O desenvolvimento
econômICO, a Ideologia do Estado, a forma de
organização do governo. o nível educaCional
da população. aSSim como os padrões de cul-
tura e de tradição popular que regulam a for-
mação de hilbltos alimentares e as condutas
de higiene pessoal e coletiva, fazem parte inti-
ma do processo saúde-doença
É verdade que a odontologia sofre menos
o Impacto das InfluênCias externas do que a
mediCina. prinCipalmente porque os problemas
de maior prevalênCia que afetam os dentes e
suas estruturas de suporte podem ser contro-
lados pelos Instrumentos disponlvels, ao con·
trárlO de muitas doenças gerais (alcoolismo.
alguns cânceres, doença de chagas e a pró-
pria desnumçáo, por exemplo) que progridem
e provocam números crescentes de vlumas
mesmo diante de condições favoráveiS de prá·
tlca profissional.
Nâo obstante esta constatação, a escassa
cobertura dos programas odontológICos e as
dificuldades enfrentadas para dominar danos
de redUZida complexidade como são a cárie
dental e as doenças penodontals, indicam com
clareza que a não utilização dos Instrumentos
de controle disponíveis tem causas Que ex-
trapolam os horizontes alcançados pela
tecnologia e pelos conheCimentos especifICaS.
A manutenção de fortes desigualdades den-
tro de uma mesma nação faz com que, em
partICular no caso da América Latina . haja um
agudo descompasso entre as pessoas no que
diZ respeito ao acesso a bens essenCiaiS para a
sobrevIVência, entre os quaIS se inclUI o acesso
a serVlços bãslCos de saúde (CEPAL, 1997,
Bellinl e Pinto, 1997; Pinto, 1994).
Como parte do quadro de dIfICuldades e<o-
nõmlCas, a prática odontológica. fundamenta
da em um modelo perverso de organização,
com freqüênCia termina por concentrar a ater
ta de serviços Junto aos grupos de média e alta
renda, dai resultando o estreitamento do ai·
cance dos avanços tecnológICOS Que terminam
por benefiCiar apenas os setores e<onomlCa·
mente mais favorecidos da população.
A experlênoa tem demonstrado que o es
paço de influênCia do setor saúde em seu todo
e da odontologia em parttcular é menor sob
governos não democráticos onde o Estado se
ITmlta a Interferênoas paliatIVas no campo so-
oal, Impedindo que se cumpram atiVidades de
Importãncia fundamental como a organização
das comunidades para reIVIndicar e participar
de uma poliuca de saúde Que lhes seja favorã-
vel. Governos dita tonais temem que mesmo
os tipoS mais InCipientes de organização popu-
lar possam trazer à tona a diSCUSsão sobre as
deSigualdades e sobre problemas ecooómlCOS
e SOCiais básicos, desafiando o seu domimo.
A dieta de cada IndIViduo é função do seu
poder aquisitrvo e também dos costumes e das
tradições da comUnidade em que vive Num
pais como o BraSil, de economia açucarelfa por
excelência desde a época do descobrimento,
as camadas populaoonals de baixa renda con ·
somem produtos à base de hidratos de carbo-
no em proporções elevadas porque essa é uma
fonte de energia mUito mais acessível aos salá-
nos que recebem do que alimentos não cari(>.
gênlcos; enquanto que as pessoas de renda
elevada o fazem porque estão habituadas aos
açúcares e porque têm recursos para comprar
artigos mais bem elaborados que lhes são ofe-
reCIdos com maior apelo mercadoJôglco.
O prôprio ambiente bucal está sUjeito ape-
nas em parte às Influências do tipo biológICO.
poIS fatores como as condições de Vida e cer-
tos hãbltos danosos à saúde escapam ao con·
trole da profissão.
 Bases p;Ka uma Saúde BUGJJ de
EXistem, ainda, as limitações Inerentes ao
estágio de desenvolvimento cientifico da odon-
tologia. a refletir-se por exemplo nos matenais
de uSO clínico e nas técnicas de superação das
adversas condições de trabalho encontradas
na cavidade bucal. Não são por demaiS surpre-
endentes as constatações de Lennon e cals.
(1974) que, ao compararem os padrões de per·
das dentaiS em populações da Inglaterra do
Século XIX e da década de 70. encontraram
resultados Similares para o grupo com 35 anos
e maiS, o que os levou a conclUir que pelo
menos neste caso a odontologia do Sêculo XX
não havia se mostrado efetiva A conclusões
pareCIdas se pode chegar pelo simples exame
dos dados nacionais que indicam a permanên-
cia de um índice CPO-D por demaiS elevado no
grupo de 35 a 44 anos de reSidentes em paí-
ses de alto e médio desenvolvimento econômi-
ca (WHO, 1998).
Diante desse quadro, afigura-se como essen-
Cial a ampliação dos honzontes de interesse e
de atuação dos que trabalham na área odonto-
lôglca, levando-os a se transformarem em agen-
tes catalisadores de mudanças SOCiaiS e econô-
micas que favoreçam a melhora dos níveiS de
saúde geral e de saúde bucal das comunidades
sob seus cuidados. Medidas como a democratl'
zação do acesso à profissão e a remoção das
barrellQs SOCiaiS e financeiras que distanciam
entre SI pacientes e prestadores de serviços
odontológicOS, uma vez Implementadas, podem
modificar favoravelmente a SItuação de
desnivelamento de oportunidades que ainda
domina grande parte das sociedades atuais
A espera por um desenvolvimento global
que reduza as diferenças entre os homens, que
atenda as necessidades báSicas da maIoria e
que solucione indiretamente os problemas de
saúde geral e bucal, constitUI uma poSIção pas-
sIva e cômoda que favorece a manutenção do
status quo, contrapondo-se à IdéIa mestra de
que cada trabalhador do setor odontológICO
deve transformar-se em um ator realmente par-
ticipante nesse processo de desenvolVimento.
Identificar as verdadeiras causas que Impedem
Cará~r Coletivo 3
a obtenção de bons niveis de saúde por parte
da população e agir para sua superação é, en-
fim, a miSsão maior da odontologia ou da saú-
de bucal coletrva.
Cabe amda lembrar que a saúde bucal é
um componente Indissooável da saúde geral,
e que O setor saúde em seu todo constitUI par-
te natural da vida cotidiana de cada comuni-
dade (WHO, 1990). Agir de forma isolada, fe-
chando-se às relações e Influências das demaIS
CIênCIas ou deixando de partICipar das lutas pc-
IitJCas que movem as SOCiedades humanas, é o
camInho maIs rápido para o msuce~o de uma
politJCa de saúde bucal, por mais bem elabora-
da em termos técnicos que esta seja .
A odontologia conseguiu avanços mUIto sigo
nlficatNOs tanto no diagnóstICo e tratamento
das patologIas oraiS, quanto no campo da pre-
venção. A prática odontológica, fundamenta-
da em um modelo perverso de organização,
multo comumente tem concentrado a oferta
de servIços junto aos grupos de média e alta
renda, tendo como um de seus efertos mais
notórios a redução do alcance dos avanços tec-
nológicos que terminam por benefICiar apenas
os grupos humanos economicamente mais bem
situados. Impãe-se de ora em diante o desafio
de colocar esses avanços da ciênCIa a servIço de
todos ou da malona, estruturando um sistema
de atendimento que seja adequado, aceito por
pacientes e profissionaiS e que responda às ne-
cessidades da sociedade (WHO, 1990)
1.2 Níveis de atenção
odontológica
A prestação de CUidados em odontologia
pode ser estratrficada em quatro nivels distin-
tos e Interligados entre SI; atenção geral, pn-
márra, báSIca e complexa . Como se vê, do se-
gundo ao quarto nivel são conSiderados os CUI·
dados especificos de saúde bucal, mas eles só
se tornam realmente efetivos em termos popu-
laCIonaIS quanto os problemas relaCIonados ao
,
4 saúde Bucal Cokriva
primeiro sao equacionados de forma correta_
Originalmente, nas primeiras edições, foram
considerados apenas três níveis (atenção pn-
m~ria, basica e complexa). O acrêsamo de um
nivellniclal visa deixar mais clara a ligação ne-
cessaria que deve existir entre as ações especi-
ficas de odontologIa e as de caráter mais ge-
rai, referentes à sociedade como um todo.
Os termos "atençiio primária e báSica" têm
sido empregados com conotações similares de
modo bastante freqüente e a dlstmção aqUI
fell;! tpm um caráter aCIma de tudo didátICO,
procurando separar funções que de fato repre-
sentam escalas diversas tanto de comprometi-
mento institucional quanto de gastos
A pesqUIsa operactOnal acompanha todo
o espectro de trabalho odontolôglco e deve
ser desenvolvida, como regra, em cada um dos
nivels de atenção.
O conjunto das atiVidades cobertas pelos
quatro nivels compõe o que se costuma deno-
minar de atenção Integral. um conceito Ideal a
ser perseguido em cada sociedade.
A estratégia de Intervenção odontológICa
em relação aos problemas de saúde bucal deve
ser de caniter populaCional, ou seja. voltada
para o controle dos verdadeiros determinantes
gerais da InCIdência, procurando remover as
causas SOCiais, econômicas e biológicas das
doenças de maneira a onentar o quadro eplde-
mlolõglco em uma direção favorável (Pyne,
, 997) Exemplos de estratégias de base po-
pulacional sAo a fluoretação da água de abas-
tecimento públICO, prática de sexo seguro, ces-
sação do hábito de fumar. Esta ê preferível ã
estratêgla de riSCO, a qual procura identificar e
proteger Indlviduos mais suscetíveis a adquirir
determinada doença (Shelham, 1988)_ Este
tema é abordado em maior profundidade no
capItulo 9, que trata da promoção da saúde e
da prevenção de doenças bucais
Em recente revisão sobre o enfoque da aten-
ção báSica, Mautsch e Dlckson se negam a
encara..la dentro de uma vtSào parcial, pela qual
ela seria tão s6 a porta de entrada para o SiSte-
ma de saúde (dispOnibilizada o mais perto pos-
sivel de onde as pessoas Vivem, trabalham ou
estudam), ou ficaria resumida a cuidados ma-
terno-mfantts. Imunização, conuole de ende-
mias, prOVisão de medicamentos essenCiaiS.
etc. ConSIderam que de fato a atenção báSica
e um conceito amplo que envolve CinCO princí-
piOS: distnbuu;ão eqültat....a de serviÇOS e opor-
tUnidades, envolvimento comunitário, foco na
prevenção, uso de tecnologias apropriadas e
enfoque multlssetoriaL Caso realmente exista
um desejo de concretizar o sonho de propor-
cIOnar saúde bucal para a malOfla da popu-
lação, o sistema de atenção odontológIca ne-
cessita urgente revisão, inclUSive no sentido de
Inverter a ênfase na oferta de serviços dfnlCOS
e de tratamentos curatnlos. pnonzando as ques-
tões essenCIais de organização e funCIona -
mento da SOCiedade, a promoção da saude
bucal e, dentro dela, a prevenção (Mautsch e
DlCkson. 1997)
Quando o C1rurglão-dentlsta, o téCniCO de
higiene dental, o atendente de consultóno
dentáriO, o agente de saúde comunltáfla ou
qualquer outro componente da equipe profis-
Sional se limita a atuar exclus....amente no cam·
po biológiCO ou dentro das estreItas paredes
que separam O trabalho téCniCO em odontolo-
gia dos demaiS campos do conheCimento, re-
duz de maneira drástica suas possibilidades de
proporcionar saúde bucal para seus pacientes
e para a SOCIedade em que Vive.
Dentro das condições reaiS de organização
dos serviços. disponibilidades financeiras e de
recursos humanos no mundo em desenvolVI'
e
menta, o obJetIVO pnnapal a atlng.r o de que
o maior número possivel de pessoas OU a p0-
pulação em seu todo tenha pleno acesso ã aten-
ção báSIca em odontologia. sendo esta con·
slderada como um direito de cada Individuo,
Independente das suas condições econômicas
e de fatores extra·epldemlológlcos como cor,
raça, credo religIOSO ou opinião política
O modelo dIdátiCO exposto no quadro l -I
equaclona OS níveIS de atenção odontológi-
ca em cinco esferas: a primeira dedicada aos
problemas de ordem mais ampla, extra-odonto--
 Bases para uma SaU<k Bucal de Caráter CoIeovo 5

Figs. 1-1 e 1-2 O trabalhO coletIvo em odOllt%gla é um Insrrumenro eficaz e fundamental para proporoonar
saúde b ucal a grandes contmgentes populacIOnais.

Quadro ,-,
Níveis de atenção em odontologia

Esfera de abrangência Nível de atenção

Esfera Um
Saúde Geral, Habltaçào, GERAL
Renda, Ambiente

Esfera Dois
Prevenção, Educação, Práticas CuratIVaS PRIMÁRIA
Indispensáveis

Esfera Três Esfera Quatro

Grupos Pnorrtários Social Serviços de EspeCialistas
Socialmente mais
BÁSICA
e Epidemlo!oglCamente
Necessários

Esfera Cinco
ServIços de Especialistas: Problemas de COMPLEXA
limitada PrevalenCla
I) Satide BUCdI Colefiv~
togICOS, a segunda reunindo as açOes absolu-
tamente essenaals, que não podem ser deixa
das de lado, ou seja, a atenção prlmana que em
conjunto com as atividades previstas nas esfe-
ras três e quatro perfaz o espectro de abran-
gência da atenção básica, reservando as Inter-
vem;ães especializadas e de maior custo para
a esfera cinco.
Atenção geral: esfera um
O nlvel de atenç~o geral compreende 05
fatores externos condiCionantes dos proble-
mas odontológiCOS ou por eles InfluenCiados,
estando ImplíCita a Intervenção em outros cam-
pos do conheomento ou setores condicionan-
tes buscando assegurar a eXistência de condI-
ções adequadas de habitação, alimentação.
emprego. bem~star geral e rendimentos que
assegurem uma Vida digna.
As relações entre o trabalho estritamente
profiSSIOnal e o ambiente sooal. econômICO e
politKO em que se desenvolvem nem sempre
têm Sido bem compreendidas pelos que atuam
no setor. formando-se com grande freqüência
dois grupos de caracterisllCas bem distintas:
de um lado, os que desejam trabalhar tão so-
mente na sua profiSsão. querem dar o melhor
atendimento científico possível aos seus clien-
tes e se negam a manter atiVidades "não-odon-
M
tOlóglcas mais constantes (contentam-se com
partiCipações esporádicas em reuniões das enlt-
dades de classe ou de associaçôes culturais); de
outro lado, os que se envolvem com forte Inten-
Sidade em mOVimentos de caráter politlCO, con-
siderando-se como pertencentes ,"dlscutl-
vels da vanguarda da SOCiedade a que perten-
cem e tendem a aceitar apenas as Idéias e pro-
Jetos que possuam alguma base IdeológICa InI'
cial compatível com suas posições. O que per-
tence ao primeiro grupo só aceita o que "vem
de dentro" da odontologia, enquanto o que
está no segundo pflortza o Que "vem de Iara".
cada qual com óbvias difIculdades de enten-
der e de conVIVer com o outro
Para fazer uma boa odontologIa é preciso
compatlbihzar esses pontos de vista, atuando
tecnicamente como um espeaallsta e ao mes-
mo tempo lutando para que as condições maiS
amplas de vida, que sem dúvida possuem um
caráter polltlCo, evoluam de modo a tornar fa-
voráveIS as condlçôes da prátICa odontológIca
Atenção primária: esfera dois
Por atenção primária ou elementar en-
tende-se a Implementação de ações elementa-
res nos campos da promoção da saúde. pre-
venção e CUidados clinICaS em geral a cargo de
pessoal aUXIliar ou tecmco.
A Esfera DoIS contém atIVIdades obngat6-
fias como a prevenção. a educação da popula-
ção em saúde e práticas curativas indispensá-
veis que devem ser acessíveiS a todos.
A melhor alternatIVa para cobertura em
massa no campo da prevenção da cafle den-
tal está na fluoretaçâo da agua, complemen-
tada pelo uso regular de dentifríCiOS com fluor
e, quando necessano (grupos não cobertos
pelas medidas anteriores ou que permanecem
com altos indJC.es de doença), por programas
de uso tÓpICO de fluor. selantes. etc. Quanto
aos problemas peflodontals. ademaiS do de-
senvolVimento de um programa educatiVo es-
pecífiCO, nas umdades prestadoras de servI"
ços que detenham condições tecnlCas adequa-
das está Indicada a remoção mecánlCa da pla-
ca bacteflana dental A prevenção do cãncer
bucal inclUI neste nível a Identificação de Ie-
sóes em pessoas que procuram a unidade e
sua referência aos serViços espeCializados de
apoio.
As práticas curativas nesta esfera são de-
senvolVidas por pessoal téCniCO, ou por agen·
tes comunitáriOS de saude, constItUindo-se no
setor de maior amplitude populaCional den-
tro de cada unidade de saude. É comum Que
se desenvolva, ainda. em umdades sem Clrur-
gtão-denttsta Instaladas em povoados. áreas
rurais ou urbanas marginals.
 Bases para uma Satide Bucal de Cará~ Cok/M)
Atenção básica: esferas trê s B
quatro
A atenção b ásica corresponde, ademais
do definido para o nível primário, à presta-
ção dos serviÇOS necessânos à resolução dos
problemas de maior prevalêncIa e Significado
sOCIal em cada comunidade COinCide. portan-
to, com as definições formuladas pela Orga·
e
nlzação Mundial da Saude de que não possi-
vel conceber a atenção básKa como um prc>
grama limitado a satisfazer. em alguma medI-
da. as neceSSidades mínimas de grupos que
vIvem em estado de pobreza (OPS, 1980).
embora a satisfação dessas necessidades seja
uma priOridade lógica
O conceito de atenção básica , utilIzado In-
ternaCionalmente desde a formulaçã o dos pnn-
ciplOS de Alma-Ata em torno do objetIVO de
alcançar "saúde para todos" é o de uma "assis-
tência samtána essenCial fundamentada em
métodos e tecnologias prátICaS. CientIficamen-
te fundamentados e SOCIalmente aceitáveIS. pos-
ta ao alcance de todos os Indi\lfduos e familias
da comumdade mediante sua plena particlpa-
Çao e a um custo que comunidade e o pais
possam suportar. em todas e em cada uma
das etapas de seu desenvol\limento com um
espirlto de autodeterminação e auto-respon-
sab,lIdade" (WHO. 1978: OPS. 1980).
A atenção básica em saúde bucal pode
ser definida como sendo "o conjunto de ações
orientado à Identificação, pre..-enção e solução
dos prinCipaiS problemas da população afeta·
da, a qual se produz como o fruto da particI-
pação consciente e organizada da comunida-
de e de sua cooperação com as InstitUições de
saúde. Estas ações se concretizam por meIO
do uso de tecnologias apropnadas e recursos
humanos postos ao alcance de todos os indivi-
duas e fammas. a um custo que a comunidade
e o pais possam suportar" (OPS, 1983).
Enquanto as atIvidades previstas para a Es,
fera DOIS da figura 1-1 exigem a aplicação de
recursos financeiros mínimos, na Esfera Três a
questão prlnopal está situada na utlhzação maIS
1
raoonal possível do orçamento alocado ao se-
tor odontológICO e na busca de dotações adi-
cionaiS mediante a justificatIVa da execução
de um bom programa . Trata-se de obter uma
cobertura crescente e significativa de grupos
considerados como sendo prlomânos dos
pontos de vista epidemiológICO e econõmICo .
A definição de prioridades epidemiológICas
é vanâ..-el segundo a faixa etária a atender, a
oferta de sel'VlÇOS privados ou de outras instI-
tUiÇõeS, as condIÇões particulares de cada chen-
tela ou comunidade Pode ser dada ênfase a
cnanças de baixa Idade para prevemr e con·
trolar o desenvolVImento dos problemas bu-
cais desde a mais tenra infãncia; a escolares
de primeiro grau (uma prioridade ctásslCa da
odontologia que agora começa gradauva·
mente a ser superada face â atIVa redução da
prevalênCia da cáfle dental neste grupo); a
adolescentes; a trabalhadores ou a outros gru·
poso sempre de acordo com a polítICa local
de cobertura e de prevenção estabeleCida pe-
las unidades constituintes do subsistema de
atenção odontológICa As caracteristlCas
programátICas aconselhadas para cada grupo
ou chentela especifica estão explicitadas no
capitulo 4
Quanto â Esfera Quatro. de eSpecialidades
báSICas, pelo menos a curto prazo. ê um nível
que não necessariamente deve eXigir novos
investimentos financeIros De inkio ê Impor-
tante que cada país. região ou Cidade se dedI-
que a estruturar os serviços eXistentes, fazen·
do com que atuem de forma orgânica desde
as unidades elementares até as especialidades,
desenvolvendo atIVIdades de maior conteúdo
e Interesse SOCialista Significa, na maior parte
dos casos. integrar os ambulatÓriOS das facul-
dades e os serviços de especialistas eventual-
mente disponíveIS nos setores público e para-
oficiai com as umdades que prestam serviÇOS
nos ni\lels das Esferas Dois e Três. AsSim . os
poucos espeCialistas que trabalham em entI-
dades de caráter SOCial passam a atender pa-
Cientes referenCiados pelos níveiS anteriores,
abandonando o isolamento em que em geral
8 5aüde Bucal CoIeriva
se encontram. As áreas de endodontla. peno-
dontla e Cirurgia são as maiS Importantes sob
o aspecto dos problemas de maior ocorrência.
mas algumas IniCIatIVas no campo do controle
de malodusães. de paCIentes com fissuras e da
prótese podem ser conSideradas caso sejam re-
levantes para a comunidade.
AqUI cabe referir também a ênfase que deve
ser dada à: prestação de serviços a grupos insti-
tUCionalmente confinados e a idosos A preven-
ção do cãncer bucal neste nível Já abarca a rea-
lização de biópSias após tremamento especifi-
co dos profissionais (vide Cap 16)
A oferta de prótese, embora não sendo
prtorltárla frente a outros problemas como a
resolução de lesões de cárte dental ou doença
periodontal, pode ser bastante estendida (em
geral limitada a próteses totaiS e parciaIs), JUs-
tificando-se especialmente se não Implicar em
novos gastos para o programa odontolôglco,
A melhor opção, quando não há como assu-
mir os custos correspondentes, ê trabalhar a
custos de produção (mclUl saláriOS do pessoal e
gastos com Insumos, sem a parcela correspon·
dente ao lucro), utilizando espaços livres na
unidade de saúde, horários ociosos, simplifican·
do as técnicas e empregando recursos humanos
sem formação acadêmica para produção e ma-
nutenção de próteses na escala SOCial necessá-
na e remuneradas pelos usuános
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rumento OfICiai n. 173). 1980.
Atenção complexa: esfera
cinco
A atenção de nível complexo OU aten-
ção terciária abrange ações que Implicam em
conheCimentos avançados, desenvolvidas em
principIO por especialistas, na área clfnica e na
reabilitação funcional.
Os serviços complexos, tipicamente ter·
Clárlos, referem-se a doenças de menor preva-
lênCia ou a atIVIdades que eXIgem tecnologia
de ponta e conhecimentos mais aprofunda-
dos, Quase sempre são proporCIonados via
clínica liberal ou com apoIo de esquemas de
seguro-saúde sendo portanto custeados pe-
los pacientes sem interferência do setor pú·
bllco . Não obstante, quando se constituírem
em uma neceSSIdade real (não-<:osmêtlCa) e
orgãnlCa. para grupos SOCialmente prioritários,
o subSistema de atenção odontológICa deve
proporCionar ao individuo portador do pro·
blema acesso aos servIÇOS espeoahzados eXigI-
dos. Êum encaminhamento seletivo, por exem-
plo para tratamento periodontal avançado, Cl-
rurgias, tratamento endodôntico em dentes
polirradiculados, reabilitação protética e orto-
dôntica, que depende em boa parte da estru-
tura e dos recursos dIsponíveiS em cada lo·
calidade ou região de saúde,
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Capítulo 2 PLANEJAMENTO
2.1 Planejar ou improvisar
o futuro ê o desconhecido. mas com certe-
za será diferente do presente. O reconhecimen-
to desta verdade aparentemente tão elemen·
tar conduz a duas atitudes possíveis: uma, pas-
SIVa, de espera pelo que VIrá a acontecer. a
outra, ativa. de antecipação e de preparação
lógica a fim de enfrentar da melhor maneira
possfvet a mudança inevitável. Esta segunda
posição é que dã origem (junto com a CUriOSI-
dade pela exploração do futuro) ao planeJa-
mento, Que pode ser defjOldo como o.proces-
50 16g100 pelo qual se procura prever racional·
mente o amanhã
Na prática, busca dar maior efiCiência à att·
vidade humana, constituindo-se na face opos-
ta à improvisação. Forma um conjunto que in-
clui entre outros aspectos o estudo da realida-
de, definição de obJetivoS; ordenação de recur-
sos matenals e humanos; estabelecimento de
med~das de tempo. quantidade e qualidade;
Identificação de pontos critlcos. de pontos de
apoIo e de elementos de reSistênCia à resolu-
ção dos problemas eXistentes; localização es-
paCial de atiVidades; obtenção de recursos;
Viabilização e concretização do plano; correção
constante de rumos pela análise regular dos
resultados obtidos (Bromley et aI. 1982; Matus.
1993, Munoz Amalo. 1966. Unbe R_. 1992).
Sendo uma intervenção proposital no cur-
so de uma história, a arte de planejar supõe
que há neceSSidade de mudá-Ia. que só se
modificará por alguma ação externa e que eXIs-
tem meios adequados para promover a mu-
dança Nesse sentido, o planejamento não é
acrítlco nem neutro, agindo por meio da esco-
lha de grupos ou setores a serem beneficia-
dos. confenndo ênfase a certas formas de pro-
gresso. assumindo uma orientação nova e uma
estratégia determinada com a necessâna auto-
ridade para dirimir conflitos e efetivamente de--
senvolver o plano elaborado (Carvalho, 1976).
longe de se constituir em uma etapa dls·
tinta. Isolada e episódICa na gestão de uma
organização, o planejamento precisa - para
alcançar êXito - fazer parte do seu dia·a.cfia,
Integrando-se ao processo normal de tomada
de decisões e de desenvolvimento do traba-
lho. Envolve todo um modo de pensar, com suas
Indagações, dUVIdas e questlonamentos acer·
ca do que está sendo feito e do que poderá
ser feito.
Planejar é o mais elementar requIsito da
administração, VistO que Significa. em suma,
não mais que ordenar de forma Sistemática a
conduta de cada um. da empresa ou orgaOl-
zação, para alcançar uma nova realidade. me--
lhor que a atual..Afinal, quem de nós não pas-
sa a Vida fazendo planos-'
 10 Saúde BllCal Co/etllla
2.2 Planejamento
econômico e social
As primeiras teorias sobre o planejamento
remontam aos tempos clássIcos de Robert Taylor
e Henry Fayol há mais de um século, por volta
do ano de 1850 e, quiçã antes, nos estudos de
desenvolvimento de fontes de maténas primas
e transportes de Adam Smlth. A base referencial
do planejamento é toda ela econômica, como
bem o demonstram os trabalhos de Keynes, Otto
Bauer e Joseph Schumpeter nos anos 20 deste
século. Ainda hoje, o chamado planejamento
estratégico tem larga aplicação no meio empre-
sanal. vendo-se mais recentemente reforçado
peja larga difusão das Idéias de Peter Drucker
(1975) e de W. Edwards Deming (1990) relacIo-
nadas ao alcance de padrôes elevados de qualI-
dade nas empresas. *
No começo de tudo, planejava-se por mera
intuição, depois com base na lucratividade,
modernizando-se com a aplicação de concei-
I tos ligados ao retorno dos Investimentos, pro-
duct Me cycle e market share," até chegar ã
onda do planejamento estratégico que funda-
menta as Idéias mais atuaiS nesse campo, em
todas as áreas.
As tentativas de transposição direta dos
prlncipios e modelos do planejamento econô-
mico às atiVidades de cunho social e em parti-
cular à área da saúde mostrou·se InViável, não
conseguindo prosperar face às notórias dife-
renças entre esses campos de conheCimento e
de pratICa . Em relação ao setor de saúde, este
tem sido considerado como atípico em relação
às leis de mercado, entre outras razôes pelo
• Para uma an;;hse conceituai acerca de pl"oblemas mtl'r-
relaclOnals em saude e economia, consultar telttO do
Banto Mundial editado por Overholte Saunde~ (1993),
ou ler autorli!S como: Cam!Xls ('987), MI11s e Gilson
(1988), Mus9rave(1984), Newbrandere Parter(1992).
Over (1991), Plola e Vianna (1995), ROVlra (1989), re-
fendos na Bibliografia.
"Em portU9ués, respectlVil/Tleflte Rodo de VIda do pro-
duto" e "falia de mercado·
fato Inconteste de que os profiSSionais da área
(sejam eles medicos ou murglões-dentlstas)
detêm o poder de criar sua própria demanda,
mesmo em mercados saturados (Abel-Smith,
1976; Del Nero. 1995; ROVlra, 1989).
Em odontologia, trabalhos como 05 de
Sheiham (1982) e FTledman (1996), entre ou-
tros, reconhecem a Inadaptação da realidade
do mercado especifico frente ao setor econô·
miCO, seja quando se discute a prestação de
serviços a quem não tem capaCidade de re--
munerá-los, seja quando se trata de concreti-
zar necessidades de tratamento por parte de
distintos tipos de pacientes (pobres e ricos, com
ou sem conheCimentos sobre prevenção e saú-
de bucal. etc.). A Intervemência de múltiplos
prestadores de serviços e de múltiplas fontes
de custeio e remuneração torna O mercado de
saúde e, nele, a saúde bucal, um "mercado
Imperfeito" Apesar da reSistênCia oposta pe-
los defensores do livre mercado (Christensen,
1994), que preferem o entendimento financei-
ro direto entre o orurglão-dentlsta e seu pa-
e
ciente, cada vez maior a expansão de mode-
los de planos e de seguro-saúde, com a pre-
sença de um tntermedlárlo para viabilizar o atert-
dimento via prê-pagamento ou por meio de
formas alternatIVas de custeio.
É muito provável que as questÕes relacio-
nadas â oferta e â demanda por serviços se
constituam na prinCipal explica~o ºª-ra os da-
dos de pre.v.al.êncla de. cárie .dentaLpIlL RPis,
na faixa de 35 a 44 anos, coletados regular-
mente pela Organização Mundial da Saúde
(W HO, 1998): pelos dados disponíveiS em
1997, a Suíça e a Dinamarca, seguidas de per-
to pelo Brasil e logo porvários países altamen-
te desenvolVIdos, eram os líderes absolutos
com índice CPO próximo â marca média de 23
dentes atacados por habitante. Sabe-se que
no caso brasileiro a razão para índice tão ele-
vado é a prática costumeira de e~m
série entre adultos, mas no caso das naçoes
superdesenYQIVlaas (cQ.m grande número _de r
restaurações dentárias e de profissionaiS) ê a
presença de odontólogos, cõfn sua éãPaCldade

de Indução da demanda, que condlaona a ex-
plosao do índice ao ponto de fazê-Io atingir
cerca de 70% da dentição.
Há que considerar, além disso, as diferen-
ças eXistentes entre empresas do setor pnvado
e do setor público ou semlpúbllcas (fortemen-
te finanCiadas por impostos e taxas e/ou que
funCionam como uma InstitUição pública),
quando se trata de compreender as poSSibi-
lidades de sucesso e de Insucesso do planeJa-
mento.
Quando comparada à empresa privada, a
organização pública tem uma lógica mUito pró-
pria que. a par do foi de vantagens e benef~
oos que proporCiona para o conjunto da SOCie-
dade - e não sô para a própria empresa -,
pode difICultar o planejamento ou fazer com
que esta tarefa assuma peculiaridades bastan-
te marcadas. As seguintes característICas, de
acordo com Eck (1994) e Motta (1979), dlsttn-
guem uma institUição pública'
a) as ações e a prõpna sobrevrvénCia da orga-
nIZação não têm hgação com os mecaniS-
mos de mercado ou com a eXistênCia de
lucro ou superáVit;
b) a remuneração global Independe, em gran-
de parte. do preço do serviço pago pelos
clientes;
c} os obJetIVOS sâo baseados em Interesses co-
munitáriOS mais amplos. cUJo alcance ultra-
passa os limites da satisfaçáo de seus inte-
resses particulares Não tem uma estraté-
gia de creSCimento baseada na competição
nem é administrada ou avaliada por um SlS·
tema de ganhos e perdas no sentido merca-
dológiCO;
d) a ação deve ser equltatlVa, provendo aten-
dimento às neceSSidades da SOCIedade In-
dependente do poder econômICo e flnan·
celro de cada grupo ou comUnidade. As-
Sim, a lei do lucro e as deCisões tipICamente
verticaiS (fundamentadas no comando do
dono da empresa) que JustifICam quase sem·
pre o planejamento e a programação na InI·
Clatlva pnvada, não encontram aplicação no
setor público;
Pidrtejamenro '1
e) enquanto a efic.iaa das empresas prIVadas
depende de sua capaCidade em responder
.1s mudanças constantes do mercado. a or-
ganização pública não sofre o mesmo tipo
de ameaças nem a busca das mesmas opor-
tunidades. tendo dificuldade em se adap-
tar a mudanças repenunas. fortes ou fre-
qüentes, o que a faz procurar em pnmelro
lugar a continuidade. a coerênoa e a esta·
bllldade.
De maneira geral. o planejamento pode
encontrar reslstenClas exatamente em função
de alguns de seus pnnClpalS méntos. entre eles
a própna capaCidade de prover uma melhor
organização e prevtSlbllidade do trabalho. Ao
envolver a anáhse de elementos externos e
Internos por vezes não controláveIS e pertur-
badores da estabilidade. passa a ser mencIo-
nado só em ocasiões de crises e não como um
processo continuo.
Uma vez que parece lidar apenas com o
futuro, o planejamento com freqüênCia li? lse-
lado do fazer real, da execução das ações. per-
dendo com IstO suas chances de retroaltmen-
tação e consequente correção de rumos_ Quan-
do se torna uma atiVidade esporádica, passa
a funcionar como um mecanismo longínquo.
de controle remoto, exercendo uma InfluênCia
Igualmente esporádICa sobre os obJetIVOS e o
funcionamento da empresa ou InstitUIção. Sen-
do um instrumento de critICa .1 realidade, por
vezes e usado apenas para evitar males ou,
pior ainda. como um arrete destinado a desta·
car pontos negativos e punir seus responsá-
veiS Ao propor pnondades. cortes de recursos
e alocação preferenCial de verbas para deter-
minados setores, onglnam reSistênCias, que se
não forem superadas ou vencidas, ,"am em-
pealhos â programação e ao eXlto dos proJe-
tos elaborados
Alguns dirigentes tratam a atIVIdade de pla-
neJamento como um mero conjunto de técni-
cas destinado à elaboração de planos, prOJe-
tos e programas que terminam servindo em
essênCia para dar-lhes credIbilidade sob o man-
10 da aparênCia aentífica no momento da con-
12 Sdúde BUGlI Coletiva
qulsla de espaços administrativos e palitlCos.
sendo depoIs descartada ao sabor de Interes·
s".. mais Imediatistas
Outro desvio comum reside na chamada
visão burocrátICa do planejamento, pela qual
ele se torna uma formalidade, um ritual a ser
cumpndo de tempos em tempos, produzindo
a Ilusão de que o comando ou a institUição em
seu todo está de fato preocupada com a
antevlsão do futuro.
Sem querer esgotar as POSsIbilidades de
equívocos no trato e no enfoque do planeja·
mento - para estudar este tema mais a fundo,
consultar Gomes (1994) -, sempre é bom cha-
mar a atenção para os que procuram utilizá-Ia
como um Instrumento de dl\IUlgação de Ideo-
logias e de mobilização poliuca (em seus senti·
dos depreclatl\lOs) retlrando-Ihe com Isto mUl-
to de sua força de negoCIação e de adaptação
a situações de confhto nas quais a negoClação
baseada no conheCImento técnICO e Clentifico
deve ser a arma prinCIpal.
Cabe lembrar, ainda, que o planejamento
se desen\fOlve em um meio reSistente, sUjeito
a influênCias determinantes e potentes, ha·
vendo neceSSidade de Identificá-Ias e conhecê-
las com a profundidade requerida para poder
avançar no rumo correto. O prinClpal fator de
reSistênCia (a presença do Outro, ou seja, da-
quele que é o responsável e mantém o status
quo que desejamos modificar) será comentado
no tÓpiCO relaCionado às fases do planeJamen-
to. AqUI, basta destacar os multas atores que
costumam influenCiar com maIor ou menor
energia o cenáf10 em que se desenvolve o plane-
Jamento estratégICO, pnnClpalmente quando se
trata da ação de uma entidade governamental,
paraofidal ou que tenha a seu cargo atiVIdades
de caráter coletIVO onde a comunidade ou agru-
pamentos de pessoas estejam envolvidas
São InfluênCias que, no dizer de Ed:. (1 994),
conformam um ecossistema de complexidade
por vezes elevada, composto entre outros pe-
los seguintes elementos' (a) grupos econômI-
cos que produzem bens e serviços e buscam
expandIr seus negócios às curtas das vendas
para a instituição que ê alvo do processo de
planejamento; (b) no âmbito InternaCional, go-
vernos de parses economicamente poderosos
e também as múltIplas agênCIas de coopera-
ção, que finanCiam projetos que nem sempre
são do Interesse Interno ou de real neceSSida-
de para a população: (c) agênCias financlêldoras
regionaiS e naCIOnaiS que em geral sã estão
diSpostas a fornecer recursos para projetos que
tenham capaCidade de originar fundos Que pos-
sam garantir o pagamento do prinCipal da diVi-
da e de seus Juros; (d) no ãmblto interno. os
dIversos organismos governamentaIS, os parti'
dos poliUcos e as formas de aSSOCIação não-
partidária da população. as instânCIas do p0-
der JudICiárIO que, cada um nos seus limItes de
poder e de alcance, atuam no senudo de asse-
gurar Interesses ou ganhos própriOS
O reconhecimento dessas barreiras Signifi-
ca, desde logo, que o apelo as tecnlcas e mo-
dos tradioonalS de planejar já não é sufic.ente,
havendo necessidade de operar com eflclênoa
dentro do novo ambiente formado peja SOCIe-
dade atual, Que é democrática e pluflvalente e
que admite a presença atIVa de multlplas forças
2.3 Planejamento
estratégico
A qualificação de -estratégIco· adICIOnada
ao termo ·planejamento· SignifIca que este
assume necessanamente um caráter conJun-
tural. amplo, no qual as análises ligadas às cau·
sas, efeitos e soluções possíveis dos problemas
procuram abranger o maior número de varia
\leIS relaoonadas, buscando compreender cada
situação dentro do ambiente sooal. econômt-
co e politico em que ocorre,
Numa definição mais ligada ã realidade em-
presanal, Oliveira (1997) diz que o planeJamen-
to estratégico é um processo continuo e cor,
responde ao estabelecimento de um conjunto
de prOVldênCla5 a serem tomadas para a SItua-
ção em Que o futuro tende a ser dIferente do
passado e desde que a empresa tenha condIÇões

e meios de agir e InfluenCIar as varlavels e fato-
res de mudança.
Uma conceituação estritamente comerCIai,
usada por Rasmussen (1990), na verdade nos
permite entender o que não é O planejamento
(pelo menos na área social), considerado por
este autor como "a ferramenta primordial que
a alta gestão de empresas poSSUi para obter
vantagens sobre os seus competidores e con·
segUir Identificar oportumdades de maiores
ganhos" Na verdade, a "vantagem" que um
processo de planejamento busca na área so-
cial e em particular no campo da saúde. é o
bem-estar da população. Não obstante, é este
mesmo autor que nos permite melhor compreen-
der o tema, ao dizer que "planeJamento estra-
têgICO, por definição. slgnrfica plane,ar o futuro
perante as limitações psicológicas e fíSICas e os
pontos fracos e fortes de uma organização,
conSiderando as alterações do comportamen-
to do macroambiente referentes aos segmen-
tos econômicos. politícos. tecnológiCOS, sociaiS,
ecológicos, legaiS, geogrâficos, demográfiCOS
e competitivos".
Estratégia, em si, significa mOVimento rumo
ao objetivo. buscando avançar com base nas
própnas IniciatIVaS e nas deosões e respostas
do oponente. Três conceitos fundamentais, se-
gundo Matus (1985, 1993). merecem ser des-
tacados:
a) o planejamento. a par de ser estratégiCO,
deve ser sltuaC/ona/, opondo-se ao plane-
jamento normativo tradicional (onde basi-
camente um só ator. em geral o dirigente
maior ou a chamada alta direção institu-
Cional, planeja e dirige. cabendo aos demaiS
um papel acessório). Quem enfrenta uma
situação é forçado a examinar e a agir em
relação a todos os seus aspedos para não
ser surpreendido ou derrotado em seus in-
tentos. Isto inclui a análise das idéias e da
pOSição real dos que são responsáveiS pela
manutenção da Situação que se objetiva
transformar;
b) a planificação na verdade diz respeito ao
presente e não ao futuro, uma afirmativa
PlaneJa~to 13
que coloca a diSCUSsão essenCIal a respeito
da dimensão temporal desse processo. Em-
bora estejamos pensando o futuro. as deci-
sões são tomadas no presente e elas é que
influenCiam o amanhã. Supondo-se um pro-
jeto que tenha como Objetivo aumentar em
20% a freqüência a consultórios odontoló-
gicos em uma determinada localidade no
prazo de um ano, é certo que ISSO sã acon-
tecerã se começarmos a agir de Imediato.
Caso as primeiras atitudes vierem a ser to-
madas apenas na próxima semana, os re-
sultados finais serão obtidos dentro de um
ano e sete dias. Esta compreensão do cará-
ter temporal do processo ê que faz do pla-
nejamento uma CiênCIa e não uma mera
adIVInhação do que está por w;
c) não é possivelseparar planificação e gerên-
cia. Há uma Simbiose ineVitável entre a pra-
tICa do planejamento estratégico e da ad-
ministração estratégica, se considerarmos
que o plano que ',Iate é aquele que é execu-
tado. transformando-se em realidade ao
Invés de permanecer nas gavetas da buro-
cracia. Neste sentido. eXige de quem o põe
em prática, administrando-o. todo um modo
de pensar e de agir que deve acompanhar
conceitual - ou estrategicamente - as linhas
definidas para o planejamento. Há autores,
como Ansoff (1981), que consideram o pla-
neJamento como um componente da ad-
ministração estratégICa, pois ê por intermé-
dio desta que se concretiza a transforma-
ção da cultura e da prática de uma orgam·
zação;
Convém, ao fechar este tÓpiCO, expliCitar o
significado de diversos termos muito usado~
neste campo para evitar confusões de inter-
pretação:
• Previsão - é um exercíCiO, com base em re-
gistros adequados e em I!:âlculos de proba-
bilidades. dos eventos que poderão ocor-
rer no futuro;
• Projeçâo - é a Situação em que o futuro
tende a ser igual ao passado, mantidas as
condiçôes presentes;
14 Saúde Bucal Coletiva
• PredIÇ~O - neste caso o futuro tende a ser
diferente do pas5ado, mas li InstItUIção ou
pmprgÇ.d n30 U~m controle sobre as varlá-
V~IS, o que a transforma numa profecIa ou
num vatidnio:
• PrOjeto - é um instrumento especifico de
programaç:to, limitado no tempo (embora
possa abranger perfodos mais ou menos
amplos, em geral a duração é de um ano) e
caracterizado por obJetiVOS e metas quan-
tificadas a cumpm;
• Pfano - é O documento formal que consoli-
da as Informações obtidas na etapa de diag-
nóstICO e as ações a serem desenvolVidas;
• Programa - é um conjunto orgâniCO de pro-
jetos e atividades, nâo necessariamente com
limites rigidos de tempo de execução, que
permite concretizar o processo de planeJa-
mento Aplica-se em principiO no sentIdo
de "programas de governo" envolvendo
múltiplas ações e setores;
• Planejamento tático - refere-se a partes do
processo, â otimização de determinadas
áreas de resultado e não ao total das ações
e dos problemas A tática envolve a prepa-
ração para um combate ou para uma bata-
lha, enquanto a estratégia está referenCiada
à guerra como um todo ,
2.4 Instâncias ou fases do
planejamento
o planejamento deve ser compreendIdo
como um processo contínuo e não como um
somatório de etapas estanques e sucessIvas .
Neste sentIdo, o conceIto de instância parece
ser maIs aproprrado do que o da fase ou eta-
pa para explicar adequadamente os dIVersos
passos que compõem o planeJamento . lnstã n-
cia, além de Significar m omento ou qualida-
de do que é Instante, é um termo usual na
area juridica tradUZIndo a séne de atos dum
processo, desde a sua apresentação a um JUIZ
ou tribunal até a sentença decisória .
Na realidade, o planejador trabalha em pelo
menos quatro espaços temporaIs IOtlmamen-
te dependentes e artICulados entre SI: o con-
juntural procurando compatlbihzar as atitudes
tomadas a cada dIa com as orientações de lar
ga duração; o plano anual de ação, o plano de
médIO prazo, que em geral COInCIde com o pe-
riodo de governo, e o plano de longo prazo
que tem as funções de especificar a nova sItua-
ção que se espera atingIr e orientar OS procedi-
mentos dos momentos anteflores.
Refenndo-se ao carater de espIrai e de ação
permanente do planejamento sltuaclonal ou
estratégICO, Matus (1985, 1993) sugere qua-
tro momentos bãslCos ao Invés das classlcas
etãpás utilizadas pelo planejamento tradIcio-
nal: (a) momento explicativo, eqUivalente ao
diagnóstIco; (b) momento normatIVO, no qual
é feito o desenho ou proposta de nova realida-
de, (c) momento estratégiCO, composto por
procedimentos necessáriOS â superação dos
obstáculos (politKos,legals, econômICOS, flnan·
celrOS, organIzaCionais, comportamentals, etc.)
que poderão ImpedIr a concretização das nor-
mas; (d) momento tátlco-operaClonal, que In·
dUI a apreciação da SItuação presente, uma
pré-avahação das deClsôes poSSfvelS, a tomada
final de decisões e a avaliação ou análise da
nova Situação, o que permIte cornglr eventuaIs
falhas e reOflentar permanentemente todo o
processo de planeJamento_
A CEPAL (1993), numa tentatrva de ampliar
o uso da metodologia do planejamento em
nivellocal, descreve uma técnica de m/Cropla-
nificación estruturada em quatro etapas : Iden-
tIficação dos problemas; estratégias geraIS,
definIção de um prog rama e por último o que
denomIna de planejamento colocado em pra-
tica Nesta mesma linha, mas procurando uma
adaptação do método inclusive para comUni-
dades isoladas ou em fase inicial de orgamza-
ção, DI Villarosa (1993) propõe uma interes-
sante técnica de atuação denominada de "es-
timativa raplda" que permite a organIzação
gradatIva do programa em conjunto com a
população-alvo.
Tratando da melhoria da qualidade do tra·
balho nas empresas, nas InstitUições e nos pai·

ses, autores como Demlng (1990) costumam
adotar um esquema conhecIdo pelas InloalS P,
A, C, O, que em Inglês significam: Plan (Plano),
Adlon (Ação), Checlc (Controle, avaliação), Do
(Fazer). Todos os quatro patamares estão m·
terligados, numa rotação contínua que os obrl'
ga a Intera91r em função da realidade Que VI--
venciam e procuram redirecionar Ao planejar
- P -, procura--se definir obJetrvos e metas, es·
tabelecer os métodos de execução; a etapa da
ação - A - é de Interferencla no processo, de
execução dos planos; ao checar - C - o que
acontece, verifica-se os efeitos do trabalho exe-
cutado; em função da análise feIta e, na etapa
O, procura-se cOrrigir os defeItos. educar e
retrelnar o pessoal, executar novamente e
melhor O trabalho. com o que se retorna ao
momento do "P" dando novo e permanente
IniCIO ao Cldo.
VIsando uma melhor compreensão do
método de planejamento, apresenta·se a se-
gUIr uma estratIficação em quatro instâncias
ou fases que é uma adaptação a partIr de dj·
versos autores contemporâneos como Mufloz
Amato (1966), Carvalho (1976), Bromley e
Bustelo 1982), Matus (1993), Testa (1981,
1992), OliveIra (1997), Uribe Rtvera (1992) e
amda de publicações especifIcas da CEPAL
(1993) e da Organização MundIal da Saúde
(WHO. 1989).
Essas Instâncias constttuem uma orgamza-
ção didátIca do método de planejamento e de
nenhuma forma devem ser vistas como uma
sequênCla riglda e forçosa de passos a serem
dados. uma vez que a reahdade não é estatlca
e com freqüênCIa eXIge do planeJador que exe-
cute ações referentes a maIS de uma InstânCIa
ao mesmo tempo, ou Que opIne e defina Ques-
tões típicas de momentos avançados do pro-
cesso sem que os problemas iniciais estejam
resolVidos. As Quatro instânCias são:
• Compreensão da Realidade
• Hierarquização dos Problemas e Definição
de Dlretnzes
• Elaboração e Execução da Programação
• Acompanhamento e Avaliação
I'taneJamenro 15
Procura·se a segUir analisar o conteúdo de
cada fase ou InstãnCla desde um ponto de VIS-
ta da prática em saúde bucal. •
2 .4 .1 Compreensão da
realidade
O inicIO de tudo reSIde na obtenção de In-
formações quantItatIVas e qualitatIVaS adequa·
das que permitam a correta compreensão da
realidade. Neste Infelo está Impliclta a determl--
nação de prosseguI( ordenadamente pelos
demais degraus da escada, evitando-se aSSim
a coleta de dados como um fim em SI mesma.
Os dados e Informações a serem obtidos va·
riam de ImportAnoa, volume e stgmftcado, não
sô quanto ao âmbIto a que se destinam - na·
clonal, regional, local - como em função da
melhor ou pIor estruturação e disponibi!tdade
das respectivas fontes
A InstânCia do diagnôstico é em essênCia
analítICa, traduzlndo-se no esmiuçar da realI-
dade em seus componentes maIS significatrvos.
Todo diagnóstICo é feito com um determinado
propôsito ou finalidade, o que Introduz um Viés
Que se pode chamar de natural (por ser mel/I--
tâvel) na análise da Situação e nas categorias
de informação a serem processadas.
Tratando-se de saúde, há um diagnôstlco
de caráter admlnlstratrvo Que só se completa
quando a ele se adICiona uma VIsão política
das causas dos problemas com seus condICIO-
nantes sociaIS. Pode-se dIZer, em acordo com
Testa (1992), que no dlagnôstlco administrati-
VO a categoria básICa de análise é a produttvl--
dade, o que eXige a introdução de uma outra
" Ongmalmente, nas tm pnmerras edlÇOes, propusemos
uma dMsão didátICa t'm ses fast'S: a) comptet'nSio da
realidade, b) hlefillrQUlZ6Çio dos probIt'mas, c) dt'terrTlt-
nação dos obtelNOS e clefu'llção dt' diretrIZeS, d) t'laboril-
çio da programação, e)~, f) acompanh.JlTI@nto
e avabaçjo. Agcn, busGndo fdtar ~ mM ol ~
pteI!'nSão do pnxHSO, este t' apn!St'I'\tado em quatro
rnornenlos, ur.fica.rxk>st' "b" t' "c" como UmA s.egunda
InstJncia t' "d" t' "t'" como uma terce~ ínstlnaa.
16 5aude Bucal Coletiva
cate-goria ligada ao poder de mudar, de fazer
com Que as novas Idêlas de fato se Imponham
E preCISO, aCima de tudo, ter sempre pre-
sente que as razôes que explicam a eXistênCia
de problemas de saúde nos âmbitos organiza-
Cional e econômiCO, aSSim como a causalidade
das doenças da cavidade bucal e eStruturas
correlatas, não podem ser investigadas e en-
contradas apenas dentro dos estreitos limites
do setor saúde. Com grande e cada vez maior
freqüência, as verdadeiras causas das deficlên·
cias encontradas no campo específiCO da saúde
bucal situam-se na estrutura de desigualdades
que caracteTlza a SOCiedade e que tornam as
oportunidades de acesso aos meios de manu-
tenç30 da hlgldez ou aos serviços de atenção
odontológICa um exercido com marcadas e
profundas diferenças para os diversos estratos
em que se diVide cada comUnidade. Há uma
epidemiologia de base SOCIal que transcende
os concCltos pnrnelros de mera relação entre
hóspede e vetor ou, em segUida, de relaCiona-
mento entre estes fatores com o meio ambien-
te que os cerca.
No que se refere aos dados e informações
b) Epidemiologia
necessários, a listagem abaiXO formulada pro-
cura cobrir as exigências mais significativas e
comuns dos programas odontológicos. Cabe
a cada um eliminar os tÓpiCOS conSiderados
como não-utels ou sem aproveitamento poste-
rior, assim como acrescentar pontos de análl·
se que conSidere localmente necessários.
a) Informações gerais
- População, espeClflcando-se diVisões em
urbano/penurbanojrural. por Idades (se-
gUir a diVisão etãfla cláSSica usada em
demografia: O a 4 anos, 5-9, 10·14, 15·
19,20-24,25·29,30-34,35-39 e assim
por diante), destacando, sempre que
necessário, grupos especificas significa-
tiVOS como Indigenas, nômades, comu-
nidades religiOsas ou de base raCial, etc.;
- Renda per capita anual e mensal estima-
da, ou informação qualitativa acerca da
distribUição aproXimada da população em
grupos de renda baixa, media e alta .
Acrescentar sempre que viável informa-
ções sobre acesso a serviços SOCiaiS bá-
SICOS como água, luz, moradia, buscan-
do identificar a poSição em termos de
claSSificação socioeconômlCa do grupo
populaCional ou do conjunto de pesso·
as sob analise;
- Dados de escolaridade, com estratifica-
ção em escolas publicas e privadas e grau
de ensino;
- Organização geral do sistema de saúde,
InclUindo grau de descentralização, au-
tonomia do poder local, modelo de fi-
nanCiamento;
- Oferta de pessoal médico, de enferma-
gem e de outras categorias;
- Unidades de saúde geral eXistente e tipo
de serviços prestados;
- InstitUições formadoras de recursos hu-
manos, com oferta de vagas e numero
de profiSSionaIs formados anualmente
na área médica, odontológICa e quanto
a técnicos e pessoal auxiliar;
Prevalência da Cárie Dental
° básICO e o índICe CPO-D aos 12 anos
de Idade para fornecer uma Ideia sobre
prevalênCia baixa, moderada ou alta em
CTlanças. Sempre que possivel, completá·
lo com o CPO-D aos 6, 9,15,18,35-44
e 65 anos e maiS, estratificado pelos seus
componentes de acordo com o padrão
de diagnóstico seguido pela Organiza·
ção Mundial da Saúde (WHO, 1997). Em
serviços melhor estruturados, os dados
provenientes dos registros de atendimen-
to a pacientes clíniCOS podem ser utiliza-
dos desde que seja posslvel IdentifICar
nos odontogramas o índice de ataque
de câfle e tomando em consideraçáo que
neste caso o diagnóstico fica com o vles
da Inclusão apenas da população que
consegue acesso ao atendimento.
Tendência do Processo Cárie

o conheCImento da situação epldemlol&
glca em pelo menos dOIS ou três pontos
no tempo constitUI um apoio de grande
valia para um bom planejamento e deve
ser buscado sempre que possível Per-
mite estabelecer qual a tendênCia de
comportamento da doença caso não se
r produza qualquer fato novo que mod~
fique os padrões segUidos no passado.
além de Informar sobre modifICações
ocorndas num determinado periodo em
resposta a ações desenvolvidas pelo pro-
grama de saúde ou a Influências de fa-
tores externos ao programa_A tendên-
cia é uma medida que difere da classlCa
incidênCia da doença·
- Doença Penodontal
O percentual de pessoas com doença
penodontal. principalmente nos grupos
etáriOS de 15-19 anos e de 35-44 anos é
necessano sempre que houver poSSlblh-
dade de desenvolver um programa nes-
ta area A medição é feita preferencial-
mente pelo IPC - fndlce Penodontal Co-
mumtarlo (WHO. 1997) (ou por algum
dos diversos índices utilizados para me-
dir em bases epidemiológICas os proble-
mas perlodontais). sendo válidas as ob-
servações feitas aCima quanto a medi-
das de tendênaa _
Indicadores de Saúde
Cada vez mais se procura trabalhar com
referenciais baseados na saúde e não só
na doença_ Da bateria de indicadores
positivos de saúde bucal que tem sido
desenvolVida. o maiS elementar deles é
o percentual de pessoas Isentas de cá-
fie a partir dos 4 anos de Idade. repre-
Prevalénaa corresponde " 51t~O encontrada no me>-
mento do exame; lnodenoa é o que oconeu entre
dOIS exames reabzados em datas distintas (de ITIar1l!'lra
Indireta. pode ser medida por meto da diferença entre
I prevalênCllI de uma Idade e outra); Tenclênoa é uma
indicação de componamento da doença durante um
certo periodo de tempo. podendo ser de estabiliza·
ção, m!lnora ou PIor.!
Planejamento "
sentando aqueles que não apresentam
nenhum problema nas dentições decidua
e permanente em relação â cárie dental.
ou seja, com CPC + ceo - zero_ Vide tam-
bém os títulos 5.3.4, 5.7 e 6.
- Outros Problemas
A conSideração de índices relaCionados
a outros danos (Vide, a respeito. o for-
muláriO utilizado pela OMS para estu·
dos epidemiológICoS de campo) aSSim
como a definição das Idades de estudo
depende do campo de Interesse do diag·
nóstlCO e da disponibilidade de servIÇOS
Vale aqUi reforçar o principIO de que s6
devem ser coletadas Informações que
realmente serão utilizàdas na prática ou
para investigações relevantes .
c) Oferta de serviços odontolôgicos
- número total de profissionais;
-estlmatrva do número de cirurglões-den·
tlstas em clinlca prrvada, horas disponí-
veiS e cobertura populaCional, • •
- eXistênCia de planos de saúde, empre-
sas de seguro-saúde, com número de
profissionais envolVIdos e de pessoas se-
guradas, com os tipOS de serviço ofere-
Cidos e utilizados;
- oferta pública de serviÇOS, com o núme-
ro de Clfurglàes-dentrstas, técniCOS, au-
xiliares, horas disponíveIS e trabalhos rea-
lizados por mês ou no ano, InclUSIVe das
entidades de seguro SOCIal;
- estimatIVa de outros serViços, como de
entidades paraofiClais, prãtlCos, etc., com
a respectIVa cobertura populaCIonal:
- disponibilidade de serViços preventivos
públicos e prIVados e de ações de edu-
cação em saúde com ênfase nos méto-
dos coletiVOS e na oferta e consumo de
• • O concerto de cobertur.! populaoonal corresponde oi
proporção ele pessoas atendidas em r@laçAo iJO total
de nabltantes ou. segundo o escopo do estudo. de
l'MIdentes em uma área ou de matriculas numa esco-
la. empregados de uma empresa, etc
 18 ~u~ Bucal CoIeftviJ

dentifrícios fluoretad05 e de produtos Esta fase se encerra com uma vlSc10 critIca
d~stlna d os à prevenção; da realidade analisada , mdicando se é satis·
- sl§tema de vigilAncia samtãrla em rela- fatórla ou não.
I ção a produtos odontológicos e, se for
Ocaso, especialmente quanto ao teor e
2 .4 .2 Hierarquização dos
regularidade de f1úor na água
problemas e definição de
d) Informações qualitativas prioridades
- opiniões da populaç~o em relação a Esta segunda ,nstânaa ou fase inclUI o es·
quantidade e qualidade dos serviços de tabeleclmento de objetiVOS, a espeCifICação de
atenção à saúde bucal disponivels; prtondades e de dlfetflzes.
- condiCionantes polítICos e econômiCOS Os obJetiVOs devem expressar a filosofia a
que favoreçam ou dlftcultem a ação se- ser adotada e as melhoras que se deseja alcan·
tortal, lOclUlndo a IdentifICação de tocos çar em relação a um deterrmnado problema e
de resistência e de restrição efetIVa ou grupo populaaonal Podem conter aspectos
potencial ao desenvoMmento das ações como: filosofia de ação, problemas e grupos
desejadas ou previstas, núcleos de pc. populacionais pnofltáflos, abrangênaa geográ·
der polítICO, econõmICo, admlntstrallva, fica, Quantificação geral dos progressos espe-
efetivos ou que possam ter influênCIa na rados (Carvalho, 1976; WHO. 1993).
superação dos problemas eXistentes e Amda não há como estabelecer metas
na aprovação de programas alternatIVOS. quantltatNas preasas, mas os centros de decl-
Epreoso enfatizar dOIS pontos: pmTlelro, que sâo para aprovar o plano necessitam basear·se
nâo hã uma receita pronta para atingI( a com- em uma ordem de grandeza que Indique o que
preensão de uma realidade, POiS cada qual tem vai ser alcançado ao final do tempo previsto
os seus meandros mUito particulares que eXI· de trabalho.
gem estudos detidos e que não se aplicam a r: preferivel formular um só objetiVO geral e
outras situações; segundo, que mesmo possUln· em conseqüência traçar quantos objetIVOS es-
do o planeJador uma larga experiênCia acuo pecíficos se façam necessânos Um exemplo
mulada na area estudada, é preciso metochzar de objetivo geral para uma comunidade com-
o seu conhec:nnento e o seu trabalho, VISando posta por cnanças e adolescentes de O a 19
repassá·lo de maneira clara aos administrado- anos. pode ser "aumentar a cobertura popula·
res, aos niveis de comando e aos executores. oonal com serViços odontológiCOS e redUZir a
EVlta·se dessa forma cair na armadilha repre- ocorrênCia de cáries dentaiS e problemas
sentada pelo pensamento de que "esta é ape- penodontals no prazo de dOIS anos", espeClfi·
nas a repetição de mUitas situações Idênticas cando em segUida qual o crescimento de co-
que ja VI e já diagnostIQue... , ou "todos Já sa bertura e quais os indlces de c:.ãne dental e de
bem o que e como fazer, só falta vontade politl- doenças penodontals esperados. ObViamen-
ca e saláriOS compensadores para levar o plano te, cada pais deve formular obJetIVOS e metas
à prática" Na verdade, há que permanecer sem· naCIonaiS compatíveis com suas poSSibilidades,
pre atento para as peculiaridades de cada um· concetto que pode ser estendido a cada pro-
verso e de cada problema, reconhecendo as di· grama desde que tenha espeCifiCidades que JUS-
flculdades para lidar com situações que (mes· tifiquem a mdlVldualização de seus objetiVOS
mo sendo nitidamente Incorretas ou Inadequa· A conseqüênCIa ImedIata da opmlão critICa
das) vêm se mantendo ImutáveiS hã tanto tem- sobre a realidade é a hierarquização dos pro-
po Que exlQem todo um exercíao de planeja- blemas encontr,dos, ou seja. a determinação
mento e um programa para Que se modifiquem inICiai de priortdades para futura solução.

Pnondade não significa exduslVIdade e sim
énfase. pressupondo que o grupo ou dano
que ficou em posição secundaria vá ser con-
templado com um menor volume de recursos
ou de tempo e não ser esqueCIdo.
A escolha de prioridades se dá pela Incor-
poração balanceada dos enfoques epidemioló-
giCO, sociopolítICO. administratiVo e econômI-
co, combinando o quadro de morbldade, a Opl
olão dos consumidores. a fact lblhdade das
ações pela mâquma burocrática, os custos fi·
nancelros Este conjunto de fatores, uma vez
que articulado de modo conveniente. e que
poderá criar as condições necessárias para en-
fraquecer 05 pilares de sustentação da Situa'
• ção vigente e substituí-Ia por uma nova e me-
lhor realidade.
Em odontologia estabelecem-se prioridades
prtnclpalmente quanto a
• danos,
• • grupos populacionais por faixa etána e por
sItuação econômica,
• r/po de sef'V/ç'o.
Quanto aos danos sâo cláSSICOS os concei-
tos de Sinal que caractenza um problema de
saüde púbhca quando este: a) constitUi causa
comum de morbldade ou mortalidade; b) eXIs-
tem métodos efICazes de prevenção e contro-
le; c) tais métodos não estão sendo utilizados
de modo adequado. Com base nesses pnnd-
piOS, tem Sido comum utilizar os segUintes cn-
ténos para estabelecer pnorldade em odon-
tologia· número de pessoas atingidas - serte-
Quadro 2-'
Determinação de prioridades em saúde com base em quatro fatores de influênda
Problema C P
...••
DMnutnção ••
, Pneumonia
MIopia
•••
..••
•• ...
TuberctJlose •
Probl Dentanos ... ... + ..
Catarro comum • •
Fontp Morll!'( (1978)
Planejamento 19
dade do dano - possibilidade de atuação efi-
CIente - custo per caplta e grau de tnteresse
da comumdade
Partmdo da mesma base conceituaI. Morley
(1978) ao tratar de problemas de saúde tnfan-
til, estabeleceu uma escala para determtnação
de priOridades com quatro elementos
• ConhecImento (C) da comunidade atitudes,
sentimentos, grau de urgenCla reconhecI'
da, preocupação com o problema,
• PrevalénC/a (P), dada pela freqüênCia com
que ocorre o problema num momento
dado;
• Gravidade (G), representada pelos efeitos
danosos ou destrutlvos sobre os tndlvíduos
e a comunidade:
• Suscetibifidade(S), ou resposta ao tratamen·
to, considerando a disponibilidade de mé-
todos de controle assim como sua eficáCia,
o custo e as dificuldades de aplicação
De maneira bastante Simples, sugeriu uma
gradação de 1 a 4 para cada elemento. O grau
de priOridade é obtido por meio da nota final,
apõs efetuar uma multlphcação seqüenCIal e
dIreta de todos os quatro componentes DOIS
exemplos dessa metodologIa são mostrados
nos quadros 2·1 e 2-2 . No pnmelro caso, con-
forme apreCIação do próprio autor do metado,
os problemas dentanos apresentam uma batxa
pnoridade frente a doenças conSideradas de
maior relevância SOCIdI. No segundo exemplo,
construido exclUSIVamente com problemas de
G S TOTAL
.
... ......... • •• 12
... .......
•
......... ...
• ••
• ••
• ••
72
,
18
• • 8
• •
20 ~ude Bucal CoIetlVil
Quadro 2-2
oetermlnaC;ão de prioridades em odontologia com base em quatro fatores de Influência
Probh!:m.1
.. C
(arle Dcntâna
GenglVlU! ..
_
....
H.
Târtaro
Cãncer Bucal H-
fluoro5e
- •
Adaptado 11 PIIrhr d~ MOI't~ (19781
saúde bucal (portanto sem comparações com
danos â saúde geral), na comunidade analisa·
da a cane dentária foi considerada como o dano
a merecer maior pnondade por sua prevalênCIa
combinada com o conhecimento que as pes-
soas em geral possuem a seu resperto e que as
leva a procurar atendimento, maiS a possibili-
dade de prover tratamento adequado a custos
razoavelS O câncer bucal ganhou o segundo
grau de prioridade com 24 pontos (2 x 4 x 3)
devido à sua extrema graVidade, urgênCIa re-
conhecida (mas apenas depoIS de constatada
a eXistência do problema) e suscetrbllrdade ao
tratamento quando em lesões idenl1f1cadas pre-
cocemente Chama-se a atenção para o fato
de que essa gradação é varlãvel para cada co-
munidade ou agrupamento de Indivlduos, de-
vendo ser adaptada às suas caracteristlcas pró-
pnas.
ClaSSicamente, o problema maior é a cátre
dental por sua elevada prevalênCia global. Em
segUida costumam ser refendas. pela ordem.
as doenças penodontals, maloclusões, cãncer
bucal. fluorose.láblo lepormo, fendas palatrnas.
Contudo, esta seqüênCIa pode ser mochficada
até mesmo de maneira radicai ao serem consi-
deradas outras faIXas etánas ou agrupamen-
tos humanos que tenham característICas diS-
tintas.
Ctranças submetidas a adequados regimes
preventivos em relação à cárie dental e que
Virtualmente conseguem ehmlnar a inCidênCIa
deste problema podem tornar-se um grupo de
fiSCO em relação à fluorose caso estejam Inge-
P G
.-•
S TOTAL
.H
H •
54
12
• ... -t- ......
d
H+
• 6
24
• +
rrndo doses demaSiadas de fluoretos. ou pe>-
dem apresentar elevada prevalênCIa de proble-
mas de oclusão.
Adultos, em especIal os de meia Idade ou
Idosos. enfrentam o ataque preponderante das
doenças peflodontals.
No que se refere aos grupos populacio-
nais porfaixa etária, nos paises onde a ca-
tre dental é o dano maior, tem sido conferida
cláSSica prrofldade a cnanças em idade esco-
lar primária, de 6 a 14 anos_A ênfase se JustifI-
ca pelo aparecimento dos dentes permanen-
tes e pela alta Incidência de cárres logo após a
erupção dentárra. faCilidade de acesso e de
atendimento ofereada pelas escolas de 1Q grau
e pela reconheCida eficácia de diversas medI-
das preventIVas e educatIVaS quando aplICadas
a essa faixa etána
De modo Virtual, em todos os países que
consegUiram bons resultados tanto em termos
preventivos quanto no que se refere â orgam·
zação coletrva de serviÇOS odontolõglcos para
a população, a priOridade para o grupo de 6 a
14 anos fOI obedeCida, expandindo-se grada-
tivamente a cobertura para adolescentes (15 a
19 anos) e para Infantes (O a 5 anos) Exem-
plos nesse sentido são, entre varras outras na-
ções. Nova Zelândia, Austrália. Holanda, Reino
Unido, Suécia, Finlãndia, Cuba.
Nos ultlmos anos, cada vez mais têm se con-
solidado programas de atenção precoce a man-
ças de baixa Idade. obtendo bons resultados
por meio de ações educativas e preventrvõs,
coletIvas e IndividuaiS, a partir do naSCimento.

o êXito alcançado pelas chamadas "dínlCas do
bebe", inclUindo uma virtual e prolongada au-
sência de câries em crianças que recebem CUI-
dados desde os primeiros meses de vida, suge-
rem que este pode ser um grupo pnorltâno
importante onde é possível organizar progra-
mas em bases coletIVas e até mesmo em locais
onde nao se obtém sucesso epidemiológICo
com a estratégia de priorizar exclusIvamente a
faixa de 6 a 14 anos.
Os adolescentes constituem um grupo se-
qüenCIal natural nos esquemas que conferem
priOridade InicIai a crianças. A câne dental se
caractertza pelo ataque concentrado de modo
predominante nas faixas mais jovens, acompa-
nhando o período de erupção das dentições
permanente e temporária, atingindo seu pon-
to máximo por volta dos 20 anos de idade_
Estudos sobre a freqüênCia de pacientes a con-
sultóriO Indicam que os maiores percentuais de
procura a CUidados odontológiCOS ocorrem
entre os 15 e 19 anos_ Nesse período, além da
maior preocupação com a própria aparênCIa,
os problemas não-tratados ou InsufiCIentemen-
te resolvidos na Infãncla alcançam um pata-
mar de maior graVidade e estimulam a busca
de atenção clínica
Mesmo nos países mais bem estruturados
sob o ponto de vista da cobertura por serviços
odontológicos, os adultos não têm sido inclui-
dos entre os grupos sob proteção compulSÓria
ou pnorttârta_Na melhor das hipóteses são de-
senvolvidos mecanismos acessíveiS de custeio
via seguro social (vide os cartões de saúde ado-
tados, p_ex., na Holanda), seguro prrvado, ou
por meio de esquemas patronais ou com sub-
sídio estatal. Neste último caso figuram princi-
palmente sistemas de economIas centralizadas,
como na Europa Oriental até pouco tempo e
nos Estados que se mantêm sob o regime so-
cialista de governo.
Além dos trabalhadores, que na dependên-
cia da condição econõmlca do pais ou de cada
empresa podem contar com programas especí-
ficos de tratamento odontológiCO, certos gru-
pos como o das gestantes, pessoas confinadas
PlafleJi!men ro 21
ou com defICiênCias fíSicas/mentais, costumam
ser destacados da populaçâo geral para rece-
ber atenção clínica ou preventIVa em saúde
bucal.
Em relação à sh:uação econõmica , as pes-
soas de baixa renda são, para o setor público,
nitidamente pnorrtârias em relação âs de mé-
dia e alta renda, conSiderando que: a) estes
últimos têm condições de custear com seus
própnos meios os CUidados de que necessitam:
b) a oferta predominante de atenção odontoló-
gica, nas âreas sob economia de mercado. é
pnvada e de elevado custo.
Finalmente, quanto ao tipo de serviços, a
ordem em geral aceita na ârea curatlva coloca
as emergênCIas e as urgênCias em pnmetro lu-
gar, seguidas pelas extrações inevitâveis, pelas
restaurações, CUIdados penodontais e pelos de--
mais com ordem de prioridade SUjeita âs ca·
racterístlcas de cada grupo populaCIonal e de
cada sIstema de atenção odontológICa Por
exemplo, em escolares de 10 e 2° graus com
redUZidos índICes de carle, a atenção chOlca e
a prevenção de problemas penodontals e
ortodõntlcos podem ser uma prlondade signI-
fICativa; jã em grupos de fumantes Inveterados
o diagnóstICo e os CUIdados precoces a casos
de cãncer bucal ganham relevãncla.
Na verdade, a atenção odontológica básica
(constando pelo menos de educação em saú-
de, prevenção, profilaXIa, restaurações, extra·
ções, CUidados de urgênCIa), deve ser presta-
da em todos os casos â população, sem quais-
quer distinções econômicas, sociais, étnicas ou
religiosas.
A segunda Instância ou fase do planeJamen-
to se encerra com a tomada de decisão. Em-
bora isso ocorra em cada momento do proces-
so de planejamento, aqui se trata em espeCial
da decisão politlca de Implementar todo um
conjunto de ações_
O acúmulo de Informações geradas nas Ins-
tânCIas precedentes conduz a uma série de al-
ternativas de solução para os problemas de-
tectados. São soluções com diferentes fiSCOS,
periodos de realização. custos e capaCidade de
22 Salim Bucal CoJeriva
influênCIa Compete ao nível têcnlcO oferecer
a.ltematlVas adequadas, que de fato melhorem
a sltuaçaa.problema detectada, Instrumentan-
do o nivel declS6.:IO_ Este não é um procedi-
mento Isolado. mas~ uma troca de Informa-
ções e pontos de vista de quem lida com os
fatos em patamares dl~lntos. Assim , o técni-
co pode Indicar a ftuoretação da água e o uso
de terapêutas dentais (técnicos de nfvel médio
que executam procech~ntos básIcos de ope-
ratóna dental, Indutndo restaurações) como o
caminho mais econômico e !-âpldo para melho-
rar o estado de saude da sua comunidade, mas
o nfvel deasóno pode optar por uma alternatI-
va mais cara e lenta como um Pfograma de
fluor tópico a cargo de higienistas, devido a
posições conservadoras (que não podem ser
superadas de Imediato) de parte dos setores
de fornecimento de água ou da própria profis-
são odontológica
Eneste momento que a decisão báSica deve
ser tomada, apoiando o plano que além de ter
POSsibilidades de êXito é conSiderado como
factlvel dentro das condIÇÕes econOmlcas e p0-
líticas eXistentes e prevlstas_
2.4.3 Elaboração e execução da
programação
A partir da tomada inicial de decisao sobre
o plano global, estabelecidos os obJetiVOs e as
dlretnzes estrategtcas a segUIr e considerada a
melhor alternativa prática de trabalho, torna-
se necessário agora elaborar os programas de
trabalho .
Um plano que Vise a melhora das condlçOes
de saude bucal da população pode comportar
maiS que um programa e cada programa deve
ser detalhado em termos de projetos especifl-
cos por atividade, local, etc.
Um modelo de elaboração de projeto é
apresentado no quadro 2-3, que exemphfica
os campos normalmente preenchidos e o con-
teudo de cada tÓpICO ."
Os objetNos e dlretnzes correspondem ás do
plano geral, mas agora se referem ao âmbno
real de trabalho. ao passo que as metas fíSicas
dlferenciam-se da quantIfIcação preliminar de
objetIVOS refertdas quando do estudo da se-
gunda InstânCIa por serem mUito maiS preo-
sas e concretas, assumindo Já um caráter de
compromIsso direto para com a comunIdade
envolVIda.
O projeto pode ser de reorientação das ati-
Vidades em execução, de expansão ou ainda
de criação de novas linhas de trabalho _
E preciSO nesta InstânCia agir em relação
aos mais notavets nós crítICOS apontados pelo
diagnóstico. Um nó critiCO significa que um
determInado problema tem elevada Impor-
tãncla específica, de tal forma que ao ser en-
frentado e solUCIonado de modo conveniente,
permmrã uma modifIcação real e tavorãvel na
situação em estudo Supondo-se, a título de
exemplo, um pais com superoferta de clfur-
glões-dentlstas, no qual foram Identificados
dois nós crittcos fundamentais: em pnmerro
lugar, a poSIçãO pr6-expansão da oferta de va-
gas nas faculdades do Mlnlsténo da Educação,
por considerar que esta é uma questão que
deve ser livremente resoMda pelo mercado; em
segundo lugar a aUtude passrva das entidades
representatNas da classe odontológica, que se
preocupam em defender o mercado atual de
trabalho sem se Importar com as conseqüên-
CIas futuras da hlperformação de profissionaIS
que hOJe ocorre. Um plano correto de atuação
terá que confenr pnondade ao trabalho de con-
venCImento desses dois atores prinCipaiS (o MI-
nistériO e as entldades de dasse), poIS a rever-
são de OpiniõeS e de atitudes poderã provocar
uma mudança efetrva na política de formação
de recursos humanos desse setor
A capaadade de resolução dos problemas
e a ViabIlidade final dos programas depende
mUito do tipo de ações propostas e dos recur-
sos fíSICOS, humanos e fmancelros que lhe são
alocados, mas não se pode esquecer que a
• Para aprofundar o esludo sOOf1!l elaboração de P'CIetoS
com forrnulános maIS detalhados, VIde ~A Odontologli5
no MunlCipiO~ (Plnlo, 1996)
 Pldnejamenro 23

Quadro 2-3
Roteiro para elaboração de projeto

CAMPO 1 IDENTIFICAÇÃO 00 PROJETO E 00 PROPONENTE

Titulo: Identificar o Projeto a ser desenvolvido

localização Geogrãfica / Instituições responsáveiS e associadas! Coordenadores! CUsto previsto.
Objetivo Geral: enunciar de maneira abrangente Oque se pretende num determinado espaço de tempo.
Objetivos Específlcos: detalhaI de maneira dara o obJetiVO geral. definindo operaCIonalmente os tJpos de
resultados que se espera akançar

CAMPO 2 SITUAÇÃO ATUAL

Elaborar um dlagnóstJoo sucinto, com ênfase nos problemas das âreas onde ocorrerão InvestJmentos ou
mudanças e na situação epldermológlca Identificar os prinCIpaiS pontos de estrangulamento temi co,
admlOlstratlvo, gerenCiai, fi nanceiro

CAMPO 3 METAS E CUSTOS

Metas: Descrever e quantificar aS metas em detalhes, eSpecifICandO os obJetiVOS traçados Devem seI
expliCitadas quantas metas forem ne<:essârlas para atingir a situação esperada Quando se tratar de
aqUiSição de eqUipamentos e matenals permanentes, anexar relação Item por Item. Agrupar as melas
metodicamente de acordo com a sequê!"lCla do processo de produção
Custos: Calcular o custo de cada meta, desmembrando seu valor por elemento de despesa, alem de
especificar as respectivas fontes de finanaamento.

CAMPO 4 CRONOGRAMA FlslCO (DE EXECUÇÃO)

Representar graficamente a distribUiÇão, no tempo, das metas a serem realizadas, de acordo com a
previsão para a sua el«!Cução. Em geral o prOjeto ê de um ano de duração, devendo o cronograma
assmalar mês a mês as ações a serem desenvolVidas

CAMPOS ESTRATÉGIAS OPERACIONAIS

ASSinalar os meiOS e mêtodos a serem empregados na execução das ações, tendo em VISta o aJcance dos
objetiVOS propostos Deve contei os aspectos necessâflos à execução das metas, esclarecendo a forma
de sua Implementação, a Integração com outras InstJtulções, as tâtJcas a serem utilizadas, a ordem de
pl"lolldades na aphcação dos recursos e na escolha dos grupos populaaonals a atender, alem do tipo e
quantidade de pessoal a ~r utilizado

CAMPO 6 SITUAÇÃO ESPERADA

Referir os resultados a serem obtidos ao final do tempo de Vlgênoa do Projeto SlgOlfica baSIcamente a
proposta de mudança, firmando o compromiSSO de dar solução efetIva a problemas detectados no
dIagnós tico, a par!!r da correta aplICação dos recursos sohatados.

CAMPO 7 ORÇAMENTO CONSOLIDADO

Apre~ntar a estrutura orçamentâria do PrOJeto, IndUlndo as fOfltes de custeIO e os elementos de despe-

sa claSSifICados em· Pessoal!: respectivos Encargos, Material de Consumo, Serviços de Tercetros, Dlâllas
e Passagens, Obras e Instalações, Equipamento e Mateflal Permanente O Campo 7 deve conter dados
compatíveiS com as espeaficações de gastos e fomes contidas no Campo 3
24 Saúde Bucal Coletiva
sltuação-problema SÓ será modificada quando
as forças de mudança forem superiores às for·
ças conservadoras
A viabilidade deve ser alcançada nos cam·
pos polluco, econômico li? organizacional ou
administrativo. Para tanto, hã que analisar com
a profundidade requerida a estrutura de sus·
tentação eXistente. que possibilita a manuten·
ção e apota a continuidade das ações que se
deseja modificar No momento em que se pro-
põe uma mudança, de Imediato surgem as
defesas do status quo, representada pelos
Que acreditam que tudo estã correto ou pe·
los que estão obtendo algum tipO de vanta·
gem e portanto são contrãrlOS a novos prOJe-
tos. Uma proposta de mudança curncular
numa faculdade. objetivando tornar os con·
teúdos mais preventivos e menos curatiVOS,
pode enfrentar severa resistênCia dos profes·
sares de algumas das disciplinas clinICas, Que
vislumbram no hOrizonte ameaças ao seu tra·
dlClonal domínio sobre as deCisões ou temem
a perda de espaços dentro da escola
Numa Situação como essa, é preoso for
mular estratêglas Que possibilitem um gradatIVo
aumento das própnas forças até provocar um
deseqUilíbriO favorãvel na balança A estratê-
gla poderã ser de três tipoS: cooperação com
os outros atores sociais; cooptação para as
próprias idéias, ou de conflito, formando um
triângulo de atitudes cUJos vértICes não sâo
excludentes entre SI. No exemplo antenor, a
discussão com os professores mais resistentes
â mudança pode conter elementos de franca
cooperação ao mesmo tempo em que pontos
de discórdia se mantêm à espera de um me-
lhor equaClonamento futuro
Não eXiste planejamento sem a execução
do plano. Embora esta pareça ser uma afirma·
tNa óbVia, os mcontâvelS planos eXistentes nas
gavetas da burocracia estatal e que não são
Implementados, apesar de factíveiS técmca e
financeiramente, demonstram Que é necessá-
rio o seu realce
°
As diferenças entre planejamento tradl-
oonal e o planejamento sltuaClonal ou esttaté-
gl(o podem ser observadas aqUI com nitidez.
uma vez que este não se contenta com o dese-
nho da proposta de modificação da realidade,
avançando na Identificação das pnnClpais bar·
relras â sua execução e das ações necessânas
para superá·las. Não sâo levados em conSide-
ração os planos que Simplesmente pensamos
ou desenhamos e Sim aqueles que, por meio
de Intervenções concretas sobre o presente,
conseguem modificar o futuro.
Considerando que o planejamento se desen-
volve em um meIO reSIStente e que, na pratica,
a consecução de um plano sIÇnlflCa a falha dos
planos de outros, compreende-se a Importân-
aa de estar presente Junto aos executOfes. In-
dusl\Ie para revtsar e adaptar o Que fOI previsto
em função das eXigênCIas do dla-a-clta Isto não
Significa que um plano deva ser constantemen·
te modificado face ã realidade, e sim que a com·
preensão das reSistênCIas e das linhas de sua
superação constitui um componente essenCIal
para que se alcance o êXito esperado.
2 .4.4 Acompanhamento e
avaliação
Toda ação deve a) ser acompanhada de
modo critICO para que as correções necessânas
se procedam no momento oportuno e. b) ser
avaliada para saber se os objetivos e metas fo·
ram atingidos
O acompanhamento e a avaliação constl·
tuem fases essendals do planejamento não só
porque permitem saber se o que foi previsto
está sendo corretamente reahzado, mas tam·
bem por POSSibilitarem a Introdução de aJus'
tes e correções de rumo em planos que sofre-
ram aCIdentes de percurso, alêm de contribui-
rem para a formulação de planos futuros maiS
perfeitos Já devem estar previstos desde a se-
gunda fase, tendo como pilar de sustentação
os conceItos expressos pela comunidade, a qual
encontra exatamente aqUI condições IdeaiS
para partiCipar de maneira atIVa do trabalho
de uma unidade de saúde, analisando seus re-
sultados e propondo alternativas de ação

Avaliação em saúde pode ser definida
como sendo "o procedimento pelo qual se de-
termina o grau de êxito alcançado na execu-
ção de obJetiVOs predeterminados" (Oliveira,
1997), ou como "uma investigação sobre a
performance de um programa em termos de
seu sucesso ou insucesso no alcance de objeti-
vos preestabeleCidos" (Bllnkhorn, 1993)_
a) Pré-requisitos de uma boa
avaliação
A avaliação interna, feita pelo prêprio prO"
grama e pelo pessoal que nele atua, como uma
forma de reflexão e autocrítica, é a que melhO"
res resultados proporciona A externa, proce-
dida em geral por Instituições financiadoras
com o objetiVO de verificar se os recursos es-
tão sendo bem aplicados, sê ajuda o progra-
ma quando é feita por profissionais indepen·
dentes que conheçam a área e que possam
contribUir para a solução de eventuais proble-
mas A Simples verificação da adequação de
gastos não é sinõnimo de avaliação, correspon-
dendo mais ao conceito de controle e poden-
do ser exerCida por pessoal administrativo. Da
mesma forma, pode-se conSiderar que a ava-
liação contínua, realizada paralelamente ao de-
senvolvimento do programa, Junto com o acom-
panhamento, ê superior e mais útil que aquela
levada a efeito de maneira periódica ou ape-
nas no final (Werner et Bower, 1984).
Diversos autores (Beaglehole et aI., '996;
Blinkhorn, 1993, Downer, 1993; Koepsel et aI.,
1996; Nutbeam et aI. , 1996; Scotney, 19B 1)
enfatizam a Importância dos seguintes aspec-
tos fundamentais envolvidos particularmente
na avaliação de programas:
• EessenCial dedicar-lhe tempo e recursos de-
finidos, não a conSiderando como uma ati-
vidade marginal ou eventual,
• Deve ser pertinente com os objetivos do pro-
grama, dando respostas relaCIonadas ao
que foi previsto;
• Em saúde, a avaliação não é um processo
exato e os números em geral sê refletem
parte da realidade. Os efeitos reais do tra-
Planejamento 2S
balho comunltârto de uma eqUipe de saúde,
como uma mudança de hâbitos por exem-
plo, só podem ser constatados bem mais
tarde;
• Uma vez que a comunidade e as pessoas
que a compõem são o alvo de toda a politl-
ca de saúde, cabe-Ihes um papel avaliador
fundamental e deCISIVO;
• Não é possível avaliar Integralmente um prO"
grama, mas é Importante captar as mudan~
ças maIs representatIVas,
• Quando não planejada com antecedênoa ou
quando empregada com senttdo negatIvo
(enfatizando a fiscalização, p.ex.), pode tor
nar-se uma ameaça e fracassar
b) Registros adequados
Realizar uma boa avaliação é bem maIs fâ·
cil do que a princípio parece (neste mesmo ins-
tante o leitor estâ considerando a clareza e o
valor que tem este texto), mas depende de re·
gistros corretos e funCionais . Mapas de produ
ção diâria, fichas clínicas e relatórios mensaiS
ou anuais devem ser experimentados e dIscuti-
dos CUidadosamente antes de se lransforma-
rem em impressão definitiva A expenênCla
mostra que muitas vezes esse material ê pre--
parado por pessoas não envolvidas com a prO"
dução de serViços, terminando por conter Itens
inadequados ou em excesso . Quando os da·
dos colocados nos formuláriOS não retornam
em forma de Indicadores que ajudem a avalia·
ção do desempenho da unidade, têm o efeIto
contrãrio de irritar o pessoal de nivellocal que
passa a preenchê-Ios como uma obrigação
apenas, condUZindo a imprecisões e â desvalo-
rização da informação.
Usar poucos formulários, montar relatórios
com itens similares aos dos mapas de produ-
ção, captar só dados de produção fmal (evItar
a Inclusão de passos Intermedlârlos como for-
ramento, preparo cavitãrio, etc.), perguntar aos
usuários se estão satisfeitos com o processo
em desenvolVimento, são orientações que ao
serem segUidas costumam eVitar problemas
posteriores.
26 Satide Bucal Coletiva
Um bom exemplo pode ser dado pelo uso
de? um mapa de produçAo contendo as seguin-
tes Informações mlmmas: pacientes novos -
pacientes subseqüentes - dentes restaurados
em amálgama e resina - exodontias - profila-
xlas - aplicações tópICas de flúor - aplicações
de selantes - Orientações em higiene oral
A partir desta base aparentemente elemen-
tar, podemos listar um abrangente conjunto de
Indicadores que com certeza permite uma ade-
quada avaliação operativa do trabalho: I) mé-
dias por ctinlca e por profissional. por dia, mês
ou ano, de dentes restaurados, exodontlas,
profllaxlas, paaentes rlOYOS, pacientes regulares,
paaentes com atenção preventIVa, ii) % de pa-
cientes novos comparados aos que estão em
manutenção; lii) % de restaurações em amál-
gama cotejado com o % de restaurações em
resina; IV) restaurações x exodontlas; v) aplica-
ções tópicas de flúof x selantes, vi) % de pes-
soas com atenção preventiva em relação ao t0-
tal de pessoas atendidas, alem de vãnos outros
que podem ser livremente criados segundo os
Interesses de cada sefVlÇO de saúde bucal
c) A prática da avaUaçlo
Duas tarefas são Impresclndiveis em toda e
qualquer avaliação estabelecer com dareza os
resultados obtidos e compreender o processo
de mudança ocorndo
No primeiro caso, de uso principalmente
acadêmICO, procura-se determinar se foram
cumpridos os obJetiVOs e metas de começo
estabeleCidos, podendo Já inclUir o estudo das
variáveiS que mais influenCiaram o processo de
mocliflcaçâo da reahdade Os Inchcadores usa-
dos sâo do tipo direto ou báSICO, prestando-se
mais a anáhses técnicas ou Cientificas Quando
se tornam demaSiado hermétiCOS (compreen-
didos apenas por especlahstas e entendidos),
costumam ser pouco aproveitadas por parte
dos polítICOS e de profiSSionaiS das áreas finan-
ceira e administratIVa
No segundo caso, de avaliação do processo,
procura-se valOrizar a forma em que o progra-
ma fOI executado, o grau de aceitação pela
comunrdade, as causas globaiS da mudança,
as Implicações politlcas, econõmlcas e SOCIaiS,
conclUindo com as pOSSibilidades de reprodu-
ção e ampliação do arsenal de ações Imple-
mentado (Matus, 1993, Nutbeam et aL, 1996)_
Downer (1993) sugere aos mais apressa-
dos o emprego de um mêtodo prátiCO conhe-
Cido em Inglês pelas IniCiaIS "SWOT" (strengths,
weakeness, opportumtles, threats, Que SignifI-
cam respectivamente vantagens ou força ou
poder do método, desvantagens ou fraquezas
ou debilidades, pOSSibilidades ou chances,
ameaças ou pengos), um cnatrvo Jogo de le-
tras que se assemelha à famosa sêne de televl-
sâo onde a SWAT era a diVisão militar encarre-
gada de solUCionar problemas com rapidez
Ao avaliar um programa ou projeto pelo
método "SWOT", verifica-se o balanço entre
seus aspectos favoráveiS (S/O) e desfavoráveis
(W/T), condulndo-se pela busca de altematl-
vas para superar as resistênCias e desvantagens
ou, Quando ISSO não é possivel. tratando de
adotar um método mais compativel com a rea-
lidade local, regional ou nacional. O quadro 2-
4 fornece um exemplo de aplicação prática do
·SWOT"
Quando o nivel de saúde da população está
melhorando e esta se diZ satisfeita com o aten-
dimento e com os servIÇos odontológiCOS que
recebe, com certeza qualquer outro indICador
de desempenho ou de medição da produção
resultará pOSItIVO_Para tanto, é necessárro con-
tar com um sistema de VigilânCia epidemiO-
lógica capaz de medir regularmente as mudan-
ças nos índices de saüde (p.ex., Indlces CPO-D,
I-Pc.) e realizar pesqursas de opinião com suf..
ciente representatividade coletiva
No que se refere â avaliação direta de pro-
gramas odontológicos, utilizam-se quase sem-
pre Indicadores que medem CinCO caracteris-
tlcas: esforço - eficáCIa - rendimento - cober~
rura ou adequaçáo e qualidade.
A avaliação do Esforço despendido é a mais
faol e primária de todas as medidas (por esta
razão é a maiS praticada), IndICando o núme-
 Quad ro 2-4
Avaliação simplificada pelo mêtodo "swor" de uma polftica de fluoretação da água de
abastecimento público
5 (vantagenS/força) W (desYant;)qef1S/fraq~ela)
Efetll.<l e Seguro POSSivel5 difICuldades
têcntcas
Efioente e Barato/ Dificuldades pollucas
ApoIo da população
Benefiaos redundantes Com indtces mUito
(reduz dor. baixos de cãrte pode
exodonllêlS) não ser financelramen-
te JustifICável
Fonrf' Downer (1993 )
ro de unidades, equipamentos, recursos hu·
manos e financeiros alocados ou eXistentes,
não incluindo os resultados alcançados. Exem·
pios sâo: número de eqUlpos odontológicos
adqUIridos, número de odontólogos contra-
tados e treinados, volume de recursos gastos,
quantidade de pessoas atendidas, de consul·
tas realizadas.
A Eficácia é a relação entre as realizações
do programa e as atividades InICialmente pre-
vistas. Em geral se refere a três vanavels: recur-
sos, atiVidades e objetivos, comparando o rea·
lizado com o planejado. Por exemplo' 880 ho-
ras/ano de trabalho planejadas por profiSSIO-
nal. mas só 704 horas realmente trabalhadas.
A efICáCia é de 80%, ou seJa ' 704 x 100 + 880.
O Rendimento ou Eficiência expressa os efeI-
tos alcançados em relação aos recursos despen-
didos e ãs atiVidades realizadas Quase sem-
pre se baseia em medidas-padrão, que são com-
paradas aos resultados concretos do progra-
ma. Exemplos: Consultas por Tratamento Com-
pletado; Custo por Restauração. Tempo em
minutos por Consulta.
Esta é uma medida mUito usada para as
relações de custos, os quaIs abrangem três
componentes prinCIpaIS: matéria-prima, mão·
de-obra e gastos geraIs, podendo ser divididos
em custos diretos (material de consumo, sala-
O (oport~rwdade~) T (ameaças, perJ9Oli)
Melhora da saLide bucal Grupos antI-
da população fluoretação
Redução dos custos Percepções de alguns
de tratamento orurgtões<lentJstas
Melhor aparenaa/ ResponsáveIS pelo
mastigação abasteomento d 'agua
poiS o custo de trata·
mento fica mais alto
nos, aqUisição de equipamentos e material
permanente) e Indiretos (luz, agua, telefone,
manutenção do prédiO e do consultÓriO) e tam-
bém em fixos e variavels.
Uma classificação combinada que pode ser
aplicada à avaliação de custos em uma dínlCa
ou um programa de odontologia, com base
em Rosa (1984) e em Rosa e Cauduro Neto
(1985), esta resumida no quadro 2-5.
A Adequação de um programa costuma ser
dimensIonada em função da Cobertura popu-
laCional propOrcionada, o que leva ã utilização
desses dois termos como sinõnrmos no presen ·
te caso. Ha necessidade de estabelecer qual a
população-alvo e o que se propõe o programa
a realizar para que o mdlcador de cobertura
tenha um significado concreto. Há variações
Importantes a considerar nesse campo, desde
a preVisão elementar de ofertar uma consul-
ta/habitante/ano sem preocupação com uma
possivel melhora no nivel de saude ou com o
que é feIto em cada consulta, até a meta de
concessâo de alta odontológica para um nú-
mero determinado de alunos matriculados em
escolas primarias. No primeiro caso a cobertu-
ra sera expressa em percentual sobre a popu-
lação total, mas SIgnifica apenas acesso mini'
mo aos serviços disponíveIS, enquanto no se-
gundo caso o percentual é referente apenas a
28 Sauc/e Bucal CoIeava
Quad ro 2·5
Análise de dispêndios de um programa odontológico. segundo o tipo de custo e
elemento de despesa
Direto fixo Olreto variável
Matenal de Consumo - Pessoal Temporáno
EqUIpamentos e Mate-
nal Permanente
SalârlO~ de profiSSIOnaIS RepQSIÇio e conserto
permanentes de ec,.upamenlOs
Fome R~ e úuduro Neto (1985)_
crianças e JOIIens que estudam, mas Significa a
obtenção de condições adequadas de saúde
bucal Essas defimções dependem dos obJetI-
vos de cada InstltUlçao ou programa e dos re-
cursos disponíveis, cabendo obser....ar que em
sItuações nas quais as verbas orçamentãrtas são
multo escassas a hipótese de ofertar uma con·
sulta por pessoa pode ser a melhor e mais apro-
priada atitude a tomar
A avaliaçâo da Qualidade permite Identlft·
car nâo só o grau de desempenho substantiVo
do trabalho odontológico como a satisfaçao
ou nao da clientela com os serviços prestados_
O exame de pacientes mados ao acaso de um
conjunto de hchas clinicas na unidade de saú·
de bucal tem a vantagem de propiciar uma dls·
cussão Imediata de resultados entre supervisor
e profiSSionaiS de campo. Estudos epidemioló-
gicos amostrais evitam o exame direto em con·
sultório. pOIS estes exigem tempo e recursos
Indireto tiMO Indireto ..... riável
Salânos de pessoal de Malenal de esc:ntÕno.
escritõno, limpeza e hmpeza, etc., não
matenal utilizado - diretamente ligado a
luz, agua (% usado produção de serviços
na odontolO9la)
Gastos de transporte, Insumos uultzados em
alimentação campanhas e ações
esporãdlcas
nem sempre disponíveis. fornecendo uma no·
ção geral da qualidade do trabalho_ QuestIona
nos ou entrevistas com pacIentes ou de forma
aberta com a populaçào adscnta à unidade de
saude bucal. são de Inestimável valor prátlco,
poIS aproximam mais os dOIS lados do proces·
so e aumentam a confiança na atuação da
unidade de saude que, afinal, preCISa e deseja
saber se seu trabalho foi bem feito e se ê reco-
nheCido pela população â qual presta serviços
Enfim. porque planejar? Uma boa razao nos
e dada por Rasmussen (1990). ao lembrar que
"a unlca COIsa certa do futuro ê que ele defln!'
tlvamente sera diferente do presente" Em um
macroamblente turbulento. em que uma série
de variáveiS se altera muitas vezes sem aVIso e
a curto prazo, a apltcaçao dos métodos do pia·
neJamento estratêglco pode se constitUIr em
uma efiCIente ferramenta de trabalho e de In-
lervençào na realidade ..

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Capitulo 3 FINANCIAMENTO E ORGANIZAÇÃO
FinanCiamento, em sentido estrito. é o ato
de prover as despesas de uma atividade ou de
um setor Em saúde utiliza-se o termo em seu
sentido amplo, que Indu I desde a anáhse das
fontes de custeio e das modalidades de remu-
neração das pessoas e entidades Que atuam
na área. até a forma como 05 serviÇOS de aten-
dimento â população estão estruturados.
N:io há como diSSOCiar organização e fman-
Clamento _ As questões de âmbito financeiro
ganharam tal dimensão no mundo moderno
que na prática são as que definem os padrões
de organização dos sistemas de saúde geral e
de saúde bucal, suplantando as caracterisllcas
tipicamente estruturaiS e administrativas (Glft
et ai, 1996).
Estes temas são abordados neste capitulo
por meio de OIto titulas dedicados aos tipoS de
organIzação, conceItos báSICOS de economIa re-
laCIonados à saúde, custeIo. remuneração. aI
ternatlvas para redução de gastos globaiS, se-
guros e planos de saude, sistemas de saúde
bucal no BraSil, Europa e Estados Untdos. A
escolha desse grupo de palses fOI feita na In-
tenção de englobar alguns dos sistemas e so-
luções de maior representatIVidade no mundo
atual, a fim de melhor onentar os leitores em
seus estudos
3.1 Organização liberal,
pública e privatizada
Hã três sistemas báSICOS de organização das
atMdades odontológica, médica e das demaiS
profiSSões que compõem o setor saúde liberaI
ou privado. público ou direto, e indireto ou pn·
vatizado. Uma análise mais aprofundada sobre
as características dos modelos organizacionais
ê feita por Manau Navarro no título dedicado
aos sistemas de atenção odontológica na Eu-
ropa, neste mesmo capítulo
A prática liberal
Na prática liberai ou prIVada pura, profis-
Sional e paciente definem sem Intermediários
o tratamento a ser feito. o preço a ser cobrado
e a modalidade de pagamento. Caractenza-se
ainda pela exlstênaa de uma clientela própria
que escolhe o profissional lIVremente, deten-
do este a posse dos Instrumentos de trabalho
POiS exerce a profiSsão em consultóno Isolado
ou em parcena com outros colegas. É satlsfa·
tória para pessoas de média e atta renda que
podem arcar com serviços a preços de mero
cada.
32 Saúde BlJCal Coletiva
Não há como estendê-Ia a todos, poIS pelo
meno~ uma parcela da população ê mcapaz
de financiar com seus próprios recursos os cui-
dados de que necesslta_ A expenênaa norte-
americana, descnta ao final deste capitulo,
demonstra que uma cobertura universal em
saúde nâo pode ser alcançada só pelo livre
mercado (Hslao, 1995).
Esta ê a modalidade que goza de larga pre-
ferência entre os Clrurglões-dentlstas, pois ê a
única que lhes permite ampla liberdade de exer-
cíCIO da profissão, podendo escolher o trata-
mento a ser feito e em que tempo, os recursos
a serem utilizados, os preços a serem cobra-
dos. Com base nessas vantagens, os CIrurgiões-
dentistas costumam argumentar que o exer6
cio liberal da profissão lhes confere condições
ideais de trabalho e de remuneração, fatores
que reverteTlam naturalmente em benefiCiO dos
pacientes os quais receberiam um atendlmen·
to de melhor qualidade. Conquanto IstO seja
verdade em muitos casos, em outros pode ori-
ginar a produçolio de serviços desnecessários
ou Impedir o exercíCiO de controles externos
sobre a prática de consultóriO, além de que é
mtrinseco a este tipo de organização a Impos·
slbllidade de acesso às pessoas economlca·
mente carentes, o que explica a tendênCia cres-
cente no sentido de redUZir sua influênCIa em
prol da expansão dos modelos tripartite ou de
prestaçâo Indireta de serviços.
A organizaçio pública
o modelo direto tem como caracteristlCas
a prestação de CUidados odontológiCOS por
Unidades pertencentes ao setor público sem
custo direto, em bases universais ou pelo me-
nos para as pessoas de renda mais baixa e para
os grupos considerados pTloritarlos do ponto
de vista epidemiológico e/ou socla! É. na mala-
na dos casos, fmanciada por recursos prove-
nientes de Impostos gerais, mas há casos em
que se acrescenta a contTlbulção de patrões e
trabalhadores via recolhimentos percentuais
sobre a folha de salários.
Sempre que o objetivo for o de prestar ser-
viços mtegrals (educativos/preventIVos/curati-
vos de maneira interrelaoonada) à população,
melhorando suas condições de saúde bucal.
este é o sIstema mais apropriado, pOI~ permite
não sê o desenvolVimento de um plano de tra-
balho como a sua supervisão, acompanhamen-
to e avaliação, itens estes de difícil implemen-
tação nos regImes liberal e privatizado os quais
têm como principIO a não Intervenção no tra-
balho do profissional em sua clinica.
Organização de tipo indireto ou
privatizado
A prIVatlzação ou prestação mdlreta de ser-
ViÇOS de saúde tem por essênCia a Intermedia-
ção de um terceiro entre o profissional e o pa--
Ciente. Este tercelTo personagem pode ser a pre-
VIdênCIa SOCial ou alguma outra agênCia públi-
ca, ou uma empresa prIVada que assume res-
ponsablhdades administratIVas e riscos financei-
ros, captando rerursos e remunerando servIÇOS
A odontologia prlvatlzada tem acumulado
uma série de distorçôes ao longo do tempo
nos lugares onde fOI aplicada, deVido ao con-
diCionamento do tratamento e dos problemas
de saúde ao montante da remuneração e às
restrições de cobertura do contrato, e às dlficul·
dades em exercer um controle adequado sa-
bre os serviços prestados. Exemplos daros neste
~entldo foram dados pelas diversas entIdades
da previdênCia SOCIal governamental que tiVe-
ram, durante décadas, a seu cargo a presta-
ção de serviços à população brasileira. Na ârea
privada, tem havido uma acelerada expansão
dos chamados "planos de saúde bucal" . Esses
pontos são examinados com maior especifici-
dade nos titulas 3 5 a 3.8.
No que se refere à organização do traba-
lho em si, trata-se em geral de uma forma SI-
milar à liberal pois o profiSSional conserva a
sua IndependênCIa, não sofrendo Interferên-
cias externas sobre o que faz no consultóno,
embora esteja limitado aos tipoS de serviços e
aos preços previamente contratados com o

terceiro Interveniente Em mUitos casos os c).
rurglões-dentlstas são contratados para traba-
lhar como assalariados em unidades pertencen-
tes à agência Imermedladora.
3.2 Economia e saúde
A saúde ê um bem natural ou ê algo con-
qUistado pelo homem 7 Sendo um bem natu-
ral, ou seja, com o qual o Individuo nasce e ao
qual tem direito adquirido pelas leiS da nature-
za enquanto Viver, há pouca JustificatIVa para
que haja exploração comerciai por meio de
agentes privados A noção do "dlrerto natural".
ainda que tão evidente quanto o própriO direI-
to a Vida, na pratICa precisa ser conquistada
Desde logo, há outros direitos (à água, aos ah·
mentos essenciais, à proteção contra o fflo. à
moradia, entre outros) tão ou mais óbVIOS que
a saúde e que nem sempre (ou raras vezes)
estão disponiveis a todos Dependendo do tipo
de organização da SOCiedade em geral e do
sistema de saúde em particular e dependendo
da maneira como o acesso aos diversos bens
está economicamente diSpOstO, esses Hdireltos
naturais" podem ser universaiS ou restfltos ape-
nas a alguns. Mesmo em paises não sUjeitos
ao chamado logo do livre mercado. nos quais
em pnnciplo IneXistem ou estão em mUito
minimizadas as diferenças financeiras entre as
pessoas, a soaedade precisa custear com seu
trabalho os bens conSiderados de acesso uni-
versal, entre os quais os cuidados à saúde .
Um outro aspecto diretamente ligado a esta
discussão diZ respeito ao fato de que não só
os profiSSionaiS de saúde provêem CUidados de
saúde às pessoas . Há mUitas outras instânCias
que o fazem De fato, o pnnapal agente de
saude é o própriO Individuo por meio da dieta
que Ingere, do tipO de trabalho que executa,
da postura corporal que assume, dos exercí-
CIOS que faz. etc. A saúde geral tambêm ê fun·
ção do estado de polUição do ar. da oferta e
dos preços dos alimentos, do SIstema econô-
mICO e politlco do país, do nível de deslgualda-
Rnanaamento e OrgamziJ{Jo 33
de quanto ao acesso a bens e serviÇOS, entre
mUitos outros fatores (Mooney, 1986, Hender-
son e Mooney, 1988). As condições de saude
bucal, além dISSO, são atIVamente InfluenCiadas
por fatores específicos como o tipo de alimen-
tos ofertados e os hábitos alimentares, a pre-
sença de flúo, na água, a politJca de saude, etc.
3 .2_1 Demanda, oferta e mercado
Para melhor entender o quão diferente ê
a saúde em relação à cláSSICa economia de
mercado. torna-se preciso pf1melrO explICitar
alguns conceitos de larga utilização neste cam-
po, como oferta, demanda, elastJadade. estru-
tura monopolístlCa, entre outros.
A demanda. ou procura, pode ser definida
em termos econõmicos como sendo "as várias
quantidades que os consum1dores estarâo diS-
postos e aptos a adqulrlf, em função dos vá·
fiOS nivelS de preços possiveis. em determtna-
do periodo de tempo" Há. portanto. uma re-
lação Inversa entre procura e preço. Em condt-
ções normais de mercado, a demanda se con-
cretiza na dependênCia dos diferentes preços
disponíveis, gerando um comportamento pa-
drão segundo o qual quanto maiS baiXOS fo-
rem os pr~os, mais altas serâo as quantida-
des procuradas e adquindas (Rossetti, 1991 )_
A oferta corresponde '"às várias quantidades
que os produtores estarão dispostos a oferecer
no mercado, em função dos vários níveiSde pre-
ços possíveis, em determmado periodo de tem-
po" Os preços costumam ser definidos pelas
estruturas de custos dos produtores Uma vez
mais conSiderando um mercado funaonando
lIVremente. quanto mais altos os pr~os. maio-
res serão as quantidades ofertadas.
O gráfico 3-' mostra curvas trplCas de ofer-
ta e demanda. Há um ponto de cruzamento,
que no caso se situa por volta de um preço de
RS 600,00 com oferta e procura IdêntICas de
6.000 Unidades, revelando que nesta altura da
curva há um equifibrio entre os dois fatores,
com produtores e compradores satisfeitos
34 Saúde Bucal Coletiva
.-....
,.000
, '~
GRÁFlco 3.1
ESCALA DE DEMANDA E OFERTA EM FUNÇAo DOS PREÇOS
j
li
....
....
A ....
.... D
100
.,.....
Fonte: RosseHI, 1991
Os preços podem crescer ou baixar dentro
dE' limites Impostos pelas condições de merca-
do. Dai advém o conceito de elasticidade, ou
de elastiddade-preço da demanda, que é a Hre-
lação entre as modificações percentuais obser-
vadas nas quantidades procuradas e nos pre-
ços". De maneira bastante simplificada, supo-
nhamos uma redução de 20% no preço de um
produto. Quando isso provoca um aumento de
20% na demanda, a elasticidade-preço é uni-
tária, pois é Igual a 1; quando o aumento da
procura é inferior, p.ex. de 10% ou 0,5, há
uma demanda In elástica em relação ao preço;
finalmente, se o aumento nas quantidades pro-
curadas é superior, p.ex., de 30% ou 1,5, diz-
se que há uma demanda (ou procura) elástica
em relação ao preço.
Dito de outra forma, se uma mudança no
preço provoca uma variação na direção opos-
ta na receita total, a demanda é elástica. Se,
ao contrário, provoca reação na mesma dire-
ção, a demanda é inelástlca (Wonnacott et aI.
1985; Troster e Mochán, , 994). Suponha·se
------
12.000
dois cirurgiões<lentistas que cobram RS 200,00
a hora e ambos tém apenas metade do tempo
preenchido com clientes Resolvem baixar o
preço para R$ 180,00. Para o primeiro profis-
sional há um aumento de clientes passando a
ocupar 70% do seu tempo útil, ao passo que
para o segundo, a clientela - supondo Que ele
estaria reduzindo também a qualidade dos ser-
viços Que presta - retira-se em parte e o tem·
po ocupado passa a ser de 40% do total dls-
ponrvel. No primeiro caso a demanda demons-
trou ser elástica, ao passo que no segundo
provou ser inelástica
Hâ situações em que para um mesmo pro-
duto a elastlcldade-preço varia, podendo ser
menor para preços maiS altos revelando que a
população está disposta a comprar mais até
um determinado nível de preços, não respon-
dendo de maneira positiva quando se torna
caro demais Produtos únicos ou quase UOlCOS
no mercado (sem substitutos ou Similares vlâ-
velS) aSSim como aqueles de reduzido consumo
como o cravo-da-índia, p.ex ., são baSicamente

melásucos, IStO é, respondem pouco a vana·
ções de preços (ROSsettl, 1991).
De forma similar, hã uma elasticidad~p,e­
(O da oferta, conceituada como sendo a "rela·
ção entre as modificações percentuais obser·
vadas nas quantidades ofertadas, decorrentes
de alterações percentuais venficadas nos pre-
ços- Na hipótese de aumento de 20% no pre-
ço de um produto, ocorrendo uma oferta a
mais também de 20% a elastlcldade-preço da
oferta é unitária (-1); quando não é viável aos
produtores expandir a produção na mesma
proporção, contentando-se por exemplo com
15% (s 0,75) a maiS, diZ-se que a oferta é
melástica, havendo uma produção 30% supe-
flor (- , ,5), a oferta é elástica
No caso da demanda, esta se comporta In·
versamente aos preços, mas a oferta corre na
mesma direção dos preços
Os prinCipais fatores que condiCionam a
demanda são: (a) dimensão do mercado; (b)
variação do poder aqUiSitivo; (c) atrtudes e pre-
ferênCias dos consumidores; (d) expectatIVas
em relação à evolução da oferta; (e) preços
dos produtos substitutos ou alternatlVos_
A oferta é influenciada prinCipalmente por~
(a) quantidade de empresas atuantes no mero
cado; (b) preços dos Insumos; (c) mudanças
tecnológicas; (d) expectatIVas sobre a eyolu·
ção da procura, (e) expectatIVas sobre o com·
portamento dos preços. Todos esses fatores,
Junto a diversos outros de car,iter secundário,
eventual ou sazonal, competem entre SI e defi·
nem o perfit de comportamento da população
e dos produtores e vendedores que interagem
no Mercado, o qual se organIZa em função
das condições de oferta e procura vigentes se-
gundo Quatro grandes opções (Rossettl, 1991):
• Monopólio, que slgnrflca posse, diretto ou
priVilégiO exclusivo_ Há um só vendedor e
mexlstem substitutos satisfatóriOS;
• Ollgopôllo, quando um pequeno número de
vendedores domina um mercado composto
por múltiplos ou InfiMos compradores;
• Concon-ência perfe/ra (mercado perfeito),
com grande número de compradores e ven-
Finanoamento e Of9aIllZaç.fo 35
dedores tendo todos pleno conhecimento
do que é vendido e comprado, produtos
Similares e homogêneos de maneira que os
compradores não observam diferenças en-
tre eles, mexlstência de barreIras para en·
trada e salda de empresas, solidez a medIa
e longo prazos do mercado sem POSSlblli·
dades de alteração por atitudes Isoladas
Neste mercado, o preço é que regula sobe-
remo a oferta e procura de produtos, uma
vez que não há domíniO de grupos ou de
qualquer dos atores,
• Concorrência monopolistica, corresponden-
do a múltIplas sltuaçôes alternativas entre
os pilares do triângulo composto pela con-
corrência perfeita. monopólio e oligopólio
3.2.2 Caracterrsticas do
mercado de saúde
Hã um consenso nas áreas econômICa e so.
Clal de que oferta e demanda não Interagem
no setor de saúde de maneira convenCIOnaI
(McGuire et ai, 1988; Henderson e Mooney,
1988; The World Bank, 1987). A teoria econô-
mica reza que a demanda por qualquer tipO
de bem depende do dinheiro que o consum ..
dor poSSUI, do preço que estâ dIsposto a pa-
gar e dos desejOS e expectatIVas que espera
satIsfazer. A neceSSidade de serviços médICOS
e odontológICOS costuma ser VIsta como o yolu-
me de CUidados que o profiSSIonal conSIdera
necessáriO para que uma pessoa se mantenha
com saúde ou a recupere, ao passo que a de-
manda por serviços de saúde é aquilo que cada
pessoa seleoona a partir das posSlbihdades exIS-
tentes, segundo percepções quanto à própna
condição de saúde e de acordo com suas condi
çôes financeiras (Overholt e Saunders, 1996)
Um interessante enfoque dessa questão ê
dado por Mooney (1986), que estabelece três
conceitos interligados: desejOS - demandas -
necessidades, argumentando que os indIViduas
normalmente "deseJam" ter melhor saúde, mas
nada fazem em relação a alguns desses dese-
JOs, ao passo que outros deadem procurar um
36 s.~ Bucal CoIerwa
mêdlco ou um cirurgl:lo-dentista. O profissio-
nol pode nõo 1;oncordar com algumas dessas
dêmandas E! por sua vez pode sugenr e cnar
outrllls, não suspeitadas pelo IndIVíduo. Assim,
as necessidades podem ser: (1) demandadas e
desejadas; (2) não demandadas e desejadas;
(3) não demandadas e não desejadas Uma
pessoa edêntula pode encontrar-se em uma
dessas situações desejar tratamento - uma
prótese - mas não a conSiderando Importante
ou urgente, omlte-se e não procura O profis-
sional (sltuaçao 2); desejar o tratamento e pro-
curar o drurglão-dentista, o qual concorda que
a neceSSidade é real e faz a prôtese (Situação
1); não desejar tratamento e não procurar qua~
quer profissional. pois considera que ISSO não
ê necessáriO (Situação 3).
Ou seja, para que possa decidir conSCien-
temente em torno das poSSibilidades de trata-
mento, o indivíduo precisaria estar bem Infor-
mado. pOSSUindo os conheCImentos báSICOS
relaCionados ao seu problema de saúde. no
caso. a ausênCia completa de dentes
Aubrey Shelham examina, no capítulo 6, em
detalhes, a questão da IdentifICação de neces-
Sidades em odontologia. AqUI, basta refem que
do ponto de vista da análise econômica sobre
a demanda em saúde. não há dúvida de que
as percepções IndiViduaiS sobre a doença e que
determinam em pnmelro lugar a procura de
serViços, mas na prática as relações entre os
preços a pagar e os rendimentos de cada um
costumam assumir um peso predominante na
escolha. segUindo a teorra da elastiCidade re-
ferida no tÓpiCO anterior. O terceiro fator con-
Siderado ê a qualidade dos serviços e a compe-
trção entre os seus prestadores as quaiS, na
prátICa. estão mascaradas e assumem Impor-
tãnaa limitada no unrverso do setor saúde
Em saúde. mUitas vezes a demanda é Indu-
Zida pelo prestador, que atua como um agen-
te do consumIdor, dai resultando um nivel de
consumo dIferente daquele que ocorrena se
um consumidor com informação sufiCIente fos-
se capaz de escolher livremente (McGulre et
a!.. 1988; The World BanI<, 1987)
Não sem razão Campos (1995) se refere
ao Mestranho mercado dos CUIdados de saú-
M
de , no qual a procura não é previsível. o con-
sumidor Ignora quase tudo sobre os serviços
que pode receber. o médiCO (ou o cirurgião-
dentista) e o agente e, por fim. os interesses
são na realidade coletIVOS POiS a manutenção
da saúde de um pode Implicar na saúde dos
demaiS É esta Indução da procura pela oferta
que, segundo Enthoven (1980). mostrou a 10-
genuldade de Idéias como: reduzIr gastos com
saúde por meIo do aumento do número de
proflssronals, controlar preços Via tabelas - con-
traproducente por levar ao uso crescente de
servIços - cobrar taxas moderadoras para
desestimular o consumo. Trata-se de uma diS-
cussão que mantém plena atualidade . De um
lado, hâ políticas de formação de recursos hu-
manos, como a segUida pelo BraSil, que esti-
mulam a formação de mais e mais profISSIO-
naIS (na década de 90. estima-SE! um uesamen-
to populaaonal anual da ordem de 1.4% con-
tra não menos de 5.5% dos clrurglões·dentls-
tas) sem qualquer resposta poSitIVa em termos
de redução de preços e custos ou de melhora
dos níveiS de saúde por esta causa. De outro
lado, cabe lembrar o costume largamente di-
fundido da adoção de detalhadas escalas de
preços por parte de entIdades de classe. pelo
SUS e por empresas administradoras de planos
de saúde, mesmo sabendo que este é um 105-
trumento de mínima eficáCIa e que sequer con-
segue cumpm adequadamente a função de con-
uolar a quantidade de servIÇOS cobrados pelos
prestadores contratados ou conveniados.
E!>ta diSCUSsão serve para ilustrar algumas
das mais notórras caraderistlCas do mercado
de saúde, com suas pronunCiadas diferenças
em relaçào ao sIStema de compra e venda de
bens que VIgora no mercado em geral (McGurre
et aI, 1988; Mooney, 1986; Overholt e Saun-
ders, 1996; Campos. 1995; Stnffler et ai., 1992;
!unes. 1995). Essas características estão resu-
midas a segUir
• O conheCimento está concentrado nas
mãos dos profiSSionais. a quem cabe rnfor-

mar o paCiente sobre a qualidade e quanti-
dade dos tratamentos aos quais este deve
submeter-se. Na verdade, o paCiente só
toma a decisão Imclal de procurar o mur-
glão-dentlsta (ou o médico). poiS a partir
dai consultará os especlahstas e fará os exa-
mes que lhe forem Indicados, apenas diS-
cutindo preços em função de sua capacida-
de de pagar ou não o que lhe e cobrado.
Mesmo neste caso, é eVIdente a desvanta
gem que leva uma pessoa doente na diS-
cussão de preços com quem vai tratá-Ia de-
pendente da Simpatia e boa vontade do pro-
fissional, o paciente sente-se no dever de
cativá-Ia.
• A oferta e a demanda por serVfÇos odontok).
glcos no regime liberai só em parte é con-
trolada petos preços . Na prática há outros
fatores de maior peso, como '
- o poder que tem o profiSSional de cnar
novas necessidades, convencendo o pa-
Ciente a realtzar serviÇOS não essenCiaiS
Cp . ex : odontologia cosmética, reablh·
tações oraiS, substitUição de restaura-
ções sem Indicação técnica preCISa);
- o prestigio Ou a sensação de confiança
que o profissional tem ou transmite, pos-
sibititando-Ihe Impor honorários supe-
riores aos de mercado sem redução de
clientela;
- Inexistência de controles governamentaIS
sobre preçOS máXimos Junto com a Im-
posição de preços considerados "mim-
mos" pelas entidades odontolôglcas mas
que não podem ser pagos por grande
parte da população por Insuftaêncla de
renda;
- não redução da dlentela nem queda de
preços pelo aumento da oferta de pro-
fissionaIs devido ã capaCidade destes de
criar a própria demanda como refendo
aCima;
- ausênCia de divulgação sobre tipoS, qua-
lidade e preços dos serviços ofertados
em razão de restrições de propaganda
contidas no cochgo de ética;
RnanaamenfO e Oryaniz~1o 37
- escassa disponibilidade de Informações
essenciaiS sobre a própria saúde, forman-
do um gap de conhecimentos entre pa-
Ciente e profissIonal que reforça o de-
maSIado domfnlo por este exerCido.
• A presença no mercado de grandes empre-
sas de seguro saúde tende a transformar o
setor em um ohgopâho. afastando os pe-
quenos prestadores ai se Indumdo OS Clrur·
glões-dentistas em prâtlca indIViduai
• Não é possivel entrar e sair livremente no
mercado odontol6glco. poiS ele esta reser·
vado aos que se formam em Faculdades de
Odontologia re<onheodas Outros trabalha·
dores, como emplTlcos e terapêutas den·
taiS, mesmo quando dlsponivels, não são
autorizados a competir pelos paCientes.
• IneXiste homogeneidade e sim uma exten-
sa variedade de tipos de serviços e de ma-
tenalS, de maneira que o consumidor, por
não deter conhecimentos mímmos sobre
eles, fica confuso e se vê na contingênCia de
confiar sem restnções no profiSSIOnal, ten-
dendo a acreditar que os melhores traba·
lhos serão realizados por aqueles que co-
bram os preços mais altos.
3.3 Fontes de custeio
A forma tradiCional de CUsteiO dos servJÇOS
de saúde é a do relaCIonamento bilateral entre
profissional e paCIente, baseada na livre esco-
lha e no pagamento drreto do trabalho realiza-
do, sem intermediáriOS.
A alternatIVa está na mtrodução de um ter-
ceiro elemento - uma InstitUição, associação,
entidade ou uma empresa - que reúne ou sele-
CIona os clientes. recolhe o dinheiro, assume os
fiSCOS e paga os prestadores. Este é o modelo
tripartite, no qual o terceiro intervemente ob-
tem recursos a partir de Impostos, taxas, contn-
bUlções forçadas, descontos sobre sala riOS, no
caso de ser uma Instituição gO\lel'namentaJ, ou
de prémios pagos por Individuos ou grupos de
Indivíduos em se tratando de uma empresa de
dlrerto pnvado (Dunlop e Martins, 1995)
31 Saude Bucal Coletiva
Examina-se, a seguir, as três possibilidades
baslcas de custeio de serviços de saúde: paga-
m"nto direto, tributos e pagamento mdlreto
V\Ci Intermedlárros ou "terceiro Intervemente
N
• adotá-Ia
Outras maneiras, como contribUições voluntá-
nas a InstitUições ou aporte externo de recur-
sos, são pouco freqüentes ou nâo têm rele-
vância para países do porte do Brasil. As fon-
tes de custeio das atIvidades odontológIcas em
essênCia não se distInguem do que acontece
com O sIstema de saúde em geral. mas suas
particularidades sâo destacadas sempre que
ISSO se torne necessáriO.
3.3.1 Pagamento direto
o grande crescimento da modalidade
trrpartlte observado nos paises sob economia
de mercado se deve à ImpoSSibilidade que a
maIoria das pessoas tem de custear com os prô-
prios recursos os cuidados de saúde que venham
a preCisar, principalmente os de custo mais alto.
Em contradição, como se discute no subtitulo
3.5, esta é uma das mais Importantes causas
do explosivo aumento nos dispêndios com saú-
de verificado nos últimos anos.
O pagamento direto é a forma prefenda de
custeio para as pessoas (orgulham-se de p0-
der pagar do próprIo bolso e de escolher o cio
l'\J~glão'dentlsta e o momento mais adequado
:::ata Ir ao consultório) e de remuneração para
05- profissionais (ver subtítulo 3.4). Como tra-
:ção. tem se constituído numa forma adequa·
Ji de obtenção de cuidados odontológiCOS pa-
'. 7UPos populaCionaiS de renda alta ou para
C6 extratos supenores da classe média, embo-
I"i: a mensa competição motivada pela existên-
cade um número cada vez maior de arurglões-
Ot"''tIStas em atIVIdade possa, em alguns ca-
sa.. favorecer a redução de preços aumentan-
O: o acesso das camadas economicamente
tragels.
:- Glfâler flexivel Junto com a SimpliCidade
.:::,......."'tiva e a adequação cultural em rela-
-=ri orurgiões-dentistas que desde a facul-
lSIdr! são preparados para sentir-se como pro-
fisslonals liberais, são razões que contribuem
mUito para a manutenção do pagamento di·
reto como opção de escolha para quem pode
3.3.2 Tributos
Nesta modalidade o custeio das ações de
saúde se dá por meio do sistema geral de arre-
cadação de Impostos e taxas de cada pais. Em
principiO esta base deveria assegurar a cada
nação o sistema de saúde que sua economia
pudesse suportar, poiS uma parcela da produ-
ção naCional sena retirada para custeá-lo numa
Justa repartição com os demais setores da so-
ciedade.
Lamentavelmente não é isto o que aconte-
ce, sendo mais comum que o setor saúde não
tenha forças para enfrentar a concorrênCia das
demaiS áreas, obtendo ao final parcelas insufl-
aentes dos recursos concentrados no tesouro
nacional. Alguns setores do govemo costumam
ser privilegiados em demaSia, como os gastos
com Juros e dfvidas internas e externas, sus-
tentação de projetos militares e CIVIS eqUivoca·
dos, deSVIO de recursos para atIVIdades polítl'
cas e de propaganda As camadas populaCIO-
nais que dependem exclUSivamente dos servI-
ços públicos de saúde são as de mais baixa
renda, carecendo de poder de pressão. Por seu
turno, os grupos profiSSionaiS estão quase sem-
pre direCionados para atender uma clientela de
renda alta e média ou para as formas de orga-
nização que melhor os remunerem, favorecen·
do aSSim o seu crescimento em detrimento da
ênfase que devena ser dada às pessoas e às
comunidades epidemiológica e economicamen-
te mais carentes
Neste contexto, o sub-slstema de saúde bu-
cal reúne desvantagens adlc10nals. pOIS tem
reduzida priOridade no confronto com as es-
pecialidades médicas, seja porque seus prlnCl'
pais problemas (a cárie e as doenças penodon-
tais) não pesam na estrutura de mortalidade,
seja porque a própria profissão privilegia a ti-
nha liberai de trabalho.

Apesar das dificuldades que cercam o
aporte de recursos provementes de Impostos e
taxas para o setor saude, esta ê sem duvIda a
forma de custeIo soaalmente mais Justa, poiS,
em principio, beneficia a populaçao em seu
conjunto_
Os impostos podem ser diretos e Indiretos
Alêm disso, podem ser originários do governo
federal, dos estados ou dos mun.clplos_
O Reino Unido e o Brasil (após a ConstItuI-
ção de 1988, houve uma participação gradatI-
vamente maior dos estados e municiplos) são
exemplos de serviÇOS púbhcos de saúde finan-
ciados por meio de contnbuições recolhidas e
distribuídas pelo governo federal Neste caso,
as deCIsões costumam ser muito centrahzadas
e as responsabilidades locaiS, dos prestadores
de serViços, tornam-se diluldas Na história bra-
sileira recente, vale lembrar os numerosos óbi-
tos ocorridos com pacientes de hemodi~hse em
Caruaru, Intenor de Pernambuco, e de Idosos
na cllmca Santa Genoveva no RIO de Janeiro.
Em ambos os casos o governo central acabou
sendo em grande parte responsabihzado, poiS
os recursos estavam concentrados em suas
mãos.
Uma participação Significativa dos estados
no financiamento e na administraçao dos ser-
ViÇOS públicos ocorre no Canadá, ao passo que
Suécia, Surça e nos últimos tempos a China são
exemplos de governos locais com presença ati-
va na área da saúde_
No Brasil, os serviços públicos sAo custea-
dos por um coquetel de fontes de recursos,
Incluindo impostos mdlretos federaiS e contn--
bUlções de várias fontes, diretas e indiretas de
estados e mumdpios (ver subtitulo 3.5). As cha-
madas "contribUições sociaiS" só se drferenciam
dos impostos clássicos porque podem ser co-
bradas no mesmo ano em que sào Instltuldas,
em alguns casos sendo diretas (o chamado "im-
posto sobre o cheque" ou CPMF - ContribUI-
ção sobre a MOVimentação Financeira) quan-
do mCldem d,retamente sobre ganhos pessoais
ou lucro das empresas e, em outros, Indiretas
(sobre faturamento como é o Cofins - Contri-
Rf"ldnoamento e Organrzaç,jo 39
bUlção para o Financiamento da SegUridade So-
Cial, a folha de saláriOS ou o consumo).
Impostos diretos
As bases dIretas de tributação (Impostos de
renda, sobre heranças, sobre transmiSsão de
bens lmõvels, p_ex.) são as que melhor se com-
patlbihzam com a filosofia e o conteúdo das
ações de saúde, por serem mais progressIvas
(penahzam maIs os ganhos mais altos das pes-
soas e das empresas) e menos inflaaonáfli3S,
dada ti maIor dificuldade em repassá-Ias aos
preços dos produtos_
De acordo com a análise de Médici (1995),
não tem Sido comum a opção dos governos
por esta linha de finanCiamento da saúde, com
base na reSistênCia das autofldades econômi-
cas à vinculaçâo de impostos dIretos a ações
ou setores especificos (um percentual para a
saúde, outro para a educaçao ou para o trânsi-
to, etc.), preferindo manter a flexibilIdade de
uso dos recursos para atender às próprias pno-
(ldades_ O problema é que, com raras exce-
çôes que servem para confirmar a regra, as
áreas SOCIaiS terminam sendo excluídas do pro-
cesso de repartição privilegiada de recursos
governamentais, ficando na condição de rece-
bedoras de sobras, depoIS que os grandes com-
promissos de govemo, inclUSIVe os de momen-
to e os conJunturaiS, são atendidos.
Uma alternativa que tem SIdo experimenta-
da ê a concessão pelo governo de subsldios
para que as pessoas utilizem o dinheiro não
pago em Impostos diretos (e, eventualmente
Indiretos) para comprar CUIdados de saude No
Brasil, apesar de mudanças bastante frequen-
tes na legIslação, em geral tem sido permItido
deduzir gastos com médiCOS, dentistas para
todas as camadas de renda Em verdade este
termina sendo um subsidIO que benefiCia prin-
cipalmente as pessoas de maIs altos rendImen-
tos, tendo em Vista que estas são as que maIS
gastam com saúde_ Nos Estados Unidos, os prê-
mios de seguro-saúde pagos pelos empregado-
res em nome de seus empregados não estão
40 Saüde Bucal ColerlVa
SUjeitos ao imposto de renda, estimando-se qUE!
só em 1989 cerca de US$ 43 bilhões deixaram
de ser recolhidos pelo tesouro em função desta
isenção (Dun lop e Martins, 1995).
A adoção, para custear ações de saúde, de
subsidias lastreados por descontos ou Isenções
de tributos diretos, depende da possibilidade
de vinculá·los a cada Indivíduo, Impedindo por
meio de controles adequados o seu uso por
outros ou a sua venda por preço maIS baiXO
(como no caso de tick.ets alimentação, trans·
porte e outros, ou seja, transformando-se em
"moedas podres").
Impostos indiretos
A tributação indireta ê a que InCide sobre
bens de consumo, fazendo com que o indiví-
duo pague impostos embutidos nos preços .
São Impostos sobre a produção, CIrculação e
consumo de mercadorias como no Brasil ocor-
re com o ICMS e com o IPI Considerados co-
mo regressivos (porque ao inCidir Igualmente
sobre tudo o que é prodUZido e vendido, pe-
nalizam mais os que ganham menos), são tarn·
bêm inflacionários dada a facilidade com que
são repassados aos preços. Mesmo aSSim,
diante dos problemas que cercam o recolhi'
menta de tributos diretos, notadamente as
possibilidades de subarrecadação conseqüen-
te à evasão advinda da precarização e Informa-
lidade do trabalho, cada vez mais os paises
estão considerando os tributos indiretos como
uma fonte alternativa Importante para custear
a saúde.
3 .3 .3 Custeio via regimes de
previdência e seguro
Existem três tipos ou subSistemas de paga·
menta indireto para custear ações de saúde: a)
público ou previdenciário; b) concessão pública
e c) seguro ou plano privado (Dunlop e Martins,
1995; Oxley e MacFarlan, 1994). As caracterís-
ticas de cada um são deScritas a segUir.
Modelo previdenciário
É o cláSSICO modelo da preVidência social.
de base governamental, no qual o acesso em
geral ê restrito aos trabalhadores do setor for·
mal da economia e seus dependentes. De acor-
do com Mesa·Lago (1985) o modelo previden·
clárlo, dito de seguro social. sustenta-se em
cinco pilares: i) contribuição salanal tripartite
dividida entre eMpregadores, empregados e
Estado ou envolvendo apenas os dois primeI-
ros; li) cobertura da força de trabalho assala·
riada, essencialmente urbana; W) programas SE!-
parados para atender a distintos fiSCOS SOCIaIS
(aposentadonas e pensões, aCidentes do tra-
balho, saúde inclUindo cuidados mêdlcos e
odontológicos, atenção à maternidade. hos·
pitalização); iv) gastos diretamente relaCiona-
dos com a receita; v) regIme atuarial funda-
mentado na capitalização da receita.
A maioria desses preceitos {que ainda hOJe
constituem a base de sustentação dos regimes
prevldenclârlos de países onde vigora o welfare
state (estado de bem-estar social) terminou sen-
do desobedecida no caso brasileiro que, entre
outros pontos, perdeu a contribuição patronal
e dos trabalhadores ao deSVincular a atenção
à saúde dos demais beneficios; na prátICa nun-
ca seguiu um regime atuarial definido, gastan-
do em outros projetos governamentais o di·
nhelro que sobrava por excessos de arrecada-
ção e aumentando o valor das contribUições
ou tentando funcionar apenas com base nos
fluxos de caixa (gastar não mais que o dinhel'
ro arrecadado mês a mês, desconsiderando
qualquer capitalização anterior) em períodos
de crise; rompeu a ligação entre contribuição
e direito a serviÇOS de saúde ao universalizar o
atendimento por meio do SUS.
No mundo em desenvolvimento o mais no-
tõrio problema relacionado ao uso desta fonte
de custeio ê que saláriOS baixos necessariamen-
te originam contribuições redUZidas, empobre-
cendo o setor saúde. Outra dificuldade está
na precedência dos benefícios previdenciários
como aposentadorias e pensões sobre 05 gas-

tos com assistência à saúde, fazendo com que
estes sofram os maiores cortes quando há de.
fielt ou não selam privilegiados nos tempos de
bonança . Em contraposição, as pessoas têm a
vantagem de participar do sistema com um
percentual sobre o próprio salano, o que asse-
gura a todos os benefícios do programa de
saúde. embora cada um contnbua com Impor·
tâncias distintas.
Modelo de concessão pública
Consiste numa variedade de planos Imple-
mentados pelos setores público e prIVado como
uma concessão pública, cabendo ao governo
estabelecer regras e limites tanto para os servI-
ços cobertos quanto em relação a preços e a
eventuais isenções. Todas as pessoas, ou pelo
menos aquelas que estão no mercado formal
de trabalho, são obrigadas a pertencer a um
fundo de saúde, mas podem escolher entre
as companhias ou institUições prestadoras de
serviços.
Em geral patrões e empregados contribuem
num regime mutualista que tem sido im-
plementado com relativa sucesso em países co-
mo Japão, Coréia do Sul, Alemanha, França e
até recentemente na Holanda. Ha casos em que
a contribUição é exclusiva do empregado, como
ocorre no Chile onde as tsapres - Instltuciones
de Sa/ud Previslona/- são sustentadas com base
em descontos de 7% sobre os sala nos.
Pagamento a seguros e planos
privados
No modelo privado de seguro ou planos de
saúde, um individuo ou grupo de Individuas
contrata uma empresa, remunerando-a para
que administre a prestação de serviços odon-
tológiCOS, médicos, hospitalares, de comple-
mentação diagnóstlca e outros, desde que es-
tabeleCidos em contrato. Contribuições que
costumam ser mensais, denominadas "prê-
mios" constituem a base de finanCiamento nes-
te modelo que é analisado com maior profun-
Financiamento e Organtzação 41
didade nos tópicos deste capitulo dedicados
aos planos de saúde e aos sistemas de saúde
bucal no BraSIl. Europa e Estados Unidos.
O prêmio pode ser: a) assumido por com·
pleto pelo empregador no caso de que este seja
conSiderado uma parte do salarlo ou um bene-
fíCIO adicionaI; b) diVidido com o empregado
mediante percentuais de participação variaveis
por empresa e, dentro de cada empresa, segun-
do a poSição de cada um (p.ex., pessoal de sa-
láriOS menores participa com 5% a 10% do
salario, diretores com 50%) e/ou segundo o tipo
de problema coberto (partiCipações baixas para
CIrurgias IneVltâvels e mais altas para as eletivas),
sendo comum a construção de tabelas que com-
blOam estes dois fatores; c) pago 56 pelo con-
tratante, como ocorre em planos prIVados con-
tratados lOdlvidualmente ou em planos coleti-
vos nos quais a única vantagem concedida é o
acesso a redes de profissionais que se compro-
metem a dar descontos em relação aos preços
de mercado.
3 .4 Modalidadas de
remuneração
Há três métodos prinCIpais de remuneração
de profiSSionais: a) por ato, ou unidade de ser-
ViÇO - fee-for-service; b) per caplta ou caplta-
ção; c) salâno ou remuneração funCionaI Po-
dem ser consideradas também as segulOtes va-
riantes ou alternativas em relação aos méto-
dos clâsslCos: d) pagamento por procedimen-
to ou pagamento por caso - case payment; e)
reembolso direto - direct reimbursement; f)
hora clínica; g) pagamento de um bônus - flat
rate ou bonus payment; h) remuneração por
resultados: i) remuneração por habilidades e,
j) remuneração por performance - Reper(WHO
, 993; Christensen, 1994; MédIci, 1995; Coo-
pers & lybrand, 1996; PlOtO. 1996). Todas es-
sas dez possibilidades estão descritas a seguir,
observando-se que as quatro últimas enqua-
dram·se na categoria denominada de remune-
ração varrâvel.
42 5aride BUCAl CoIetrva
Em geral um mesmo profissIOnal conVIVe
com uma mescla de distintas formas de remu-
neraçdo, sendo i355alariado ao trabalhar
Instltuclonahzado em tempo paroal, receben-
do per caplta de um grupo de pacientes e por
ato ou hora clinica de outros, ou ainda de acor-
do com o tipo de serviço prestado, por ex
açóes de manutenção por capltação. atendI-
mentos isolados ou de emergencla por ato
05 preços podem ser negociados livre·
mente entre paciente e profissional, seguir
um padrão predeterminado ou ser estabe-
lecidos por uma entidade administradora
como no caso de empresas de seguro-saú·
de. Em termos IdeaIS 05 preços devenam es·
tar diretamente relacionados aos custos, com
uma margem de lucro estabelecida no caso de
prestação de selVlços pnvados, mas é freqüente
a adoção de valores relaCionados às expectau-
vas de ganho ou â qualifICação (especialista.
cursos no exterIOr, pós-graduação, fama adqUiri-
da no atendimento de casos complexos) do
Pfestador Por vezes, há um direoonamento por
parte da polluca de saúde no sentido de prM·
leglar alguns atos e desencorajar o uso de ou·
tros. cobrando menos pelos primeiros (ações
preventivas. p.ex .) e mais pelos ultimas (extra-
çOes, serYlços cosméticos. p.ex.).
A modalidade de remuneração determina,
em grande parte. o resultado final em termos
de saúde da população. a efiCiência, eqÜidade
e a eficãcia dos atendimentos ou do SIstema
de saúde, assim como o comportamento do
prestador de serviços e suas relações com a
clientela e com o agente pagador se este é um
terceiro interveniente como o administrador de
um plano de saüde (Dunlop e Martins, 1995;
WHO, 1993).
A questão essencial. sob o enfoque econô-
mico, está em saber se o sistema de remune-
ração proporciona os incentivos corretos para
promover nos prestadores de serviços um com-
portamento poSitiVO e socialmente desejável
ou se, ao contráriO, desencoraJa-o fazendo com
que o produto final seja Insattsfatório (McGulre
et a1.. 1988) O produto final. do ponto de vista
social, deve ser VistO em termos de qualidade
de Vida, InclUindo melhores condições de sau·
de e satisfação da comuntdade.
3.4_1 Pagamento por ato
Neste modelo, o arurglão-denttsta (ou o me-
dico ou outro profissional de saúde) recebe a
posterion uma determinada quantia para cada
tipo de serviÇO, ou para cada ato que realiza.
podendo ser pago pelo própriO dlente ou por
meio de um tercelfo Interveniente É conheci·
do, ainda. como pagamento por Unidade de
seMÇo - us
Quando não é o profissional que determl·
na o preço em função de critériOS própnos ou
de acordo com os padrões vigentes no merca·
do odontológiCO - honoráriOS customary, prf!-
vaillng and reasonable (usuaiS, costumeiros e
razoáveIS - UCR) como são conheCidos na prá·
tlca norte-americana, este costuma ser estabe-
leCido pelo agente pagador e é, em geral, bem
mais baIXO. como ocorre no BraSIl tanto no caso
do Sistema Úntco de Saúde, no qual e o gover·
no que dita o valor dos atos constantes da ta
bela de preços e servtÇos, quanto em todos os
convêOlos firmados pelos profiSSIOnaiSpor meiO
das empresas contratantes de seguros e pia
nos de saúde bucal
O pagamento por ato traz ImplíCito um In-
centivo â prestação de mais unidades de servI-
ço, independente da sua real necessidade
(Enthoven, 1980; Oxley e MacFarlan, 1994).
Favorece o aumento no numero de procedI-
mentos em cada consulta, poiS quanto mais
se fizer mais se ganha; as atIVidades maiS com-
plexas em detnmento das mais Simples e os
tratamentos curativos ao Invés dos preventi-
vos POiS remunera comparativamente melhor
aqueles do que estes. Além diSSO, dificulta em
mUito os controles sobre a qualidade e a quan-
tidade de atos odontológiCOS realmente pro-
dUZidos devido à independênCia de que des-
frutam os profiSSionais em suas clínicas .
SofiSticados sistemas de controle recheados
com numerosos auditores e modernos SIStemas

de acompanhamento por computação tem
apresentado resultados sofríveis tanto no Bra-
sil, onde são famosas as fraudes ao eX-Sistema
previdenmino e ao SUS, quanto nos Estados
Unidos no caso de programas naaonalS como
o Medicare e o Medicaid Esta é uma das ra-
zões de superdlmenslonamento das estatisti-
cas de produção, ao InclUIr um elevado nume-
ro de atos que na realidade não foram produ-
zidos
O regime de remuneração por ato não e
recomendável por tender ao aumento dos cus-
tos, dificultar a prevlslbllidade dos gastos e ser
praticamente lOcontrolavel Para a categoria
odontológica pode ser danoso, POiS condiClona
o tratamento á remuneração mando proble-
mas etlcos por vezes Insuperáveis.
Não obstante. na clínIca hberal esta é a for-
ma de relaCionamento econômiCO com a clien·
tela que goza da preferência dos clrurglôes-
dentistas praticamente em todo o mundo, POiS
é a que dã maior liberdade de exerciClQ da pro-
fiSsão. permitindo ao profissional Nfazer o me-
N
lhor possível pelo seu paclente (embora o Jul·
gamento do que é melhor e de quantos ato's
devem ser cobrados seja. em ess~ncta, exclUSI-
vo do profissional), dentro dos limites Impos·
tos pelo código de ética (McGuire et ai., 1988)
Na prática o pagamento por US pelo pró-
PriO paciente, historicamente a modalidade pre-
dominante nos paises sob economia de mer-
cado, cada vez mais está se tornando restrita a
grupos populaCIonaiS de alta renda ou aos ex-
tratos superiores da classe mécha Trata-se de
uma forma adequada de obtenção de cuida-
dos odontológiCOS para as pessoas que possu-
em recursos financeiros sufiCientes para cus-
tear o tratamento de que necessitam.
As relações entre paciente e profissional
quando acontecem no ambiente cliniCO do
consultório são nitidamente deSiguais favore-
cendo ao prestador de serviços que acumula
esta condição com a de conselheiro Nos gru-
pos de maiS alta renda tal desvantagem pode
ser compensada por um maior poder de es-
colha. pelo nível educacional elevado e pela
Finanaamento e Orgarnzaç.Jo 43
conVIVênCia SOCIal com profiSSIonaiS da área da
saúde. Nos demaiS grupos da SOCIedade, COSo
tuma haver uma flexibilidade na determmação
de preços e volume de tratamento, prodUZin-
do uma negOCiação na qual o clrurglãt>dentls~
ta pode reduzir suas expectativas de ganho.
favorecendo os clientes de menores posses.
3 .4.2 Capitação
Por capltação entende-se um tributo ou con-
tnbutção paga por cabeça, por Individuo. Tra-
ta-se de um método de pagamento de servi·
ços odontológiCOS e médicos com base na pes-
soa protegIda e não no ato realizado. O profis-
Sional recebe uma quantia fixa mensal para ca-
da pessoa inSCrita, comprometendo-se a aten-
dê-Ia Independente do volume de serviços nfL-
cessárlOs e segundo o estabeleCido em contra-
to quanto ao período de validade e aos problfL-
mas cobertos.
O contrato costuma ter validade por um
ano. sendo renovável por mútua vontade dos
enllOlvldos. EVIta-se asSIm, pelo menos em par-
te, a ·seleção adversa", na qual só se tnscrfL-
vem paCientes com grande número de neces·
sldades acumuladas e que tendem a abandt>
nar o plano tão logo obtenham atendimento.
O valor per caplta é pago durante o período
do contrato, compareça ou não o cliente ao
consultõno (McGwre et aI. 1988).
Os serviÇOS cobertos podem estar limitados
a CUidados báSICOS (exames, profilaxlas, extra-
ções, restauraçôes, prevenção). mas podem
InclUir ações de maior complexIdade e CUsto
como tratamentos endodOntlcos. prótese e
ortodontla, sendo que no primeiro caso os ris·
cos assumidos pelo profiSSIonal são menores,
além de que eventuais perdas financeiras p0-
dem ser compensadas pela realização de atos
não constantes no contrato e a serem pagos
diretamente pelo paciente segundo o padrão
normal de honorános (Strlffler et 031.. 1992).
Pressupõe·se uma certa organização do
mercado e um conheCimento aprOXimado das
44 Saúde BucalCoIeriva
condições epIdemiológICas do conjunto de pa-
Ctentes potenciais a ser capitado, poIS está Im-
plfclto no sistema que se o custo dos servIços
realizados for superior ao valor previamente de-
finido e pago, o profissIonal perde .
Hã um Incentivo implicito no sentido de
atender ao menor número posslvel de clien-
tes, uma vez que o montante a ser recebido
no final de cada m@s já está assegurado e é
invariáveL Quando há uma companhIa segura
dora Intermediária, esta pode Impor obstãcu-
los ao consumo de servIços por parte dos clien-
tes, pois assim terá menos despesas de paga
menta aos prestadores e aumentará o seu lu-
cro. Outra distorção que tem sido observada
neste modelo diZ respeito ao uso excessIVo de
servIÇOS de referência: com os problemas básl'
cos já cobertos pela contribUição regular men-
sal, surge a tendênCIa â recomendação desne-
cessária dos paCIentes para eSpe<tahstas encar-
regados dos tipoS de serviços não prevIstos no
contrato de capltação (Oxley e MacFarlan,
1994; MédICI, 1995). Em alguns casos, 05 con-
tratos de capilação prevêem preços diferenCIa·
dos por sexo e por idade," mas Isto não é co-
mum na área odontológica.
O co-pagamento é menos comum ou e me-
nor que o pagamento por ato, mas também
pode existir Freqüente e a combinação entre
o regIme de capltação para ações básicas e o
pagamento por ato para custeio de serviços
nao incluldos, com descontos sobre os preços
de mercado costumeiramente cobrados pelo
profissional
Da mesma forma que no caso do paga-
mento por ato, há distorções Inerentes a este
A cobrança de um rJus por o.de M area médICa, em
razão do filIO de que as pe5§Oa5 IdOYs consomem maIS
ServIÇOS que os IoYem, é JflCOfre~ porque centrana um
dos princíPIOS elementares da teofIiI do seguro, pelo qual
o IndIViduo con1nbul NI ,uventude com um mínimo grau
dI!' ullllzaçlo pala beneflC;lo1r-se n" velhlc;e N~5Se
Inlen'egno, compele) CI:IITIp;lnNa seguradoril empregar
de modo IlJC1iItI\'O 05 p!'êmlQS recHldos para fazer !"cp
às IT\aIOlt'S d~s que O segurado, quando em Idade
maIS avanÇAda, n,turalmen te dar"
modelo. Uma vez que possuam um plano de
atenção odontológica, os paCIentes são natu-
ralmente estimulados a consumir mais servi·
ços do que aqueles que não possuem qualquer
proteção. Sabedores de que esta modalidade
Induz à produção de selVlÇos em menor quantI-
dade ou com menos qualidade e a uma maior
IndICação de especialistas, 05 consumidores po·
dem chegar à conclusão de que isto está acon-
tecendo com eles, abandonando em canse·
qüênCla o convêniO ou não renovando o con-
trato, o que resultara numa redução nos gano
hos dos profiSSionaiS (Beazoglou et ai., 1988)
Para solucionar os conflitos entre 05 próprtos
Interesses e os dos clientes, o clrurglão-dentls-
ta deve procurar estabelecer com a maior pre-
CIsão possível os 5ef'V1ÇOS cobertos, fundamen·
tar seu trabalho num conheCImento epidemiO-
lógico adequado sobre a SItuação de saúde
bucal da população segurada a seu cargo, con·
fem toda a transparênCIa possível ao seu tra-
balho Informando as pessoas de modo ade-
quado sobre suas neceSSidades e 05 procedi'
mentos clíniCOS e preventivos realizados, alêm
de cobrar preços JUstos (Marcus et aI. , 1995,
Frtedman, 1996)
A adoção do modelo de capltação, SUbstl'
tUlndo em parte o regime de US, tem Sido con·
slderada positIVa no caso do Reino Unido (Hollo-
way et aI. , 1997; Bradnock e Pine, 1997). Ou-
tros paises europeus que recentemente passa-
ram a adotar este modelo de forma preferen·
clal são a Áustria, DInamarca, Irlanda, Holanda
e SueCla (Oxtey e MacFarlan, 1994)
Face ao longo e amplo fracasso da potitlca
de pnvauzação dos CUidados de saude seguI-
da hlstortcamente pela previdênaa social no
Brasil, acumulando um extenso volume de er-
ros com utilização Inadequada dos recursos
captados da SOCiedade, expertmentou-se pri-
meiro, e tambem sem sucesso, um regime de
pagamento por conjunto de procedimentos ou
case paymenr (Vide deSCrição adiante, neste
mesmo tÓpico) e mais recentemente, já no boJO
do Sistema ÚniCO de Saúde, fOI introdUZido o
pagamento por capitação por meio da Norma

Operacional BásICa 01/96 - NOS-SUS 01/96-
que prevê a remuneração de atos médicos e
odontológicos básIcos segundo um valor fixo
mensalpercapita para cada município de acor·
do com a população local (Brasil. 1996).
Segundo este sistema. o Ministério da Saü·
M
de paga um MPISO Ambulatorial BásICo _ PAB ,
estabelecido em 1998 no valor de RS 10,00
por ano por habitante, para que o mUnicípiO
se encarregue de prestar alguns serViços em
bases Universais (ver subt/tulo 3.6.1). É possi-
vel faturar um valor adICionaI no caso de mum-
cíplOS que já vinham recebendo, pelo regime
de pagamento por ato. mais do que o valor
b~slco por ano; p.ex .. com uma população de
dez mil habitantes a soma dos atos báSICOS pro-
dUZidos e pagos pelo SUS, antes, chegava a
RS 15000,00 ao mês. o que cortesponde a
um PAB de R$ 15,OO/ano, o qual é aceito pelo
novo sistema. Outros serViços, de referênCia,
maior complexidade e a hospitalização conti-
nuam sendo pagos por ato, mas grada
tlVamente, caso o novo modelo obtenha bons
resultados. poderão também passar para o
regime de capitação
No caso do Programa de ASSistênCia â Sau·
de - PAS - aplicado pela Prefeitura MunlCl'
pai de São Paulo a partir de , 996, houve uma
transferência em regime de comodato das ins-
talações disponíveiS e pertencentes ao poder
publico, para cooperativas pnvadas que ga·
nharam a concessão dos serviços médiCOS,
odontológiCOS, hospitalares, de complemen·
tação e auxilio diagnóstico e outros, em troca
de um valor total per caplta de RS tO,OO ao
mês, sem autorização para cobrança direta
de valores adloonals dos chentes, ou seja, sem
co-pagamento (Cooperativas. 1995, Bastos,
1996), O modelo desenvolveu·se de forma
mUito dependente a Injunções potitlcas, so-
frendo seve ras criticas do setor cláSSICO de
saude pública e de administradores ligados ao
SUS SegUindo o padrão dos sistemas funda·
mentados na capltação no sentido de que
"quanto menos serviços prestados. melhor",
as cooperatIVas se orgulham de ter eliminado
Ana~menro e OrgiJfVZaçSo 45
um grande número de atos desnecessános por
meio de análises mais crttenosas caso a caso
visando maXimizar seus lucros, mas estas eco-
nomIas não reduzem os gastos da lonte pa·
gadora (a admInistração munICIpal). que fre-
qüentemente enfrenta dificuldades de caixa
para manter em dia os pagamentos da rede
terceltizada (Gasto da Prefertura, 1995; Gas·
tos com PAS, 1996).
Clinicas braSileiras de prevenção e de pro-
moção da saúde bucal têm lançado mão do
regime de caprtação com relatiVO êXIto, ptincl'
palmente quando recebem dlentes sem neces·
sldades acumuladas - odontológlcamente ap-
tos - e se comprometem a mantê--kls em con-
dições de hlgldez ou a tratar eventuaiS proble-
mas Inadentes, mediante uma remuneração
percapira mensal e contratos de um ano. reno-
váveiS por mútuo consentImento. Neste mo-
delo, descrito em maiores detalhes no subtitu-
lo 3.64. o Interesse de prestar menos serviços
SÓ vale para as práticas curauvas que são de
maIOr O1stO de produção; ao contráriO, as ações
preventIVas e educatIVas são estimuladas rnclu·
slVe em contratos que prevêem a vlOda regu-
lar, com Intervalos mensaiS a quadflmestrals ou
semestraiS, de acordo com o nível de riSCO de
cada um, à cHnrca para receber aconselha-
mentos de autocUldados e serviços profilátlCos
caso o cliente se apresente com necesSIdades
acumuladas, o tratamento costuma ser feito
com pagamento por ato, até delxã·lo apto a
partiCipar do plano por capitação pnnClpalmen·
te como um efeito da aCIrrada concorrência
tlplca das CIdades mais ficaS, alguns planos co-
meçam a Indulr ações curatIVas báSicaS, exclUIn-
do apenas 5E!tvlÇos mais complexos e próteses!
aparelhos ortodônucos, cobrando valores en·
tre RS 10,00 e RS 15,00 ao mês per caplra A
grande maioria dos planos de promoção da
saúde bucal, a exemplo de todos os demaIS
que trabalham por capltação. prefere I"mar
contratos COletIVOS com empresas ou associa·
çóes de moradores ou membros de alguma
categoria. para reduzir fiSCOS de perdas flOan·
ceifas
46 Saude Bucal Coktlva
Cabe observar que nem sempre o regIme
de custeio pelos clientes corresponde ao regi-
me de pagamento do profissIonal. Em muitos
casos, a contribulçâo é feIta per capita a um
terceIro, mas este assalaria os cirurgiões-den-
tistas Ou os paga por unidade de serviço
3 .4 .3 Salários - remuneração
funcional
Nesta modalldade, os clrurglões-dentlstas
e os demais recursos humanos trabalham como
empregados ou funclonârtos e recebem uma
determinada Quantia, geralmente em base
mensal, para ceder uma parte do seu tempo e
realizar um conjunto de ativIdades de acordo
com sua formação profissional (McGUlfe et aL ,
1988).
É o regIme típico das Unidades de saúde
pública e servlC;:OS ofICiaIS em geral, sendo tam-
bém adotado por um grande número de em-
presas prlVada.s. Para o profiSSional, mesmo que
a remuneração não seja das maIS compen-
sadoras, há notônos afratlVOs para optar por
um salárIO : a certeza de um ganho fixo; fenas
remuneradas; aposentadoria paga parCIalmen-
te pelo empregador; poSSibilidade de progres-
são funCionai por mento, antigüidade ou com-
petência, chances de espeClallzação sem dIS-
pêndiO de recursos prôpnos; manutenção da
remuneração em caso de enfermldade_ Do pon-
to de vista têcnico, o emprego pode slgntflCar
a incorporação a um programa de saúde cole-
tIva bem estruturado, voltado para a melhora
dos níveiS de saúde da população _
Ao afastar do dta-a<lia o problema da re-
muneração, o regime salarial em principio as-
segura o atendimento em bases mais éticas,
centralizado nas condIções epidemIológicas da
comunidade e na Situação de saúde e doença
de cada paciente Sempre que o obJetiVO for
o de prestar serviços integrais - educatIVOS, pre-
ventIVOS, curatIVOS, de reabilitação - ã popula-
ção, melhorando seu nível de saúde, esta é a
modalidade mais apropnada, poiS perrmte não
só o desenvolvimento de um plano de traba-
lho como a sua superVIsão, acompanhamento
e avaliação, Itens de difíCIl concretIzação nas
formas liberal e pnvatlzada.
O problema mais comum ligado ao assala-
namento reside no estrmulo à OCiosidade e ao
tratamento de um menor número de pessoas
Desde que a remuneração Jã em deflOlda e
serã depositada na conta corrente bancária do
empregado ao fmal de cada mês, surge õ pro-
pensão a trabalhar o menos possível. Aspec-
tos potenCialmente negatIVOs que têm Sido re-
laCIonados ao trabalho assalariado estão
listados no quadro 3·1 . Hã uma pronunCiada
tendênCIa, pelo menos dentro do setor empre-
sanal brasileiro, a cada vez mais substitUir o
chamado sistema de remuneração funCionai
(por salários) por modelos de "remuneração
estratêglca", vartável, baseada na habilidade,
em resultados ou no desempenho, como se
refere adiante neste mesmo tópico.
Algumas dessas distorções não são exclUSI-
vas da remuneração funoonal, observando-se
que há um sem número de exemplos poSitIVOS
de gestão democrática e produtrva, com bons
resultados em termos de nível de saúde da co-
munidade, com pessoal empregado e exclUSI-
vamente assalartado,
3 .4 .4 Pagamento por procedi-
mento ou por caso - Case
payment
É uma altematlVa ao pagamento por ato,
sendo mais usual na área medico-hospltalar,
embora tenha SIdo ofiCialmente adotada tam-
bém em odontologIa quando o ex·INAMPS Im-
plantou este método no país. Paga-se por um
pacote de serVlÇos Ou por um episÔdto cliniCO
Independente da quantidade de atos realizados
no paoente ou do tempo de permanênCia na
clínica (WHO, 1993). Um exemplo clássICO e o
de uma CIrurgIa cardíaca, para a qual ê esta-
beleado um preço global evrtando o seu fraco-
namento em múltiplos componentes ou atos
A vantagem do método situa-se na slmphfi-
cação dos controles, na diminUIÇão de 5erVl-
 Financiamenro e OrganizaçMJ 47

Quadro ] -1
Problemas reladonados à remuneração funcio nal

• Redução no numero de pessoas atffldldas e de serVIÇOS realizados

• Descumpnmento de horarlos de trabalho
• Tempo OCIOSO nas unldad(!5 de atendimento ao públiCO
• Atendimento despersonalizado
• RedUZIda confiança do paoente 1'105 C\Jldado$ e nas PfescrIÇCles rec~as
• Baixa fidelidade do profissIOnal ao paciente e vlce-versa
• Não cumpnrTlt'nlO do horatlO de trabalho
• Inlbtção da cnalNldade e do esplntO empreendedor
• Estilo burocrático de gestào
• Trabalho orientado para satisfazer o supenor hierárqUICO e as normas, e não a dientela e seus
problemas
• IncentiVO ã luta por promoções e ao Cdrreltlsmo
• Sistema de decisões pouco democ:ratKo, centralizado nas chefias

Fome COCJpef1lybrand, 1996

ços desnecessários e na redução potenCial dos
custos. Seus efeitos foram mímmos no caso
brasileiro, poiS na prática a manutenção de uma
"tabela de procedimentos" mUito extensa e de-
talhada retIrou-lhe eficáCIa, delxando-o mUI-
to parecido com o pagamento por USo Em
odontologia o modelo de case payment tem
aplicação restrita, embora possa ser positIVa
ao eliminar passos tntermedlânos como prepa-
ração cavitâna, anesteSia, sutura e só conSide-
rar o produto final que é, por ex .• a restaura-
ção, a exodontla, a Cirurg ia
3.4.5 Pagamento por hora
clínica
É uma modalidade de uso clâssico por par-
te dos consultÓriOS que pratICam a odontolo-
gia liberal, constttUlndo-se na cobrança de uma
Importância preestabeleoda em função do tem-
po de permanênoa do paoente na dintca. Para
o cálculo do valor da hora é preciso conhecer os
custos de produção e adICIonar a expectatIVa
de ganho liqUido do profiSSIOnal. O quadro 3-2
apresenta uma estimativa bástca para o merca-
do brasileiro, a qual deve ser adaptada à realI-
dade local por parte de cada orurgtão-dentista.
Asstm, para obter um ganho liquido no mês
de RS 2.534,00 o ClrurgiãcxJentista deverá ter
clientes durante as alto horas diárias de traba-
lho durante 22 dias, cobrando RS 24,00 por
hora Estlmando-se uma ociOSidade de 20% do
tempo total, o valor da hora clínica sobe para
RS 30,00 (em Janeiro de 1999, US l-RS 1.20).
3 .4 .6 Reembolso d ireto - Direct
Reimbunement
Orlgtnário dos Estados Unidos, onde eXIs-
tem diversos Direct Reimbursemenr Benefit
Plans esta modalidade tem cresctdo em boa
parte devido:' pressão de entIdades organiza-
das de cirurgiões-dentl5tas. como a Amencan
Dental Associarion - ADA (que fornece acon-
selhamento e apoiO téCniCO aos Interessados
por meIo de seu Purchaser Informaoon Service)
-, Interessada em manter tarifas UCR - usuats,
costumeiras e razoáveiS, dentro dos pnndplos
do IMe mercado para os sel'VlÇOS prestados por
seus associados.
Uma conta bancána ê aberta no nome do
empregador e tnformações sobre o plano são
dlstrtbuldas aos empregados. Os fundos acu-
mulados e os eventuais juros permanecem na
conta O empregador depOSIta uma Importán-
48 5aüde Bucal CoIerwa

Quadro 3-2
Cálculo do valor da hora cllnlca com base nos fatores de produção·

Custos de produção Base de circulo Valor (em R$ 1,00)

Aluguel Valor medio no país 448,00

Condomlnro Valor medio no pais 77.00
Impostos e taxas IPTU/ISS, exceto I,Renda 56,00
Entidades de dasse Anuldo!Kle. 12 56,00
luZ/telefone Valor médIO no pais 112,00
Salâno secretária PIso salanal • encargos 224,00
Encargos profissionais Com INSS, sj Prev PrIVada 71 ,00
limpeza ~anal + material 100,00
Estudos Cur\Os, lIVroS, congressos 112,00
Contador Valor medlO no país 120,00
TtcOlcO de equipamento Valor médio no país 112,00
Matenal consumo ~, em odontologia 112,00
SUblOlal 1 Despesas ge~s , 600,00

Consultório e instalações Preço báSICO: RS 11 200,00 93.00

depreciação e 10 anos de duração
Remuneração profissional EstimatIVas do Dleese. InclUI 2.534,00
Insalubndade e ImprevtSlOS

TOTAL 4227 .00

Custo mimmo da hora dimca Total· 22 dias. 8 horas 24,00
" EitJm.lttvas para 1997. 0IeHe" Oepartame!1to Intl!fWldteal de Estatista e ÚIUÓ05 SoooeCOll611MCOS
Font! G.,rCJ<l. 1997

ela em dinheiro, mensalmente, para seus em·
pregados. Estes efetuam do próprio bolso o
pagamento de suas despesas odontológICas,
sendo automaticamente reembolsados pela
conta bancária por meio da apresentação de
um comprovan te Os serviços odontológICos
são de livre escolha do empregado, podendo
Incluir ortodontia, serViços cosmetlCos, pró·
leses, etc., mas o reembolso ê ferto dentro dos
limites do plano. Caso a despesa ultrapasse o
montante disponível, deve ser coberta na for·
ma de co-pagamento, ou seja, por conta do
cliente (Chrrstensen, 1994),
As vantagens contablllzadas a seu favor di'
zem respeito à ineXistênCIa de gasto'5 com ad·
ministração e com lucros de Intermechános (as
empresas de planos de saúde), bem como à
manutenção de preços de mercado pelos pro-
fissionaiS. Obviamente, só se aplICa a empresas
dispostas a fazer depóSItos SignificatIVOS para
seus empregados, conSlderando-os como um
beneficio adICionai em relação aos salános.
3 .4 .7 Pagamento de bônus -
F/at Rate ou Bonu8
PsymBnt
DaqUI em diante examlnam·se formas de
remuneração vanáveJ. Sob esta denominação
generica, enquadram-se diversos tipoS de pa-
gamento variável a empregados ou funCioná-
riOS, em oposlçào aos esquemas fiXOS basea·
dos em saláriOS que sâo invariáveiS ou alterá-
veiS apenas em convenções anuais como res·
posta a efeitos Inflacionários.
De modo geral três objetivos são perseguI-
dos quando da de<lsão de Implantar a remu·
neração variável;

a) estabelecer um vínculo entre o desempe-
nho e a recompensa, incentivando o alcan~
ce de resultados cada vez melhores;
b) responsablhzar a força de trabalho Junto
com os dirigentes e coordenadores pelo al-
cance de resultados bons e maus pela em-
presa ou Inshtuu;ão;
c) transformar custos fixos em custos variáveis,
de modo a resistir a eventuaiS períodos de
dificuldades de custeio.
InclUI a concessão de saláno Indireto na for-
ma de beneficIos (carro, gasolina, custeio de
estudo, plano de saúde, ticket alimentação/
transporte, etc), participação nos lucros, pa-
gamento de um bônus e remuneração por
resultados, habilidade e desempenho . Os qua-
tro últimos modelos são analisados a segUIr
A modalidade de bônus (flar rate ou bonus
payment) significa o pagamento direto de um
montante preestabelecido e global, sem flutua-
ção durante o período de tempo do contrato
ou convênio, a fim de realizar um conjunto de
serviços para um determinado número de pes-
soas (WHO, 1993). Faz-se um orçamento glo-
bal para custear a atividade, repassando este
montante ao profissional ou à equipe encarre-
gada de sua execução. Por ex ., num programa
de atendimento preventivo a 20.000 crianças,
filhos e filhas de residentes numa cidade de
porte médiO, o valor dos insumos fOI estimado
em R$ 12 .000,00 no total, ao qual houve o
acréscimo de R$ 4.000,00 para remunerar a
parcela de tempo despendida (4 dias em cada
mês no qual o trabalho era realizado) pela equI-
pe , chegando a um bõnus no valor de R$ 0,80
por criança .
Apresenta similaridade com o pagamento
por empreItada no qual o trabalhador recebe
uma quantia para realizar o serviço combina-
do . A remuneração por performance (Reper)
vista logo adiante é uma forma alternativa e
mais bem estruturada de bonus payment.
Em odontologia, presta-se bem a remune-
rar ações preventivas para grupos de pessoas
(e não para indiVíduos), como no caso de aph-
Financiamento e Orgamzação 49
cações tôplcas de fluor, ações de educação em
saúde, permitindo que a supervisão e o con-
trole possam ser exerCidos em função dos re-
sultados alcançados em termos de redução de
doença ou aSSimilação de conheCimentos e prá-
ticas saudáveis pelo grupo coberto. Da mesma
forma é aplicável na realização de vaCinação
em massa, em levantamentos epldemlolôglcos
e em todo tipo de ação preventiva/educativa
que possa ser concretizada coletivamente.
ConstItui um erro remunerar ações preven-
uvas por ato ou unidade de serviÇO, como fOI
feito no BraSil a principiO pelo Inamps a partir
de 1991 e depoiS pelo SUS De fato, o paga-
mento por ato é compatível, em essência, com
a produção de atos clinlCos, os quais podem
ser identificados um a um (uma restauração,
uma consulta, uma prôtese, uma exodontla),
não se aplicando a serviços de prevenção (va-
Cinação, bornfação de insetICidas, f1uoretação
da água, aplicação tópica de flúor, etc) e edu-
cação, onde as medidas são coletIVas e produ-
zem resultados tambêm coletIVOS, devendo ser
avaliados nesta base e não Individuo por indivi-
duo ou ato por ato.
3 .4 .8 Remuneração por
resultados
Também conhecida como prêmio de produ-
tIVIdade ou pagamento por peça, nos empre-
gos do setor saúde costuma estar agregada a
um regime de assalariamento, posslbilrtando o
ganho de um plus caso um determinado limite
de produção seja suplantado. Exemplos co-
muns são o vínculo do plus ao número de con·
sultas ou de restaurações . Historicamente, a
adoção do pagamento por peça COIncid,u com
a Implantação das linhas de montagem Indus·
trial no inicio do século XX, Visando obter O
máximo da mão-de-obra disponivel, num pro-
cesso que depois originou os estudos de tem-
pos e mOVimentos e as áreas burocrátICas de
organização e métodos. Com o tempo, acu-
mulou insucessos e críticas crescentes, notada-
mente por direcionar a energia de trabalho para
SO SaUde 8vcal CoIenvd
a tarefa. reforçar a cultura Individualista e a
prática de controles priontanamente adminis-
tratIVOs, ligados fi produção e não aos resulta·
dos (Coo""" lybrand. 1996).
Diante da continua perda de poder aqulsltl'
vo dos saláriOS e venCImentos. mUitas vezes a
Idéia dos prêmiOS de produtividade tem Sido
aprovada e posta em prãtlca no BraSil apenas
como um mecanismo de compensação mone-
tária, sem interesse mais concreto sobre even-
tuais aumentos da produção. Nestes casos, OS
limites mínimos de produção - aCima dos quaIS
o premiO é pago - são propoSitadamente sub-
dimensionados a fim de poSSIbilitar que pratl'
camente todos sejam benefiCiados, o que
corresponde a um aumento não permanente
poiS que, ao não ser Incorporado ao salimo,
pode ser retirado a qualquer momento.
3 .4 .9 Remuneração por
habilidade
Os Sistemas de Remuneração por Habilida-
de - SRH - ou por conheamento visam pre-
miar 05 funcioná nos. têcnrcos, profissionaiS que
demonstram poder de adaptação a novas rea-
lidades, novas tecnologias. maorpulação de
novos produtos, mudanças de comportamen-
to da SOCiedade e da clientela, num mundo
que està em continua e cada vez maiS acelera-
da transformação
No contexto de um SRH o profiSSIonal é
remunerado em função das habihdades certi-
ftcadas que consegue alcançar Para conseguir
certifIcação para uma nova habdldade (em
odontologia podena ser a tranSição da dlorca
geral para um trabalho mais espeCializado
como a realrzação de CIrurgias ou o atendi-
mento de pessoas com algum grau de defi-
ciênCia, ou um maior envolVimento com a co-
munidade), é preciso demonstrar capacitação
prática e domíniO do conheCimento. Não se
trata, portanto. do mecanrsmo tradICional de
confem aumentos para quem vai fazer um
curso de mestrado ou doutorado como dás· e
SICO na ârea acadêmica e em algumas InstitUI-
ções_ A certIfIcação é um processo Interno que
pode ser favoreCido pela obtenção de um tí·
tulo acadêmiCO, mas este não é o fator de--
terminante. O tempo de serviço tambêm é um
elemento secundáriO para a progressão fun-
Cionai e financeira, cedendo espaço para a
capaCidade demonstrada no desempenho de
novas funções.
Pouco utilizado no campo da saúde e em
toda a área SOCial, a experiência nos chama-
dos setores de ponta da economIa tem mos-
trado que o SRH encontra difIculdades e pode
acumular problemas ao ser Implantado onde
eXiste uma larga tradição de remuneração fun-
Cionai Munas pessoas gostam de desempe-
nhar as mesmas funçôes para as quais sabem
que estão de fato capaCItadas, reslstrndo a 100-
vações freqüentes. Demonstram ter dificulda-
de de adaptação a mudanças, mas são eflclen·
tes no que fazem Num ambiente demasiada-
mente competitIVO, fICam em desvantagem e
passam a trabalhar contra o novo modelo. re-
duvndo o spnr-df:<orps e, ao final, o nivel de
produção.
3.4.10 Remuneração por
Performance - Reper
O modelo de remuneração por performan-
ce ou desempenho apresenta caraderistlcas
mais próxImas da realidade VIVIda nos setores
SOCiaIS em geral e nas profiSSões de saúde em
particular Caracterrza-se pela contratação de
pessoal medIante a apresentação de um proJe-
to com metas definIdas a serem cumpndas num
determmado período de tempo, premiando o
desempenho, ou seja, o alcance dos compro-
mISSOS assumidos. Pode ser conSIderada como
uma variante moderna do fIar rate ou paga-
mento de bónus, exposto aClma_
O projeto pode ser indiViduaI. mas em ge-
rai se refere a uma eqUipe, Por exemplo, uma
eqUIpe compost J por dOIS clrurglÕes«jenttslas,
três técnicos de higiene dental e um atendente

de consultório dentário se propõe a reduzir em
30 a 40% a Incidência de cánes em dentes
permanentes e decíduos de 15.000 crianças
de 4 a 12 anos de Idade, por meio de aplica·
ções tópicas de fluor, educação em saúde bu·
cal, escovação orientada. controle da dieta,
cuidados clínicos a lesões preexistentes, VISitaS
domICiliares a casos críticos (alto risco), acom·
panhados por exames periódicos de base
epidemiológica no iniciO, meio e fim do perio-
do de dOIS anos de contrato. O orçamento to-
tal é de R$ 259200,00 ou RS 10.800,00 ao
mês, sem encargos SOCIaiS, representando um
custo medio total de RS 17,28 por criança Es-
tima se que o êXIto do projeto eVitara o apare-
cimento de cerca de 24 mil novos dentes ca
nados e um gasto em volta de RS 480 mil, pro-
porcionando portanto uma economia de pou·
co mais de R$ 220 mil, ou RS 0,85 para cada
Real aplicado . A metade do orçamento dedl
cada a pessoal é pago automaticamente em
24 parcelas mensais e a outra metade depeno
de do cumprimento das metas de acordo com
IndICadores de produçâo e de resultados.
Essa sistemátICa pode ser aplicada para pes-
soal ja contratado ou para novas contratações,
sendo compativel com o exercíCIO de funções
de apoiO, de administração. de produção e de
direção . A manutenção de um piSO salarial
como componente da remuneração total tem
a vantagem de eVitar problemas de ordem tra-
balhista, mas é Viável condiCIonar toda a remu·
neração aos obJEtIVOS e metas do proJeto.
Problemas clássICOS do metodo de remune-
ração funCionai podem ser superados com a
adoção da Reper Suas prinCipaiS vantagens
são: foco nos resultados e na melhora das con·
dlções de saúde ou de acesso aos 5efVlÇOS por
parte da população; diminUição de passos bu-
rocrátICOS; relaCionamento entre profiSSional e
supervisor centrado nos obJetIVOS do projeto e
não no cumprimento de horáriOS e de normas
administratIVas; maior cumprimento de horá·
nos, maior dedicação e Interesse pela saúde
da clientela
Pode ocorrer o Insucesso em InstitUições
FinanaamMto e CkganiziJflo 51
pouco flexíveiS, com reSistênCia forte de gru·
pos de empregados interessados em manter
regimes tradiCionais de remuneração, ou quan-
do a R.eper é Implantada não para obter ga
nhos de qualidade (em termos fmancelros e
de produtMdade) e sIm para substttulr a reUra
da de vantagens monetárias antes conquista
das. EspeCIalmente neste último caso, os pro-
fiSSionaiS e funclonános/empregados tendem
a relacionar o novo regime com uma simples
subsmuição pró-forma deStInada a redUZir seus
ganhos ou a Impedir aumentos
3 .4 . 11 Síntese das modalidades
de remuneração
Num esforço de consolidação das dez mo-
dalidades aquI apresentadas, o quadro 3·3 pro·
cura dar uma Idéia comparat1va em termos dos
resultados de cada uma quanto ao número de
paCientes atendidos. número de atos por Inter·
venção ou consulta, vantagens flnancerras para
o profiSSIonal, vantagens geraIs para a dente-
la (melhor acesso ou melhor atendimento) e
redução global de gastos com saúde em um
pais, região ou cidade.
Nenhum metodo é inteIramente poSItIVO ou
negatIVo e a Interpretação de suas vantagens/
desvantagens depende em boa parte do pon-
to de vista de quem faz o Julgamento . AsSim,
as vantagens financeiras que o prestador de
servIços possa aufenr podem não ser compatf·
velS com os Interesses da clientela em obter
mais e melhores serviços. O número de ações
realizadas em cada Intervenção deve depeno
der das caracterfstlcas clíntcas do problema
submetido a tratamento e não a interferênCIas
do metodo de remuneração. Por ftm, a dimI-
nUição de dispêndiOS não essenOi3lS com saú'
de é uma meta a ser atingida pratICamente por
todos os países, tanto os mais rtCOS submetI-
dos a custos crescentes com medlona sofistI-
cada quanto os mais pobres que nâo podem
desperdiçar os poucos recursos de que dls,
põem
52 5a1id~ Bvea' CoIerrva

Quadro 1-3
Inc,mtivos proporcionados por dez métodos d e remuneração a profissionais de saúde bucal

M@todo NI de N' Atos p/ Vantagens S pl Vantangens Reduçio Global

Padllntll' Consulta o Profissional p/ Clientela de Gastos

POR ATO .:.

., .:. .:. •.:. •
CAPlTAÇÀO • '.' •.:.
SAI.ÂRIQ •X • • •
POR CASO • • • •
HORA CLlNICA
.,'.' •.:. "- • •
REEMBOLSO
OONUS
.,• •.,
.~.

.•, .•:. •<•

RESULTADO • •.:.
• .•:. •
HABILIDADE X
.:.

-
PERFORMANCE • • '.'

* Incerm-.o PM~ produvr m.1S ou , aufenr Dtonefloos ou oi reduDr gastos gIobIIIs •

• • IncenlNO p.iQ produnr menos ou a ti!< desvarllagf'nS OIJ , aume<nal gMTOS globaIS;
li . Situação ~tra, sem IncenlNOS para um ou outro lado;
)( • IndlcadOt não é relevante nesTa modahdade ou os eleiTOS nAo s.kl conhecidos
Fontes WHO. 1993. Coopers & Lybram. 1996. Médio. 1995. McGuIre el.AI 1988

3 .5 Alternetivas para redu- com saúde, tanto peSsoaIS quanto governamen·

zir gastos crescentes
em saúde
Na grande malona dos países, três grandes
questões no campo das politicas de saúde pre-
cisam ser equaClonadas e resolvidas: (a) como
mobilizar suficientes fundos para custear os
serviços de saúde; (b) como alocar estes lun·
dos e organizar o sistema de atendimento para
produZIr os melhores beneficIos de saúde para
o maior número pOSSível de pessoas; (c) como
controlar os custos crescentes de todo este
conjunto de açôes (Hsiao. 1995). Na mesma
linha de pensamento, Oxley e MacFarlan (1994)
dizem que os pnnclpais objetIVOS perseguidos
pelos governos na área da saúde são a eqüi·
dade, a eficiência miaC>e<.onõmlca e o contro-
le de custos macroeconômICOS.
O continuado aumento dos gastos globaiS
taIS, constituI um tipico fenômeno IOIClado nos
anos 70 e cada vez mais agravado daí em dlan·
te, que afeta em padrões e em volumes dlstln·
tos vIrtualmente a todos os países no mundo
ocidental e tambem as novas economias pós·
SOCialistas. Um coquetel de motivos ou lOgre-
dlentes, e não uma s6 ou poucas causas, pode
ser apresentado como o verdadeiro responsá-
vel pela explosão de gastos, como mostra em
síntese o quadro 3-4.
A este conjunto de problemas tem Sido
contraposto por diversos autores um conjun·
to de soluções alternativas para adaptação às
condições de cada pais, região ou clientela
(Dunlop e Martins, 1995; Hsiao, '995; MédICI,
'995; Oxley e MacFarlan, 1994; WHO, 1993,
Enthoven, 1980). As alternativas maIs próxI'
mas do caso brasllelro e do atendLmento odo"...
tológlCo (nlvel ambulatOrial) estão listadas no
quadro 3·5
 Financiamenro e OrganiziJ(ão 53

Quadro 3-4
Razões para a expansão de gas tos em saúde

• Modificações na estrutura etária da populaçáo com expansão da faixa de adultos e Idosos, 05 quais
demandam serViços em maior quantidade e de maior custo.
• Modificações na legislação. favorecendo a tendencia a universalização da cobertura, como no caso da
ConstitUição brasileira de 1988 e a criação do Sistema UnlCo de Saüde,
• Faal!dades tnbutarlas, por meio da possibilidade do desconto no Imposto de renda de In~rSÕ5 em
saüde por parte de empresas e dos Indlviduos, estlm...lIando um maior consumo de serviços;
• Modificações no perfil de morbldade da população tanto na área médica, onde problemas mais
complexos substitufram gradativamente as doenças mais Simples e menos diSpendiosas, quanto na
area odontolôgica onde a prevenção promoveu uma atIVa redução da câne dental em cflanças e
direaonou o atendimento nos consultÓriOS para tratamentos mais custosos;
• Incentivos ao consumo de mais serVIços, embutidos no modelo de remuneração por ato ou por
serviço prestado;
• Expansão da presença de Intermedlanos e da cobertura via planos de saUde e empresas de seguro·
saude, prodUZindo maior consumo de consultas e de atos mêdicos e odontológiCOS;
• Aumento na quantidade de faculdades de odontologia e de vagas de Ingresso, concentrado em
instituiçõe5 particulares;
• Aumento no nümero de profiSSIOnais, os quais têm o poder de criar a própria demanda, fazendo
verdadeiro o axioma de que ~qu anto maiS arurglões-<!entistas, mais atendimentos em odontologia";
• Difusão de modernas tecnologias, de alto custo, prodUZindo meios de dlagnõstlco e posSibilidades de
tratamento cada vez mais atraentes;
• Impacto do marketlng não frontal, poIS os côchgos de ética vedam a possibilidade de propaganda
direta de serviços, criando necessidades não suspeitadas 01..1 artificiaiS de consumo na população;
• RedUZido conheCImento dos consumidores quanto à qualidade, tipos e quantidade de serviÇOS ofere-
Cldos pelos profiSSIOnaiS, ahado ao falO de que ha uma ilusão bastante difundida de que mais exames,
radiografias e tratamentos são Sinônimos de melhor atendimento e de maIS ~üde,
• ModifICações na estrutura de renda com aumento do poder aqUISitivo de estratos da dasse média,
tornando-os consumidores em potencial de serviços privados e de maior preço

Quadro 3·5
Medidas para redução de custos com serviços de saüde e de saude bucal

• Prestação de ServiÇOS com carater resolutivo e de boa qualidade A opção oposta ocasiona retrabalho
e mais despesas;
• Centralização orçamentária, fazendo com que boa parte dos recursos fluam a partir de um sõ canal,
o que pernllte um controle que em geral se traduz na determinação de tetos, Esta é uma das razões
(além do deseja de conservar o poder poUtlCO adVindo da faculdade de arrecadar o dinheiro e mane-
Jar o caIxa), que tem Justificado a não descentralização financeira do Sistema ÚniCO de SaUde no
BraSil, mantendo os recursos e o dlfi!lto predominante de determinar os preços (por ato 01..1 per capita
como no caso do PAB - Piso AsSIStencial Básico). O prestador SÓ reo:::ebe. a cada mês, até o hmite do teto.
Caso um paaente do SUS (01..1 da previdência social nos palses que mantêm atendimento ã saude por
este regime), seguro ou plano de saude realmente necessite de mais atendimento e não possa pagar
do prôpoo bolso, este será negado ou tera que ser lançado como despesa para o mês segUinte;
• Controle sobre o nUmero de radiografias e exames complementares solicitados pelos profISSIOnaIS com
base em critérios técnicos que penTlltem ~g losar~ (náo pagar a conta apresentada, submetendo-a a
54 SaUde Bucal ColetIva

Conto do Quadro 3-5

InlJ@SlIgaçáO)pedldosdepagamentoconslderadoscomolnJustlflCados;
• Controle sobre o U50 de medICamentos, dImInUIndo o leque de produtos SImIlares com base em
produtos ~genéncos·, uso de embalagens menos sofisticadas e de menor custo,
• Cobrança de franquias, nas quaIS um determinado montante de dinheiro é assumIdo pelo paoente
que pouui uma apólICe de seguro-saüde ou partlCJpa de algum plano de salKfe, toda Io'I!l que
proGJra atendimento Pode ser uma quantia frxa por evento (p ex., RS 10,00 por consulta) ou por
ano em refação ao prémlo total, como ocorre no caso de alguns seguros de autorT'lÓ'Vel.
• (o.pagamento. COnsiderado como uma taxa moderadOl'a de consumo de 5ef\l\Ç05 odontológicos
O paoente pago, em geral direto ao profiSSIOnal, uma complementaçio ao que é de respon~blh ·
dade da empfesa seguradora, de\o1:'ndo esta conchç.ão constar do contrato Havendo uma tabela de
p~os, pode ser um percentual varrãllel segundo o tipo de sernço e a categona do plano contrata
do. Ac .m",lrsar planos de cap1tação, Fnedman (1996) e Hazelkorn et ai (1997) c:nticam OS que se
ba~am em altos co-pagamentos ou reduzem a um mírumo os tra~tos cobertOS pela mensa-
lidade, pors termrnam se COnstItUIndO em P'anos ~usónos, nos quaIS o paoente sempre ou quase
sen"lpn! ê obngado a pagar algo do própno bobo Esta pratica costuma transformar-se ~ uma
forma disfarçada de aumento dos honoráriOS profissionars e de cobfança adióonal que desmofaliza
a tabela ao conslder~a msuflO@f\te Co-pagamento não é Sinônimo do '"pagamento por fora", o
qual é formalmente coibrdo tanto nos servrços publlCos diretOS quanto nos regImes em que uma
@mpre~ pfl\lada ou uma InstituiÇão públIca Intermedla a prestação de serVIços odontológiCOS;

• limItação de cobertura quanto a serviços, ou seja, o plano de saUde 00 seguro se compromete a

pagar mtegralmente apenas. por ex., quatro consultas ou quatro restaurctÇÕes durante o ptoriOdo
de contrato que em geral e de um ano; para a quinta em diante O p;KJente deve participar com um
certo percentual do custo, o que deseS1lmula o consumo exct'SSNO, mas penaliza os tratamentos
extensos de fato nKeS'Sãn05,
• limitação do atendimento a uma lista de profISSIOnaIS, eliminando as possibilidades de hvre escolha
e com ISSO mantendo os preços e os pagamentos dentro de um raIO de alcance predetermInado,
• Estimulo à pfl!\ll!nção, com base em que esta tem custo maIs redUZIdo que o tratamento e Impede
o surgimento de problemas futuros Em geral, funaona com paaentes conSiderados ·odon·
tologtCdmente aplOS~, ou seja, ~ necesSld5des acumuladas de tratamento sendo estas cobradas
por ato (VIde exemplo de clinrca de promoção da saúde bucal com mclusão de problemas
preexistentes, à p 68) Um dos pnrneros paises a emptegar este Sistema fOi a Holanda, introdUZin-
do -cartões de aptidão" cuJOS portadores eram ~dlOS e tinham acesso automãuc:o e INfe a serviços
preventr.os penódlCOS (PintO, 1990; Bradnock e Plne, 1997);
• Adoção de orçamentos globaiS (global budgets), que conSistem na alocação de um montante fixo
e preestabelecido de dinheirO por m~s ou por ano para que uma cllnlCa se encarregue de prestai
CUIdados odontológICOS li uma deterrrunada população. A Idéia é de economIZar recursos pela
slmplrficação de procedImentos admlnlSltatrvos, uma vez que de~parecem os conttol@s tlpICOS dos
modelos baseadOi em tabelas de preços e pagamento por ato Permite maior autonomia do prestador
de semços, o qual pode defirw a melhor manewa de atender a c:omurvdade a seu cargo. Controles de
base epidemiológICa, baseados na melhora dos nivers de saUde bucal, são t.woreodos neste mod~
lo, Implementado no boJO da reforma do SIStema de saUde Ing1M no começo da década de 90 e.
em 1998, no BraSil para ações remuneradas no PISO Ambulatorial Bãslco que InclUI a tenção
odontológica (VIde p. 56). Uma Yanação desta proposta, expenmentada InIcialmente nos Estados
Unidos e no ncwo sistema de rerooneração de servrços da Holanda, é a a tribuição de um ~ucher
pessoal e Intransferlvel para componenles de um grupo poontãno 00 para toda uma comunidade,
para lIVre compra dos Sl!l'VlÇOS de saúde geral e saúde bucal que se fizerem necessârlOS (M@dra,
1995).

3.6 Organização e
financiamento da
saúde no Brasil
3.6.1 Organização e financia-
mento do setor público
As ações de saúde bucal no Bras,1. do pon-
to de vista organizacional, têm o clássICo for-
mato de um "não-sistema~. no sentido de que
múltiplos prestadores de serviços atuam de
maneira Independente, não articulada e sem
obedecer a uma orientação ou coordenação
geral. O sub-setor público está composto por
InstitUições de nível federal. estadual e muni-
cipal, que se relacionam essencialmente em
função dos recursos dlstnbuidos por meiO do
Sistema Unico de Saúde (Brasil . 1988; Brasil.
, 990). Além disso, um grande número de ins-
titUições e empresas públicas ou para-oflclals
presta serviços odontológicos à população.
destacando-se pela sua importãncia o Serviço
SOCIal da Indústria (Sesi), o Serviço Social do
Comércio (Sesc), o Serviço SOCIal da Construo
ção Civil (Seconci), as corporações milrtares e
policiais, entre outras.
O exercicio da odontologia é predominante-
mente pnvado, estlmando-se que este sub·se-
tor seja responsável por aproximadamente
70% do tempo profissional disponível e do vo-
lume de recursos mOVimentados neste cam·
po em todo o pais (Pinto, 1993) Na década de
noventa ocorreu uma redução na ocorrênCia
de cáries dentais em crianças de diversas ci-
dades, devido ao uso generalizado de dentifri-
CIOS fluoretados, manutenção de sistemas com
água fluoretada para mais de sessenta milhões
de habitantes e aplicações tôplcas de flúar em
clinicas privadas e em alguns programas ofi·
ClalS. Não obstante, a Situação epldemlolôglca
da população adulta permanecia mUito precá·
ria nos últimos anos do século XX, com altos
percentuais de edentulismo, o que se deve em
boa parte a razões econômicas e SOCIaiS, a prá·
tlcas profiSSionais iatrogenlcas e às disputas de
Finanoamenro e Orgamzação 55
mercado por parte de um número cada vez
métlor de clrurglões-dentlstas (Pinto, 1997).
A prática liberal de consultôno isolado per-
siste como a principal forma de atendimento
da população, mas cada vez mais se observa
uma rápida expansão das modalidades alter·
nativas, baseadas na presença de um terceiro
elemento entre profissional e paciente (este
modelo é analisado no subtítulo 3.6.2) .
O subsetor público, do qual dependem di'
retamente as pessoas que não possuem recur·
sos para remunerar os profiSSionaiS ou para
pagar um seguro--saúde, desde a promulgação
da ConstitUição de 1988 e da Implantação do
$US - Sistema ÚnICO de Saúde, assumiu a
descentrahzação rumo aos municípios como
dlretrtz central (Brasil, 1988; BraSil, 1990; Pln·
to, 1996). O tradiCIonal modelo prevldenclárto
foi substituído pela tese da universalização da
cobertura; o Instituto NaCional de AssistênCia
Médica da PreVidênCia Social· Inamps fOI ex-
tento, transfenndo-se suas responsabilidades
para o SUS. Recursos humanos e matenalS
antes pertencentes a institUições federaiS pas·
saram de maneira gradatIVa para a ôrblta dos
estados e prinCipalmente dos munecíplos, ex·
perrmentando estes um grande crescimento re-
lativo dentro do sistema público de saúde do
país. As Secretarias de Saúde dos Estados. que
concentravam a maior parte das unidades e
do pessoal em odontologia no período pré-88,
perderam força e se desarticularam na maiOria
dos casos, iniCiando sã maiS recentemente um
processo de recompoSição de Quadros dlngen·
tes e de readaptação técnica e conceitual, na
tentatIVa de assumir o nQllO papel que lhes cabe
de coordenadoras das açôes de saúde nos li·
mltes do seu terntôrio, apoiando as munlClpa·
lidades que têm o encargo da prestação direta
pelo menos dos serViços bãsicOS à população.
O novo modelo de descentralização/mUni-
Cipalização tem sofrido fortes desgastes devi'
do a dificuldades financeiras, fraudes, proble-
mas de gestão, descontinuidade admlnlstratl'
'Ia e ausênCia de uma politica norteadora con·
sistente. No marco do governo conservador de
56 Satide 8ucoJI CoIetJvoJ
características neoliberals, iniciado em 1995,
os problemas do setor agravaram-se pnnapal-
menle em função da ênfase dominante confe-
rida aos problemas macroeconômICOs do pais_
As polítICas púbhcas de saúde atravessaram
perlodos de cnse quase permanente, dimi-
nuindo cada vez mais o seu conceito perante a
opinião pública O governo concentrou esfor-
ços na tentativa de obter recursos financeiros
para o Mlnlstêno da Saúde, mantendo o p0-
der de arrecadar e dlstnbulr Odinheiro_ Propos-
tas de mudanças na estrutura tributária do pai$.
visando aumentar a arrecadação dos munlci-
PiOS de forma que possam assumir responsa-
bilidades maiores em áreas como a saúde, têm
enfrentado reSistênCias por parte do governo
federal que procura manter em suas mãos o
maior volume de recursos - e consequentemen-
te de poder - que for possfvel
No primeiro trimestre de 1998 o MinistériO
da Saúde modifICOU 05 crltenos de repasse de
recursos para munlciplos e estados, Implantan-
do - com base na Norma Operacional Básica
do SUS 01/96 - o pagamento per caplta, com
base em toda a população de cada mumcipio
habilitado, de um PISO AmbulatOrial Bãslco -
PAB - cobrindo as segUintes ações consulta
medica InclUindo colocação de meios anticon-
cepCionaiS, pequenas CIrurgias, vaCinação, VISI-
tas domiCiliares, aSSistênCia ao parto por par-
teIra e pessoal de enfermagem. educação em
saúde em grupo, atendimentos por pessoal de
nivel médiO e, em odontologia, procedimen-
tos preventIVOS, educação em saúde bucal, exa-
me clinico, restaurações e "extrações Simples"
de dentes deciduos e permanentes ExclUI ex-
trações múltiplas, de raízes, tratamento de al-
veolite e hemorragia, biópsia, InCisão de ab-
cessos (Scotu, 1997; Pmto, 1996)
O gráfico 3-2 mostra, para o ano de 1996,
que pelo SUS foram gastos RS 165 milhões
(eqülValendo a USS 164,7 milhões) para cus-
tear a realização de 135 mIlhões procedImen-
tos odontológiCOS báSICOS, OU se,a, OS que atual-
mente estão encluldos no PAB Caso o PISO lá
estIVesse Implantado, terra sido responsável por
cerca de 90% dos gastos totaIS em odontolo-
gIa (na área de saúde como um todo as ações
que fazem parte do PAB correspondem a ape-
nas 47% dos gastos totais náo hospitalares,
num reflexo da ausência de Itens Importantes
como as consultas em especialidades e exames
de complementação diagnóstlCa entre outros
itens). Em média, dentro do PAB a odontolo-
gia teria sido responsâvel por cerca de 13,4%
do gasto total, comportamento este que se
manteve em torno dos mesmos padrões em
1997 •
A mudança no modelo governamental de
custeio das açôes baslcas munICipaiS (de paga-
mento por ato para percaplra dentro dos prin-
cipiaS da proposta dos orçamentos globaiS) ê
benéfica para o setor saúde como um todo e
para a odontologia em partIcular, porque per-
mIte superar a danosa forma de remuneração
atê então vigente, mas Implica na neceSSidade
de superação de dOIS obstáculos
a) a separação entre açôes básicas, espeClali·
zadas (de referencla) e hospitalares, que·
brando o pnnciplo da Integrahdade que deve
caracterizar o trabalho em saúde;
b) a exigênCia de disputa no nlvellocal entre
as drversas "areas báSICas", ou seja. CUida-
dos por pessoal não profiSSIonal, imuniza-
ções, atenção mêdlCa geral e atenção
odontológica geral, fazendo com que por
razões não epidemiológICas uma ou maiS
de uma area possa ser SIgnifICativamente
prejudicada em vános munlciplos
• Para o ano d~ 1998, o ViJlor aoval do PAB foi focado em
RS 10,00,., CoJptfi! Um IT"Ut"lCÍpIO, desde que hiJblhta-
do pelas ~Ii!IS da NOB-SUS 01/96, com 2.000 hab-
tan1eS recebe RS 20_000,00 OU RS 1.666,67 por mês
caso fosse seguida a lendMoit nln6nCoJ de repiloSSM
em 1996 e 1997. cabena ã Odontologia em IOmo de
13.4% ou o eqolVa~te a RS 2.680,00 ao iltlO e RS
223.33 ao mes OIiItlle dill!'lldente ImpossabdldiJde de
cobeftura U~). a saiuçjo sena alender apenM uma
pequena piIorc.~a da comul"lldade ou coocentrar esfor-
ços l!'fTI um ou em pautos ~rw;os ell!'mentares e di!'
baoco custo, para a maiOria
 Finanoamenro e OrganaaçAo 57

GRÁFICO 3.2
GASTOS E PROCEDIMENTOS EM
ODONTOLOGIA INCWrDOS NO PAB, COM BASE
EM DADOS DE 1996 - BRASIL E REGiÕES

'~ .OOOr--------------------------------'

'''' .711
160,000

140.000 1 .575
r-

120,000

100000

84935
80.000

~ .ooo

40.000 2 .872

c::::J PROCEDIMENTOS
20.000 (ml)
~ R$1000 , OO
58 Saúde Bucal Coletiva

Buscando fontes regulares de flnancmmen-
la p~r~
a Qúd~, o s~to r conc~ntrou seus es-
forço~ no sentido de aprovar emenda constI-
tucIonal que destIna pa ra este fIm especifico
30% dos recursos da segundade socIal em àm-
Mo federa l, maIs 10% do orçamento de cada
estado e municipio.
3.6.2 Participação da popula-
ção no custeio da saúde
Ao desgaste do setor público correspondeu
uma atIva expansão da inICIatIva pTlvada Es-
timativas referentes a 1989 anotavam um mo.-
vimento global de recursos da ordem de USS
2,4 bilhões em saúde bucal no país, sendo RS
1. 7 bilhão em gastos pessoais e RS 0,7 bilhão
a cargo do setor público (Pinto, 1993)_ Ainda
que não se possuam Informações especifIcas a
respeito, tudo indica que a partir dai a represen-
tatividade dIreta dos Individuas no custeiO da
saúde bucal aumentou.
Dados comparativos referentes às PesquI-
sas de Orçamentos Famlhares do Instituto Bra-
sileirO de Geografia e Estatfstlca - IBGE, nos anos
de 1987 e 1996 (IBGE, 1991, IBGE, 1997), mdi-
cam uma expansão da ordem de 129% nas des-
pesas com "tratamento dentário" por parte de
mdlvíduos residentes nas nove regiões metro-
politanas (Porto Alegre, Cunllba, São Paulo, RIO
de Janeiro, Belo HOTlzonte, Salvador, Fortaleza,
Reofe, Belem), e nas Cidades de Brasl1ia e
Goiànla_ Nessas áreas, os desembolsos diretos
per capita/ano com "tratamento dentário" (o
termo, utilizado pelo IBGE, engloba gastos de
qualquer tipo com odontologIa) passaram de
RS 16,84 em 1987 para RS 42,39 em 1996,
mas este crescimento fOI inferior ao veTlficado
nos gastos totaiS com saúde, de maneira que a
representatividade dos gastos odontológicos
caiU de 16,3% para 14,8% no mesmo periodo·
De acordo com a tabela 3-' e com os gráfi-
cos 3.3 e 3.4, a responsabilidade maior pela ex-
plosão de gastos verificada coube ao extraor-
dináriO cresCimento - da ordem de 575% per
caplta - nos pagamentos de prêmios a empre-
sas de seguro e planos de saúde, conseqüênCia
ao mesmo tempo do forte desgaste sofrido pe-
los serviços publicas braSileiros e do aumento
nas Inversôes no setor feitas pelas seguradoras
privadas, além da crescente demanda por aten-
dimento por parte da população.
• No mesmo periodo 1987/1996 o valor do saláriO
mínImo subIU em cerca de 120%.

Tabela 3-1
Despesaspercapita/ ano totais, com saúde e diferenças percentuais entre os anos de 1987 e 1996,
segundo o item de gasto em nove regiões metropolitanas. Brasília e Goiânia

Em RS 1,00 de setembro/1996

Item de gasto 1987 1996 Diferença %

Medicamentos 33,32 82,25 147

Seguro-saúde 12,35 83,42 57S
Tratamento dentárro 16,84 42,39 152
Consulta medi~ 7,58 11,45 51
Hospitalização 3,71 6,97 88
Óculos e lentes 5,66 7,43 31
Outras 24,00 52,31 118
Saúde - Total 103,46 286,22 177
To tal das Despesas 1 436,96 3116,56 117

Fontes IBGE (1991), IBGE (1991)

 GRÁFICO 3.3

GASTOS PER CAPITAANUAIS EM SAÚDE, EM NOVE

REGIOES METROPOLITANAS, BRASILIA E GOIÂNIA, 1987

Outra.
23% \ / Medicamento
Óculos 32%
5%

I
4%

médica
8%

GRÁFICO 3.4

GASTOS PER CAPiTA ANUAIS EM SAÚDE, EM NOVE

REGIOES METROPOLITANAS, BRASILIA E GOIÂNIA, 1996

Oul,..
Óculos 18% \ Madlcamento
3"" ~ / 29".

I
2%

15%
60 SaUde Bucal C"!MI
3 .6 .3 Modelo brasileiro de planos
e seguros de saúde
o Brilsll atravessa uma fase de acelerada
expansão do chamado "setor privado organiza·
do- como prestador de serviços de saúde em
massa para a população, surgindo como uma
alternallva cada vez mais imlXlrtante às opções
clássicas representadas pelo atendimento pú.
bllco sem custo direto e peta prática liberal ca
ractenzada pelo entendimento sem interme-
diários entre profissional e paciente
Antes de tratarmos especificamente do que
acontece na área odontológica, torna-se ne-
cessáriO fazer uma análise acerca do mercado
geral de planos e seguros de saúde no país Isso
se deve, em primeiro lugar, à grandee crescente
ImportânCia dos convêniOS e contratos médiCOS
em termos econômICOS e de quantidade de pes-
soas cobertas e, em segundo lugar, ao fenO-
meno cada vez mais frequente de aSSOCIação
de profissIOnais e empresas odontológICas às
organizações Já eXistentes da área médica,
como uma estratégia de crescimento mais rá·
pldo aproveitando uma clientela cativa à qual
é acrescentada a cobertura em saúde bucal
como um benefíCIO novo.
InICiado de maneIra Umlda com as prime..
ras empresas de mechema de grupo no come-
ço dos anos 60. o chamado ·subSlstema su-
pletiVO" (ao SUS) (ConferênCia, 1997) de asSls-
t~ncia à saúde ganhou fOlego e expandiu-se
de fato no final da década de 80 e de 1990 em
diante (Buss, 1995; 8rasll, 1990), aproveltan-
do·se da gradativa deterioração dos serviços
públicos. Estimativas provenientes das próprl'
as empresas deste setor (que pode ser melhor
denominado de ·subSlstema alternatIVO"), In.-
dICam que em 1997 cerca de 43.5 milhões de
braSileiros possuíam algum tipo de plano ou
seguro de saúde médiCO (lInk, 1997).
Como se VIU pelos dados da tabela 3·1, no
perlodo 1987·1996 os gastos da populaçào das
grandes CIdades com planos de saúde aumen-
taram 575%. contra elevaçOes de 147% para
os medicamentos, 152% para tratamentos
odontológICOS e 51% no valor das consultas
médICas{IBGE. 1991, IBGE, 1997). Na pratica.
os gastos com planos e seguro de saúde têm
sido, notadamente no caso brasllelfo, bastan·
te regressIVos, penalizando os mais Idosos, os
mais doentes e os de renda mais baixa, em
funçào da sua lógica dominante que é econ6-
mlcc>-flnancelra (Andreazzl. 1990).
O crescimento do "subslStema altematlVO'
caracterlzado pela cobertura dirigida aos que
possuem recursos para pagar os prêmiOS do
seguro e para empregados do setor formal da
economia, representou uma ruptura do princ;'
pIO de solldanedade social contido na Constl-
tUlçào de 19B8 e depoiS reprodUZido na Lei
8080, pelo qual ·a saúde é um direito de tc>-
dos e um dever do estado" (BraSil, 1988; Bra-
Sil, , 990) Embora contido na lei máXima da
nação, este principiO bãslco não se coneret..
zou, abrindo cammho para que as empresas
seguradoras crescessem apoIadas em quatro
grandes pilares de sustentação:
- desejO da populaçao de ter assegurado o
atenchmento em momentos de neceSSidade;
- ImpoSSIbIlidade de a grande maiOria das peso
soas arcar com os altos custos da medicina
liberal cláSSica caracterizada pelo pagamen·
to direto e Imediato das despesas,
- descrença no sIStema público. enfraquecI-
do por fazer parte de um modelo de desen.-
volvtmento econOmlCo que dá prioridade ao
mercado e, conseqüentemente, à priva ti·
zação InclUSive no campo da saúde;
- poder do capital a partir do momento em
que a saúde passou a ocupar lugar de des·
taque como setor de viabilizaçào de lucros
mesmo a curto prazo e a grande mid,a cC>-
meçou a ser utlhzada para difundir vanta·
gens da medICIna prIVada.
Os contratos oferecidos pelo setor pnvado
em geral não cobrem uma série de eventos
(problemas psiqUIátriCOS, lesões preeXistentes,
casos de AIDS, etc), estabelecem prazos de
carência e cobram preços diferenCIados segun·
do a Idade e a história médica pregressa do
contratante, além de restringir a permanênCia
em unidades de UTI e estabelecer limites em
termos de dias de Internação em função do
problema diagnostIcado. Para os pacIentes SI-
tuados em alguma dessas condições, restam
três alternativas: pagar do próprio bolso; pedir
socorro à rede publica; ou não procurar trata·
mento (ou abandona-lo).
Instlturções do setor publICO - prinCipal·
mente as que atuam em áreas de alta tecnolo-
gia -, pressionadas por pacrentes em busca de
CUidados, pelo exrgênCla de Investimentos e
gastos de manutenção crescentes e. ainda. pela
escassez, redUZido valor e Inconstânoa das ver-
bas ofiCiaiS, partiram para um modelo de fI-
nanCiamento caracterizado por um mIX públ'"
co/privado Este é o caso do Instituto do Cora
çâo . Incor, das Santas Casas de MI5erlcõrdla
de Sâo Paulo e do RIO de Janeiro além de diver-
sas outraslnstrtuiçàes nos demaiS estados, que
passaram a privilegiar "pacientes de convêmos~
encaminhados por Seguradoras ou por empre-
sas admlnrstradoras de planos de saúde Nes-
te modelo crescem as possibilidades de que
CrItériOS econõmlcos se sobreponham a critéri-
os clínICOS e epidemiológicOS (Andreazzl. 1990)
No mercado de seguros. O ramo que maiS
tem creSCido é o de saude, com um mOVimen-
to de cerca de R$ 3.95 bilhões em 97 que su-
perou em 33% a arrecadação de 96 Os segu-
ros de automóveis cresceram em 23,6% e os
de Vida 8.8% no mesmo período. A Lei sobre
os Hplanos e seguros pnvados de aSSistênCia à
saúde" aprovada em outubro de 1998. englo·
ba todas as pessoas Juridlcas que operam nes·
se setor, institui um plano de referência obn-
9atóflo (exceto no caso de empresas de au·
togestâo e das que oferecem só atenção odon-
tológica) e estabelece regras para coberturas
de âmbito ambulatonal, hospitalar, obstétriCO
e odontológiCO (BraSil, 1998).
Diferenças entre plano e seguro de
saúde
As empresas Que oferecem Seguros de Sati·
de - as Seguradoras - sâo fiscalizadas pelo
governo pela Susep - SuperintendênCia de Se-
guros Privados, segundo normas aprovadas
pelo CNSP - Conselho NaCIonal de Seguros
Prtvados Nâo podem Ir à falénCla ou Impetrar
concordata como se fossem firmas comuns.
No caso de ficarem financeiramente inViáveiS
há uma liqUidação compulSÓria ou voluntarla
promOVida pela Susep. a qual Indica o liqUI-
dante O seguro-saude fundamenta-se numa
apólice que da direito ao reembolso livre e
total das despesas efetuadas pelo segurado.
Trabalha com o regrme de livre escolha, que
pode ser total ou dlnglda a uma rede de refe-
rênCia.
Um Plano de Satide é um contrato de pres-
tação de serviços firmado entre um diente ou
um grupo de dlentes com uma empresa que
atua no mercado médico ou odontológICO. As
empresas que operam neste campo costumam
fazê-Io via rede própria ou credenCIada e no
caso de Insolubrhdade financeira submetem-se
a falência ou concordata
Segundo o texto de "regulamentação dos
planos e seguros de aSStStêncla à saúde" pro-
ventente do Grupo de Trabalho Intermlnlstenal,
composto pelos Mlnlsténos da Saúde, Fazen·
da e Justiça (Proposta, 1997), Plano de Saüde
é definido como sendo "todo e qualquer con-
trato específico ou genériCO que tenha como
objeto a cobertura de eventos claSSificados no
Código InternaCIonal de Doenças da OrganIza·
ção Mundial da Saúde, no todo ou em parte, e
operado por Empresas ou Entidades de MedI-
Cina de Grupo, CooperatIVas de ServIços Me-
dicas ou OdontológICOS. Empresas ou Entida-
des de Autogestâo de Planos de Saúde e quars-
quer outras pessoas Jurídicas de direito pnva·
do que ofereçam ou comerClahzem planos de
saúde ou assemelhados, qualquer que seja sua
natureza ou denomrnação" Seguro de Saúde,
pelo mesmo documento, é "todo e qualquer
seguro que tenha como objeto a cobertura de
eventos dasSlficados no Códrgo Internaaonal
de Doenças da Organização Mundial da Saúde,
no lodo ou em parte, e operado por SOCleda·
des Seguradoras ..
62 Satide Bucal Coletiva
Organização do subsistema
altemativo de saúde
Ainda que a contrataçao de um plano de
saúde possa ser individual, a síntese a segUir
se refere de modo fundamental às opções dis·
ponívels para empresas, associações de fun~
donários, entidades de classe e organizações
em geral que desejam estruturar um sistema
de atendimento â saúde de seus empregados,
fun<lonânos ou aSSOCiados.
EXistem basicamente sete modelos de or-
ganização ou de gestão no subsistema alter·
nativo de saúde em funCionamento no merca-
do brasileiro - Autogestão em empresas públi·
cas; Autogestào no setor privado; Condoml-
nlO ou associação de empresas; Cooperativa
médica, Medicina de grupo; Seguro de saude;
Planos de administração -, podendo cada em-
presa ou institUIção optar por um deles ou efe-
tuar uma combinação de dOIS ou maiS (CarneI-
ro, 1990; Checchla. 1997, Lmk, 1997, MédiO,
1991,1995; Zevlanl, 1993), A primeira decISão
se refere à escolha entre uma estrutura própria
que é autogerenclada, ou compra externa de
serviços No pnmelro caso, é possfvel optar
entre a autogestão de compra de serViços, pro-
dução própria, auto-seguro ou por um condo-
mínio com outras empresas. No segundo caso,
pode adquirir serviços de cooperatIVas méch-
cas, empresas de mediCina de grupo. de segu-
ro-saude ou de administração para terceiros.
Vejamos as características de cada um desses
regimes
a) Autogertão em empresas públicas, com ser-
viços próprios ou compra de serviços - é
um modelo de administração Interna da pró-
pria empresa destinado à proteção exclusi-
va dos seus funcionânos/empregados sem
visar lucro lendo apenas despesas de ad-
ministração dos planos, em geral apresen-
ta custos inferiores ao das demaiS modali-
dades privadas. Opera com uma rede
credenCiada de profiSSionais, clinICas. hos-
pitaiS, ou por meio de serviços próprios com
pessoal assalariado, podendo realizar o re-
embolso de despesas feitas fora da rede
segundo uma escala preestabeleCida de
preços. ~ coordenado pelo ClEFAS - Comi-
tê de Integração de Enudades Fechadas de
AsSlstêncta à Saúde, que congrega cerca de
120 empresas, em sua grande maIOria liga-
das direta ou indiretamente ao governo
(Banco do Brasil. Vale do Rio Doce. Banco
Central. Petrobrâs, GEAP ou ex-Patronal, MI-
ntstérlos, etc), e que concentra a maior
parte dos seus esforços na negOCiação de
tabelas de preços com as enttdades de re-
presentação dos profiSSionaiS, dos hospttats,
do setor de medicamentos e outras. A ges-
tão dentro de cada Instituição é feita por
meio da constituição de uma "Caixa de As-
SIstênCia ã Saúde", "Caixa de PrevidênCIa" ,
Fundação especifica para gem benefícios.
AsSOCiação de funCionáriOS ou fica a cargo
do Departamento de Recursos Humanos ou
de BenefíCIOS (O Que é ClEFAS, 1997).
b) Autogestão no setor privado - SImilar ao
descnto para o setor público, caracterlza·se
pela ausênCia de Intermediação lucrativa, de-
finIção do plano de saúde como um benefi·
CIO ofereCido pela empresa (não há venda
do plano aos empregados), coberturas e
abrangênCia definidas segundo as possibih
dades e as condições da empresa no mer
cado. Opera com pré-pagamento ou com
pós-pagamento, sendo que neste caso em
geral o plano se resume a uma intermedia-
ção para ofertar serviços a preços Infeno-
res aos cobrados no mercado ou, por ex •
na Tabela de Convênios e Credendamentos
OdontológICOS. Os valores estabelecidos são
pagos pelo empregado posteriormente via
descontos na folha de saláriOS. O orgaOls-
mo representante é a Associação BraSileira
dos Serviços AsSistenCiais de Saúde Próprios
de Empresas - Abraspe. à qual são ligadas
as Asaspes que funCionam nOS estados (Car·
nelro. 1990; lInk, 1997).
c) Condomínio ou associação de empresas -
aplica-se em duas situações: a primeira qua-
se sempre para empresas de porte peque-

no ou médio, com número reduzido de em-
pregados, que formam uma espécie de con-
SÓrciO para tornar viável o autogerencia-
menta dos planos de saúde , com uma ad-
ministração independente que serve a to-
H
dos os "condômlnos sem visar lucro como
, (Datla Coletta et aI. , 1988).
no caso do modelo de autogestão; a segun-
da acontece por via institucional, com va-
MS empresas recolhendo contribuições para
custear uma entidade especificamente en-
carregada de prestar serviços de caráter
social a seus empregados, como é o caso
do Serviço Social da Indústria - Sesi, do
Serviço Social do Comérbo - Sesc, do Ser-
ViÇO SOCIal da Construção Civil - Seconcl,
do Serviço Social da Indústria de Papel. Pa-
pelão e Cortiça do Estado de São Paula -
Sepaco_
d) Cooperativas M édicas - são organizações
constituídas por médicos que além de co-
proprietários ou cooperados, prestam ser-
ViÇOS, sendo remunerados na proporção dos
atos que realizam . AdemaiS desta remune-
ração, partiCipam dos resultados contablli-
zados ao final de cada ano, quando a as-
sembléia geral dos cooperados deCide so-
bre a destinação das sobras que podem ser
reinvestidas no mercado de capItais, alimen-
tar a própria organização ou transformar-
se em pagamento adiCionai de acordo com
O trabalho de cada um_ Operam habitual-
mente via direcionamento de clientela ou por
livre escolha dlflglda para a rede creden-
CIada , mas cada vez mais tem lançado mão
de unidades hospitalares e de pronto aten-
dimento próprias na tentatIVa de reduZIr cus-
tos Por vezes trabalham no regime de cus-
to operaCional, cobrindo despesas médicas
e hospitalares realmente pagas, acreSCidas
de uma taxa de administração_ Não utili-
zam a alternativa de livre escolha com re-
embolso. A Confederação NaCIonal das Um..
meds reúne as Federações estaduaiS. que
por sua vez nueleiam as "Unimeds Singula-
res" ou "de Primeiro Grau" que em 1997
chegavam a cerca de 320 em todo o pais.
Financiamenro e Organização 63
Outras cooperativas formadas par médicos
sem fazer parte das Unimeds são menos
representativas. Este regime no campo da
odontologia é operado pelas Cooperativas
de Trabalho OdontológiCO - Unlodonto
e) Medicina d e Grupo - é a modalidade que
corresponde, no Brasil, às Heafth Mainte-
nance Organization - HMO - norte-ameri·
canas (Vide deSCrIção ao final deste capítu-
lo), tendo Sido pioneira no campo da assls·
tênCla mêdica alternatIVa ao Implantar a pr ~
meira empresa em 1956 com a pollclimca
Central na região do ABC paulista (Checchla,
1997, Abramge, 1996). Admite uma varie-
dade de planos, mas em geral opera convê-
niOS grupais via pré-pagamento com rede
credenciada. Ainda aSSim, é cada vez mais
comum a utilização de rede própria com
profissionais sob contrato . Para satisfazer
fatias de mercado compostas por executl·
vos de mais alta renda, as Empresas de Me·
diclna de Grupo - EMGs - que em 1997
somavam mais de 550 no país, passaram a
implementar o atendimento com livre es·
colha total, mas na grande maiOria dos
contratos há o direCionamento da cliente-
la para a rede credenciada ou própria . Es·
tudo da consultora Towers Pemn (1996)
dlvlde-as em duas categorias: as que poso
suem estrutura prôprla com médicos em·
pregados (exemplos: Interclinicas, Amico)
e as que atuam via rede credenciada, como
a Golden Cross, Amil, Blue llfe. Parte das
empresas atua de forma Independente e
parte esta representada pela Abramge -
Associação Brasileira de Medicina de Gru-
po. No conjunto, esta é a modalidade que
detém o maior número de clientes. com
forte concentração em São Paulo.
f) Seguro-Saúde - a livre escolha total é con-
dUrão Inerente âs apãlices de seguro de saú-
de, por determinação legal Quando come-
çaram a atuar no Brasil, em 1976, estavam
restritas a planos de reembolso a despesas
assumidas com base na livre escolha total
64 Saüde Bucal ColeTIVa
do cliente, cobrindo o grande riSCO (exem-
plo ~ a seguradora Generalli), mas agora
cada vez méUS trabalham com redes creden·
cladas para as quais procuram dirigir os
atendImentos, sempre na tentatrva de di-
minuir despesas, e com o pequeno e mé-
dio nscos (exemplos: 8radesco, Sul Amen-
ca, ügna) As seguradoras são represen·
tadas pela Fenaseg - Federação Nacional
das Empresas de Seguros Prrvados e de Ca·
pltallzação No mercado global de seguros,
o ramo " saúde" e o que apresenta maIor
creSCimento, passando de 3% do total de
prêmios arrecadados em 1985, para 15,3%
em 1995 (Checchla, 1997).
g) Planos de Administração - a diferença
com os planos de autogestão está em que
neste caso a administração ê feita por uma
terceira empresa, espeCificamente contra·
tada para este fim. Esta pode ser paga, por
parte da orgamzação contratante ou patro-
Cinadora, segundo um valor per caplta ou
por um percentual InCidente sobre as fatu-
ras emitidas.
Os estudos de mercado desenvolVidos pela
Mercer (1996; 1997), empresa de consultoria
em saúde, seguem uma tríplice estratifICação;
- Planos Sem üvre Escolha , que podem ser
contratados com seguradora ou mediana
de grupo com base em uma relação de cre-
denCiados, ou podem ser planos próprios
auto-segurados administrados pela própna
empresa ou por terceiros funCionando com
credenciados e as vezes rede próprra;
- Planos de Uvre Escolha , com opção para
reembolso sem qualquer restrrção, contra-
tação com seguradora ou mediCina de gru-
po e, por último, os planos própnos auto-
segurados Igualmente podendo ser admI-
nistrados pela empresa ou por terceiros;
- Planos Mistos, com possibilidade de op-
tar por serviços de livre preferência do dlen-
te mediante reembolso em alguns casos cal-
rulado sobre uma tabela de valores, ou por
uma relação de credenciados que pode ser
utilizada sem desembolso IniCiai drreto ao
prestador Da mesma forma ê possível con-
tratar ou ter planos próprios
Para 219 empresas anahsadas em 97, fo ·
ram reportados 469 planos sendo 267 sem
livre escolha com custo médiO per caplta de
RS 95,00; 151 mistos com custo médio de
RS 209,OOper caplta e por último 51 com livre
escolha e o custo médiO indIVIduai mais eleva
do, de RS 345,00. A partiCipação dos empre-
gados nos custos, na média de todos os pIa-
nos, fOI de 59%.
A modalidade aSSIstenCIal, de acordo com
Checchla (1997), pode ser de livre escolha to-
tal, livre escolha dirigida, direCIonada e refe-
renCIada
a) Na livre es<olha total Ocliente vai ao profis-
a
Sional ou clinlca/lnstltulção assistenCial/
hospitalar que melhor lhe aprouver, efetua
o pagamento direto e depOIS e reembolsa-
do mediante apresentação do respectIvo re-
cibo.
b) Na livre escolha dirigida hã uma rede à sua
dISpoSiÇão, obViamente cobrando cUStos
algo inferiores aos pratICados pela linha top
de mercado, com IdêntICO mecanismo de
reembolso
c) Na forma direcionada , o cliente deve des-
locar-se até a sede ou ponto de atendimen-
to da empresa para receber uma guia ou
senha para apresentar ao prestador de ser-
ViÇOS, o que funaona como mecanismo de
redução de custos mas desagrada pelo com-
ponente burocrâtlco que encerra. Não hã
pagamento dIreto, poIS o prestador recebe
do admInIstrador do plano de saúde me-
diante apresentação de fatura ou de for-
mulãrio apropriado. Casos complexos, de
maiS alto custo ou exames de complemen-
tação dlagnóstlca costumam requerer au-
torizações adiCionais
d) Por último, o referenciamento fundamen·
ta-se na eXistência de uma tabela de pre-
ços, maIs redUZida que a praticada no mer-
cado (em geral também menor que as da
ABO e AMB), â qual o partiCIpante do pIa-
no tem acesso desde que efetue o paga-
 Financiamento e Oryamzaç.io 6S

mento direto dos serviços ao prestador. Na
verdade, Isto só funciona para serviços de
menor complexidade e baixo preço, sendo
prOibitIVo deVido ao custo para casos que
requerem alta tecnologia ou hospitalização
prolongada ou em UTI (Unidade de Trata-
mento IntensIvo).
Quando o riSCO é assumido pela instituição
médica, pelo prestador de serviços ou pela se-
gu radora, diz-se que o financiamento é do
tipo " segurado", tornando-se "auto-segurado"
quando o risco cabe â empresa ou ao Indivi-
duo contratante dos serviços.
Nos planos coletivos de saúde, tlplcos das
empresas de médio e grande porte, há três
possibilidades ou modelos de custeio:
a) "contributivo" quando os funCionários ou
empregados assumem todas as despesas;
b) " não contributivo" no caso de que o cus-
teio caiba somente aos empresáriOS;
c) "participativo" sempre que o valor dos prê-
mias ou das despesas de tratamento sejam
dIVididos entre patrões e empregados
Há quatro tipos de planos médicos sen-
do ofereCIdos no mercado : Básico. com inter-
nação em enfermaria e acesso à rede creden-
ciada básica; Intermediário, com Internação
em quarto coletivo de dois ou três Jeitos mais
rede credenciada básica; Superior, permitin-
do internação em apartamento privativo e di-
reito a acompanhante mais acesso â rede cre-
denciada diferenciada, Executivo. IdêntiCO ao
antenor mais a disponibilidade de recursos top
de mercado (Towers Perfln, 1997).
A cobertura total estimada via subSistema
alternativo de saúde na área mé(hca saltou de
cerca de 31 milhões em 1991 para 43 ,5 ml'
Ihões de pessoas em 1997, neste caso com a
estratificação mostrada no gráfICO 3.5 .
A força do setor pode ser Vislumbrada por
meio de três informações relevantes. as despe-
sas com propaganda, o aumento de gastos pela
população (vide Tab. 3-1 ) e o peso sobre a fo-

GRÁFICO 3.5
DIVISA0 DO MERéADO DE ASSIST~NCIA M~DICA
ALTERNATIVA NO BRASIL: COBERTURA
POPULACIONAL POR MODALIDADE ASSISTENCIAL,
1997

COBERTURA
(milhões)
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66 Saüde Bucal CoIe f/Va
lha de salários das despesas com planos e se-
gura~ de saúde.
Checchla (1997) citando dados colhidos
pelo "NieJs@n tns-tituto de Pesquisa" Informa
Que o total de Investimentos publicitárioS
efetuados na categoria "assistência médica" so-
mou R$ 54,45 milhões em 1992, R$ 53,62
milhões em 1993, R$ 75,68 milhões em 1994
e R$ 71,26 milhões em 1995. Os maloresanun-
Clantes nesses quatro anos foram a Amil, Um-
med, Golden erass e Unlcor, responsablllzan-
do-se em conjunto por cerca de 70% de todos
os gastos em anúncIos pela mídia naCIonal.
Em 1997, para 212 empresas de médio e
grande porte, o estudo da Mercer (1997) reve-
la que "o valor médio das despesas com assls,
a
tência saúde (indu I aSSistênCia médica, odon-
tológica e farmacêutica) atinge cerca de 8%
do valor da folha de pagamento, sem encaro
H
gos, das empresas partlclpantes No ano ano
• posta que se deve em boa parte a estraté-
tenor, com 242 empresas, o comprometlmen·
to da folha nesse item foi de 5,95% (Mercer,
1996) Estudo Similar da consultora Towers
Perfln (1 997), sem conSiderar gastos em Odon·
tologia, com 303 empresas também de médiO
e grande porte chegou a um padrão entre 6 e
6,5%. Em Qualquer hipótese, trata-se de um
volume mUito slgmficatlvo de recursos envolVI'
dos com aSSistênCia à saúde de funcionários e
empregados, observando-se de acordo com a
Mercer (1997) uma tendência ao aumento nos
valores investidos de aproximadamente 14%
ao ano; sendo que de 1996 para 1997 houve
uma alta próxima a 20% na média para todos
05 tipOS de planos, acompanhada de um cres·
cimento na partiCipação dos empregados no
custeio da ordem de 17%.
05 investimentos das empresas com planos
e seguros de saúde costumam ser transferidos
para a SOCiedade como um todo por duas vias:
a) aumento dos preços, quando os dispêndiOS
são considerados como um componente
operaCional, embutidos na estrutura de cus·
tos de cada produto;
b) abatimento no imposto de renda a pagar.
Quando uma parcela das despesas, em
geral referente à área administrativa, não
pode ser repassada, então ela precisa ser
assumida pela empresa para Que o sistema
continue a funCionar (MêdlCI, 1991, Checo
chia, 1997; AndreaUl, 1990) Cabe consi·
derar, por fim, que este ê um fenômeno
que acontece fundamentalmente no meio
do grande capital, ou seja, como uma es·
tratêgla de mercado utLllzada por empre-
sas de médiO e grande porte nas ãreas eco-
nomicamente mais desenvolvidas do pais
O avanço ou o recuo das coberturas se dá
maiS em função das condiçôes de competi·
tivldade no mercado do que por motivos
ligados às condições de saüde e às necessi·
dades de tratamento da população traba·
Ihadora Nâo obstante, nos ültlmos anos
cada vez mais este processo tem se esten·
dldo a empresas de menor porte, numa res·
gias de expansão das empresas de planos
de saúde. Trabalhadores do setor Informal
da economia e das empresas menores, as·
sim como seus familIares permanecem ex·
clusivamente ligados ao setor público repre-
sentado pelo SUS.
3.6.4 Planos e seguros em
saúde bucal
Mauro Antunes
o processo de rápidas transformações a Que
estão sujeitas as sociedades atuais se reflete de
maneira direta no mercado odontológiCO de um
pais como o BraSil, afetando tanto os profiSSIO-
nais da ârea quanto a dlentela e a populaçâo
como um todo.
De um lado, a categoria profissional procu-
ra adaptar·se - mesmo Que dispondo de es·
cassas Informações teóricas e prâtlCas a esse
N
resperto - aos contínuos novos merc:ados Que
N
se desenvolvem e tendem a substituir os mo-
delos tradiCIonaiS (que atê entâo unham êXitO,
mas agora começam a não funCionar) com
velocidade cada vez maior.

De outro lado os IndIViduas, em número
progressivamente maior, inclusIVe nos grupos
de renda mêcila e mêdia-alta residentes nas lo-
calidades com maior den5jdade demográfica,
começam a deter mais Informações e a eXigir
serviços odontológicos de boa quahdade a cus·
tos acessívels _
A mudança na situação epidemiológICa,
com redução na inCIdência da cárie dental em
crianças e Jovens, aos poucos começa a produ·
Zlr uma crença e uma predlsposlçâo favorável
- mudança de cultura - em relação aos servI-
ços preventivos em saúde bucal. contrastando
com o espfrtto fatalista até aqUi predominante,
pelo qual a perda dos dentes naturais e a colo-
cação de próteses se constitUiriam em ocorrên-
CIas Quase que lnevltãvels na VIda de cada um.
Entre os adultos. histOricamente existe um
grande volume de necessidades não atendidas
de tratamento odontológICO. o que se explica
em parte pelo fato de que a malona dos brasl·
lelros não tem rendimentos suficientes que
permItam fazer frente aos preços cobrados nas
clínicas particulares estruturadas dentro do
modelo liberai clássICO (entendimento dlfeto
quanto a serviços e honorários entre profissIo-
nal e pacIente)
Nesse contexto. não é de surpreender o
ativo creSCImento da fatia de mercado corres·
pondente as clinICas e empresas que oferecem
planos e seguros de saúde bucal Sem qual·
Quer expressão ate meados da decada de 80,
o subsetor dos planos de saúde bucal no BraSil
chega ao fmal do secura com cerca de trezen·
tas empresas e cerca de sete mIlhões de dien·
teso em franca expansão.
As prinCipaIS modalidades de organização
são conheCidas como:
a) odontologia de grupo, oferecendo serviÇOS
com base em rede própria Junto com rede
de consultÓriOS credenciados;
b) cooperativa odontológica centrada nos pr0-
fiSSIonaIS cooperados e estruturada segun-
do a regulamentação prevista para este SIS-
tema (Dalla Coletta et aI , 1988, Umodonto,
1997);
Financiamenro e Organtzação 67
c} seguradora odontológica, atuando no regI-
me de oferta de serviços por reembolso de
despesas com livre escolha elou com ga-
rantta de determinada cobertura Junto a pro-
fiSSIonaIS credenClados_
Um plano ou seguro de saúde odontológICO
deve atender as segUIntes eXigênCIas mínImas
de acordo com a legislação brasileira de 1998
cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo
aSSistente, cobertura de procedimentos preven-
tIVOS de dentistica e endodontta, cobertura de
CIrurgias orais menores, assim conSideradas as
realtzadas em ambiente ambulatOrial e sem
anestesia geral (BraSil, 1998).
É comum a adoção de planos que apenas
dão o direIto de acesso a serviÇOS por uma ta-
bela de preços reduzidos. correspondendo à
"modalidade aSSistenCIal referenoada" refen-
da por Checchla (1997). O pagamento nesta
SItuação é feito por ato ou posteriormente me-
diante a concessão de prazo ou parcelamento
IneXIstindo poupança previa. ou seja, um pre-
pagamento, serviços mais complexos se tornam
protbrtivos ou são menos utilizados por parte
de quem ganha salários baIXOS ou médios (C~
nheça novo sistema. 1997).
Uma mesma empresa de aSSistênCIa odon-
tológIca pode utilizar maIs de uma modalidade
ao mesmo tempo. No caso de planos de sau
de, estes podem ser contratados por uma em-
presa ou por entidades que representem os fun-
CIonários da empresa (pessoa juridica), e indi-
Vidualmente ou por grupo de profissionaIS em
prátICa grupal, familiar ou aSSOCIada (pessoa
fislCa).
Embora planos individuais sejam aceitos
(com preços mais elevados), contratos coletI-
vos envolvendo o conjunto dos trabalhadores,
funcionários ou executivos de uma fIrma ou
InstitUição, constituem a regra geral A empre-
sa contratante dos serviços paga â empresa
odontológICa por serviço prestado, ou seja, por
ato; per capita com pré--pagamento; ou em
regIme de pós-pagamento, segUIndo uma ta-
68 S"Vde Bucal Coletiva
bela Que Quase sempre inclui os custos de ad-
mlnlstraçao.
A cobertura pode ser classificada em:
a) Baslea abrange! os procedimentos tradiCIo-
nais de diagnóstico, prevenção, educação
em saúde, dentístlCa, Cirurgias menores e
perlodontla báSica;
b) Intermediária - Inclui todos os procec!1men·
tos aCima mais endodontia, cirurgias de
gengiva;
c) Superior - todos os mencIOnados nas cate-
gOrias precedentes mais prótese e orto-
dontla
As coberturas podem ser alteradas de acor-
do com o número de pessoas consideradas ou,
ainda, por solicitação da empresa ou serviço
contratante.
Modelo de plano baseado na fmplan·
taçiio de sistema preventivo
O desenvolvimento de planos odontológICOS
voltados para a promoção da saúde e para a
prevenção <.omeçou a prosperar no Brasil na
últIma década do século com a estruturação
de clinicas voltadas para a manutenção da
saúde nas prinCIpais capitaiS, O uso da preven·
ção como estratégia de markering é costumei·
ra no setor mas nesta condição poucas vezes
COinCide com melhOrias efetivas nas condições
de saúde bucal dos paCientes.
No caso do modelo aqui descrito como
exemplo, a essênCia do trabalho está na poSSI-
bilidade concreta de evitar o aparecimento de
alterações patológicas da saúde bucal, mor-
mente em termos de canes e doenças penodon-
taiS, por meio da aplicação de um conjunto de
medidas preventivas com periodICidade tal que
se adapte às neceSSidades do paCiente e às ca-
racterísticas etiológicas e de evolução dos pro-
blemas.
O emprego de pessoal de nível téCniCO em
larga escala e a ênfase na adoção de auto-
cuidados de saúde por parte de cada chente
permite uma redução de custos de produção
de tal monta que POSSibilita a IOclusão de pro-
cedimentos curatIVOs báSICOS ou de média com-
plexidade (ampliação das coberturas) a preços
competitivos notadamente para contratos co-
letiVOS, ou sela, firmados com grupos de pes-
soas.
Existem vánas alternativas quanto ã forma
de oferta e de contratação de serviços, caben-
do a cada profiSSional ou empresa definer a que
melhor se coaduna com as característICas de
sua clientela potenCIal ou efetrva As prinCipaiS
poSSibilidades são:
• EllmlOação das necessidades acumuladas de
tratamento, em geral com cobrança por ato
ou por abrangênCia de cobertura báSica, e
desenvolvimento de ações preventIVas pro-
gramadas com remuneração por capltação
Este e o fundamento de sistemas naCionaiS
como os adotados ptlmelfO na Holanda e
logo no Reino Unido e em diversos países
europeus, nos quais pessoas odontologlca-
mente sadias têm o direito de comparecer
com regularidade ao consultóriO para rece-
ber 05 CUIdados necessáflos com finanCia-
mento geral pelo sistema de previdênCIa
SOCial ou por planos e seguros prIVados. O
"Cartáo de Saúde Bucal" sugendo no subtí·
tulo 4.2.2 (relattvo à atenção de crianças e
adolescentes) tem Sido utilizado por parte
de serviços públicos e privados com suces·
so. Pode tambem ser firmado um "contra-
to de plano de prevenção odontolôglCa pro-
gramada" pelo qual o paaente se compro-
mete a comparecer ao consultórIO em 10·
tervalos estabeleodos segundo seu grau de
riSCO a fim de receber Instruções de caráter
educativo, CUidados preventIVos e, se ne-
cessáno, atenção curativa baslCa Nesses
contratos (ê possível firmá-los em bases
coletivas, definindo o fiSCO para cada indivi-
duo a partIr do exame IniCiai - porta de
entrada - ou para todo Ogrupo quando hã
Informações epIdemiológicas confiáveiS dl5-
ponivels), que têm valor legal, o unlco pa-
gamento previsto é um per capita mensal;
a duração Quase sempre é de um ano com
renovações ou prorrogações automátICas
 Rnanaamf.'nto f' Organização 69

desde que nenhuma das partes se manlfes-
le em contrário; os retornos podem variar
de dOIs ao ano para o baixo risco até qua-
tro a seis para o alto risco_ Para a clínica
odontológica, está implicito o interesse em
que os retornos aconteçam, dentro do prin-
cípiO de que representam economias de
gastos de tratamento clínico.
• Inclusão de coberturas de nivel interme-
diáriO ou superior com acréSCImos corres-
pondentes de custos segundo a escolha
da clientela envolvida, assegurando servi-
ços preventivos e de promoção da saúde
em geral igualmente com regularidade de-
pendente do riSCO IndiViduai São ofereCI-
dos planos diferenciados, como mostra a
tabela 3-2. O compromisso de retorno re-
gular pode ser estabeleCido em comum
acordo com o responsável pelo grupo ou
por meiO de um contrato similar ao expos-
to no item anterior.
• Oferta de procedimentos mediante tabela
de preços diferenciada, na qual as ações pre-
ventivas e de promoção da saúde podem en-
trar como parte de um pacote minlmo de
consumo de serviços, sendo os serviÇOS res-

Tabela 3-2
Procedimentos odontológicos e custo percapita mensal segundo o tipo de plano de
saúde bucal-

Procedimento Plano e custo mensal

DENTAL I DENTAL 11 DENTAL 111 INDIVIDUAL

RS 13,00 RS 14,50 RS 21,00 RS 24,00

Emergenclas SIM SIM SIM SIM

Consultas SIM SIM SIM SIM
Prescrição de medicamentos SIM SIM SIM SIM
Exames clínlc~ penóc:l!cos SIM SIM SIM SIM
Radiografias' • SIM SIM SIM SIM
Intervenções dímcas SIM SIM SIM SIM
Exodornlas SIM SIM SIM SIM
Dentlstena " · • SIM SIM SIM SIM
Intervenções Clrúrgicas SIM SIM SIM SIM
Odontopedlatna SIM SIM SIM SIM
Perlodontla SIM SIM SIM SIM
Prevenção SIM SIM SIM SIM
Endodontia SIM SIM SIM SIM
(antenores) (ate pré-molar) (todos) (antenores)
Odontologia Cosmética ' " SIM SIM
Ortodontla (aparelhol SIM
manutenção)"' •
Prótese SIM
(cobertura parcial)

P'eço~ e planos praticados em 1998, 5~o I'iII.lIf) (Pr~t Care. 1998) ProcedlffienlO~ não cobertos em qualquer pI-iIllO
podem seI OIçados com tabela de custos reduZIdos H.i uma l;ibefa de reembolso para ~VlÇOS cobertO$ na opção de
hvre escolha (modalidade seguro) U5J , .. RS 1,20.
RaIO X pe"a~l, tnlerprOXUTlal e ocIusal
" •• Oen\lSlena rnclUl rl"itauriKi~ prCM5Ónas, 100000mento e capeamenlO, amãlgama e resina compos1a todas as classes.
re$lna fOlOpolrmertlâvel c1a5Se5 111 a V, IOnÕmero de VIdro Odontologlii cosmétJc.a IOdUl fe51na fotopOlllnenUivel nas
dasm I e II e face las Onooonua limItada a manlenedores de espaço. placa labial allva. dlSjuntor palatrno. qui!d,,·MllCe,
grade palatr~ m6~, coloca~áo e mantJtenç~o de aparelho ~I e lixo. placa de H.JWll'1 e placa de mordida
70 SaUde Bucal CoIetrva
tantes OU adICionaiS ofertados com faalida-
des de pagamento e finanoamento direto
aos usuários do plano_ Da mesma forma. as
ações nao cobertas pelo plano.
3.7 A assistência
odontológica na Europa
Carolina Manau Navarro
3.7.1 Introdução
Um sistema de assistência odontológica é
um conjunto de elementos Integrados por re-
cursos humanos e financeiros que atuam den-
tro de uma organização estruturada. regulada
pelo esquema de política sanitária de um pafs.
com o obJetiVO de atender às necessidades de
tratamento odontolôglco da população e com
a finalidade última de promover a saúde e preve-
nir a enfermidade bucal da comunidade a que
pertence Neste contexto, o sistema de aSSls-
tênaa odontolôglca deve melhorar a qualida-
de de Vida da população por meio da pesqui-
sa, onentação. fornecimento de serviços e pela
promoção de ações preventivas
O sistema de assistênCia odontolôglca está
em Interação com a sociedade que fornece 05
recursos e recebe 05 produtos que o sistema
produz além de processar, por intermédio de
sua organização, os recursos que lhe sâo ou-
torgados (Andersen et aI., 1995).
É evidente que a definIÇão de sistema de
assistência odontolôglca que se tem utilizado
responde a um Ideal do que deveria ser Entre-
tanto, nem todos os paises têm os obJetiVOs
de saúde bucal nitidamente definidos, ou um
sistema odontológico organizado e, Inclusive,
quando 05 têm. não eXiste uma correspondên-
cia entre eles. Os obJetiVOs de saúde bucal têm
evoluído nas SOCiedades desenvolvidas desde
o simples alivio da dor até a reposição dos den-
tes perdidos, a conservação dos dentes me-
diante procedimentos restauradores e reabilita·
dores, e a prevenção das enfennldades bucaiS.
No momento, a ênfase se encontra em não
separar a saúde bucal da saúde geral do indiví-
duo, considerando a grande ImportãnCla que
a saúde bucal tem na quahdade de Vida dos
seres humanos. Não obstante, e apesar dos
avanços na compreensão dos verdadeiros ob-
Jetivos da saúde bucal, a malOfla dos sistemas
de aSSistência odontológica continua apresen-
tando um enfoque predominantemente cura-
tivo e tecnolôglCo, que responde de forma
mUito pardal às neceSSidades reais da popula
ção (Gift o, aI.. 1997).
Num sentido mais amplo, a organIZação do
sistema de assistênCia odontológica não se li·
mlta à prática pura do tratamento odontorôglco
e sua regulamentaç~o, mas também InclUI inI-
CiatIVas em nivel comUOltano como a Implemen-
tação de atividades relacionadas com a propa-
ganda e o consumo de produtos açucarados,
a normatização do uso do tabaco, a rotulagem
dos ahmentos, a Introdução e o controle dos
produtos farmacêutiCOS relaCionados com a
prevenção das enfermidades bucaiS, a politlca
de educação para a saúde nas escolas, o enfo-
que do cUfflculum das faculdades de odonto-
logia, a fluoretação da água de abasteomen-
to, etc. Nesse contexto, médiCOS, nutrloonlstas,
professores de escola prlmána. profiSSionais li-
gados ao amblentahsmo, professores unlverSI'
tários, farmacêutiCOS e outros, seriam parte do
sistema de assistênCia odontolôglCa, alem, e
claro, dos profiSSIonaiS da odontologia e dos
administradores dos SIstemas de atendimento
odontolôglco (Gift et aI., 1997). O papel que
todos os profiSSionais menoonados podem de-
senvolver na promoção da saúde bucal da p0-
pulação, por meio das atividades prôpnas
de seu campo de atuação é evidente e, poSSI-
velmente, maior em seu conjunto que a Influên·
cla estrita que tem a prOVisão do tratamento
da enfermidade bucal eXistente. Entretanto.
para 05 efeitos deste capítulo, focalizaremos
de modo concreto os obJetlYOs, a organização
e os recursos relaCionados com o tratamento
odontolõglco

Objetivos dos sistemas assistenciais
em odontologia
Os obJetivos dos sistemas de assistência
odontol6gica vanam muito de uma sooedade
para outra, e podem oscilar desde a preven·
ção da enfermidade futura até o tratamento
da enfermidade eXistente ou o controle da dor
e das urgências odontológicas. A amplitude
destes objetiVOs está em função da responsa·
bllldade que o setor público assume sobre a
saúde bucal da população.
A responsabilidade do setor público é, por
sua vez, dependente de vários fatores Por exem-
plo, eXIstem sociedades como a norte-americana
cUIas características culturaiS de IndMduahsmo
e independênCia fazem com que a Interferên·
cia do setor púbhco não seja apreciada No caso
dos pafses socializados, pelo contrário, a saú'
de bucal é considerada um direito do IndIVIduo
que deve ser garantido pelo estado. Outro fa·
tor de indubnávellnfluência é a economia de
cada país que irá determinar o grau de alcance
dos objetiVOs. A cultura e a percepção no to-
cante à importância da saúde bucal também
são determinantes, uma vez que, em mUitos
casos, os objetIVOS dos governos se baseiam
nas demandas dos cidadãos Se a saúde bucal
é um assunto de baixa prioridade para a popu·
lação, dificilmente o setor púbhco Irá estabele-
cer objetiVOs amplos e custosos em termos de
financiamento e provisão de recursos para O
tratamento odontológico.
Os obJetiVOS de um pais para a pclluca sanl-
tafla em geral, e para a saúde bucal, em parti-
cular, determinam quais serão os grupos priori·
tarios, que tipos de tratamento serão efetua·
dos, quem admmlstrara os tratamentos e onde
serão administrados. Em geral. quando o obJe--
tlVO é a prevenção da enfermidade o grupo
pflofltãrro costuma ser o das wanças. Se o obJe-
tIVO é tratar a enfermidade eXistente, os trata·
mentos prrmordlals serão os conservadores e
reabllttadores. Nos países em desenvolvlmen·
to o obJetIVO pode ser apenas o alíviO da dor, e
pessoal com formação odontológica de nível
médio pode ser tremado para realizar exo-
Finaooamenro e Organaaçao 71
dontJas nas zonas rurais Os paises de regime
comunista, onde a odontologia prrvada quase
não existe e a provisão do tratamento está a
cargo do estado, Irão habilrtar clinicas estatais,
dlStrrbuídas de forma eqüitattva, onde o trata·
menta odontológico será administrado .li p0-
pulação. Todos esses são exemplos de como a
poHtlca e os obJetiVOs sanitários nacionaiS in·
fluenclam a organrzação e os recursos destina-
dos aos Sistemas de atendimento odontológICO.
Organização dos sistemas
A organrzação descreve O que o sistema de
atendimento faz com os recursos, quer dizer,
a forma como os profiSSionais e as instalações
odontolôglcas estão coordenados e controla·
dos no processo da provisão do tratamento.
Dentro da organização se Incluem elementos
tais como a elegibilidade dos pacientes poten·
ClalS, a estrutura do Sistema e o processo de
Interação entre os pacientes e o Sistema (Ander·
sen et aI.. 1995; Glft et ai., 1997),
Entende-se por elegibilidade as condições que
o paciente deve cumprir. ou as barrerras que
deve ultrapassar, para obter acesso ao slste·
ma Isto tem um signrficado mu rto amplo que
depende dos diferentes sistemas, e Inclui con·
dlções tais como: possUir ou não um seguro
odontológiCO, dispor ou nâo de dlnherro para
pagar, ter O tipo de necessidade de tratamen-
to que o sistema pode cobm, a eXistência de
meios de transporte para chegar às Instala·
ções onde os tratamentos são administrados,
etc.
A estrutura dos sistemas de atendimento
refere-se às características dos fornecedores,
às Instalações onde a assistênCia é prestada, e
ao grau de centrahzação da coordenação e
controle daqueles. A estrutura mais comum
para a provISão do tratamento odontolôglco é
o consultôno odontológico independente, com
um ou mais Clfurglões-dentistas, seguida pe-
los consultónos odontoJóglcas públicos ou co-
munitános. Existem também policlínicas e ser·
ViÇOS hospitalares de espeCialistas ou para ca·
72 SaUde Bucal Coletiva
sos Que necessItem cUIdados especiaIs. OS for·
necedores da assIstência odontológica costu·
mam ser o odontólogo e o técnICO de higiene
dental, com a colaboração dos atendentes e
auxiliares. Em alguns sistemas eXistem os tera·
peutas odontológiCOS, Que estão autorizados
a fazer determinados tratamentos.
No que diz respeito ao grau de controle e
coordenação estatal. pode variar desde uma
completll centrahzação da organização. com
Instlllações prõpnêls do estado. pessoal assala·
nado e obJetIVOS pré-flXados, até a sua desestru-
turaç3o. com exlstencia unicamente de prátI-
ca privada. sem coordenação estatal, eXIstin-
do toda uma gama de variações entre esses
limites O mais freqüente são os modelos mls·
tos, onde, por exemplo, o tratamento das cnan·
ças está organizado. enquanto que o dos adul·
tos é livre; ou eXistem climcas odontológICas
púbhcas em áreas pouco povoadas e dlffcil aceso
so. enquanto que o restante da população é
atendido nas clínicas particulares.
3 .7 .2 Sistemas básicos de
atendimento odontológico
na Europa
As principais características pelas quais são
definidos os diferentes tipoS de sistemas são
os mecanIsmos de finanCiamento e prOVIsão.
A partir desta base, dassificam-se os sistemas
de atendImento odontológiCO em prrvados, de
prevIdênCia SOCial e estataIs (OMS 1986). HOJe
na Europa é maIs COrreto falar-se de sIstema
de finanCIamento e provisão privados (sistemas
prIVados). sIstemas de financiamento públiCO
(preVidênCia SOCIal ou Impostos geraIs) e provI-
são majoritariamente privada, e antIgos Siste-
mas de finanCiamento e provisão estatal (sis-
temas estatais).
A caracterlstica maIs comum utilizada para
a diferenciação entre sistemas é a ex.st@nCla
de grupos prionlátlos. Outras partIcularidades
de .nteresse Induem: o lugar de trabalho dos
profiSSIonais (clinicas partIculares ou públicas).
O modo de remuneração destes (por procedi'
mento odontológICO e preço hvre. por pro-
cedImento odontológICO e lista de preços pre-
estabeleada, por saláno, por pagamento men-
sal fixo), o pagamento direto pelo padente ou
por intermédio de terceiros. a partICIpação do
paCIente no custo do tratamento. a hvre esco-
lha do orurg.ã<H:fentlsta pelo paciente e VICe-
versa. e a utihzação de técnICOS de hIgiene den·
tal (que costuma ser conSIderada como uma ma-
nifestação do enfoque preventIVO do SIstema)
(ArnljOt et ai. 1985; Grft etal. 1997. OMS 1986).
Nenhum pais possui um sistema únIco de
atendimento odontológico. mas em geral eXls·
te um sIstema rredomlOante que coexIste com
outros que prevalecem em menor grau
Antes da deSCrição dos modelos báSICOS de
atendimento odontológico na Europa, é precI-
so anahsar dOIS pontos com maior CUIdado: a)
o que são os grupos prioritános e as diferentes
opções que estão sendo feitas em vários pai-
ses, de acordo com os obJetIVOS polítICOS na-
CIonaIS e de saúde pública; b} quais são os fa-
tores que determinam a utthzação dos servi·
ços odontológiCOS
Grupos prioritérios
A escolha de grupos prioritáriOS como re-
ceptores de programas especiais de aSSistên-
Cia odontológica é uma IniCiativa de cada esta-
do. que responde aos Interesses polítICOS. a
orientação geral do sistema de saúde pública.
a problemas urgentes de saúde bucal e a IdeaiS
de Igualdade.
O grupo pnornáno maIs freqüentemente
selecionado em quase todos os países é o das
crianças e os adolescentes . Em geral, ISSO ê de-
VIdo à presunção de que a prevenção da enfer-
midade e o tratamento nas idades jovens re-
percutirá em níveiS melhores de saúde da po-
pulação no futuro. Em alguns paises, a assls-
tencia odontológica para este grupo etárIO está
subvendonada pelo estado, mas a decisão de
utlhzar os serviços depende dos paIS Entretan-
to, tem sido observado que, mesmo quando o

atendimento odontológico é gratuito, existem
diferenças consideráveis entre as cnanças que
pertencem a diferentes níveis socioeconômlCos
no que se refere à cobertura de necessidades
de tratamento. Por ISSO, alguns países possuem
um sistema escolar de assistência odontológica,
onde são oferecidos tratamentos preventivos
e curativos a todas as crianças escolarizadas,
eliminando, aSSim, as barreiras culturais e as·
segurando-se a igualdade no direito à saúde
bucal para este grupo populacional. Outro
motivo para escolher as crianças como grupo
priOritáriO para receber tratamento odon·
tológico em programas escolares tem sido a
hipótese de que, se as mesmas se acostuma·
rem a Ir ao cirurgião-dentlsta , continuarão con·
trolando·se e cUldando·se no futuro. Entretan·
to, as eVidênCias dos países nos quaiS estes
programas têm sido realizados nao apolam esta
suposição (Andersen et aI., 1995; ArnlJol et
aI., 1985, Gift .t ai" 1997).
Em alguns países (Nova Zelãndla, Canadá,
Austrália, Indonesla e outros) o atendimento
odontológico às crianças e adolescentes e atn·
buição, em grande parte, dos terapeutas den·
tais. Estes se encarregam, em geral, do tra·
tamento preventivo ate a adolescência, do
tratamento conservador e exodontlas na den·
tição decidua, e do diagnóstico e encaminha·
menta ao odontólogo dos problemas na den·
tição permanente . A utilização desses profis·
sionais de nível médio permite atender às crian·
ças com um menor custo e, InclUSive, atuar
sobre aqueles Que vivem em zonas muito dis·
tantes, onde o número de profissionais é es-
casso A diminuição nos níveis de cáries nas
crianças nos países desenvolVidos, e o aumen·
to da Quantidade de cirurglôes-dentlstas, fa-
zem com que a necessidade dos terapeutas
seja progressivamente menor nos países oci·
dentaiS (jurt e Ecklund, 1992a).
Outros grupos priOritários respondem a
uma intenção do estado de eliminar ou dimi·
nuir as barreiras que determinados grupos po-
dem ter para acessar o sistema de atendimen-
to odontológiCO eXistente. Estas barreiras po-
FinafKJamento e Orgamzação 73
dem ser: econômicas, culturais, geográficas
ou fislcas Há países nos quais se conSidera
como grupo prlontárlo as pessoas de baixa
renda, os Imigrantes ou grupos raciais mino·
rltários, os grupos populaCionais que vivem
em zonas de dlficil acesso geográfico ou pou·
co habitadas, os presos, os idosos ou os defl'
Cientes mentais.
Em alguns casos, a escolha de grupos pno-
rltarlOS se dá em função de obJetiVOS polítiCOS
alheios à saúde ou ao principiO de Igualdade,
ou é uma tradição que tem se mantido ao lon·
go do tempo. Nos Estados Unidos, por exem·
pio, os veteranos de guerra possuem progra·
mas especiais e, por diferentes motivos, os in-
dias que vIVem nas reservas tambem 05 têm
Na Inglaterra, as mulheres gestantes e as mães
ate dOIS anos depOIS do parto gozam de Im-
portantes descontos na participação do custo
dos serviços odontolôgicos.
3.7.3 Sistemas privados
o sistema privado de atendimento odontoló-
gico poderia ser considerado um não-slstema,
a partir do ponto de vista de que não está es·
truturado nem responde a objetivos de saúde
pública de caráter nacional. Os sistemas priva·
dos apresentam as seguintes características
(OMS 1986):
- 05 custos do tratamento são assumidos pelo
paciente em sua totalidade, Quer seja de
modo direto ou por meio da contratação
de seguros privados. Estes seguros podem
ser individuais, ou podem ser de todos os
trabalhadores de uma empresa, de assoCI-
ações profiSSionais, etc.;
- a escolha do paciente potenCIal está deter·
minada pela disponibilidade econômica do
Indivíduo ou pelo fato de que tenha adqUi-
rido uma apôlice de seguro;
- a cobertura depende essenCialmente da de-
manda . O paciente tem direito àqueles tra·
tamentos que esteja disposto a pagar, ou
aqueles lndurdos na apólice de seguro apro-
vada por ele;
74 5aúde Buc.~1 Coletiva
- os profissionais trabalham. quase sempre.
(!m conr;ultôrlO,> particulares, ou em clini-
cas pertencentes ás companhias de segu-
ros;
- a forma de remuneração mais freqüente ao
profissional é por procedimento odontoló-
gico e preço de mercado. Também pode
ser por salário. no caso de profiSSionais con-
tratados. e por lista de preços preestabele-
cida ou por pagamento mensal fiXO no caso
de profissionais que trabalham com com-
panhias seguradoras;
- a existênCia de grupos prioritárioS é variá-
vel nos sistemas particulares mas, quando
existem, costumam ser as crianças e ado-
lescentes em quase todos os casos, ou pes-
soas de mUito baixa renda, sendo o trata-
mento subvencionado pelo estado.
Tradicionalmente, a prática privada tem sido
conSiderada como IndiViduai, mas cada vez
mais a tendênCia é para a prática em grupo,
na qual vários profissionais com Idênticas ou
distintas especialidades trabalham no mesmo
consultóriO. A prática privada da odontologia
é a forma prefenda pela maioria dos profiSSIO-
naiS, uma vez que apresenta evidentes vanta-
gem. de flexibilidade de horários, instalações
de acordo com as preferênCias do profissional.
escolha de pessoal, independência, etc. Entre-
tanto, os inconvenientes estão presentes na
forma de custos fixos elevados que devem ser
cobertos independente dos lucros, e uma con·
corrênCla cada vez maior pelo aumento do
numero de profissionaiS
O problema principal da prática privada da
odontologia ê que os honorários que o profis-
Sional necessariamente cobra por seu trabalho
não estão ao alcance de todos os Individuos da
sociedade, enquanto que os preços de uma
odontologia de qualidade tampouco podem ser
dlmlnuidos abaixo de um certo limite que não é
atmgível para toda a população. Desta manei-
ra, embora o tipo tradicional de prãtica privada
Independente Implique em livre escolha do pro-
fiSSional por parte do paCiente, ISSO só é verda-
de dentro dos níveis sodoeconômicos médio e
alto da soCIedade, mas não para os grupos de
baIXa renda (Burt e Eclclund, 1992).
De inicio nos Estados Unidos, e hOJE! na
maioria dos paises desenvolvidos, foram orga
nizados sIstemas para reduZIr um pouco e, so-
bretudo, para fraCionar o custo da aSSistênCia
odontológica para o paciente, na forma de dI-
ferentes tipos de seguros odontológiCOS ou SIS-
temas de pré--pagamento_ Estes seguros eXIs-
tem principalmente em países com sistema
particular de assistência odontológica. mas tam-
bém são comuns onde vigora o regime de fi-
nanciamento público. para cobnr aqueles tra-
tamentos que o sIstema não IncluI.
Os seguros odontológicos privados são um
sistema de pagamento por terceiros no qual o
paCIente, Individualmente ou em grupo, paga
uma apólice que lhe dá direito a uma deter-
minada categoria de tratamentos. O cirurgião-
dentista, quando realiza os tratamentos con·
tratados, é remunerado pela entidade segura-
dora ou por terceiros. Desta maneira. a entida-
de seguradora recebe o pagamento, assume o
fiSCO financeIro, paga os tratamentos recebI-
dos pelos pacientes e oferece um serviço ad-
ministratIVo (Burt e Elclund, 1992b).
Existe uma diferença fundamental entre os
seguros odontológICOS e os outros seguros.
Nesses, todos os segurados pagam uma quan-
tia relativamente pequena em comparação com
o risco coberto. mas só alguns poucos Irão uti-
lizar o seguro. o que permIte manter o custo.
Nos seguros odontológiCOS, a maioria dos se-
gurados fará uso regular dos serviços, por isso,
melhor que um seguro, deveria ser conSidera-
do um método de pré-pagamento ou de paga-
mento fraCIonado e periódiCO pelos serviços
que se recebem (Burt e Eklund. 1992c)
Fatores que determinam a utilização
dos serviços
Os fatores que determinam a utllrzação de
serviços odontológiCOS são vanávelS nos dife-
rentes SIstemas, e estão em função das neces-
SIdades percebIdas pelos pacientes e das faCili-
dades de acesso_
 NnanchJrMnto e Organizaçlo 7S

A necessIdade de atenção odontológICa aos serviços odontológICOS (falta de clinICas

costuma ser entendida como o ttpo e a quantI-
dade de tratamento que os espeoah5tas consi-
deram que deve ser consumido em um per~
do de tempo pela população para alcançar um
estado adequado de saúde bucal Neste con-
texto, conSidera-se que tanto a necesSidade de
tratamento como o estado de saúde bucal. são
determinados profissionalmente Nao obstante.
podem haver amplas diferenças entre a quan-
tidade de tratamento determinada pelo profts.-
ilonat e a que Indivíduos ou grupos da popula-
ção percebem como realmente necessária, do
mesmo modo que a noção de saúde bucal não
é a mesma para o profiSSional e para o Indivi-
duo (Burt e Eldund, 1992c)
A demanda de tratamento. sendo a expres-
são do desejO do paciente ou do público de
receber CUidados odontológiCOS. de acordo
com suas percepções. pode ser apenas poten-
Cial ou efetiva No pnmelro caso. eXiste um
desejO de receber tratamento que náo é satis-
feito por problemas que podem ser de acesso
odontológicas, falta de dinheirO para pagar os
serViços, problemas de deslocamento do pa-
dente) ou de aceitação dos serviÇOS (o Indivi-
duo tem medo, acredita que o custo dos servi-
ços é excessivo. não diSpõe de tempo para ir
ao consultÓriO). No segundo caso, a demanda
se torna efetiva porque se traduz em compare-
CImento ao serviÇO de saúde bucal para rece-
ber tratamento e é expressa como a porcenta-
gem da população que visita o drurglão-den·
lista em um deterrntnado tempo, em geral 1
ano (Burt e Eklund, , 992c).
Diversos estudos têm se ocupado em de-
termmar quais fatores influem na utilização de
bons serviços odontológICOS (Arnljot et ai .•
1985; Burt e Eklund, 1992c; Petersen e Holst.
1995). Constatou-se, por exemplo. que a per-
cepção pelo paciente de sua neceSSidade de
tratamento odontológICO é um dos maiores
determinantes da utilização dos serviÇOS Al-
gumas das maiS Importantes conclusões obti-
das estão resumidas no destaque a segUI('

Quem utliza mais serviços odontol6gkos 7

As mulheres. embora estas diferenças sejam prog(@S$IVamente menores nos países Industna-
hzados, com ampla dispOnibilidade de selVlÇos,
Os mal5 Jovens Em relação à Idade, a utilização tende a diminUir com o tempo (exceto nas
crranças menores de seiS anos, nas quais costuma ser mUito baIxa). mas tem se observado
que, se conSiderarmos a população dentada. esta proporção não diminui, mas mantém-se
estável durante a vida adulta dos IndlViduos que conservam seus dentes;
- A população de nfvel socioec.on6mICO elevado, InclUSIVe naqueles SlSlemas que ellmmaram li
barreira do custo do tratamento Aparentemente a utilização está assOCIada com o nivel de
educação, embora este costume COlnada com o nivel soaoecon6mICO. Estas diferenças são
mUito menores entre as cnanças nos pai5e$ que dISpõem de sefV1ÇOS odontolôglcos estluturados
para a população Infantil,
- 05 grupos dominantes da SOCiedade. As mmOrlas costumam utilizar menos os serviços
odontológiCOS, o que se atribUI a barreiras econômicas e culturaiS,
- As pessoas em bom estado de saúde curiosamente vão maIS aos consultónos do que aquelas
que estão ou se sentem enfermas. A utIlização é em espeoal baixa entre 05 Idosos
InstltuClonallzados, os 'nválldos e 05 doentes crõnlCOS;
- 05 reSidentes na zona urbana 05 serviços são menos ViSItados nas zonas ruraiS, O que e
atribuido â sua menor disponibllrdade. Esta diferença não e observada nos países IndUStrialI-
zados. posSIVelmente porque há dlSpombllrdade de profISSIOnaIS Indusrve em áreas rurars;
- Os que dispõem de seguro odontológico. A frequ~noa aos consultónos aumenta na medida
em que diminUI a partICIpaçãO do paCiente no gasto odontológiCO direto.
 Modalos da parsas com sistema
predominante privado
Os pafses europeus com sistema particular
predominando prIVado sâo: Espanha, Finlândia,
Grécia, Holanda, Irlanda. Islândia. Itália. Norue-
ga. Portugal, Sulça e Turquia Aqui serão des-
crrtos os modelos da Espanha, Holanda e Irlan-
da e serã feita uma breve referênCIa à Finlân-
dia, tst3ndla e Noruega É importante ressaltar
que estes últimos palses, assim como a Suíça.
tªm sistemas assistenciais muito bem desen-
volvidos para crianças e adolescentes, em ge-
raI sem Qualquer ônus para os paCIentes, e cUJo
enfoque e eminentemente preventivo Nos
outros palses estes esquemas não eXistem, ou
são apenas parCiaiS.
A Espanha (União Européia , 1997) tem um
Clrurglão-dentista para cada 2.940 habitantes
e seu gasto odontológico é 0,4% do PIB . Pos-
SUI um sistema naCional de saúde subvencio-
nado em sua maior parte pelos Impostos ge-
rais, e em uma proporção inferior a 30% por
meio de contribuições de empregados e em-
presânos. O consumidor recebe toda a assIs-
tênCia de saúde pública sem õnus, exceto os
medicamentos, onde existe uma partiCipação
do paCiente no custo. O sistema de saúde pú-
blica espanhol POSSUI uma ampla cobertura na
saúde geral. mas em odontologia só fornece
consulta de diagnóstico, exodontlas e CIrurgia
bucal e maxilofaoal, tudo ISSO gratUitamente
nos consultÓriOS do sistema naCional de saú-
de. e aos CUidados de profiSSionaiS assalaria-
dos. EXistem alguns programas de tratamento
odontológICO para a população Infantil, mas
não são de âmbito naCional. Os mais desenvol-
Vidos ocorrem nas provindas de Vasco e Na·
varra, onde os escolares de 5 a 14 anos têm
dlrerto a tratamento preventIVO e conservador
na dentição permanente, que é administrado,
em sua maioria. por Clrurglões-dentistas partI·
culares que cobram por pagamento mensal
fixo, embora também os Clrurgl~entlstas
da rede publica atendam à população escolar.
As dintcas partICulares são bastante dominan-
tes, cabendo aos pacientes remunerar dlreta-
mente ao profiSSional por procedrmento reali-
zado. Os seguros odontológICOS prIVados aIO'
da estão pouco desenvolVIdos e, em geral,
apenas cobrem exodonuas e profilaxra, e ores'
tante do tratamento o paCiente paga com base
em preços tabelados pela companhia de segu-
ros, que costumam estar abaiXO dos preços de
mercado.
A Holanda (União Européia, 1997, Trurn e
Bronkhorst, 1997) tem um cirurgião-dentista
para cada 2 330 habitantes e seu gasto
odontológICO é 0,4% do PIB. Até 1995, a Ho--
landa contava com um sistema de previdênCia
SOCial obngatórlo para todos os trabalhadores
com renda abaixo de um determinado valor,
abrangendo 62% da população adulta, e sub-
venCIOnada com contrlburções de empregados
e empresários. O restante da população adul·
ta contava com seguros pnvados Os pacren·
tes pertencentes ao seguro saúde pagavam até
cerca de 32% do custo total do tratamento
odontológICO, uma vez que a prótese fixa não
estava coberta e deveriam pagar cerca de 50%
da prótese removível. Além disso, mUitos pa-
Cientes dISpunham de um seguro odontológICO
pnvado para cobertura dos tratamentos não-
Incluldos Para poderem ter acesso aos trata·
mentos cobertos pelo sistema de preVidênCia
social. os paCientes deveriam dispor de um caro
tão de aSSistência regular, que os obrigava a
uma consulta a cada seis meses As cnanças e
Jovens até 18 anos unham todo o tratamento
gratUito. HaVia um sistema comunitário para
as crianças o qual forneCia os mesmos trata-
mentos que o sistema de previdênCIa SOCIal
Os adultos recebiam tratamento em consultó-
nos particulares, pagando por procedimento
odontológICO, exceto aqueles das clinicas co.
mUnltârias que eram assalanados. Desde 1995,
o sistema de preVIdênCia SOCial pratIcamente
desapareceu cobrrndo s6 os tratamentos pre-
ventiVOS. O restante do tratamento dos adul-
tos é feito por meio de seguros pnvados, que
tiveram seus preços reajustados para melhorar
o acesso da população a eles. As crianças e os
jovens continuam tendo direito ao tratamento

odontológico gratuito. HOJe, podemos dizer
que a Holanda tem um sIStema predominante-
mente prrvado. com atenção especlal para os
grupos pnorttárlos.
A Irlanda (Blomed, 1997, OMS, 1986) poso
SUl um c.rurg.ãcxfenusta para cada 1 840 ha·
bltantes e seu gasto odontológico ê de cerca
0.15% do PIB Desde 1992. o país dispõe de
um sistema de assistência odontológica que
engloba cerca de 40% da população . Este SIS'
tema fOI desenvolVido para Indivíduos empre-
gados, com uma renda mínima abaixo de um
determinado valor. e para seus dependentes,
sendo financiado em parte por contribUições
de empregados e empresáriOS. além de uma
proporção de cerca de 40% do valor total que
é paga pelo paciente Todos os tratamentos
são subvencionados. exceto a prótese fixa Os
clru rgiões.(!entlstas trabalham em consultÓriOS
parttculares e cobram por procedimento odon-
tológico. A Irlanda tem também um sIStema
de assistência gratuita para pessoas de pou-
cos recursos econômicos. As CrIanças de 5 a
12 anos têm direito a tratamento preventIVo e
de emergênCia (InclUindo restaurações) sem
ônus, que é realizado nos serviços comumta-
riOS por clrurglêes-dennstas assalariados. O res-
tante da população recebe o tratamento em
um Sistema privado. Na maior parte da Irlanda
a água de abasteCimento é fluoretada.
Na Flnlilndia (FOI , 1990). as crianças rece-
bem tratamento gratuito nos centros de saú-
de municipaiS e os adultos podem escolher
entre os serViços públicos (50% menos dispen-
diosos que os particulares) e os particulares
As. pessoas naSCidas antes de 1956 pagam o
custo total de tratamento, exceto se necessita-
rem tratamento odontológiCO por alguma en-
fermidade slstêmica (neste caso parte do cus-
to ê reembolsada pelo sistema). Os nascidos a
partir de 1956 têm seu tratamento odontoló-
gico parcialmente subvenCionado, com uma
ênfase especial para os tratamentos preventi-
vos. enquanto que as crianças são atendidas
pelo Sistema público sem qualquer ônus
A Islândia (FOI, 1990) conta com um Slste-
Financiamento ~ Otgdntzaç-Jo 77
ma prrvado de aSSistência odontológica para a
população adulta. enquanto que as cnanças e
os maIores de 67 anos têm seu tratamento total
ou parCialmente subvenCionado.
A Noruega (FOI , 1990) poSSUI um sistema
público que oferece tratamento ãs crianças e
adolescentes e a vârtos grupos pnontânos, sem
qualquer ônus A população adulta pode utlh-
zar a rede pública ou a particular, mas o trata-
mento odontológICO não estâ subvenCionado .
3 .7.4 Sistema de financiamento
público e provisão de
tratamento principalmen-
te particular
Abrangem aqueles países nos quais o tra-
tamento odontológiCO é finanCiado por fun·
dos públicos, mas a maIor parte do tratamen-
to é realizada por clfurglões-dentistas particu-
lares No esquema cláSSICO de previdênCia so--
clal. os fundos para o pagamento das despe-
sas de saúde púbhca se onglnam de contribUI-
ções pagas pelos trabalhadores assalariados e
pelos empresáriOS. aSSim como pelos trabalha-
dores autônomos. Na malona dos casos, estes
fundos são suplementados com os Impostos
gerais e. em alguns países, os fundos são ongi·
nados inteiramente destes. As caracteristlcas
destes sIstemas sào as seguintes (OMS, 1986);
- os custos do tratamento são cobertos. em
sua maior parte, por fundos coletIVOS. Cos-
tuma haver uma participação do paCIente
nos custos. quando este não se aplica aos
grupos pnontânos. O custo dos seguros Pri-
vados depende da proporção da população
não--segurada, do grau de participação do
paciente nos custos e da faixa de tratamen-
tos cobertos;
- a elegibilidade costuma englobar toda ou
quase toda a população na maior parte dos
Sistemas, embora. em alguns.ltmJte-se a em-
pregados e seus dependentes. ou não cu-
bra os grupos de população de alta renda;
- a cobertura depende dos Sistemas. Em ge-
raI. O tratamento conservador está Incluído
78 Saúde Bucal Coletiva
em todos os sistemas, assim como a CIrur-
gia, exodonnas, tratamento preventivo e
periodontal. A ortodonba, a prótese remo-
vlvel @ as próteses totais sào subvenciona-
das na mêllOrla d(!les, e prótese fixa só em
alguns;
- os profissionais trabalham, quase sempre,
em consultÓriOS particulares, mas em alguns
sistemas há dinlcas públicas para grupos es-
peCiaiS;
- a remuneração mais freqüente ao profis-
Sional e por procedimento odontológiCO se-
gundo tabelas estabelecidas periodicamen-
te entre os representantes da profissão e
os administradores do sistema EXistem paí-
ses que permitem ao cirurgião-dentista co-
brar do paciente honorários hvres, mas o
sistema sõ cobre os custos de acordo com
uma tabela de preços, e o paciente paga a
diferença . O profissional pode receber o
pagamento de seus serviços direto do pa-
e
ciente que, a seguir, reembolsado, ou mes-
mo receber do paciente sua partiCipação
no custo e o restante é pago a ele pela ad-
ministração. Alguns sistemas possuem um
pagamento por procedimento odontolõgl-
co para adultos e por pagamento mensal
fiXO para crianças Embora a maiOria da
prOVisão seja partICular, em alguns casos
os profiSSionais são assalariados em clini-
cas do setor público .
Nos paises que adotam este regime os pa-
Cientes tª,m ampla liberdade de escolha do pro-
fissional. uma vez; que quase todos os odon-
1610gos participam do sistema .
Em geral, observa-se uma ênfase no en-
foque IntervenClonlsta da prâtlca odontológica
e um estimulo ao sobretratamento e â adoção
dos procedimentos melhor retribuídos.
Modelos de parses com sistema
predominante de financiamento
público e provi.io particular
Os paises da Europa com este sistema de
asststência odontológica são: Alemanha, Olna-
marca, França, Inglaterra, Âustria, Bélgica, lu-
xemburgo e Suecla, estando descritos a segUIr
os modelos dos quatro primeiros
A Alemanha (União Européia, 1997) pOSSUI
uma proporção de um cirurglão-dentista por
1.300 habitantes. Seu gasto odontológiCO ê
cerca de 0,8% do Produto Interno Bruto (PIB) .
A aSSistência de saúde pública é regulada pelo
Sistema Nacional de Fundos de Seguros de En-
fermidade (National LegalS/ck Fund fnsurance
System ), que desde 1991 se estendeu às re-
giões da antiga Alemanha Oriental. Todas as
pessoas com emprego e renda Inferior a um
determinado hmlte devem pertencer de modo
obngatóno a algum seguro de saúde oficial, e
os de renda mais elevada podem escolher en·
tre pertencer a um seguro de saúde oficiai ou
contratar um seguro privado. Praticamente
toda a população pertence aos seguros de saú·
de ofiCiaiS, que são financiados em cerca de
50% por contribUIções dos empregados, e em
cerca de 50% por contribUições dos empresá·
riOS. Com relação ao tratamento odontológiCO,
estima-se que os paCientes desembolsam cer-
ca de 10% do custo total. Os seguros privados
são pouco freqüentes. A maioria dos profiSSIO-
nais alemães trabalham pelo sistema de prátl'
ca particular e colaboram com os seguros de
saúde ofiCiaiS. O paciente é livre para escolher
entre eles, obtendo serviços que sâo regula·
mentados por lei. Os serviços completamente
subvencionados são: diagnóstico, tratamento
restaurador Simples, endodontlas, tratamento
periodontal, profilaXia dentãria, medidas pre-
ventivas indiVidualizadas para crianças entre 6
e 19 anos, e ortodontia até os 18 anos. A prc).
tese é subvenCionada em cerca de 50%, e se o
paCiente for ao Clrurgião-dentista com regula·
ridade (1 vez/ano) é subvencionado em cerca
de 60%. Desde 1997, os tratamentos protétiCOS
a pacientes nascidos a partir de 1979 não são
cobertos pelos seguros de saúde oficiaiS. O pro-
fiSSional é reembolsado por procedimento
odontológicO pelo seguro de saúde, segundo
uma tabela de preços. O paciente custeia sua
parte nos tratamentos protéticos ou naqueles
 n30-subvenClonados Na Alemanha não exIS-
tem programas estruturados de assistênCIa In-
fantil. embora eXistam programas de triagem
realizados por Clrurglões-dentlstas comunltárl·
os assalariados, para crianças de 3 a 12 anos,
que são encaminhadas para o clíniCO partICU-
lar a fim de receberem tratamento conserva·
dor e preventIVO. No tocante a programas de
prevenção, não há fluoretação da água, e o
sal fluorado está dlsponivel apenas desde 1992
EXIstem programas escolares de escovação SUo
pervlslonada, administração de flúor tÓpiCO e
educação em saude pública
A Dinamarca (Umão Europela 1997) poSSUI
um clfurglão-dentlsta para cada 1.040 habitan-
tes e seu gasto odontolôglco ê 0,5% do PIS.
Todos os Indlviduos que vivem no pais tem di-
reito a receber os serviços odontológICos em
saúde pública do Sistema NaCional de Saúde
que, desde 1973, é finanCiado principalmente
pelos Impostos geraiS. Os pagamentos realiza·
dos pelos paCientes adultos contflbuem até por
volta de 74% do custo do tratamento odon-
tológICO; sendo este totalmente gratUito até
os , S anos. Os seguros prIVados estão mo-
deradamente desenvolvidos Quase toda a as·
slstêncla odontológICa até os 18 anos é ofere-
cida em um sistema público, orgamzado em
nível muniCIpal As cnanças até os 18 anos têm
direito a todo upo de tratamento odontológICO
gratuito, aos CUidados do sistema naCional de
saúde dinamarquês. Os adultos são atendidos
em consultÓriOS partICulares e têm subvenCiO-
nado: diagnostico, profIlaXia, prevençâo espe-
cifICa e tratamento peflodontal. restaurador
Simples e endodÕntlCO. A prótese não é sub-
venCIonada. O paCIente adulto paga uma por·
centagem menor dos tratamentos preventivos
que dos conservadores, para estimular o uso
dos primeiros Os odontólogos que atendem à
população mfantll costumam ser assalatlados
O restante cobra por procedimento odoNo-
lógICO segundo tabela de preços. recebendo
parte de seus honorános do sIstema e parte
do próprio paCiente. As profllaxlas e os trata-
mentos preventIvos espe<iflcos são mUIto bem
remunerados ao profISSIonal . O tratamento
protético nâo é regulamentado pelo sIstema
Na Dinamarca a água de abastecimento não é
fluoretada, mas o uso de fluor tópICO é gene-
ralizado e os programas públicos de educação
odontológICa de saúde púbhca estão mUito
desenvolVidos.
A França fUma0 Européia 1997) pOSSUI um
Clfurglão-dentlsta para cada 1 400 habitantes.
e seu gasto odontológICO é cerca de 0.6% do
PIS. Todos os empregados e seus familiares
são aptos para o uso do sIstema de seguro de
saúde obngatórlo, que é finanCiado por con-
IfIbUlçÕE!s dos empregados e dos empresimos
Pode-se dizer que a totalidade da população
tem acesso ao sistema O tratamento odon-
lOlôglCo esta sob os CUidados de climcos par-
tICulares, e não eXIStem tecnlCOS de hl9lE!ne den-
tal. embora alguns odontólogos trabalhem em
Instalações da previdência social como assala-
riados. O sIstema subvenCIona todo tipo de tra·
tamento, exceto a malOfla das próteses fl)(as.
O paCiente custeia os honoráriOS do CirurgIão-
dentista e, em segUida, é reembolsado pelo
sistema em cerca de 75% dos preços ftxados
para cada tratamento, embora alguns profls·
SlonalS estejam autorizados a cobrar preços
diferentes dos estabeleCidos pelo sistema
EXIste uma pequena porcentagem da popula·
ção de baIxa renda que recebe tratamento
totalmente gratUito. Ê frequente que os pa-
cIentes disponham de seguros odontológiCOS
privados para complementar seu seguro obri-
gatório. Na França não eXistem programas
espeCiaiS de tratamento para cnanças, e os
Iratamentos preventivos não são reembolsa-
dos pelo sIstema
A Inglaterra (Bradnock. e Pme, 1997. União
Européia, 1997) tem uma proporção de um
Clrurglão-den1Jsta por '.880 habItantes. Seu
gasto odontológICO ê cerca de 0.3% do Produ-
to Interno Bruto (PIB). Toda a população está
coberta pelo sistema naCional de saúde, que e
finanCiado em sua maior pane pelos Impostos
geraiS. suplementado por contribUIções de em-
pregados e empresa tios. A contflbUlção dos
80 Saude Bucal CoJeuva
paoentes no tratamento odontológICo é estima-
da em cerca de 32% do custo total, e os segu·
ro~ odontolôgrcos prIVados sâo escassos mas
e:;taO dumentanclo. O tratamento odontológico
~ tOldlm", nu~ gr;nuito para crianças ate os 16
anos, as pessoas d~ baIXa renda e as mulheres
gr3vldas e ladantes, mas os adultos pagam
cerca de 75 a 80% da maiona dos tratamen·
tos, até um mâxlmo, a partir do qual a propor·
çáo de participação do paciente no custo dlml·
nu!. Os tratamentos preventIVos em adultos não
sao reembolsados pelo sistema. A maioria dos
cliniCaS trabalha em sistema de prática pnvada
e tem um contrato com o sistema naoonal de
saúde O profissIonal é reembolsado por pro-
cedimento odontológico pelo seguro de saú'
de, segundo tabela de preços. O paCIente paga
sua parte e o restante o profissional recebe do
sistema Numa tentativa de estimular os CUida·
dos preventivos, em 1990 teve iníciO um novo
contrato segundo o qual o odomólogo cobra
um montante mensal fiXO no caso das cnan'
ças, além de uma entrada que cobre o trata
menta conservador Inietal Além dos serviÇOS
odontológiCOS geraiS, no ReinO Unido eXiste o
Serviço OdontológICO Comunltárto, sob os CUI·
dados de profissIonais assalariados. Este servi·
ço fOI crrado para prestar atendimento aos es-
colares, mas atualmente sua finalidade é aten-
der àqueles paCIentes que têm dIficuldades de
acesso ao sistema geral, como podem ser os
Imigrantes, as pessoas mUIto Idosas e os deh·
Cientes mentais. Não eXistem programas esco-
lares de atendimento odontológiCO, e este se
baseia na demanda para todos os grupos de
população.
3 .7 .5 Sistemas estatais
As caraderistlcas dos sistemas de finanCia·
menta e prOVisão de tratamento estatal são
(OMS. 1986)
- os custos são assumidos pelo estado em
sua totahdade ou quase, podendo eXistir um
pequeno pagamento pelo pacIente em cer-
tos tratamentos mais onerosos, como a pró-
tese, na condição de mecanismo modera-
dor da demanda Indl'icnmmada,
- toda a população tem dlrerto a receber tra
tamento dentro do Sistema,
- todos os tratamentos estão cobertos, den
tro dos hmltes e das restrições econômicas
Impostas pelo estado;
- os profissionais são funCIonáriOS públicos
assalanados, que trabalham em consulto.
nos pertencentes ao estado, cUJa localiza
ção está planejada para garantir a dlspom-
bllidade dos serviços para todos os CIdadãos.
Em alguns paises com sIStema estatal, per-
mlte-se um pouco de prâtJCa pnvada;
- em geral há grupos pnorrtártos definidos,
prlnapalmente cnanças, que recebem con-
troles e tratamento preventivo Independen-
te da demanda
Desde as mudanças politlcas ocorrtdas nos
paises do centro e do leste da Europa, Induln.
do os novos estados Independentes da anttga
Untão SOVIética, os Sistemas de finanCiamento
e prOVisão estatal Jã não eXistem na Europa.
uma vez que os pafses que estavam nesta situa·
ção estão atravessando um periodo de transI-
ção para diferentes modelos de finanCiamento
públICO da saúde, quase sempre por meio da
previdênCia SOCIaL com contrrburções obnga·
tórlas dos uabalhadores
O fato de que o financiamento do Sistema
se dê por meIo de fundos coletIVOS não Impll·
ca que a prOVisão do tratamento odontológiCO
seja prIVada, Já que pode ser feita em ambula-
tórios e hospitaiS pertencentes ao sistema na·
clonal de saúde ou pela previdência social, aos
CUidados de dentistas assalariados. Este é o
modelo da Hungria, por exemplo, onde eXIste
um Sistema de previdênCia SOCial que cobre
toda a população e oferece tratamento gratui-
to, exceto próteses e ortodontla, nos quais o
paciente partici pa no custo. O tratamento é
feito em ambulatórios do sistema naCional,
embora desde 1990 o MinistériO da Saúde te-
nha autonzado os profiSSionaiS a trabalhar
apenas no sistema de prática pnvada (FOI.
1990). Recentes muda nças nos mecanismos de

remuneração Introduziram no modelo húnga-
ro as modalidades de pagamento por capltação
para profissionais generalistas e por ato médi-
co ou odontológico para especlalrstas (Preker
e Feachem, 1995)
EXiste mUito pouca rnformação atualizada
sobre os modelos de prestação de cuidados
odontológicos e de financiamento em utlllza-
ç~o neste momento nos antigos sistemas esta-
tais, ou sobre Quais têm maior probabilidade
de desenvolver-se no novo contexto sóoo--eco-
nômrco e politlCo_ A situação epidemiológica,
pelo menos em termos do ataque pela cane
dental em crianças e de acordo com as Informa-
ções coletadas pela OM$ (1998) para a Idade
de 12 anos, após uma redução gradual ao lon-
go dos anos 80, parece ter se estabilizado sem
melhoras signifICativas após a mudança de re-
gime político, ao que tudo indICa em função
da crise econômICa geral
Numa análise abrangente sobre o status
quo e as tendênCias dos sistemas de saúde nos
países da Europa orientai e central, Goldstern
e cols (1996) afirmam Que nas ex-economlas
sOCIalistas não houve uma ruptura com o mo-
delo anterror - caracterizado pelo finanaamen-
to público e cobertura unIVersal - durante o
período de tranSição polítrca e econômica To-
dos os paises continuaram a oferecer CUIdados
de saúde por IntermédiO das estruturas públf.
cas, mas aos poucos pressões fiscaiS passaram
a fazer com Que os beneficIos começassem a
ser IImltados_ De IníciO foram cortados servi-
ços não--essenClalS como Cirurgias cosméticas
e próteses, além de alguns CUidados básICOS
(exemplos: CroáCia, MacedÔnia, PolÔnia, Repu-
bllCa Checa, Eslováquia), mas a permanência
da crise vem induzrndo mudanças mais profun-
das, tendendo cada vez mais a definição de
pacotes de benefiCIos cada vez menores e de
acordo com os escassos recursos disponíveis.
As responsabilidades pelo frnanciamento
dos CUidados à saude estão sendo Iransferrdas
do orçamento estatal para fundos de seguro-
saúde descentralizados e semi-autõnomos_ O
governo procura assumir um papel de agente
Fmanc/amenfO ~ OrganrzaçJo 8'
regulador e controlador do emergente setor
prrvado de saúde_ Nesta etapa InICiai há, no
entanto, poucas regras efetivas para reger o
mercado e as profissões de saude. Mesmo na
PolÔnia, onde o mOVimento SindICal ImpulsIO-
nado pelo "Solldanedade" mantém-se atIVo des-
de a década de 80, as tentatrvas de regula-
mentação não têm se mostrado efetIVas, com
negocIações sendo condUZidas entre órgãos
governamentais e aSSOCiações ou cãmaras Que
representam apenas parcelas do total de orur-
glÕes-dentlstas. dos médICOS, enfermeiros, nu-
ttlClonlstas em atiVidade (Preker e Feachem,
1995)
3 .7 .6 Estudos internacionais
sobre sistemas de assis·
tência odontológica
O estudo maiS abrangente realizado para
estabelecer uma relação entre os sistemas de
assistênCia odontológICa e a saúde bucal e a
cobertura das neceSSidades da população fOI
o chamado Estudo em Colaboração InternaCio-
nal sobre SIStemas de AsSistênCia Odontológica
(ArnJolt el ai., 1985), cUjas conclusões baslcas
estão resumidas a segUir
- a cobertura das neceSSidades de tratamen-
to está intimamente relaCIOnada com a Uti-
lização dos serviços, no Que diZ respeito ao
tratamento de canes e a utilização de pró-
tese Entretanto, no que se refere às neces-
Sidades de tratamento perrodontal, uma alta
utilização dos serviços coexiste com uma
quantidade considerável de neceSSIdades de
tratamento não cobertas,
os sistemas Que dispõem de serviÇOS odon-
tológICOS estruturados para crianças são os
que alcançam a maior cobertura de neces-
sidades neste grupo etáno;
- quando os dIferentes sIstemas são compa-
rados entre SI, observa-se que o fato de Que
o tratamento esteja subvenCionado nem
sempre se traduz em uma maior utilização
dos serViços, nem em maior cobertura de
82 SaUde Suc.!1 CoIetMJ
necessidades (por exemplo. países com SIS'
tema estatal. no qual a partiCipação do pa
ciente no custo é mínIma, ap(f~sentam
pIOre:; índIce:; de utIlização e cobertura que
outros com SiStema privado) Entretanto.
dentro de cada sistema Individualizado.
quanto menor é a participação do paciente
no custo direto, maior é a utihzação e a
cobertura de necessidades.
a saúde bucal da população ti! medida pelo
número de dentes sem hlstôrla de enferml'
dade (tratada ou sem tratar) presentes na
boca, nos diferentes grupos etânos Com
base neste parâmetro. a utilização dos ser
viços odontológiCOS não se traduz em uma
melhor saúde bucal da população. e não
hti uma relação entre os sistemas de prOVI'
são de tratamento odontológrco e a saúde
bucal dos usuárros. exceto naqueles SiSte-
mas com alguns obJetiVOs preventIVOS bem
estabeleCIdos e adequadamente aporados
pela estrutura do sistema
Entre 1994 e 1996 foi realrzado um projeto
patrocInado peta Unrao Européra para avaliar a
efiCiênCia de váriOS modelos de aSSlstenCla
odontológICa (Umão Europé.a. 1997). Este é
um estudo mUito complexo. no qual foram con
s.deradas varlavelS relaCIonadas com as carac·
terístlcas dos paises, 05 Sistemas, os profiSSIO-
naIs e os usuános, que serão aquI analisadas de
forma murto resumida Os países estudados são:
Alemanha. Dinamarca, Espanha, França. Holan·
da. Inglaterra e Irlanda, concentrando-se nos
sistemas de finanCiamento público predomlnan·
tes em cada um deles. O estudo foi reahzado
en!re 1994 e 1996. com a população adulta
de 20·24 e 35-44 anos de idade, usuanos dos
respectivos sistemas. 05 usuanos do grupo de
20-24 anos de Idade foram escolhidos para
verifICar o efeito que o sistema de asslstenCla
odontológICa às cflanças e Jovens de cada pais
haVia tido sobre a saúde e a cobertura de ne-
ceSSIdades dos adultos Jovens. Os resultados
são apresentados nas tabelas 3·3 e 3·4
Como se pode observar. os usuáriOS de to-
dos os sIstemas têm um número Similar de
dentes na boca. no grupo etáno de 20-24 anos
As diferenças são evIdentes no que se refere
ao número de dentes higldos, com os usuârios
dinamarqueses e espanhôis mantendo uma
média de 23 dentes não-restaurados, em com
paraç.ão com os 18 dos alemães e franceses.
Por outro lado. todos os sistemas. exceto o
espanhol, têm um conSiderável êxito na caber·
tura de neceSSidades de tratamento conserva·
dor dos dentes canados Devemos recordar que
todo tratamento odontológICO conservador e
protétICO na Espanha é feIto pelo sistema pn·
vado. Esurpreendente a elevada porcentagem
de pacIentes Jovens com próteses unitárias na
França. Alemanha e Inglaterra Visto em con·
lunto. poderíamos dizer que o melhor sistema
aSSistencial para cnanças e Jovens é o dlnamar·
quês. uma vez que conserva um número ele
vado de dentes higldos
No grupo de 35 a 44 anos de Idade, 05 di·
namarqueses são os que conservam maior nú·
mero de dentes na boca, mas 05 espanhóiS COIl-
servam o maIOr número de dentes higldos, não-
restaurados, com uma diferença eVidente so
bre 05 demaiS paises. Todos 05 SIstemas. exceto
o espanhol. têm um conSiderável sucesso na
cobertura de neceSSidades de tratamento con·
servador dos dentes carlados
Os dados das tabelas 3-3 e 3-4 se referem
aos usuános dos sistemas de pagamento por
terceiros que predominam em cada pais. Com
relação a ISSO. devemos menCionar que, na
Holanda. cerca de 62% da população adulta
esta coberta pelo sistema estudado, e na Irlan-
da, apenas cerca de 40% Na Espanha, embo-
ra o servIÇO naCional de saúde cubra a totaltda"
de da população, O únICO tratamento odon·
tolôglco que é fornecKto pelo mesmo são as
exodontlas Para melhor apreoarmos o efeito
global do sistema asslstenaal na saúde bucal
da população, a tabela 3·5 mostra quaiS são
os Indices de enfermidades nos diferentes gru·
pos etários. a partIr de levantamentos eplde-
mlolôglCoS da população.
No único dado drsponivel para comparar 05
usuáriOS do Sistema com a população geral.
 Anaf'IClamf!'nto f!' Organização 83

Tabela 3-3
Número médio de dentes presentes na boca, sadios, cariados, restaurados e percentual com
coroas, pontes e próteses removlveis em usuários do sistema de 20 a 24 anos em sete
palses europeus
Alemanha Dinamarca Espanha França Holanda- Inglaterra Irlanda

Numeras de dentes 29,0 29,2 29.3 28,6 27,3 28,4 28,3

Dentes sadiOS 18,0 22,9 23,2 18,4 21,0 21.1 20,6
Canados 1,3 0,7 3,2 2,3 0,7 1,1 2,6
Rest3uf3dos 10.3 5,9 2,9 8,8 5,8 6,9 6.3
% com COf03~ 20,0 •. 0 4.0 36,0 12,0 21.0 3.0
% prótese removivel 1.0 0,0 0,0 0,0 1,0 1,0 5,0

*Na Holanda não foram conSiderados os leralf05 molares

fOMe, Europeiln UnlOn (1991)

Tabela 3-4
Numero médio de dentes presentes na boca , sadios, cadados, restaurados e perc.entual com
coroas, pontes e próteses removiveis em usuários do sistema de 35 a 44 anos em sete
paises europeus

Alemanha Dinamarca Espanha França Holanda· Inglaterra Irlanda

Numero de dentes 24,1 27,7 25,6 26.0 25,1 26.5 24.5

Dentes sadiOS 9,9 13,2 19,2 12,9 10,8 12,3 13.2
Carlados I,. 0,4 3,4 1,3 0,3 0,7 1,5
Rf!'staurados 13,2 14,6 3.0 13,0 ''',1 14 I '0.8
% com cor03S 51,0 49,0 13,0 81,0 45,0 63,0 22.0
% prÓtese removível 12,0 3,0 8,0 9,0 11,0 8,0 18,0

·Na Holanda nao loram (()nSlderados os terceiros molares

Fonte. Eurapean Umon (1991)

Que é o número de dentes no grupo de 35·44 dlmmulndo a porcentagem de portadores de

anos de idade, observa-se que a Situação é mUi
la Similar na Alemanha, Espanha e Inglaterra
As diferenças na Dmamarca e Holanda podem
ser atribuídas às datas do levantamento epi·
demiológico, 1982 e 1986, respectivamente, e
o estudo da Umão Européla, cUJos dados foram
obtidos em 1995, No caso da Irlanda, pode ser
decorrente de uma diferença real entre os usuá·
rios do sistema e a população geral
Parece que, nenhum sistema assistencial
consegue conservar um número de dentes ade-
quado ate idades avançadas, e neste sentido o
sistema holandês parece especialmente Inefi·
caz, embora dados recentes tndlquem que está
próteses totaiS, pelo menos nas idades mais
Jovens (TrUln e Bronkhorst, 1997)
Em razâo do caráter transversal dos estu·
dos sobre sistemas assistenciais e saúde bucal
da população, é Inadequado tirar conclusôes
que Impliquem uma relação de causa e efeito,
mas os dados da Umão Européia COinCidem
com as associações demonstradas pelo estu-
do de colaboração internaCional Citadas ante-
nor, no sentido de que os sistemas de assls,
tênCla odontológica nâo lêm uma nitlda in-
fluência sobre a saúde bucal da população, em-
bora os sistemas estruturados e que dimlnu·
em o custo direto para o paCiente apresentem
84 SaUde Bucal CoJetNa

Tabela 3-5
Ano de realiza~ do estudo e dados epidemiológicos em odontologia para sete paises europeus
selecionados

Alemanha Dinamarca Espanha França Holanda* Inglaterra Irlanda

Ano (estudo
em enanças) 1991·2 1991 1994 1991 1990 1993 1992
Indlee ceo-d 1,8 1,5 1,0' 2,5 2,0 1,8 1,1
%hvrede
cânes/deciduos 30,0 61,0 62.0" 47,0 55,0 55,0 ",O
Indlee CPO-O 2,5 1,3 V 2,. 1,1 1,2 1,5
% Itvrede
c.lrles/pe,m 20,0 48,0 32,0 29,0 55,0 50,0 43.0
Ano (estudo
em edultos) 1991 1982 1994 1986-7 1988 1992
N' dentes
350M anos 24,3 23.5 26,0 21,1 25,4" 2t,0
% edentulos O,. .,0 0,2 12,9 3,0 4.0
Ng dentes
65-74 anos 8,8 5,5' 12,5 4,. 14,5 - 7.3
'!lo edênlulos 29,3 60,0' 31,0 60,4 66,0 48.0

O"dos de ct(Hl na Espanha para ulanças de 6-7 anos e nos demaIS para 4-S anos. n' de den~ em iJdulto5 na IngJalPfra se
referem SÓ a pessoas dentadas, nO de denles e" de edêi1lulos na Dnamarca lI'1duem IOdos os maIOreS de 65 anos e nao §ó
o grupo de 65-74 anos como nos demais paf§es
• Na Holanda, ~o foram considerados os termos molares
Fonte European Umon (1997)

como resultado uma boa cobertura das neces-
Sidades de tratamento. Uma onentação pre-
ventiva dos serViços odontológiCOS, como e o
caso da Dinamarca, parece prodUZir o efeito
deselado de manter um número elevado de
dentes hfgldos na boca, ao mesmo tempo que
cobre as neceSSidades de tratamento. pelo
menos na população Infantil
3.8 Modelo norte-americano
de atenção à saúde bucal
TradiCIonalmente os Estados Unidos da
América procuraram organizar seus serviços de
saúde tendo como pilar de sustentação as re-.
gras de mercado e a hvre escolha do profiSSIO-
nal pelo paciente e deste pelo profissional O
modelo. que no IníciO funCionou bem e ainda
hoje e defendido por boa parte dos seus medi'
cos e arurglões-dentistas como sendo o que
mais se aproxima do "modo americano de ser",
apresentou suas prrmelras falhas em 1929
quando na tentativa de fazer frente à grande
depressão econômICa o primeiro sistema de
pré-pagamento surgiu em Dallas, no Texas
(Noronha, 1995). Aos poucos foi sendo errado
um mercado de saúde do qual partiCipavam
empresas de seguro e as chamadas "empre-.
sas não-lucratlVas" como a Blue Cross e a Blue
Sh,eld, formando a base para o boom do
managed care que é descrito abaiXO.
Idéias relaCionadas a uma "saúde para to-
dos", embora formuladas em diversas ocaslôes
pelo menos desde os tempos de Theodore
Roosevelt, nunca obtiveram sucesso. Em 1917

a AssoCIação Médica Americana chegou a ad-
vogar um plano nacional de seguro de saude,
mas logo se arrependeu e nunca mais tocou
no assunto, tornando-se desde então uma opa-
snora ferrenha da tese de cobertura universal,
sendo neste sentido segUida passo a passo pela
American Dental Association (Associação
Odontológica Americana). Em 1965 o gover-
no de lIndon Johnson, apoiado no lema de
"guerra à pobreza". conseguIu do Congresso
a aprovação dos programas Medicare e Medi-
ca/d, numa época em que ainda Vigorava o
principIO de que mais serviços (ou seja, mais
profiSSionais, clínicas, hospitais) forçosamente
redundariam em melhores serviços de saúde
(Iglehart. 1992)
Os gastos de saúde cresceram de modo
quase continuo, colocando os Estados Unidos
numa Incômoda liderança entre os paises alta-
mente industrializados e em espeCial em rela-
ção aos que, como a SuéCia e o Remo Unido,
haviam adotado a polítICa do weffare state
(bem-estar SOCial). Sete por cento do PIB Já es-
tava compromehdo com saúde em 1970, mas
a Situação se tornou mais crítica depoiS, quan-
do alcançou 12% do PIS em 1990, com proJe-
ções de atingir - caso não se modifique o mo-
delo atual de atenção à saúde - cerca de 19%
no ano 2000 (Chnton. 1993, lhe Whlte House,
1993) e 29% do PIS no ano 2030 (Iglehart,
1992). A partir dessa realidade é que surgiu
em 1993 a proposta de reformulação do mo-
delo de finanCiamento e proteção à saúde for-
mulada no governo Chnton pela esposa do Pre-
Sidente, Hiltary Cllnton. Diversas entidades do
setor saúde. inclUindo com destaque as do se-
tor odontológiCO, empenharam-se com vigor
nesta diSCUSsão, procurando desenhar pela pn-
melra vez algo Similar a um sistema naCional
de saúde para os norte-amerlcanos_
Os sistemas público e prIVado de saúde.
descntos de maneira resumida a segUir, na prá-
tica Interagem prinCipalmente por meIO da com-
pra de serviÇOS por parte do primeiro no mero
cado. e pela sustentação e regulamentação le-
gai do funCionamento das empresas de segu·
Financiamento e Orgamzação 85
ros e planos de saúde por parte do governo e
do legislatiVO (Iglehart. 1992).
3.8.1 Sistema público
O Deparrmenr of Healrfl and Human 5erw--
ces - DHHS (Departamento de Saúde e de
Re<:ursos Humanos) tem um papel que se apro-
xima daquele desempenhado no BraSil pelo
MinistériO da Saúde, caractenzando-se desde
há mUitos anos por manter reduzidos (ou me-
vitãveis) serviços própriOS de atendimento ã
população e dar priOridade às atiVidades de
suporte aos estados e mun1cíplos; prevenção,
educação e pesqUisa em saúde pública
Em sua estrutura a saúde bucal existe em
nivel de ~atlvldade" Dental Disease Prevenrion
Actlvity. a cargo de um Dental O((/Cef (AtiVI-
dade de Prevenção de Doenças Sucals / Ge-
rente de Odontologia), hOJe envolVida prinCipal-
mente em ações de apolO à fluoretação da
água, educação em saúde bucal nas áreas de
Identificação precoce e combate a lesões bucaiS
em pacientes com AIDS/HIV ou com cãncer
bucal; estudos sobre políticas nacIOnaIS específi-
cas, como sustentação aos projetos governa-
mentais para o setor saúde; difusão de prin6
piOS sobre controle da Infecção nos consultónos
Os segUintes programas (os três primeiros
mantidos pelo DHHS) são custeados e Imple-
mentados pelo governo federal norte-america-
no (Neenam et ai, 1993):
- Community Hea/th Centers - CHCs (Cen-
tros de Saúde Comunltána). num total de
549 em 1993, prestam CUidados báSICOS em
áreas e localidades pré-determlOadas e que
não possuem serviços de saüde. Cada CHC
deve oferecer CUidados odontológiCOS pre·
ventlvos e, em alguns casos a cntérlo da
administração, também atenção curatNa.
Crianças e adolescentes formam os grupos
priOritários. mas as atNldades a desenvol-
ver são deflmdas em nivelloca1. com dIVer-
sas Interpretações do que SIgnifica a ênfase
preventIVa em saúde bucal. o que não pos-
86 5aude Bucal CoIel1va
s1blhta a obtenção de dados mais concre-
tos sobre sua efetividade em termos de Im·
pacto sobre a saúde oral da comunidade;
- Mlgront HCüJth Centers - MHCS (Centros de
Saude para Mlgrantes), cobrem cerca de
20% da população que vive na zona rural,
Incluindo trabalhadores agrícolas sazonais
e suas fammas, com ações Similares às refe-
ridas para 05 CHCs Serviços odontológicos
estão presentes em cerca de 55% das Uni-
dades na condição de -serviços suplemen-
tares", uma categoria não-integrante do
núcleo de "serviços bãsICOS",
- Indlan HeaJrh Servic€' - IHS (Serviço de Saú-
de para Indigenas) está presente em 33 es-
tados cobrindo comunidades Indigenas e r~
sldentes no Alasca, sendo que em mUitos
casos as Unidades de saúde estão a cargo e
são operaclonalizadas por corporações ou
entidades representantes dos grupos aten-
didos O número de unidades e de progra-
mas administrados por organizações tribaiS
tem se expandido continuamente (cresceu
100% entre 1979 e 1989) t comum a uti-
lização de equipamentos portáteiS forman-
do clinICas contendo de duas a dezoito ca-
deiras ou camas dinlcas odontológicas, para
realizar ações de prevenção, educação e
tratamento clínico os quais, em parte, são
contratados com prestadores do setor pn-
vado Arêm de 41 OClTurglôes-dentlstas con-
ta com 833 higienistas e auxlhares, entre
os quais 180 Expanded Functlon Dental
Auxtllanes (na nomenclatura brasileira, se-
riam TécnICOS de Higiene Dental com fun-
ções expandidas), treinados em serVII;o pelo
IHS, que realizam atividades de operatória
e clínica báSICa em pacientes.
- Bureau of Prisons (Escntóno de Pnsonelros)
conta com 125 cirurglões-denllstas assala-
riados que, a exemplo dos seus colegas que
estão nas unidades refendas aCima, traba-
lham em regime de tempo Integral realizan-
do, neste caso, essenCialmente tratamen-
tos curativos;
- Coast Guard - CG (Guarda Costeira) dls-
põe de um corpo de proftsslonals que pres-
ta CUidados odontolõglCos báSICOS tendo
como priOridade os soldados da ativa, em-
bora dependentes possam ser atendidos nas
clinicas de menor porte sempre que haja
tempo dlsponivel para tanto. Em unidades
Isoladas a CG costuma contratar serviços
odontolõglcos no mercado pnvado_Edada
enfase a ações preventivas, que em geral
Incluem profllaxlas e aplicação de selantes;
- No Department of Defense -DoO (Depar-
tamento de Defesa) estão os serviços odon-
tológicos para militares de todas as forças
- marinha, exercIto. aeronáutica e unidades
comuns ou espeCializadas - que têm PriOri-
dade no atendimento desde que estejam
na atIVa Em segundo lugar estão os seus
familiares e em terceifO os aposentados e
seus dependentes. A grande maioria do pes-
soal odontolôglCo e assalariado. mas não e
Incomum a contratação de profiSSionaiS do
setor privado AsSistentes odontológICOS
(equIValentes a um THD ou ACD) prestam
serviços preventivos para cflanças e adoles-
centes dependentes dos militares;
- Deparrment of Veteran Affalfs (Departa
menta de NegÓCIOS de Veteranos) ê uma
InstitUição que presta CUidados odontoló-
gICos a pessoas inabilitadas para o trabalho
em razão da guerra, por meio do sistema
denominado de Veteran AdmlmstratlOn -
VA (Administração de Veteranos). O aten-
dimento é feito nas clinICas e hospitais pró-
priOS ou, quando necessáriO, na reSidênCia
do paCiente, sempre por meiO de pessoal
pertencente aos quadros da VA que é re-
munerado por salo3nos.
0015 outros grandes programas - Medicare
e Medicald - são promOVidos pelo governo
- Medicare ê um programa gerido pelo DHHS
destinado a aposentados (65 anos ou maiS),
seus dependentes e a portadores de doen·
ça renal terminal Oferece dOIS planos, um
básICO e obrigatÓrio que eXige co-partlClpa-
ção financeira do Indlvfduo e outro comple-

mentar, de adesão voluntãna que na verda·
de é um seguro de saúde complementar
custeado em 50% por recursos do orçamen-
to federal e 50% pelos '"segurados'", os quais
ainda devem pagar uma franquia anual de
USS , 00 e 20 % do valor de cada consulta
(ou hospltahzação, serviços complementa-
res, etc) segundo uma tabela Medicare de
preços_ A cobertura odontológica é reduzI-
da. como se refere no tÓpiCO segUinte, Os
serviÇOS são prestados por enudades admI-
nistradoras de planos prIVados de saude -
HMOs e PPOS (Vide a segUIr);
- Medlcald ê totalmente financiado pelo go-
verno federal e executado pelos governos
estaduaiS Oestlna-se a população de baixa
renda, havendo que comprovar a condlçao
de pobreza. Na prâtlca cobre pessoas Indi-
gentes do ponto de vista econõmlCO ou mê-
dlco O atendimento odontológiCO fOI con·
slderado como uma prestação obngatóna
desde 1968, limitado a pessoas até 21 anos,
embora atenção de urgênoa esteja diSpo.
nivel para todos. Como a populaçao caber·
ta é flutuante, consntuída em boa parte por
pobres e desempregados eventuaiS, dffJCI~
mente é possível completar um tratamento
ou manter com regulafldade um programa
de prevenção e de CUidados clinlcos báSICOS
3_8_2 Sistema privado
Hã uma variedade de organizações operan-
do dentro dos prindpios do Managed Care
(uma tradução aproximada pode ser CUidados
Monitorados que eqUIVale a um regime priva-
do de CUidados à saúde regulamentado e suo
pervlslonado pelo governo e pela soaedade),
que na base do pré-pagamento concorre com
as outras duas modalidades de prestação de
CUidados ã saude presentes no mercado nor·
te-americano' os seguros comerCIaiS e a linha
liberal
As Heafrh Ma/ntenance Organlzat/ons -
HMO (Organizações de Manutenção da Saú·
de), que constituem a base do Managed Care
Fmanaamc!'nfO e Olgantzação 87
nos Estados Unidos, oferecem planos de pré-
pagamento (há pouco tempo começaram a ser
aceitas outras formas de custeio) para cobm
eventos médiCOS, hospitalares, odontológICOS
e de âreas correlatas, por meio de uma rede
de prestadores credenciados Ao ser atendido
dentro da rede. o paCiente conta com alguns
serviços sem qualquer custo adiCionai, sendo
submetido a limitados co>pagamentos ou a uma
taxa por consulta de acordo com o estabelecI-
e
do no plano que grupal Só emergênCias e
urgênoas podem ser reembolsadas quando o
socorro se da fora da rede de prestadores
Preferred Provtder Organizations - PPO (Or-
ganizações de Provedores PreferenCiais) ofere-
cem acesso a custos redUZidos a profiSSionais,
clinicas e inStitUiÇõeS credenCiados, IOcentlVan-
do a sua uuhzação também por meio de uma
Isenção de custos adiCionaiS ou de uma menor
partiCipação direta nos custos. Os profiSSionaiS
credenCiados concordam em redUZir seus pre-
ços em troca da Indicação preferenCial de pa-
Cientes e, a não ser em casos especiaiS prevlS'
tos no plano. não cobram do paciente a dife-
rença entre o que recebem da PPO e o preço
de mercado de seus serViços, Embora a base
seja uma rede fechada de prestadores, per-e
mitido utilizar serY1ços fora da rede mediantE'
planos diferenciados de pagamento que co--
brem parte dos custos reais
bcc/USIVf! Provider OrganizaMOS - EPO (Or
gantzações de Provedores ExclusIVOS) são uma
vaflante ao formato usual das HMOs e PPOs,
caracterizando-se pela eXistênCIa de uma rede
exclUSIVa de prestadores de serviços. Tudo o
que for obtido fora da rede não é coberto.
Pomt-of-Service Plans - POS (Planos no
Ponto de Atendimento) são uma sub-modah-
dade de HMO que pOSSibilita aos partiCipan-
tes optar entre provedores da rede creden-
ciada ou de fora dela, por livre escolha Para
atendimentos dentro da rede a malona esta
coberta por IntetrO, mas para consultas no mer·
cado aberto hã franqUias e pagamento par-
cial dos custos, como ocorre no modelo de
seguro-saúde. Um POS pode também funoo·
88 5~lid@ Bucal Cokriva
nar como um complemento a urna PPO para
pr@staçao dE' \erviços: primário~ ou de pronto
atendimento
Poro reduzir custos, as HMOs e empresas
similares v~m lançando mão cada vez mais de
P"mary Care Physiclans - PCP (Médicos de
CUidados BásIcos), conceito que tambem se
aplica a ClrurgiOes-Oentlstas que se encarregam
da prevenção e do tratamento clínico básIco,
servmdo ainda como mdicadores obrigatórios
de atendimentos por especialistas
O quadro 3-6 fornece um exemplo de pla~
nos prIVados de saúde que são comerClallza
dos nos Estados Unidos, expondo as bases
com que são oferecidos ao público,
Em geral. as empresas que atuam na area
odontológica se limitam a oferecer planos de
saúde bucal tipo HMO, Point-of-service e de
seguro, por vezes com POSSibilidades de intera-
ção entre essas modahdades, com alguns ti"
pos de tratamento ou procedimentos sendo
ofereCidos pela rede credenCIada e outros ape-
nas por reembolso com restrições quanto a
preços e com hmltes de cobertura financeira
(Unlted, 1998; Fermilab, 1998)
Cordes e Doherty (1991) constataram que
desde '950 a odontologia constitUI um setor
em cresCimento dentro da economia norte-
americana, Situando-se aCima da media de ex
pansão do conjunto dos demaiS setores. Exa-
Tabela :J..6
Gastos em odontologia e dados correlatos nos Estados Unidos, em 1950 e 1989
Infonna ~ã o
População (mil)
NII de clrurglóes-dentJst3s
COsi 100 mil habitantes
Renda p@rcap,ta em USS 5693,40
Gastos odontológiCOS per capta - USS
NII Pessoas com Seguro Odont Imll)
% da População com Seguro Odont
Fon/p Cordl3 e Ooherty (1991)
minando fatores que operam tanto do lado da
demanda quanto da oferta, chegaram à con-
dusão de que os dados confirmam a e)(lsten·
Cla de um slgnlflcatlVO relaCionamento entre
fatores de economia de mercado e o cresCI-
mento do setor odontológICO, sendo este: a)
Induzido por aumentos na demanda devido
prinCipalmente à expansão da modalidade de
seguro e planos de saúde bucal, b) em segun-
do lugar causado por aumentos na renda dos
consumidores; c) em terceiro lugar suportado
por uma oferta crescente de profiSSIonaiS.
Pela tabela 3-6 é possivel observar as gran-
des vanações OCOrridas no setor entre 1950 e
1989 O estudo mostrou que a elastiCIdade
de renda da demanda para atenção odon-
e
tológICa poSItiva, pOIS um aumento na ren-
da dos consumIdores esta correlaCIonado com
um aumento nos gastos com odontologia Por
seu turno, ao redUZir O preço aparente dos
cuidados odontológiCOS, os planos de seguro
estimulam a demanda Um maior número de
pessoas com seguros odontológICOS (melul
planos e seguros de saúde bucal), resulta em
um maior volume de gastos em odontologia
Por último, o estudo afirma que a cada 1%
de avanço na relação "Clfurglões-denustas·
100 mil habitantes" verlflCa·se um aumento
quase Identlco (0,953%) nos gastos com tra·
tamentos dentáflos
1950 1989 Diferença %
150.790 246.552 63,S
7S 300 135.200 79,5
49,9 54,8 9,8
12.424,60 118.2
31 ,60 87, la 175.6
218 97.538 44 642,2
O,, 39,6 39500.0
 financiamento e Orgamzação 89

Quadro 3.{j
Planos de saúde bucal e condições básicas de oferta ao público nos Estados Unidos, 1998

PLANO A - Tipo HMO

Procedimentos selecionados Custo para o Serviços não cobêrtos

cobertos pelo plano paciente (em USS)

Exame, um a cada 6 meses nenhum • Trat. Imciadoenãocompletado

Radiografias nenhum em outro plano de saúde bucal
Profilaxia, uma a cada 6 meses nenhum • Serviços daS51ficados como
Trat com flúor - um a cada 6 meses nenhum procedimentos medicos
para dependentes at~ 19 anos nenhum • ServiÇOS fora de padrões normaiS
Rest. Amálgama 1 a 4 superflaes nenhum • Sel'Vlços hospltalar@5
Trat. Endodóntlco I ou 2 canais 85,00 • Trai. Por motivos cosmetlcos
Trai EndodõntJCo em molares nenhum • SubstitUição de prótese parCial
Extração Simples 30,00 coroa, prótese total que possam
Extração wm Imp<lcção óssea 215,00 ser consertadas p<lra uso normal
Rest Em porcelana ou cerãmlCa 55,00 • Preços que excedam os padrões
Prótese pardal sem grampos 210,00 normais (padfÕes UCR)
Protese paraal com 2 grampos 230,00 • Procedimentos experrmentals ou
PrÓtese totalsup-!Inf nenhum não aprovados pela ADA
Consulta ortodõntlCa
Terapia ortodôntlca para caso 1250.00
normal (24 meses) criança
Terapia ortodontica para caso 1800,00
normal (24 meses) adulto

Plano B - Tipo Seguro

Procedimentos selecionados Custo para o Condições especiais

sem custo direto paciente - em USS

Exame a cada 6 meses nenhum • O Plano paga USS 1 000,00 no

ProfilaXia a cada 6 meses nenhum máximo, por ano, para os tratamentos
RX 81tewmg - 1 a cada 6 meses nenhum constantes na I~ de procedimentos
Serle completa R.X - 1 cada 36 meses
Tratamento de urgenCla
nenhum
nenhum
• Outros procedimentos (ortOOontla.
endOOonlJa 2 ou ... canaIs. etc) o PIa-
Limpeza penodontal nenhum no paga no mãxuno USS 1 000,00
Tratamento com flúor 1 a cada 12 por toda a vida
meses para pessoas ate 19 anos nenhum • Os outros procedimentos (não
Mantenedor de espaço fora de constantes da hsta) estão limItados
tratamentos ortodôntlCos nenhum a pessoas ate 19 anos e o Plano
Umltes de custeio pelo plano paga 50% dos preços normais (UCR)
Rest. Amálgama 1 superfioe 14,00 • A ênfase cabe aos procedimentos
Trat Endodôntlco 1 canal 128,00 preventIVOs e de dinlta básica, os
Extra~ão simples - 1 dente 16,00 quais tem pagamento Integral Todos
Extração cirúrgica com Impacção óssea 61,00 os demaiS obedecem a uma tabela
Coroa de porcelana urntana 175,00 de preços que deve ser consultada
Coroa fundida em ouro 140,00 sempre que o segurado buscar
Prótese completa - 1 sup-linl 216,00 atendimento odontológICO
Pôntlco de prótese em ouro 140,00
PôntlCO em porcelana e ouro 17S,00

Fome Fem1,lab (1998)

90 SaUde Bucal CoIerlva
ototal de dispêndios com a saúde bucal
evoluiu de maneira mais acelerada a partir de
1980 qu."ndo era de USs, 14,4 bilhões para
todo a pal~, chegando ti U5S 23,2 bilhões
em 1985, a USS 31,4 btlhOes em 1989 e a
US$ 38,7 bílhões em 1992 (Cardes e Doherty,
1991, Alex Whlte, 1994, Neenam et aI., 1993).
3.8.3 Propostas de maior
universalização do sistema
da saúda
Mais de 220 milhões de americanos es·
tão atualmente cobertos por serViços médl'
cos de uma HMO, um plano de saúde similar
ou por uma apólice de seguro-saúde, ao passo
que cerca de 100 milhões possuem cobertura
na ârea odontológICa. De um lado, os custos
globaiS desse sistema têm subido de maneira
metódica fazendo com que os Estados Umdos
sejam o pais que mais gasta em saude no muno
do economicamente mais desenvolVido; de
outro lado há uma Insatisfação bastante gene-
ralizada com os resultados que a população
obtem dos planos de saúde Na verdade as
HMOs são pouco populares nos EUA, mas ao
longo das últimas décadas tornaram-se cada
vez mais Inevltâvels como uma alternativa sem
dUVida superior ao regime de pagamento por
alO, numa terra onde um sistema publico de
atenção à saúde deflnttlvamente não e aceito.
As resistências ao modelo de um terceiro In·
terveniente entre paciente e profiSSional par·
tem tusto dos dOIS primeiros componentes do
tno. os pacientes por conSiderarem que as em-
presas de saúde se Importam mais com seus
lucros e com os aspectos financeiros do negó-
cio do que com a saúde, enquanto 05 medi
cos/dentlstas mostram-se saudosos dos tem-
pos em que o modelo liberai, sem Intermediâ-
fiOS, reinava absoluto (Abe~Smlth, 1986; Health
Care In Amenca, 1998; Chnstensen, 1994),
A constatação de que os niYeis de saúde
nacionaiS sâo bem mais msatisfatónos que o
de nações por vezes não tão ricas (Vide por
exemplo os indicadores de saúde de palses
europeus) e de que um grande número de pes-
soas com bal)\os rendimentos ou pertencentes
a algumas das mUitas minorias permanecem
sem acessa a qualquer das modalidades de
proteção à saúde dIsponíveiS no mercado, ou
mesmo ofertadas pelos governos federal, es-
taduaiS e muniCipaiS, fez com que a pflmelra
adminIstração do preSidente BIIt ClIOlon pro-
dUZisse uma abrangente e extensa proposta
denominada TheAmeácan Health SecufltyAcr,
1993 (algo como uma lei de Segurança 5am-
lima), logo conhecida como a Reforma Hlltary
Cllnton, devido ao fato de que a esposa do
preSidente fOI quem a coordenou
Fundamentada em seiS principiaS - segu·
rança, simpliCidade, economia, escolha, qualI-
dade, responsabilidade - a reforma propõs um
pacote de serviÇOS acessivel a todos, inclUindo
aSSistênCia odontológica a menores de 2 1 anos
englobando exames diagnósticos, aplicação de
fluor, restaurações, ortadontla limitada. e CU/·
dados de urgênCia para adultos e CrIanças Nu-
ma segunda etapa, prevista para 2001, a tista
seria acrescida por aSSistênCia odontológica
para adultos e CUidados ortodõntlcos mais am-
plos para CrIanças e adolescentes. Pela adoção
de um cartão de saúde procedimentos padro-
nizados deveflam tornar-se acesslvels a lodos;
a constitUição de RegIonal Health Alliances -
RHA (Alianças de Saúde Regionais) nos esta-
dos com subdlVlsôes de nível local com ligação
a um Conselho NaCIonal de Saúde deveria as-
segurar a maior partiCipação de profISSionaIS e
de representantes da populaçâo num modelo
que se aproxima do conceito dos Conselhos
de Saúde braSileirOS; a oferta de pelo menos
três planos a cada Individuas ou grupo de Indl'
viduos deveria assegurar um mínimo de esco-
lha pelos usuânos e estimular a competição
entre as empresas de saúde; relatónos anuaiS
de desempenho produzidos pelasRHAs seriam
a garantia de Qualidade do sistema
Dentro do modelo geral de concorrênCia
administrada Originalmente propOsto por
Enthoven (1980), estava prevista maior partICI-
pação governamental na condição de agência

reguladora_ O financiamento do novo sistema
VIria de economias nos programas MedICare e
Medicald e de contribuições dos empregado-
res eqUivalentes a 80% do valor médio dos três
planos oferecidos, e dos empregados que pa-
gariam a diferença para com o valor real do
plano contratado
Em meio a forte conrmgenclamento politi-
co, a administração Cllnton optou por dar ên-
fase a reforma da Justiça, terminando por so-
frer significativa derrota com a não aprovação
da Reforma Hillary pelo Congresso. Em mate-
na de capa intitulada PaclenCS or Profits? (PaCI-
entes ou Lucros) a revista The Economist
(Health Care in Amen"ca, 1998), analisa de for-
ma dura nova propoSição do presidente Clinton.
agora em seu segundo mandato. conhecida
como Palient's Bill of Rights (Direitos dos Pa-
Cientes), mas conSidera que restrições e con-
troles ao funcionamento das HMOs- entre ou-
tras vantagens, os gastos dos empregadores
neste modelo podem ser totalmente descon-
tados do Imposto de renda, o que não ocorre
com os prêmiOS pagos ãs seguradoras - têm
grandes chances de serem bem aceitas deVido
em parte à crescente Impopulandade dessas
organizações_
O projeto do governo federal de 1998 en-
tre outros pontos Impede as empresas segura-
doras e administradoras de planos de saúde
de considerar não<obertos uma sene de even-
tos - lá como aqUi os planos de saúde estão
entre os lideres de reclamações aos serviços
de proteção ao consumidor -, obriga a oferta de
um plano báSICO geral, não permite a retirada
de doentes dos hospitais em razão de cláusu-
las de cobertura Embora sofrendo uma vez
mais forte opOSição da miClatlva privada, pon-
tos como a equalização dos prêmios ou dos
descontos mensais nas modalidades de pre-pa-
gamento fazendo com que as empresas pos-
sam competir em termos de qualidade e quan-
tidade e não nos preços. parecem contar com
sufiCiente base de sustentação na SOCiedade
Trata-se de mais uma iniCiativa governamental
no sentido de recuperar alguns dos mais signi-
finanCiamento e Orgamzação 91
ftcatlvos conteúdos da proposta onglnal de
1993/94, apOiado no fato de que os estados
por sua prôpna IniCiativa Já adotaram mUitos
deles, exercendo um maior controle relativo s0-
bre o funcionamento das empresas de mana-
ged care
O fato é que pela primeira vez houve oportu-
nidade para uma ampla discussão relaCionada
âs condições de saúde e ã estrutura do Siste-
ma de prestação de CUidados à população em
nivel nacional. Nas várias áreas de conheCImen-
to e principalmente no sela do setor saúde inS-
talou-se um Intenso debate. do qual mesmo
as mais conservadoras pessoas e instituições
não puderam esquivar-se_
As discussões envolveram lobbies ativos de
'Ia nas correntes Os grupos ligados à saúde
pública, por exemplo, Vislumbraram diante de
SI uma de suas primeiras oportunidades de
aprovar programas universaiS tanto de preven-
ção quanto de CUidados cliniCaS pnmárlos. Já
os donos de empresas de seguro-saúde, em
geral aliados aos hospitais e clínicas privadas.
lutaram para assegurar a manutenção do ter-
reno conqUistado em mUitos anos deselando
expandir suas atiVidades, o que seria possível
no caso de convencerem o Governo a pagar-
lhes um prêmiO pelo atendimento das pessoas
de baixa renda que não podem custear um
seguro privado_
Em função desse quadro. um conjunto de
24 organizações da área odontolôglca (fiOU
um movimento denominado Coalitlon for Oral
Health (Coahsão para a Saúde Bucal), que che-
gou a uma pOSição de consenso expressa no
documento Oral Health Care is Cf/tical to
Health Care Reform (Saúde Bucal é Crítica para
a Reforma da Saúde)_ AAmeácan Dental Asso-
ciation - ADA, preferiu pronunCiar-se em se-
parado, assumindo posições Similares as da
Coalisão, mas defendendo principiaS mais pn-
vatlzantes O Serviço de Saúde Pública do go-
verno (DHHS) não partiCipoU da Coahsão por-
que esta sô reuniu entidades de direito priva-
do, mas apoiou suas deCISões (Coalltlon, 1993;
Llggett, 1993).
92 Saude Bucal Coletiva
3.8.4 Diagnóstico e proposta de
benefrcios em saúde bucal
De acordo com 9Uft (1994), "a prevalência
e a severidade da cárie dental na dentição per-
manente continua a declinar em crianças dos
Estados Unidos (e do Canadâ), mas a experiên-
cia de cáne na dentlçao de adultos permanece
estável desde 1986". Não obstante haja clara
tendênCIa rumo a uma prevalência minlma de
cárie em infantes e jovens graças aos efeitos
das medidas preventivas, problemas de orga-
nização do sistema de saude bucal permane-
cem à espera de solução,
As discussões preliminares nos estados Já
revelavam as tendências que se concretizariam
depOIS no documento-matrIZ da Coallsão.
Damlano (1993) ao relatar as conclusões de
workshop realizado em lowa sobre os cami·
nhos da reforma, diz que "as pessoas de baixa
renda e as mmOrlas estão entre aqueles de
maior riSCO em relação as doenças bucaiS e têm
as maiores difICuldades de acesso a CUIdados
odontológiCOS", completando o raoocinlo com
a proposta de que "todos os americanos de-
vem ter acesso a um conjunto báSICO de proce-
dimentos rotineiros preventiVOS, de urgênCia e
H
de tratamento restaurador • de 50% dos que vivem em casa não VIram
O documento prodUZido pela Coalisão em
1993 constitUI uma sintese crítICa da Situação
reinante nos Estados Unidos em termos de
saude bucal (Coalitlon, , 993; liggett, 1994),
estando seus prinCipais pontos resumidos a
seguir;
• nada menos que 95% de todos os norte-
amencanos são afligidos por doenças orais
(cánes dentaiS, problemas perlodontals, cãn-
cer oral e defiCiênCias orais adqUiridas ou
genéticas), as quais podem resultar em dor
assim como na mcapaCldade de comer ou
falar apropriadamente. O câncer oral é mais
comum que a leucemia, melanoma de pele,
doença de Hodgkln e cânceres do cérebro,
fígado, ossos, glândula tlreó.de, estõmago,
ováflo e coluna;
• a cada ano, cerca de , 64 milhões de horas
são perdidas no trabalho e outras 52 mi-
lhões de horas nas escolas devido a condi-
ções odontológicas Pelo menos a metade
das crianças entre 5 e 17 anos de Idade Ja
tiveram ou têm carles em seus dentes per-
manentes;
• enquanto 37 milhões de norte-americanos
não possuem seguro-saude médico, , 50 mi-
lhões não contam com seguro-saúde odon-
tológiCO. Milhões de outras pessoas estao
sub-seguradas e a cobertura por esse siste-
ma é dechnante;
• uma das prinCipaiS barreiras a obtençâo de
CUidados de saúde bucal é o custo. HOJe,
apenas 20% das crianças com direIto ao Pro-
grama Medicare (para pessoas de baixa ren-
da e desempregados) recebem atenção
odontológica A cobertura aos adultos é li-
mItada e declinante.
• serviços de emergênCIa hospitalar propor-
CIonam atendimento para problemas médi-
cos não cobertos pelo regime de seguros,
mas eles em geral só são eqUipados para o
aliviO à dor e para tratamentos paliatiVOS em
relação às lesôes e Infecções orais. O acesso
por parte dos Idosos também é difícil cerca
um Clfurglão-dentlsta nos ultlmos dez anos
e 85% dos aposentados não têm seguro-saú-
de odontológiCO. A cobertura do Programa
Medicaid (atenção publica para idosos) é
extremamente limItada em odontologia
Lembra, ainda, que os serviços de saúde
bucal estão entre os de menor custo dentre
todos os serviÇOS de saude disponíveis, afirman·
do que cada dólar investido em odontologia
preventiva economiza entre 8 e 50 dólares seja
em tratamento curativo específico seja em CUI-
dados relaCionados à saude geral.
ConSIderando essenCial que a saúde bucal
seja vIsta de maneira semelhante a qualquer
outra forma de atenção à saude geral, propõe
um pacote báSICO de benefiCIOS preventIVos e
de CUidados primáriOS à saúde bucal. o qual

deveria ser proporclonado a todos os norte-
amencanos como parte constitUinte de um
programa de seguridade público ou prIVado,
sendo acessivel tanto indIVIdualmente quanto
a comunidades. Endossa um pacote de servI-
ços de saúde bucal que IncluI diagnóstico, pre-
venção e tratamentos clinICas que de modo
comprovado sejam capazes de prevenir e con-
trolar cánes dentais, Infecções penodontals,
dor, patologias dos teCidos moles, traumas e
defeitos orofaClals
Os seguintes "beneficIos básIcos de saúde
bucal" deveriam estar Inclusos
a) Serviços preventivos
• Exam~s Profissionais. Um completo exa-
me bucal anual dos tecidos duros e mo-
les da caVidade oral e estruturas corre-
latas, com as radiografias necessanas e
aconselhamento, está coberto.
• Selanr~s Este serviço estará dlsponivel
até a Idade de 10 anos para proteção
dos primeiros molares permanentes, e
uma vez mais entre 10 e 17 anos para
selar os segundos molares permanentes.
• Flúor Tópico. Aplicações tópICas de fluo-
retos constituem um benefiCiO coberto
para crianças e adultos conSiderados
como de alto n$Co em relação â cárie
dental
• ProfilaXia Bucal Uma profilaXia anual ê
um benefiCiO coberto
• Suplementos de Ffúor Esta prescrição
preventiva estará disponivel até a Idade
de 13 anos para crianças que vIVem em
localidades onde o teor de f1uoretos na
água de abastecimento público é infe-
nor ao nível ótimo.
• Mantenedores de Espaço para crianças
entre 3 e 12 anos de Idade. Este proce-
dimento previne complicações ortodõn·
tlCas nos dentes permanentes, permitin-
do uma erupção normal
b) Serviços de emergenda odontológica
A cobertura InclUI serviços destinados a eh-
FmanaamMro e Organtzaçao 93
minar Infecções agudas, controlar hemor·
raglas, aliViar a dor e tratar tesões na região
maxllofacial
c) Serviços de intervenção precoce (para
manter e restaurar funções)
• Restaurações Dentârias, com materrals
aprovados pela Food and Drug Admlms-
tratlon - FDA (Instituto ou Administra-
ção de Medicamentos e Alimentos) es
tão cobertas, exclutndo-se coroas metá-
licas e serw;os cosmétICOS.
• Tratamento Endodôntlco, para pessoas
com maIs de 18 anos de Idade.
• Cuidados Penodontais Básicos. InclUI te·
rapla pertodontal (gengIVas) báSICa, não
múrglCa, com limpeza e polimento dos
dentes, para pessoas com 15 anos e mais
d) Pacientes com necessidades especiais
Esses paoentes Incluem, mas não se limI-
tam a, aqueles com defiCIênCias de desen-
volvimento e de nasCimento (lábiO lepof1no,
fenda pala tina), problemas genétICOS como
dlsplasla ectodétmlCa e Sindrome de SJQ.
gren, e defICiênCias médicas adqUlf1das co-
mo ttaumatlsmos, neoplaslas ou doenças
infecCiOsas (p.ex., tuberculose, HIV, cãncer
bucal) O pacote de beneficios proporcio-
nará os serviÇOS referidos nos Itens a a c
aCIma, maIs os serviços adloonals eXIgidos
para que tenham uma dentição funCIonaI,
incluindo, quando necessáriO, hospltall'
zação e anesteSia geral, CUidados ortodón-
tlCOS para maloclusões com handlcap, e CUI-
dados protétICOS para os portadores de
displasla ectodérmlCa
e) Próteses
Compreende próteses removTvels. empre-
gando-se uma estratêgla de avanço gradual.
Intoalmente prÓteses totais (dentaduras) es-
tarão cobertas, limltando-se a não maiS que
uma peça a cada 8 anos Próteses ParCIaiS
poderão ser ofertadas tão rápido quanto o
sistema o permitir
94 S"úde Bucal Coletiva
Por ultimo, o texto refere que "não obs-
lanl@ a saúdE" bucal de mllhare) de CIdadãos
posso ser fOllOreclda com a provisão de ou·
tros procedimentos odontolÓQlCos (p,ex., co-
roas. pontes fIXaS), no Interesse da contenção
de custos. só os serviçoS bâslCos estão aquI con·
slderados. O prêmio para este pacote de cui·
dados preventivos e de atenção dinlca baslca
em saúde bucal para crianças e adultos deve-
na custar modestos nove (9) dólares por pes
soa ao mês"
Q uad ro 3·1
Metas selecionadas a sert:m atingidas pelos Estados Unidos no a no 2000, em saúde bucal
Meta para o a no 2000
35% das cnanç.as de &8 anos e 60% dos JOW!ns
dI' 15 anos com U~ OU mais c.;fle) nas denliç6es
p"'rm<lm'!nll'! " lempoldua
20% das Cllança\ com 6-8 ano~ e 15% aos
I~ .1flm (om "êlfl~ nao-tralMlas
JO% dM ~soas com 65 anos e m6lS edbllulas
Prt!ValÍ"1'10d de gt"nglVlII' - 30% 3>44 anos
Óbllm por cancPI bucal 105100 mil ~ homens
~ <'I, I· I 00 mil em mulheres 4S-74 anos
50% das cnanças com ~Ianl~ em molarPs na
dCfltl!;ÕO permanente
75% da POpuloçÕO ~o agua fluofetada
75% do) Põi~ e r~nsá~ adotando pratICas
..!tmcntores que prl!YlMm calles de mamadelra
em bebes
85% das pessoas que não recebem .tgua
Iluoretada protegidas pot' Iluoretos VIa tópica ou
por Ingestão
Exame, referenaa para tratamento e atompa-
flhamenlo em 90% das Ulanças pela pnmetra vez
na escol"
70% das pessoas tom 35 anos e mais utilizando.
por ano, o sistema de atenção odontóglCa
Fonte u.s Depaltmenl of Hea1th «1d H\Jman ~ (19901
Ainda que não tenha obtIdo aceitação no
sentido de transformar-se em um programa
nacional de saúde bucal, os prlnciplos e diretri-
zes estabelecidos pelas entidades constituin-
tes da Coallsão permanecem validos como um
gUIa para a tomada de futuras decisões e'VI e
dente que tanto o quadro epidemIOlógICo quan
to a organização da saúde bucal no BraSil dIfe-
rem em váriOS aspectos das condições aquI
mostradas para o caso dos Estados Unidos. No
entanto, permanece como uma questão cen
Situa1jão inicial
53% na faau &8 anos (1987) e 7~ aos
15 anos (1987)
27% na lanta 6-8 anos (1986) e 23% aos
15 anos (1987)
36% em 1986
42% em 1986
12,1 100 mil em homens e 4,1 100 mil em
mulheres (1987)
I '''' aos 8 anos e 8% aos 14 anos t 1987)
SO'" em t 989
Dados de referênoa não dI5POI'lIve1S
50% em 1989
66% das cflanças com 5 anos ViSitaram um
cirulglâo-denhsta em 1986
54% em 1986

traI a necessidade e a ImportânCIa de que cada
país deva estabelecer, com a clareza possível.
os conteúdos essenciais do que deve ser um
prog ra ma de atendimento eficaz da popula-
ção. Neste sentido, certamente as deftntções
alcançadas pela Coalisão constituem uma va-
liosa base de referênoa
Estão relaCIonadas, no quadro 3 7, as prtn-
Clpals metas a serem alcançadas pelos Estados
UnIdos no ano 2 000 dentro do programa
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tibllidade dos obJetiVOs traçados no IniCIO da
década (Glft et at, 1996) revela que em geral
os Indicadores progridem de maneira lenta e
na maiOria dos casos um grande esforço é ne-
cessáriO para concretizá-Ias. deVido a persls·
tênCla de severas deSigualdades na SOCiedade
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Capitulo 4 PROGRAMAÇÃO EM SAÚDE BUCAL
4.1 Do n(vol local ao
n(vol contrai
o princípiO de Que quanto maiS centraliza·
do estiver um sistema de saúde menor será a
sua eficácia, é plenamente aplicável à política
de cobertura populaCional em odontologia Seu
corolâno. ou seja, que os serviços sob adminiS-
tração e controle locais costumam ser superIO-
res aos que dependem de InstitUIções federaiS,
to da mesma forma verdadeirO mesmo que eXIs-
tam exceções
Este e um problema que se agrava em paí-
ses mais extensos e populosos como é o caso
do Brasil, onde a tendi?nClil a uniformizar sob
uma só regra SItuações e grupos mUito dlstm·
tos entre si pode mar distorções mais sénas e
de mais graves conseqüências do que as que
procura cOrrigir
Quatro são as diretrizes báSicas a seguir
na estruturação do trabalho odontológiCO: um·
versahzação, descentralização, Integração Ins-
titUCional e regionalização
Universalizar significa estender serviÇOS bá-
sicos a toda a população, o que Implica na
definição de um elenco de atiVidades que deve
ser Igualmente acessível a todas as pessoas sem
restrições de cara ter econômiCO, SOCIal, racial.
religioso, poHtlCO, geográfico ou de qualquer
outra ordem. e na alocação dos recursos finan-
ceiros necessáriOS a que este conceito se con-
cretize na prática diária
Descentralizar corresponde ao estabelecr
menta da programação. li tomada de demões
InclUSive orçamentárias e à execução dos servI-
ços o maIS próximo possível da população, sob
responsabilidade da unidade local que se trans-
forma no núcleo pnnClpal do sistema
A integração institucional deve ocorrer
por nivels de influênCia, ou seja, uma só Insti-
tUição no ãmblto federal, uma só no estadual
e uma só para a execução local A alternativa e
a chamada Integração programática, onde
cada Ins11tulção mantém a sua independênCia
e orçamento, comprometendo-se a executar
um programa comum estabeleCIdo segundo
as neceSSidades e convemênaas dos grupos
populaCionaiS a atender. Quando a verdadeira
Integração não é possivel, desenvolve-se a sua
alternativa. procurando superar os Inconve-
nientes típiCOS das negociações entre organiS-
mos distintos e por vezes concorrentes
Regionalizar corresponde a uma estrati-
ficação de ações, com a oferta de servlf;OS bá-
SICOS para todos e de serviços especializados
de maneira seletiva, bem como a organização
do setor odontológiCO em Unidades articula-
das entre si a partir das perifenas urbanas e da
100 SaUde Bucal ColetIVa
zona rural até os centros populacionais mais
densos, onde cUidados integrais à saúde de-
vem estar acessivelS aos grupos prioritários dos
pontos de vista epidemiológico, econômiCO e
social
4.1.1 Estratégias de programa-
ção em saúde bucal
Ainda que eXistam Importantes diferenças
regionais e locais, pode-se dizer que em um
sentido amplo os sistemas de prestação de
cUidados em saúde nos paises em desenvolvI-
mento buscam atingir a dois grandes objeti-
vos a) melhorar de maneira significativa os
padrões de saúde bucal de toda a população;
b) redUZir e se possível eliminar as desigualda-
des de acesso aos serviços odontológicos, o
que corresponde a favorecer os grupos econo.
mlcamente mais carentes e os residentes em
áreas marginalizadas.
Analisando o papel que deve caber a um
sistema de atenção odontolôglCa. um grupo
de especialistas da Organização Mundial da
Saúde definIU. em termos amplos, duas metas
a alcançar (a) influenCiar a forma de Vida da
população para que mantenha ou promova a
saúde bucal e previna as doenças orais. (b) pro.
porClonar tratamento adequado às pessoas
afetadas por doenças bucaiS a fim de detê-Ias
o mais cedo possivel, evitando a perda de fun-
ção (OMS. 1987), O mesmo grupo reconhe-
ceu que a segunda meia s6 poderá ser alcan-
çada se todos os recursos dlsponivels para a
promoção da saúde forem utilizados em sua
plenitude, de modo que a atenção curativa se
torne necessária apenas para aqueles nos quaIS
a prevenção haja fracassado
De acordo com esses conceitos, as seguin-
tes orientações estrateglcas - diretamente vol-
tadas para a solução dos prinCipaiS problemas
e para satisfazer os ob,etlvos e diretrizes for-
mulados para o programa de saúde bucal -,
podem ser sugeridas com vistas à sua adapta-
ção a cada realidade:
• eliminação ou redução SignificatIVa das dife-
renças Institucionais, Integrando sob coman-
do ÚOlCO a programação de atividades de
cada Iocahdade. dlstnto ou região de saúde;
• superação da dicotomia entre atIVidades
preventivas e curativaS. executando-as em
conjunto por meio dos mesmos programas;
• artICulação direta entre
- serviÇOS básicos e servIços espeCializa-
dos, fazendo com que estes recebam pa-
Cientes encaminhados por aqueles e que
os Informem sobre a evolução dos ca-
sos de forma a permitir posteflor acom-
panhamento pela umdade onglnal que
em geral está Situada próximo ao local
de residência, estudo ou trabalho da
clientela.
unidades de saúde e a comunidade. no
sentido de QJe haja uma efetiva presen·
ça desta, cemo mecanismo de controle
SOCial sobre o setor saúde. na definição
de pflofldades e da programação e no
controle sobre o padrão e a quahdade
dos servIÇOS,
- setores de utilização e de formação de
pessoal de saúde, Visando superar a se-
paração em geral prevalente e dotar o
sistema de recursos humanos adequa-
dos à realidade de cada pais ou região.
• redireCionamento do conjunto dos serviços
prestados pelo sistema de saúde ou, nos
casos em que as influênCias conservadoras
nâo possam ser superadas. dos recursos diS-
poníveiS para a sua expansão, privilegiando
as atiVidades locaiS e a atenção báSica,
• estimulo â produção de tecnologia apropria-
da e â reahzação de pesqUisaS operaCionaiS,
• definição de recursos financeiros especifl-
cos e sufiCIentes para permitir a execução
de programas odontológICOS, inclUindo o
equaClonamento de fontes de financlamen·
to e dos mecanismos de remuneração de
pessoal em linhas corrertas,
• obtenção de um alto padrão de rendimen-
to e de qualidade no trabalho. mantendo

uma produção compativel com o número e
qualifICação dos recursos humanos eXisten-
tes e com o periodo de trabalho contrata-
do, cOrrigindo situações criticas como por
ex., a de profissionais que cumprem só li-
mitada parcela do tempo de contrato ou
de programas escolares que só atendem du-
rante o periodC' letNo.
De acordo com Vianna e Plola (1985), "os
problemas cotidianos de uma comunlClade,
entre os quais se Induem os de saúde, têm
caracteristlcas eminentemente locaiS Sua so-
lução, portanto, não pode depender de dect-
sões à distânCia, em geral lentas e nem sem-
pre acertadas, porque a autoridade que a toma
não tem como conhecer todos OS àngulos do
problema e, por estar longe, pode ter sua seno
sibilidade embotada, tendendo a adotar res·
postas burocráticas e de pouca eficáCia ou a
sequer leva-Ias em conSIderação"
Este raciocinlo é particularmente verdadei-
ro no campo da odontologia, onde a maiOria
esmagadora das suas ações se refere a proble-
mas de alta prevalênCIa cuJa resolução eXige
tecnologias e conhecimentos de limitada com-
pleXidade Toda a atenção báSica pode ser
equaclonada e Implementada no local sem
perda de qualidade ou de eficácia e com maior
eficiência
Serviços sob responsabilidade da autorida-
de local (Prefeitura, entidade de classe ou de
caráter comunitáriO, por ex.), em especial nas
Cidades do interior, têm custo Inferior aos dos
operados por entidades centralizadas em fun·
ção do menor grau de sofisticação e a adap-
tação dos salárIOS e dos gastos aos padrões re-
gionaiS, além de poSSibilitar um controle e uma
partiCipação mUito mais constante e poSitiva
das pessoas que os utilizam dlanamente. Ar·
gumentos contráriOS, como a escassez de recur·
sos flOancelros ou redUZida competênCia téc·
nlca e administrativa do poder local podem ser
contornados por meio de uma correta polftlca
redistributIVa dos recursos e do adequado tret-
namento do pessoal Via apoio federal e esta-
Programação eom SaVdeo Bucal 101
dual nas areas de planejamento e programa
ção (PlOto, 1996).
Em um sistema de atenção odontológIca
bem estruturado, ao nível federal ou central
deve caber a coordenação naCIOnal dos pro-
gramas; apoio técnICO aos estados e municí-
pios, partICipação no finanCiamento do setor.
notadamente na sustentação de ações com·
plexas com caracterlstlcas de referenCla regiO-
nal, operação de limitados serviÇOS pr6pnos só
nos casos em que não houver possibihdade de
sua absorção pelo nível local, e na condIÇão de
núdeos de execução fiei da política naCional;
desenvolvimento de estudos de Interesse geral
ou para solução de problemas especiflCos quan-
do a umdade local não puder realiza-los; repre-
sentação Junto a entidades internaCionaiS
O nivel estadual ou regional tem a seu car
go a elaboração da programação, a coordena-
ção e o apoio ao nfvellocal. no seu territóriO.
Algumas das atribUições do nível federal p0-
dem lhe ser repassadas, além de que com maior
JustificatIVa ainda pode operar serviÇOS com-
plexos ou de referênCIa que sIrvam a clientelas
de diversas pequenas localidades
Cada estado deve elaborar a cada ano um
programa e um mapa que englobem pelo me-
nos os serviços de atenção báSICa desenvolVI-
dos diretamente ou por outras entidades. es-
pecificando os recursos financeiros disponíveis,
treinamento de recursos humanos, cobertura
populaCIonal e locahzação espaCial das um-
dades.
Compete ao nivellocal a operação de seM-
ços báSICOS, a elaboração e avaliação da pro-
gramação doméstica, a realização de levanta-
mentos epidemlol6gicos e de estudos de seu
interesse, a participação nas atIVlClades de pia·
neJamento, treinamento de pessoal e outras
desenvolVidas pelos demaiS níveIS e que lhe
digam respeito, fmanciamento total ou parCial
(na dependênCia do regime tributa riOS e de
repartição de verbas Vigentes) das ações e o
entendimento com a comUnidade
No caso brasileirO, o Sistema ÚniCO de Saú-
de confere forte ênfase â mUnicipalização. A
102 SaUde Bucal CoIetrva
Norma Operacional Bãslca 01/96 - NOB/SUS
96 - fOI Instituída com a flnahdade de "promo-
ver e consolidar o pleno exerciClo, por parte do
poder publico municipal e do Distrito Federal,
da função de gestor da atenção à saude de
seus munidpios" (Brasil, 1996) Alêm de várias
medidas tendentes a aumentar a autonomia
programátICa e financeira local, desde 1998
passou a ser repassado (os recursos permane-
cem em mãos do nível central) aos munICiplos
um valor per capita denominado de Piso AsSIS-
tencial Básico - PAB - correspondente ao total
da população (Brasil, 1998).
Dependendo da forma de organrzação do
setor odontológICO, a unidade local pode per-
tencer ao munrdpro, a entidades paraoficrars,
a srndlCatos ou assoclaçóes comunltárras e até
mesmo, em casos de pequenas comarcas que
não querem ou não têm condrções de operar
serviços básicos de saúde, ao governo estadual
ou a outras institUições com atuação nesse
âmbito. Em todos os casos o fundamental está
em que o poder se encontre nas mãos da uni·
dade executora, que é local.
Quando venfrcar-se uma excessiva centrali-
zação que Impeça uma tnversào rápida do pro-
cesso, é aconselhável aceitar uma etapa Inter·
medlárla de "desconcentraçao" das atIVidades,
ou seja, o repasse de algumas funções da ad-
ministração central para suas próprias repre-
sentações estaduaiS e muniCipaiS
AdemaiS de prover melhores serviços e pos-
sibilitar um maior controle comunltãrlo, a con-
centração dos CUidados bãslCos por localidade
visa estimular cada unidade operativa a assu-
mir Integralmente a responsabilidade frente aos
problemas de saude da população sob seus
CUidados sem esperar que as grandes Instttul-
ções (Secretarias, MinistériOS), de fora, façam
aqUilo que na verdade lhe cabe.
Em um sistema coordenado de nivel nacIo-
nal cada um dos níveis dá satIsfações sobre o
seu desempenho aos demaiS, permitindo a cor·
reçao de erros e a difusão das experiências mais
eXitosas.
4 . 1 .2 Um modelo de prática
municipal
Ana L. Camargo e Liliane
B. Correia
Desde a criação da primeira Faculdade de
Odontologia em Baltimore, muitos modelos de
atenção em saude bucal foram pensados, Im
plantados e reformulados Tomando-se a hiS-
tória recente. para o caso brasileiro, é suficien·
te lembrar do sistema IncrementaI, a Simplifi-
cação, a odontologia Integral, o modelo de in-
versão da atençâo, cada um acrescentando
seus próprios conteudos no processo de cons·
trução da saude bucal coletiva em âmbito na·
Clonal (Moysés, 1997).
Esses movimentos pendulares passaram de
um extremo onde ;e situava a lógICa curativa
restauradora em ql.e a Simples substituição de
caVidades canadas por caVidades ClfurglCas
preenchidas por I",aterial restaurador significa·
va o sucesso operatório. até o movimento pre-
ventlvlsta no outro extremo, reforçando a p0-
Sição do profiSSional como detentor do conhe·
Cimento, não estimulando a co-responsabllrda-
de e dando enfase ã medicalizaçâo.
Buscando um eqUilíbriO entre as várias ten-
dênCias, surge o contexto da Promoção da Sau-
de. Dois enfoques principais podem ser utiliza-
dos para a concretização das práticas odon-
tológicas: de um lado, a histÓria natural das
doenças com base nos concertos tradiCionaiS de
leavell e GarI::.; de outro lado, a hlstôna SOCial
do processo saude-doença, conforme o expos-
to na Conferênaa de Ottawa. A prátIca basea-
da na qualidade de vrda não nega a história
natural da doença, mas entende que, para ado-
tá·la, faz·se necessária uma prática Intersetorial
coletIVa (Moysés et aL, 1995; Relatôflo, 1996).
Em paralelo, começa a Impor-se uma nova
estratégia de administração em nivel munICipal,
com a gradatrva afirmaçao do conceito das "Cl-
dades saudávelS~, ao qual desde logo CurrtJba
apoiou (Ferraz, 1993; carta de Campinas, 1993)
 ProgfiJmaçlo em SaVde Bucal 103

Como se VIU no título precedente. uma poli- Modelo organizacional

ttca de saúde bucal para que possa cumpnr com
seu obJetivo maior de evitar que as pessoas ado-
eçam e possibilitar àqueles que necessrtem de
asslstenaa o acesso de maneira organIZada e
solidária aos servu;os odontológICOS, deve es-
truturar-se com base em alguns pressupostos.
como Universalidade da atenção. eqüidade,
ênfase no município. descentralização / regiO-
nalização / terntonalização. abordagem global
centrada na promoção da saúde
Com base nesses principiaS, desaeve-se de
maneira SintétICa o modelo de atenção à saú-
de bucal desenvolvido no munlaplO de Curitiba.
estado do Paraná (Prefeitura MunICipal de
Curitiba, 1995, 1996)
A medida em que o enfoque pende do cu·
ratNo para o preventNcrpromOClonal. amplla-
se o leque de alternatIVas que pode determI-
nar prátICas com efetiVO Impacto epidemiO-
lógICo e satisfazer os usuarlos O modelo orga-
mzaoonal aqUI apresentado reforça a Impor·
tânCla da percepção dos Indlvfduos em relação
à saúde bucal na busca do autoculdado.
enfatlza a epidemIOlogia como linha diretIVa e
procura obter Impactos rears com base em In·
dlCadores coletiVOS de saúde bucal
A organIZação dos serviÇOS, no âmbito do
territÓriO, está esquematIcamente representa-
da no quadro 4-1

Quadro 4-1
Extensão de ações de saúde bucal e uma comunidade

I Universo de atenção
I (população do territôrio)

I
Unr.oer50 prIOrizado em OdontologIa
(area de nsco SOCIal, escolas, creches,
geStanteS. grupo de desnutndos.
oUlros grupos organizados)

Alenção a problemas de Atenção a problemas de Ações de educação

enfrentamenlo ocaSionai enlrenlamento continuo em saúde

I
Organização de fluxo Identlrlcação biológica de
(pré-tnagem) atll/ldades de doença

Atendimento Ações coletIVaS! Alta atll/ldade BaIxa atlVldad

dirwco indiVIduaIS G1 G2 I-
I
Pós-triagem
(avalIação da
I
Atendlm~to Atenchmento
atiVIdade de AtendImento
doença) indIVIduai IndIVIduai
coletll/O
InltadinlCO eXlracHruco

Fot"Ite Prefellura MUIIKlpal de Curitiba (l99S)

 o alvo da atenção é a totalidade dos hab..
tantes do terfltóno. podendo este ser entendI-
do como o muntcJplo. um distrito sanitário ou
a área de abrangência da Unidade de Saúde
Tem como Imagem-ob)etlVO a ênfase no uso
da eptdemlologla. VIsando Impactos reaIS no
controle e redução da placa (ume dental e
doenças perlodontals com suas seqüelas)_Tal
fato não Impede que outros problemas relatI-
vos ã saude oral - cãncer bucal, fluorose. odu·
sopatlas, entre outros - sejam momtorados
considerando as realidades locaiS
Procura ampliar o acesso da população às
açOes educativas e preventIVas, Vlablhzar a ca-
bertura de ações programadas a grupos pnon·
zados (áreas de riSCO SOCial elou biológICO. gru·
pos específicos com gestantes. crianças de cre-
ches, escolares) e, como parte de uma poHuca
saudável, estimular o autocontrole da popula·
ção sobre a próprta saúde.
O trabalho de saúde bucal está orientado
no pnnciplO da eqüidade e no conceito bIOló-
gICo da transmlsslbiltdade da cárie, procuran·
do avançar em tomo do eixo conceitual da saú'
de da famnla Estrutura·se segundo três gran-
des vertentes; a atenção a problemas de enfren·
tamento contrnuo. a atenç.Jo a problemas de
enfrentamento ocasionai e as ações de educa·
ção em saúde
a) Atançlo a problema. d.
enfrentamento oca.lonal
Contempla a oferta de atiVidades clinicas
de livre demanda (pronto atendimento) e ações
coletivas ou IndIVIduaIS de cunho educatIVO-
preventivo. para toda a clientela
Como uma estratégia para aumentar o aces-
so da comunidade à atençAo odontológICa, utI-
liza o Pronto Atendimento, o qual deve dar res-
posta a dois pontos fundamentais: i) satlsfaç.Jo
do paCIente por meio do atendimento de sua
queuca pnnClpal ou neceSSidade sentida. confe-
rindo pnondade a quadros agudos e, num se-
gundo momento. aos problemas crõnlcos Ta-
dos os pacientes que apresentem problemas de
urgênaa são atendidos, Independente do hora
no de chegada. u) avaliação da Situação de saú·
de bucal, procurando esclarecer o paCiente s0-
bre suas neceSSIdades diagnostICadas e danda-
lhe orientações gerais de saúde.
Para melhor raCionalização dos seP/lÇOS na
prática do dla·a-dla, sugeflLSe o seguimento
de três etapas. conforme exphotado a SegUlf
• Organização do fluxo
E o momento da acolhida do paciente Res·
pertanda-se a ordem de chegada. é Identifica-
do o real motIVo da Vinda à UnIdade por meio
de perguntas e, quando necessàtto, com ava·
hação da sltuaçAo oral (exame Visual com aux"
lio de espátula de madelra)_ Deve ser reahzada
de preferênCIa no iniCiO de cada turno de tra-
balho pelo técnICO de higIene dental - THO -
ou pelo orurglão-denttsta. conforme a diSpo-
nibIlidade local de recursos humanos
Em consequênoa. surgem várias posstbll"
dades de encaminhamento do paciente na
Unidade de Saúde
- atençào clínICa oferecIda pelo ctrurglão-den·
tlsta com prtondade a quadros dolorosos
e/ou agudos (exodontlas. restaurações,
aberturas coronánas, etc.);
- atenção dímca ofereoda pelo THO, abran·
gendo proce<hmentos delegados pelo Clrur·
glão·dentlsta como profIlaXia, RAP
supragenglVal. escarlaç.ão, restauração pra-
vtSÓna e outros;
- educação em saúde e escovaçc1o ottenta
da. de preferênCia realizados pelo atendente
de consultóriO dentáflo - ACO,
grupos de manutenção coletiva, mOnl'
torados pelo técniCO de higiene dental.
- encaminhamento a Clrurgião-dentlsta Cte-
denoado.
- encaminhamento a serviços de apoiO diag-
nóstICO.
• Atenção cnnlca
As atIVidades clíntcas do Pronto Atendimen-
to são reahzadas pelo clrurglão-dentlsta e pelo
THO Este possui uma agenda própria, sob suo
pervtsão do pfOflsslonal de nivel superior

• Pós·triagem
Todos os paCIentes atendidos no Pronto
Atendimento passam por avaliação da alMdade
de doença. Uma vez detectado um estado de
"alta atividade", seus portadores passam a fa·
zer parte do universo considerado como prl~
otáriO para a atenção a problemas de enfren·
tamento continuo e, se possível, devem ser
encaminhados ã atenção programada
• Ações coletivas / individuais
São ações de cunho preventivo-educatlvo a
serem ofereodas continuamente como uma
atividade paralela ã atenção dínlca Compreen-
dem atMdades de educação em saude em sala
de espera, escovação orientada, controle de
placa e medidas Similares. O ACO e responsá·
vel pela sua execução, sob supervisão do Clrur
glão-dentlsta.
b) Atençio a problema. de
enfrentamento contínuo
Tem por obJetivo aumentar a cobertura Jun·
to a grupos prrorlzados, pela redução da InCI-
dência das doenças produzidas peta placa Tem
como alvo as populações em situação de rrs-
co, como os alunos de escolas e creches, ges·
tantes, lactentes, habitantes de areas sob rrs-
co social, pacientes captados no pronto-atendi-
menta.
Os grupos considerados como prrorltários
passam por exame tátil·vlsual, sendo então di·
Vldldos em dOIS subgrupos de acordo com as-
pectos clinicas relacionados ao grau de atlVI·
dade de doenças da placa
- alta atiVidade de doença (G1), Indulndo pa·
Cientes com presença de cãrre atIVa e/ou
mancha branca atIVa e/ou mais de 20% dos
teCidos de suporte dentáno compromelldos
por doença perrodontal Têm acesso garan·
tido ao atendimento cliniCO;
baixa atIVidade de doença (G2J, composto
por pacientes com cáries crônICas parali·
zadas, manchas brancas cicatrizadas, ausén-
Programaç!o em Salide Bucal 105
cla de doença penodontal ou menos de
20% de comprometimento do penodonto
e, ainda, os que foram reabilitados sem no-
vas lesões de cárie.
A atenção clínica ao grupo de baixa atIVi-
dade de doença deve ocorrer preferenclalmen·
te de forma coletIVa e exua-dimca Dentro de
uma escala de pnondades este grupo seria o
segundo a receber tratamento reabllitador.
Uma avahação da atIVidade da doença deve
ser realizada penodicamente nesses dOIS sub-
grupos, POSslbllrtando assim o monrtoramento
do quadro de morbldade e a incorporação de
novos paoentes.
c ) Manutençlo coletiva e concessão
de alta
Tem por obJetiVO possibilitar o controle de
doenças em grupos que passaram pela fase
recuperadora e a pessoas com dentição mIsta
O atendimento coletIVO, a cargo do lHO,
vlabillza a ampliação do acesso a novos pa·
cientes que eXigem CUidados clinICaS Recebem
Alta aqueles que, ao passarem por um grupo
de manutenção. sáo avaliados como em bauta
atiVIdade de doença, não pertencendo a faI-
xas etárias de dentIção mista
d) Ações de educação em .. úde
Esta vertente é fundamental quando se fala
em uma polrtlca saudável, mudança de hãbl'
tos e estilo de VIda Está Insenda nas duas ou·
tras vertentes (enfrentamento ocasionai e en·
frentamento continuo) e prevê o desenvolVI-
mento de ações nos dIVersos níveiS de atua·
ção: local, dIstrital e munrcipal.
Sua operaclonahzação esta fortemente vln·
culada ao uso das mldias visando ampliar a
difusão de conheCimentos sobre o processo
saúde/doença Por se tratar de ação abran·
gente, tem na rntersetonalidade um de seus
prinCipaiS pilares, com o estabeleCimento de
parcerras entre o setor publico e a sociedade.
106 Saudp Bucal Coletiva
Por último, cabe lembrar que a definição
de uma politlca de saúde bucal é um processo
que eXige dos governantes e tecnlcos um
toque de ousadia, em busca da movação. Não
eXistem fórmulas universais de sucesso, deven-
do ser respeitadas as caracteristlcas históricas,
epidemiológicas e de conjuntura politlca de
cada local. Cada proposta de trabalho estará
sempre macabada. eXigindo um esforço per-
manente para que possa adequar-se âs conti·
nuas e dinâmicas mudanças dos cenános nos
quais se realiza
4.2 Programação para
clientelas específicas
Em uma comunidade, que grupos devem
ser atendidos em odontologia? Às vezes a res-
e
posta fácil, como no caso de uma clínica em
um Centro de Saúde que tendo pela frente uma
clientela mUitas vezes supenor à sua capacida-
de de trabalho Simplesmente atende aos que
a procurarem. sem discnminações ou preferên-
Cias. De maneira mais freqüente. contudo, é
preciso conhecer a comunidade. IdentifICar os
prinCipaiS grupos que a compõem, estimar
neceSSidades do ponto de vista epidemiológico.
para então saber quem deve merecer priOrida-
de para atendimento, quais as atiVidades mais
necessárias e como distribuir melhor o tempo
e os recursos disponíveiS. Nos programas de
âmbito muniCipal, estadual ou mesmo naCio-
nal, o conhecimento das diVisões Internas da
SOCiedade é essencial até mesmo para deter-
minar a localização dos serviços e decidir se
todas as pessoas devem ser atendidas em to-
das as unidades ou se pelo menos algumas
devem dedICar-se a clientelas especificas
Por ISSO fOI estruturado este tópICO, que pro-
cura enfocar as linhas prinCipaiS de trabalho
junto a um conjunto de nove grupos ou clien-
telas especificas: crianças de baixa idade. ~~5?.:
lares, trabalhadores urbanos, idosos. confioa:
dos institUCionalmente. ges:taDtes: IndIgenas,
residentes na zona rural e. por fim, os adoles-
centes e adultos. -- -
4 .2.1 Atenção a crianças de
baixa idade
A odontologia. por tradição, tem se preo-
cupado de maneira preponderante com o aten-
dimento de crianças a partir do nascimento dos
pflmelrOS dentes permanentes. Dentre os mui·
tos reflexos dessa reduzida priOridade conferida
à dentição decídua, basta refenr o medo ao
consultóriO, a criação de hábitos hgados ao con·
sumo Intenso de açúcares, a elevada prevalên-
cIa de canes dentaiS desde a InfãnCla Os esfor·
ços desenvolVidos na área da odontopediatna
têm se mostrado Insufiaentes para reverter tal
Situação, mesmo porque em grande parte têm
Sido direCionados para o campo cUnlCo Em ter
mos da população os programas de prevenção
e promoção da saúde bucal ainda são timidos.
e
Este não um diagnóstico especifiCO do
Brasil ou de países em desenvolVimento, em·
bora possa ser mais severo nessas regiões. A
utIlização de serviÇOS odontológicos por man-
ças de até 4 anos tem sido desafiadoramente
baIxa tanto nos Estados Unidos (Inglehar e Te-
desco, 1995) quanto em países europeus
(Holt et aI . 1990, Schou, 1993).
Dados epidemiológiCOS referentes ao gru-
po de O a 5 anos são escassos e só recente-
mente esta faixa etáfla começou a merecer
estudos de base coletiva. EVidênCias iniciaiS
Indicaram uma prevalênCia de cárie mUito alta
(SeSI, 1996, GOIânia, 1996) num período em
que já se fazia notar uma tendênCia de queda
nos índices de ataque para a dentição perma-
nente Numa clara conseqüênCIa da limitada
procura de serviços dfnlCos, os dentes "ceo"
(atacados pela cárie) apresentavam-se em sua
larga maioria caflados Em seguida observou-
se (com base no exame de 5 650 escolares
de 3 a 6 anos) que programas preventivos re-
gulares (Sesi, 1998) mostravam-se efetivos
mas produziam resultados inferiores nos den-
tes temporaflos, quando comparados aosgan-
hos obtidos nos permanentes.
Estudo desenvolVido por Mattos-Graner e
cals. em 332 infantes de 6 a 36 meses resl-

dentes na cidade de Piracicaba, estado de São
Paulo (Mattos-Graner et ai. 1996), constatou
que 65% dos examInados estavam hvres de
cártes. mas nenhuma das lesões dIagnostIcadas
estavam restauradas(ceo-s - 1,37). observando-
se aInda que 46% dos dentes cartadas esta-
vam concentrados em apenas 19% das cnan-
ças no grupo de 31 a 36 meses
A partir de estudos realizados por Luiz Wal--
ter e cols (Walter et aI., 1985; Walter et ai .•
1987), desenvolveu-se no Brasil de maneira
gradatIVa uma promissora Itnha de prestação
de CUidados preventivos e de educação em saú-
de bucal Implementada desde o naSCImento
HOje, "clinicas do bebê" ganham cada vez mais
espaço num numero crescente de serviÇOS pu-
bllcos odontológicos nos munldplos brasileiros
(CJmbc, 1997; GOiânia, 1996; Garbeltnt e Pin-
to, 1996, Pinto. 1996; Nakama, 1994, Perel'
ra, 1997) numa tentatIVa de enfrentar os pro-
blemas bucaiS de maneira precoce e, aSSim, cor-
ngtr algumas das deficiências Inerentes aos
modelos de Intervenção tardia como no "SIste-
ma Incremental~ cláSSICO. Nos paises maIs de-
senvolvIdos economicamente, à medida em que
se alcançou o controle da cárte em cnanças
maiores (7 a 14 anos), ganharam ênfase cres-
cente as estratégIas de base populaCIonal aplt-
cadas aos Infantes, conSideradas essenCIaiS para
a construção de estIlos de VIda efetivamente
favoráveiS ã manutenção de bons padrões de
saúde bucal (Honkala, 1993).
As ações de proteção á saúde bucal de 10-
fantes se fundamentam num ativo envolVI-
mento dos pais e responsâvels, estando mUito
ligadas aos programas da ârea materno-Infan-
t)1 e ao trabalho em pedlatrra de maneira ge-
raI AI:;) discutir a relevãnaa da familla para a
saude da Cflança, Inglehart e Tedesco (1995)
destacam o papel desempenhado no campo
afetIVO, relaclonando-o com o medo ao dentiS-
ta e ao valor que merecem os CUidados dos
dentes e dos demaiS teCidos orais; no campo
cognitivo com destaque para as crenças rela
CIO nadas à saúde da boca e, por último, no
campo do comportamento que regula a for-
mação de hábitos saudáveiS e corretos.
Programa(ão em SaUde Bucal 107
o ~medo do dentista" - uma reação com-
portamental caracterizada pela anSiedade an-
teCipada - tem origem, na maiOria dos casos.
na eXlstenCla de dor e de experiências trau-
mátICas acumuladas nas pnmeiras viSitas a um
profiSSional (Bernsteln et aI., 1979), estiman-
do-se que cerca de 45 mtlhões de pessoas so-
frem deste trauma nos Estados Unidos (Rowe
e Moore, 1997), onde são comuns as clinICas
pSlcoteráplCas e os grupos de auto-ajuda que
procuram encontrar soluções para o proble-
ma A sua prevenção necessaflamente deve
ser feita junto aos paiS, informando-os do tipO
de comportamento mais convemente Ja an-
tes da primeira VISita do filho ao consultóriO e
quaiS as reações mais adequadas para apoli!
lo tanto nesse momento quanto nos que se
segUirem
Programas coletiVOS voltados para CUida
dos da saúde dos teCidos bucaiS e da dentl·
ção temporária são estruturados, segundo
Pereira (1997), para
• onentar a população a fim de que possa
procurar aSSistência odontológica para Crlan·
ças antes dos três anos;
• educar os pais e a fam~la, motlvando-os em
a
relação adoção de medidas preventIVas
tanto para o bebê quanto para eles próprtos.
no sentido de promoverem uma boa saúde
bucal;
• realizar tratamento preventIVO clinICO e ca
selro - o primeiro envolvendo remoção de
placa, uso de selante e aplicação de flúor
tÓpiCO de acordo com o fiSCO de cáfle, o
segundo, feito pelos pais ou por parte de
quem CUida da cnança, inclUIndo controle
da dieta, remoção da placa, limpeza da ca-
Vidade oral; aplicação tópica de fluor,
• prover tratamento curatIvo sempre que ne-
cessano, reahzando restaurações com resI-
na composta, lonômero de VIdro ou ade-
quação do meio com material provIsório
(ÓXido de ZInCO e eugenol);
• disponibilizar atenção complexa (endodon-
tia, Cirurgia, perrodontla) e emergencial para
casos Inevltâvels e com IndICação prec1sa
J
108 Saude Bucal Coletiva
De preferência o Ingresso no programa se
dá nos prlmelfOs seis meses de vida, com per-
manência regular até os 36 meses_ A partir
dessa idade a criança deve passar a freqüentar
um programa de atenção a pré-escolares e em
seguida de escolares. A aplicação tópica de
fluor e feita com soluções a 0,2% na clfnica
(conforme o grau de risco, com intervalos variá-
veis entre três e doze meses) e a 0,02% diaria-
mente em casa Bochechas de fluor e gel tÓPI-
co não são aconselhados para a faixa de O a 6
anos em razão da maior probabilidade de
Ingestão do produto, sendo preferível lançar
mão de metodos maiS seguros, como a aplica-
ção tópica de soluções ou de verniz fluoretado.
São de alto fiSCO, em termos do trabalho
em saude pública, os infantes que não esco-
vam os dentes, Ingerem açucares com freqüên-
Cia, fazem uso de mamadeira noturna e não
utilizam flúor; de médio risco os que higlenizam
sem regularidade, ingerem açucares com fre-
qüência mas não dormem mamando e utilizam
fluor de modo eventual; de baixo risco os que
escovam os dentes todos os dias, têm baiXO
consumo de açucares, nâo dormem maman-
do e são adequadamente expostos ao flúor,
seja via água de abastecimento, aplicações tó-
picas ou por metodos alternativos. Em climca
particular, a determinação do fiSCO real ou sub-
Jetivo pode ser feita com o apoio de metodo-
logia mais preosa e detalhada, identificando -
dentre outros - fatores bioquímicas, salivares
e biológiCOS, que podem levar em considera-
ção os aspectos ligados à transmlssiblhdade da
cime.·
Rodrigues et aI. (1997), ao analisarem os
cuidados que devem ser dados ao bebê até os
três anos de idade, referem que neste período
os pais são mais receptivos, absorvendo me-
Para eSludal de maneila maIS aprofundada falores de
rISCO em relaç:lo li cárie dentária, ver AraújO e figuet.redo
(1997), Hausen et ai (1995), aranhall e Eric:sson (1995)
Em relação a questões imunológicas ligadas ao processo
cArle, vel Klllan e Brauhall (1995); Edgar (1996) O lema
·tran~mi5.s,bihdade· d~ une é examlr'lado por Arauto e
Figuetredo (1997)
Ihor conceitos referentes à saude. Está
Indicada a higienização da boca logo após a
mamada com solução composta por uma par-
te de água oxigenada a 10% e tres partes de
água filtrada (Walter, 1990), feita com uma
gaze ou ponta da fralda ou, ainda, com de-
deiras ou escovas apropriadas.
Na clínica o atendimento pode ser feito
numa maca espeCialmente desenhada para
este fim - MaCfl, deSCrita por Walter (1990) ,
no própno colo da mãe ou do profissional com-
ponente da equipe de saude (Medeiros, 1993).
- Embora a criança Já possa reahzar a própria
higiene bucal a partir dos dois anos e meio,
não possui habilidades suficientes para remo-
ver a placa bacteriana dental, requerendo aJu
da dos paiS em geral ate cerca dos seis anos
de idade. A escovação. com escova de cerdas
macias e tamanho adequado à arcada dentafla,
pode ser feita pela mãe ou responsável na ~po­
slção de Starkey" (é mais aconselhável Que a
posição sentada num sofá, tendo a cabeça da
criança no colo) na qual a criança permanece
em pe, em frente e de costas para ela, que
apóia a mandlbula do filho com a mào esquer
da e escova os dentes com a direita (Rodrigues
et aI., 1997) (Figs_ 4-, a 4-5).
4.2.2 Atençio a escolares e
adolescentes
Este Titulo indui individuos de 6 a , 9 anos
que freqüentam ou não escolas de 1R, 2 R e 30
graus. O grupo constituído por crianças e JO'
vens com idade entre 6 e 14 anos tem sido
uma clássica prioridade em odontologia em
função da presença cOlOcldente de pelo me-
nos cinco fatores relevantes:
• aparecimento gradativo da dentição perma-
nente;
• menor capacidade de reSistênCia do esmal-
te - em fase final de consolidação - ao ata-
que dos agentes causadores da cárie,
• resultados favoráveis que é possível conse-
gUir com a aplicação de medidas preventi-
vas de caráter coletiVO;

Flg. 4-1 Capa de folderutlhzado pela Secretaria Mum·
cipal de 5aude de GOiânia
• presença da maioria das crianças e adoles-
centes nas escolas de 10 e 2° graus, as quais
proporcionam fadlidades de atendimento
e um ambiente considerado propício à ab-
sorção de novos conhecimentos, entre os
quais os conteúdos de educação em saúde;
• possibilidade de utilização das instalações,
espaços. equipamentos e recursos huma·
nos (disponiveis para os escolares) para o
atendimento de não-escolares.
Programação em Saúde Bucal 109
Fig. 4-2
Figs. 4-2 e 4-3 Macas apropriadas para atendimento
odontOlógico de cnanças
Pode-se afirmar que a prioridade para a
faixa etária 5-14 constituiu a base de susten·
tação programática que permItiu o controle
do processo cárie na maioria dos países onde
isso ocorreu . Ações preventivas regulares e
com a intensidade necessária, desenvolvidas
primeiro nas escolas de 1" grau, podem ser
identificadas com clareza desde o inicio do
periodo de efetiva redução da cárie na Ingla-
terra, Holanda, Nova Zelãndia. Austrália e em
110 SaUde Bucal CoIerlVa
Fig. 4-4
Flgs. 44 e 4-5 Cnanças bnnc.am enquanto aguardam
atendimento na Climca do Be~ em londnna, Paranâ
e
Na <;;lIa ao lado, hora da radiografia
toda a Escandinávia, para Citar apenas. alguns.
poucos exemplos.
No Brasil, desde o final da década de 50 e
infcio dos anos 60, houve uma forte concen-
tração das atividades odontológicas desenvol-
vidas pelas InstitUIções do setor público exata-
mente junto a essa faixa e de maneira mais
especifica em torno do alunado das escolas
primarias oficiais_
Trazido dos Estados Unidos pela Fundação
SESP do Ministério da Saúde, o Sistema Incre-
mentai - logo se firmou como a metodologia
de atendimento de escolares, com sua estru-
tura dâssica fundamentada em um programa
preventivo destinado a controlar a Inodênaa
dos problemas e uma ação vertical por meio
de um programa curativo, solucionando os
problemas prevalentes. Em paralelo, um pr~
grama educativo devena fornecer apoio às
demais ações e proporcionar mudança de hâ-
bitos de saúde na clientela
Desenvolvido em oclos anuaiS, o Incremen-
tai expandiu-se Virtualmente por todo o país
funcionando como elemento de ligação con-
ceituai e uniforme para as diversas Secretarias
de Saúde estaduais e mUnicipais e instituições
paraoficiais que proporcionavam tratamento
dentârio a escolares. Seu principal atrativo estâ
na ca pacidade de ordenação da cobertura
populacional, centrada n" lógica da detecção
precoce das lesóes e no tratamento oportuno.
ou seja, o mais cedo possivel para Impedir que
haja o agravamento transformando caVidades
iniciais em complexas. O fluxo de crianças ao
consultório, no programa curativo, se dâ a par
tir das Idades de ingresso no )Q grau. teonca-
mente permitindo que cánes surgidas logo após
a erupção dos primeiros molares, por exem-
plo, possam ser tratadas de imediato. Ações
preventivas e de educação sanitárta deveriam
fazer com que se reduzisse a incidência (apa-
recimento de novas câries), permitindo a mé-
dio prazo um dominio do quadro epideml~
lôgico, uma redução do tempo total de traba-
lho exigido para tratar crianças e, em conse-
qüênCia. liberando tempo para abranger ou-
tros grupos como os adolescentes e os infan-
tes, ou para dar maior profundidade ao traba
lho odontológico por meio do tratamento de
doenças periodontais, problemas endodõn-
ticos. ortodõntlcos, CIrúrgICos.
SIstema Incrementai ~ um método de traba ho que
visa o completo atendImento den~1 de uma popula-
ção dada. elImInando was nec~ acumuladas
e postenormente manlendo..1 sob controle. S@9undo
crnénos de pnondades quanto a Idades e problemas

Há um Grupo Inicial (G.I.) composto pelos
Que participam pela primeira vez do programa,
Compulsório no caso das menores Idades (em
geral 6, 7 e 8 anos), ou Eletivo compreenden-
do alunos fora da tanta etana compulsória e na
dependênCIa de dlspombllldade de tempo da
eqUipe O Grupo de Manutenção (GM.) reu-
ne paCJentes Jã antes tratados Quando há ne-
cessidades de atendimento generalizadas, a PriO-
ridade cabe ao G.I Compulsóno, seguido pelo
G M e em terceiro lugar pelo G.I EletIVO. O Ie-
vantamento epidemiológico feito pelo indice
CPo-O determina o volume de necessidades a
serem tratadas (média de dentes careados e com
extração IndICada - C + Ei -, multiplICada pelo
total de alunos matriculados em cada idade). A
ênfase cabe aos dentes permanentes, embora
os temporáriOS sejam tratados para prevenir
males ortodõntlcos, mesmo que por meio de
materiais provisórios
Na prática, a lãglCa do Sistema Incremen-
tai não conseguIu propomonar os resultados
que o pais esperava A organrzação do fluxo
de escolares para o tratamento curativo pre-
dominOU, as medidas de prevenção secundá-
ria e as educativas permane<eram num pata-
mar secundáriO e pouco efettYO num período
- por volta de 1960 a 1990 - em queo padrão
de ataque pela cárie em cnanças e adolescen-
tes encontrava-se em seu auge no BraSil, fruto
de uma seqüência de gerações altamente con-
sumidoras de açucar e da limitada cobertura e
inconstânCia com Que se concretizava a nua-
retação da água de consumo público. a gran-
de medida preventiva de massa Implantada na
Cidades de porte médio e grande de alguns
estados A ISSO, somava-se o redUZido acesso
da população de menor renda aos serviços
odontológICOS, InsufICientes na ~rea pública e
demasiado caros na area pnvada
A exemplo do que se passou na Nova Ze-
13ndla e de maneira geral na Europa Ocidental
(vide subtitulo 3 7). a prioridade conferida no
Brasil para ações curatNas na dentIÇão perma-
nente de cflanças não consegUIU diminUir a
prevalênCia de cárie Por mais que aumentas-
Programação em Saude 8ucaJ 111
sem OS numeros de restaurações feitas, seus
efeitos não se tradUZiam numa melhora do
'ndlce CPO, o qual segUia crescente ou na me-
lhor das hipóteses eslavel em termos de popu-
lação. As causas mais prováveiS da recente re-
dução do inchce CPO constatada em varias Cl-
dades braSileiras, em particular na faixa de 6 a
'4 anos - maior universalização do uso de
dentifríCIOS fluoretados, consolldaçao da fluo-
retação da agua na zona urbana, amphação
do U50 de medidas preventivas em consutõnos
particulares e em serviÇOS púbhcos -, não In-
cluem o componente "tratamento restaura-
dor"
Não obstante, dIVersos programas escola-
res consegUIram êxitOS InegáveIS (Rosa et aI.,
1991, Paraná, 1991, São Josê dos Campos.
1990, Barra, 1990; Pinto, 1993) exatamente
por terem segUido os preceItos fundamentais
do Sistema IncrementaI, ou seja. intenSIfican-
do as ações preventIVas e educatIVas como um
conuaponto ao trabalho curatIVO.
HOJe, os programas voltados para essa dlen-
tela devem adaptar-se a uma Situação ep'-
demiológica caractenzada, em mUitas localida-
des, por índICes cada vez mais baiXOS de cáries
e por lesões que em proporção slgnrflcatlva
deIXam de evolUI( para a cavnação. Ao mesmo
tempo, pflnopalmente na zona rural e em mu-
nlciplos de menor porte. nos casos em que o
padrão de ataque pela cáfle ainda não sofreu
modlficaçôes substanaais, é precIso re<orrer a
enérgICOS programas preventtYOs e amda des-
pender recursos slgnlficattYOs com Intervenções
curatIvas para atender à forte demanda da
comunidade neste sentIdo
O quadro 4-2 procura resumIr sltuaçôes ca-
muns com as quaIs se defrontam administra-
dores de programas escolares, apresentando
sugestões de procedImentos ou de soluções
caso a caso.
As principais alternativas de organização
desses programas conSideram as hipóteses,
não exdudentes entre SI, de: a) utilIZação de
cartões de saúde bucal; b) adoção do enfoque
de fiSCO estrito; c) adoção do enfoque do flS-
112 Saude Bucal ColetIVa
Quadro4-2
Situações matscomuns re!aóonadas ao atendimento odontofógico de esmMre5 e
ado'escentes e soluções indicadas
Situaçio
a. Recursos limitados de tratamento. com alta
prevaléncla e inodência de cáne dental
b. Recursos amplos de tratamento. com alta ou
baixa preval~ncia e mcidênoa de cáne dental
(. <:ane dental sob controle - baIXa Incld~noa
d. flItstênoa de flúor r'\a agua de consumo
pUbhco
e. lnemtênoa de flúor na agua de consumo
público
f . E.scolas ISOladaS de pequeno porte na lona
rural ou em pc:!f1lenas urbanas
g. Várias escola~ pr6l1Jmas entre SI
h. IneXistência de espaço de trabalho na escola
e Centro de Saude prôxtmo
I. lnwstênoa de espaço r'\a escola e Centro de
Saude dcslanle ou com capaadade ~otada
J. Periodo escolar limitado (8 ou 9 meses no ano)
J. N~ elevados de evasão escolar Cp el! no
2° ~estre ou em ép0c::a5 de coIh$ta)
m. Atendimento a outros grupos populaCIOnais
n. Cobertura a escolares do 2° grau
o. Atendimento a nâ~cotares
p. Indeflnlção da InSlltUlção responsaV'el
co socioepidemiológtco. A primeira hipótese
estã deSCrIta a seguir; o conceito de riSCO é
discutido no capitulo 9, ao passo que o capi·
tulo 6 expõe as bases modernas para a deter·
mlnação social de neceSSidades de atenção
odontológica O conceito de estratégia de
base populaCional está no capitulo 9 Ver tam-
bém os capítulos dedicados à promoção da
Solução Indicada
Buscar parcenas InslltuaonatS. tralar lesões
inKJals e casos severos, prevenção inlensa
Programa de cobertura unl'J@rsal
Prevenção- para manter controle, atenção a outros
grupos e/ ou problemas
Metodos de pr~nção complementar dlreoonados
a grupos de nsco
Uso de um metado alternativo para todo!. e de m@-
todo adloonal para grupos de rISCO
prevenção a cargo de pessoal local trl!lnado,
atendimento em urudades móveis ou removtYetS ou
deslocamento da clIentela para diroca central
Concentrar serviços em uma unIdade e fazer pre-
venção com pessoal local em cada escola
Concentrar servtços no Centro de Saude
Atendimento em Unidades tr'IÓYeti/rem<MYetS ou
cnação de espaços altemaltvOS: deslocar equIpe
Utilizar eqUIpamentos le\ti e concentrar ServiçOS em
Centros de Saude da região
Concentrar esforços nos periodos de maIOr
Irequencia. poonlal 9rupos sob maIor rISCO de
evasão, atender outras lautas etãnas
Dedlcar-lhes turnos e/ou espaços específICOS
Incorporação gr&datlVa VIa Canão de Saúde Bucal
Incorpora.los ao programa em nivel de igualdade
com os escolares
Responsabilidade geral ~ da Secretana de Saude.
com apoio da Secretarta de Educação
saúde, educação em saúde bucal e prevenção,
a fim de estabelecer com maior fidelidade as
medidas mais apropriadas à clientela de cada
localidade ou programa.
A proteção aos adolescentes, em principIO,
deve ser seqüencial em relação aos escolares
de 1° grau, ou seja, seu atendimento ganha
prlondade quando há uma cobertura satlm·

tóna das crianças até 12 ou 14 anos de Idade_
Em casos como o do Remo Untdo, onde a pno-
rldade atual cabe ao grupo de Oa 19 anos com
pfOteçãO virtualmente unrversal, nem sempre fOI
aSSim. No começo, o Sistema naoonal de saúde
abrangia só algumas faIXas (em geral enue 6 e
'2 anos), Incorporando de maneira gradativa
Individuas de Idades superiores e mfenores à
medida em que novos recursos se tornavam
disponíveiS e os problemas do grupo intcial
eram equaclonados de modo convemente
Esta lógICa costuma ser rompida quando ha
um efetIVo controle do processo de cárie fazen-
do com que os níveis de prevalência e InClden·
cla reduzam-se ao ponto de hberar recursos ate
então alocados com predomln.!noa para grupo
de 6- 12 anos Em serviÇOS que funoonam por
hvre demanda, é comum que haja maior pro-
cura por parte de adolescentes, buscando so-
lUCionar problemas que por não terem Sido re-
solVidos antes se agravam ao ponto de reque-
rerem atendimento Outras razões, ligadas à
estética e a eXigências do mercado de traba-
lho (exames de saúde para os que obtêm um
emprego), podem levar os jovens com mais as·
sldUldade aos consultôrlos odontológICOS
Cartio da saúde bucal
A adoção de Cartões de Saúde Bucal POSSI-
bilita uma orgamzação mais democrática, fáCil
e ampla do fluxo de paoentes. ademais de fa·
cihtar a progressão ordenada da cobertura e
permitir à unidade de atendimento um contro-
le e um acompanhamento bastante eficazes
das atiVidades em desenvolvimento.
O modelo de Cartão. ou Dental Card, re-
prodUZido a segUir, é válido para qualquer peso
soa até os 19 anos InclUSIVe, desde que não
deixe de comparecer durante dOIS anos SegUI-
dos a uma das clíOlcas ou Unidades de saúde
bucal que. na Cidade ou região, Integram o pro-
grama A freqüênCia com regulandade anual
confere automaticamente o direIto a receber
um pacote de atenção básica, composto por
serviços preventIVos, de educação em saúde
Programação em SaIickBucal 113
bucal, profilaXia. restaurações e extrações ine-
VItáveiS O custeio nesse Sistema, na área pn·
vada. e feito no regime de capltação, ou seja,
cada participante paga uma quantia mensal
que lhe dá direito aos servIÇos sem desembol·
so direto. Na área pública a sustentação finan-
ceira do programa se dá via Impostos gerais
ou contnbulções previdenciárias, como acon-
tece em alguns países europeus.
O obJetiVO primordial da Implantação des·
ses cartões é o de assegurar a manutenção da
saúde a uma dlentela crescente. Na sua origem
- Saneringbevijs ou Cartões de Aptidão Odon -
tolôglca adotados na Holanda (Amerongen e
Verhey, 1988; Pinto, 1989) - destinavam-se a
pessoas consideradas aptas do ponto de vISta
odontológICO. ou seja, sem lesões de cárie nem
dentes por extrair nem problemas penodontals.
restaurações feitas e esquema de prevenção
em dia. As contribUições aos fundos de saúde,
compulsônos para cada categoria profiSSional
mediante descontos de patrões e empregados
sobre a folha de salânos. custeavam todo o SIS'
tema. bastando ao benefICiáriO comparecer
regularmente ao seu dentista para ser atendi·
do sem qualquer custo direto adiCionaI.
A autOridade sanltána local. ou o responsá-
vel pela clínICa ou pela proteção a uma deter-
minada comUnidade, distribUI os cartões o que
lhe permite saber a proporção de pessoas sa-
dias em relação à população total da área In-
verte-se a lógica do sistema de saude bucal.
pois ao Invés de proporaonar Informações es·
tatístlcas acerca do número de paCientes aten·
dldos, restaurações, extraçôes, aplicações t6-
picas de flúor feitas. passa a Informar sobre os
progressos obtidos em termos da clientela sau·
dável do seu pl'ograma Tanto os atendimen-
tos efetIVados quanto as saidas (por motIVO de
nao comparecimento às épocas previstas) são
cnformadas ao núcleo central do sistema Uma
vez que em cada consulta ou conjunto de con-
sultas anuais os problemas diagnosticados ou
remanescentes são tratados. onentaçôes Vlsan·
do a adoção de autoculdados são forneCIdas e
medidas preventivas são aplicadas, cada alta
114 Saúde BucalCoIerwa

eslnômmo de ausênoa de problemas e de uma sob responsabilidade direta do Jnchviduo. mas

condição saudável, pelo menos do ponto de
vista clinICO.
DIVersas vanações podem ser admitidas a
partir do esquema geral exposto aoma A fai-
xa etârla coberta no começo em geral é mais
reduzida, podendo ser constltuida por indIVi-
duas de Oa 5 anos, ou de 6 a 9 anos por exem-
plo, expandlndo-se pouco a pouco. Também
pode serVIr para estruturar a cobertura gra·
datIVa de populações adultas, como 05 funclo-
narlOs de uma institUição, empregados de uma
empresa Os serviÇOS proporcionados não obrl-
gatonamente devem comportar apenas a área
báSica, podendo considerar especialidades
como endodontla e penodontla, de acordo
sempre com as POSSibilidades de cada serviço
e com as característICas epldemllóglCas de cada
clientela
O tratamento das neceSSidades acumula·
das, ou seja, dos problemas prevalentes no mo-
mento do pnmelro exame, costuma ser con-
crellzado por mecanismos própriOS de custeio
como o pagamento com base em tabela de
preços na clínica privada (Vide tÓpICO 3 6 4),
há Situações em Que para tanto estão disponí-
veiS recursos públicos ou seguros odontológICOS
especifICaS (Flg 4-6).
4.2.3 Saúde bucal para adultos
A tradição de prlondade quase exclusiva,
em odontologia, para as cnanças e em partI-
cular para alunos de escolas de , 11 grau, não
JustifICa a ausênCia ou escassez de programas
estruturados de saúde púbhca para proteger a
população adulta
Adultos constJtuem a larga malona da p0-
pulação, demandam fortemente por serviços
odontológiCOS e mfluenoam de maneira deo-
slVa o comportamento de seus dependentes.
Possuem problemas especificos de saúde bu-
cal e têm partICularidades epIdemIológICas no-
tavels EInteressante observar que, na faixa de
3S a 44 anos em função da presença de um
grande número de Clrurglões-dentlstas Que ter-
mInam por pfoduZI( tratamentos em demaSia,
paises altamente IndUSlnahzados como, por ex .
a Dlnamafca, Nova Zelãndla, Noruega, apre-

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Flg. 4-6 Cartão de saude bucal .. Dental (arei (frente e verso).

sentam um CPO-D praticamente Similar ao bra-
sileiro. com a Importante diferença de que nes-
te caso a responsabilidade maior pela eleva-
ção do indice cabe às extrações (WHO. 1998).
Desmentindo a hlpôtese de que as doenças
peflodontals seriam as grandes responsâvels
pelas extrações em adultos, paises que costu-
mam apresentar alto IPC (Indice Periodontal
Comunltâflo) como a China, Zimbabwe.
Nlgéna, Tanzânla e Toga repetem na faixa de
35 a 44 anos os balxfsSlmos índices CPO que
caracterizam suas crianças.
Ao lado da cãne e das doenças penodontals,
a prâtlca de extrações em série conduz ao
edentuUsmo e ao uso de próteses Estimativas
nacionais para o ano de 1989 relatIVas a cerca
de 71 milhões de residentes na zona urbana
com Idades entre' 5 e 79 anos revelaram que
problemas perrodontals estavam presentes em
66% das pessoas, enquanto os edêntulos eram
18% do total e os sadiOS apenas 16% de acor-
do com O índice penodontal Comumtâno (PIn·
to, 1993)
Espera-se que a redução da ocorrência de
cimes em cflanças tenha repercussões posrtlVas.
a médiO e longo prazo. sobre as condições de
saúde bucal dos adultos, mas não é possível
afirmar que isso necessariamente acontecerâ.
Na verdade. as causas para as extrações em sêne
e para o edentullsmo endêmICO são múltiplas e
não dependem apenas do que acontece com a
dentição na InfânCia e na Juventude
Nos Estados Unidos um estudo de 1985-86
sobre as condições de saúde bucal da popula·
ção trabalhadora constatou uma prevalência
de edentulismo de 4.2% nas pessoas com no
mâxlmo 65 anos e de 41,1% naqueles com 65
anos e maiS, sendo que neste estrato havia
outros 22% com apenas 1 a 15 dentes na boca
(Eklund e 8urt. 1994). EstImatIvas para O ano
2024 são de que entre 3 e 4% de todos os
americanos ainda serão edêntulos. apesar de
todos os progressos feitos em especial quanto
à hlgldez da dentlçâo dos Jovens (Welntraub e
8urt, 1985). Na faixa de 25 a 74 anos nada
menos de 7.4% dos que tinham dentes torna·
Programação em Saude Bucal 115
ram-se edêntuJos num curto periodo de dez
anos. A vanâvel determinante para o edentu·
IIsmo fOI o número de dentes presentes na boca
no primeiro exame. ou seja. as pnmelras extra·
ções conduzem às derradeiras. Em outras pa
lavras. extrações prenunoam mais extrações.
Pessoas com não maIs de 7 dentes presentes
no pnmelro exame demonstraram uma proba·
billdade vinte vezes maior de se tornarem eden
tu las do que as que tinham 24 ou maIs dentes
Outros fatores SignifICatiVOs foram: salârios bai-
xos, nível educaCional deficiente, pobre higiene
oral, freqüênoa nâo regular ao dentista. Ida-
de, raça e gênero não tIVeram Importância es·
tatistlca como causas para extrações dentânas.
PaCientes e profissionaiS fornecem motivos
dIstintos para as extrações feitas: enquanto es·
tes referem cafles. peflodontlte ou dão Indica·
ções de ordem protêtlca e ortodôntlca. aque-
les falam em dor. mobilidade e estética (RelCh.
1993).
Em um estudo de opinião de reSidentes na
Flórida/EUA. com 65 anos e mais. Gllbert e
cals. (1993) indicam o segUInte perfil para In-
dIViduos que extraíram todos ou boa parte de
seus dentes · baixa trequenCla a consultÓriOS
de clrurglâes-dentlstas. menor dlsponibihdade
financeira para pagar por serviços odonto·
lógICOS, higiene oral deftclente, históna de con·
sumo de tabaco e de diabetes, atitudes nega·
tIVas em relaçào à ciência e â prática da odon·
tologla
No BraSil, é precIso computar amda as agu ·
das dIficuldades de acesso a serviços odonto-
lógiCOS por parte da maioria das pessoas em
função de seus reduzidos rendimentos e da
estrutura emmentemente liberal da profissão
MotiVOS de ordem econõmlca são comuns
como causa primaria ou correlata de extrações
Uma referênoa particular deve ser feIta a dois
subgrupos destacados. nos quais os adultos
constituem uma clientela se não exclUSiva. com
certeza mUito predominante: os que estão
Institucionalmente confinados e as gestantes.
Pessoas enfermas, priSIoneirOS, defICientes
que necessitam de ajuda e ainda grupos que
"6 Saude Bucal Coletiva
por motivos diversas (religiosas, políticos) VI-
vem permanentemente ou por longos perío-
dos isolados da sociedade, devem receber aten-
ção odontológica na própria instituição em que
se encontram, como uma obngação do setor
pública ou da entidade que os abriga. A razão
elementar para tal esta em que se não forem
atendidas em seu ambiente de vida, mUito pro-
vavelmente não terão acesso a outras serviços.
Cada unidade de saúde ao catalogar a popula-
ção sob sua responsabilidade e influênCia deve
identificar os membros que vivem confinados
e prever prestação de serviços em forma contí-
nua ou periódica, por livre demanda ou com
cobertura programada, de acordo com as pos-
sibilidades, com as características epidemioló-
gicas dessas comunidades e com o número de
paCientes a tratar ou a Inserir como alvo de
ações de promoção da saúde Questões rela-
cionadas a Idosos institudonalizados são en-
focadas em tópico específico, neste mesmo
capitulo.
As gestantes não apresentam problemas
odontológicos próprias, conseqüentes ao seu
estado. Mesmo o fenômeno conheCido como
"genglvlte gravídlca" não é uma fatalidade e
pode ser evitado com medidas profilát!cas ade-
quadas. Entretanto, mormente nos Centros e
Pastas de Saúde da setor público constituam
um estrato prlorltarlo, Junto com as cflanças,
para a subsistema medico e de enfermagem .
Cama parte integrante do sistema de saúde
geral, a equipe de odontolog!a tradicionalmen-
te tem trabalhado questões de promoção da
saúde de forma colet1Va Junto aos ~grupos de
gestantes", enfatizando questões preventivas
e de autocUidados em relação ã saúde bucal
da mulher e do bebê. Não há Justificativa para
que se confira prioridade especial às mulheres
no periodo gestacional. cabendo proporcionar-
lhes todo o atendimento odontológiCO neces-
sáriO para que problemas de saúde bucal não
Interfiram na desenvolVimento normal da gra-
videz.
Dentro da passível, deve ser eVitado o aten-
dImento exclUSIVa por livre demanda, mesmo
nas unidades de saúde menos organIzadas e
naquelas onde há um só ou poucos profiSSIO-
naIs para cobm uma população numerosa. Ao
limitar-se a prestar serviços aos paCIentes que
a procuram por sua livre vontade - abm as
portas e atender a quem está na fila - a unida-
de Joga um papel passIvo e não consegue ter
qualquer InfluênCia duradoura sobre o nivel de
saúde bucal da comunidade. Em situações cri·
tlcaS esta pode ser a única alternativa viável de
trabalho. mas mesmo no caso de farte pressão
par parte de comumdades numerosas e com
alta prevalênCia de problemas, Ê! possivel esta·
belecer cntÊ!nos de priondade relatrva !dentlfi·
cando camadas de indivíduos que, do ponto
de vista epidemlológko e/ou econômiCO, me-
reçam ser destacados em relação aos demaiS.
Nessas Situações, algumas faCIlidades podem
ser dadas às camadas pnontânas de modo a
propiCiar-lhes CUidados regulares e programa-
dos pelos menos em parte do tempo dlsponi·
vel (par exemplo, reservar dOIS dias da semana
para atendimento programado, deixando os
demais para a livre demanda). Problemas gra·
ves e a atenção de urgênaa mantêm prece-
dênCia sabre os demaiS
Dlscute-se a segUir possibilidades para a
organização de programas de saúde bucal para
trabalhadores urbanos, população rural e Ido-
sos. Ao final, InclUi-se um tÓpiCO relatiVO ã pro-
teção de comUnidades indígenas.
4_2_4 Atenção a trabalhadores
urbanos
Numerosas Justificativas podem ser arrola-
das em favor da Implantação de serviços odon-
tológiCOS para a populaçâo economicamente
ativa urbana e de modo especial para o seg-
mento dos trabalhadores (Schou, 1993):
- prevalênCia mUito alta de problemas rela·
clonados à cáfle dental e ao penodonto;
- possibilidade de detecção precoce de lesões
relaCIonadas ao câncer bucal e a mamfes-
tações oraiS de AIDS e outras doenças de
relevânCia vital;

- cerca de 60% do tempo de vida ativa é des-
pendido no emprego ou local de trabalho;
- aumento das chances de desenvolver um
programa participativo;
- redução potencial do absenteísmo. do nú-
mero de horas perdidas na produção e dos
ga5tos empresanals e pessoais por questões
de saúde;
- aumento da produtividade e da satisfação
da força de trabalho;
- pOSição favorável das representações SindI-
cais e dos trabalhadores em geral. que con·
sideram ser o ambiente de trabalho ade-
quado para o desenvolvImento de ações de
promoção da saúde;
Grande parte dos trabalhadores nas Cida-
des de porte media e grande são forçados a
sair mUito cedo de casa e a retornar demaSia·
do tarde para que possam procurar serViços
tradicionais de saúde. sejam eles públicos ou
privados. EmpresáriOS costumam restnnglf sai-
das e ausenClas por motivos de saúde. prefe-
(Indo investir em soluções que permitam man-
ter a produção em níveis elevados e regulares.
O absenteismo por causas odontológicas
tem se mostrado menos relevante que o de
Origem médICa ou por outras razões (Relslne.
1984; Cartaxo. 1982; Rocha. 1981). em parte
porque o exame de saúde préVIO ao Ingresso
nil I;Impr@sa con"ililul um importante filtro
seletor, sendo aceitos só candidatos que não
tiverem problemas dentános, e porque as ex-
trações - o únICO motivo aceito com normali-
dade como explicação para a falta ao servlço-
dificilmente provocam mais que um dia de efe-
t iVO afastamento. A medição do Impacto real
do absenteismo sobre os custos globaiS de pro-
duçdo apre5enta alguns problemas metodo-
lógiCOS que difICultam sua obtenção e a com·
paração entre estudos distintos, como assina·
la Allen (1983) ao refem que à pnmelra vista
estana representado SImplesmente pelos bens
e serviços que deixaram de ser efetIVados em
razão da ausência do empregado_Contudo, a
empresa, pelo menos em parte, pode ml·
nlmizar suas perdas, fazendo alguns operáfl+
Programação em SaUde Bucal 117
05 trabalharem em tempo extra, rechstnbulndo
a carga de trabalho ou contratando sub5tltu-
tos a custos maIs baiXOS.
As empresas, governamentais ou pflvadas,
possuem serviços de três tipoS: própnos, tnsta-
lados em suas dependências e operados por
pessoal em geral assalaflado; contratados ex-
ternos, com encaminhamento do empregado
que necessitar de atendimento, quase sempre
restrito a extrações e a problemas de urgên-
Cia , a não ser quando apOiados em sistemas
de pré-pagamento (Vide Capo 3, sobre planos
e seguros de saúde); e os proporCionados por
InstitUições de caráter social como o Sesi, Sesc
ou sindICatos de trabalhadores e patrões .
Quando nenhuma dessas possibilidades
e5tá disponível, o trabalhador procura as unI-
dades do setor público ou a clfnlca privada,
ne5te caso desde que tenha tempo e recursos
financeiros para tanto.
05 trabalhadores, na prática, não têm con-
dições de acesso ás unidades de saúde
tradicionaiS e se não forem atendidos no seu
ambiente laboral o mais provável e que os pro-
blemas eXI5tentes venham a agravar-se até se
transformarem em casos de urgênCia e em
motiVOs de falta Contudo, o modelo de aten
d,mento curatiVO - vigente na grande maio-
ria dos casos - funciona como um mero pali-
auvo e mantem Inalterado o quadro epldc"
mlológlco geral
Um programa de atenção a trabalhadores
urbanos que tenha como fundamento a pro-
e
moção da saúde bucal a solução mais apro-
pnada. Deve priorizar os grupos sob maior ns
co e ser direcionado para o combate aos da·
nos de maIor prevalênCia ou gravidade .
Estão em grupos de fiSCO 05 trabalhadores
que:
- ganham os saláriOS mais baiXOS;
- possuem dentes;
- não realizam exames bucaiS e não vIsitam
um Clfurgrão-dentlsta há longo tempo;
- trabalham em empresas que não possuem
plano de saúde ou qualquer linha de pro·
teção à saúde bucal de seus empregados:
118 Saride Bucal CoIeriva

- submeteram-se a extrações precoces elou unidades transportáveiS Soluções desse tipO

Jã r~ahZdr.:l m v.1rias extr.:lçôes;
- consomem açúcares em demasia,
mostram uma higiene oral deficiente;
trabalham em empresas que produzem ou
vendem doces, chocolates e guloseimas em
geral;
- têm medo de dentista ou consideram des-
necessarlo Ir regularmente a um consultó-
riO odontológico.
As prinCipais ações que constituem a base
do programa de promoção da saúde bucal para
a empresa ou para o conjunto dos trabalhado-
res estão sintetizadas no Quadro 4-3
De preferênCia o trabalho deve ser desen-
volvido dentro da empresa, InclUSive o curati-
vo, segUindo a regra primária de que as atIVI'
dades de saude devem interferir o mínimo pos-
sível na produção_ Neste sentido, o Ideal é Que
o tratamento - quando necessáriO - se faça
em uma só ou em poucas sessões, eVltando-se
a prática usual de marcar consultas de VInte
ou trinta mmutos, poiS IstO força um grande
número de retornos de cada paaente, com con-
seqüentes múltiplos afastamentos do local de
trabalho.
As atiVidades clinicas dentro da empresa
podem ser realizadas em equipamentos Insta-
lados em unidades móveis ou, caso eXista es-
paço disponível no pátiO ou Internamente, em
têm Sido largamente utilizadas pelo SerVIço
SOCIal da Indústria - Sesi -, permltlndo-lhe acuo
mular uma Significativa experiênCia de atendi-
mento no ambiente de diferentes tipoS de fá
bncas em todo o país Em Brasília, o Serviço
Social do ComérCIO - Sesc - chegou a Instalar
Unidades odontológICas em áreas livres ou
subutilizadas em shoppmg center: as firmas
foram contatadas previamente visando faClIi·
tar a liberação de seus empregados sendo o
atendimento feito no menor numero possivel
de consultas e transfenndo-se o conjunto de
eqUipamentos, que era leve e de fáCil transpor
te, para um novo local quando esgotado um
determinado periodo de permanênCia ou quan-
do cumpridas as metas de atendimento pre-
vistas (Pereira, 1981).
A experiênCIa tem demonstrado que pro-
gramas solidamente estruturados com partICI-
pação concreta e atIVa dos três envolvidos - o
profissional, o empregador e o empregado -
podem proporcionar resultados excelentes a
curto e a médiO prazos (Sorensen et aI., 1991.
Petersen, 1989; Schou, 1985). Nem sempre,
porêm, eXiste disponibilidade e envolVImento
efetiVO de todas as partes. A equipe odontoló-
gica pode enfatizar tão só as atIVidades curatI-
vas ou fazer-se presente de maneira Inconstan-
te na empresa, o empregador pode negar-se a

Quadro 4-3
Ações tiplcas de um programa de promoção da saúde bucal para trabalhadores urbanos

• Reahzação de exames epidemIOlógICOS regulan!s;

• Prevenção da cáne dental, induSM! a r6dreular;
• Prewnção e contmle das doenças ~ontaIS.
• Não realização de extraÇões desnecessânas;
• Combate ao tabagIsmo e ao akoolismo;
• Controle de paoentes com diabetes e doenças com repercussões sobre os 1e<:ldos da cav1dade bucal,
• Reahzaç/io de dIagnóstico oportuno de lesões bucais relacionadas a casos de cAncer, AIDS e proble-
mas de saude geral;
• SubstitUição de alimentoS c.anog!mcos e de prátICaS agreiStVaS aos dentes e teados bUcaIS, no caso
de trabalk6dores que 1rdem com produtos potenoalmente danosos do ponto de VIsta odontol6glCo;
• CUidados específicos a pacientes com pr6~, mantendo-as em condições adequadas;
• Educação em ~üde bucal como prAtICa regular em nivellndividual (a cada atendimento) e coletIVO,
• Tratamento curatIVO báSICO.

liberar seu pessoal ou a ceder espaços de tra-
balho: o sindicato dos trabalhadores pode es-
tar centralizando seus esforços nas negocia-
ções salariais
Uma vez que ê exatamente nas empresas
onde condições negativas eXistem e se conso.-
lidam por longo tempo que aumenta o riSCO
• de que a situação de saúde bucal dos traba-
lhadores deteriore. sua Idenuflcaçào ê um im-
portante componente do programa de saúde
bucal para este grupo de cada localidade.
Ao elaborar o mapa das empresas existen-
tes numa Cidade ou região. Informações devem
ser obtidas a respeito da existêncra ou não de
ações em odontologia, além de padrões salariaiS
praticados. condições de trabalho. ramo de pro-
dução, etc. Com este referencial, é possível -
mesmo sem realizar qualquer exame dinlCO ou
aplicar questionários de opinião aos trabalha-
dores e empregadores - esboçar um quadro
preliminar de nsco e aSSim direCionar as preoc.u-
paçõe5 da equipe profissional para as situações
em pnnciplo detectada5 como mais critICas.
• pnnClpals são o setor público e as entidades
4.2.5 Atenção à população
rural
A única particularidade a anotar neste caso
ê exatamente o Isolamento geográfiCO que tor-
na o acesso aos CUidados de saúde prestados
em forma tradicional mUito difia!.
Do pomo de vista epldemlolâglco, em al-
guns países os residentes na zona rural apre-
sentam índice5 mferlores de cárie dentária em
relação à zona urbana (Barmes, 1976), mas
e
este não um fenômeno unIVersal dependen·
do da dieta consumida e não do local em que
cada um vive.
O conteúdo das ações educativas e os mé-
todos preventiVOS necessanamente têm de se
adaptar ao meiO, fazendo uso de materiaiS.
j
referências e facilidades tiplcas da vida no cam-
po. O pessoal técniCO e aUXIliar quando pro-
vém da mesma região onde se realiza o traba-
lho é preferível ao de fora . Contatos préVIOS
com a população e com suas lideranças quan-
Programação em 5arJde Bucal 119
do houverem, são em geral indispensáveiS
para assegurar um fluxo normal de trabalho
(Pinto. 1984).
MaiS comum tem sido a oferta de atenção
primána em postos e mlnlpostos de Saúde lo-
calizados nas sedes de Vilas e povoados, como
ocorre no Brasil com a rede básica coordenada
pelo Ministério da Saúde, na área medica. Quan-
to menor for a@Paodade.resolutlva do Agente
de Saúde. em maior número se darão os en·
camlnh3ffientos para a unidade com atenção
por clrurgião-dentlsta mais próxima, sendo Im-
portante nesses casos que os servIÇOS estejam
disponivels no dia em que normalmente as pes-
soas se deslocam para a localidade de referên·
oa da área rural (dias de feira aos sábados ou
domingos), de modo espeCial em regiões de
baixa renda e economia de subsistência.
Os programas que se baseIam apenas no
trabalho do ClTurglãcxfentlsta por meio de VISI-
tação peTlÓdlca, são de maior custo e menor
eficáCIa, não sendo aconselhados exceto para
situações excepcionais.
Em termos InstituCionaiS as duas opções
smdicais ligadas aos trabalhadores do campo.
Ambas são satisfatórias, mas esta últIma quan·
do bem estruturada tem a vantagem de preso
tar o atendimento na sua sede que ê conSide-
rada como a própna casa do camponês As
outras possibilidades - clínicas pertencentes a
agrOindústrias, Sindicatos patronais e dentistas
prátICOS - ou são pouco representativas ou
pouco recomendáveis por se dedicarem ape-
nas a ações curativas, serem avessos ao plane-
Jamento do seu trabalho, além de, no primeiro
caso, repassarem os custos para o preço dos
produtos ou, no terceiro, cobrarem direto dos
paCIentes
O atendimento deve ser feito no menor pra·
zo que for exeqüível. no mesmo dia, de prefe-
rência. Dada a sazonalídade típica da produ·
ção agrícola, condensar a ação de saúde nos
períodos de maior concentração local de cam·
ponenses, pois nos meses intermediános en-
tre o plantio e a colheita por vezes hã uma
120 Saúde Bucal CoIefiva
migração intensa em buscam de trabalho em
regiões distintas.
4 .2 .6 Atenção a idosos
Fanny Jitomirski
Cresce cada vez mais a Importãncia relati-
va do grupo constituído por pessoas idosas
ou de terceira idade na área odontológica, Jus-
tificando Inclusive o surgimento de uma nova
diSCiplina - a odontologia geriátrica ou geron·
tologia -, que começou a ganhar corpo a
partir da segunda metade da década de 80,
firmando-se internacionalmente na condição
de especialidade profiSSional definida e neces-
sária para um número crescente de pessoas.
Embora a maior parte dos danos relaciona·
dos à saúde bucal de Idosos possa ser preve-
nida e tratada por cllnicos gerais. a odontolo-
gia geriátrica cada vez mais amplia seus limI-
tes de influência no campo da saúde coletiva,
superando a etapa IniCiai de dedicação quase
que exclusiva à clfOlca particular.
Até aqui, no entanto, cuidados para Ido-
sos têm sido quase que sistematicamente ex·
cluidos das programações de saúde bucal em
nivel coletivo, merecendo escassa ou eventual
atenção também por parte dos currículos tan·
to do cIcio básICO quanto de pós-graduação.
O conceito de prioridade por grupo etário,
pelo qual maior ênfase ê dada às crianças e
Jovens, na prática geral é aphcado Incorreta·
mente de modo especial em relação às peso
soas de maior Idade que ou dependem da
caridade pública prestada em asilos e lares de
velhos, ou devem pagar com os próprios re-
cursos os cuidados de que necessitam. Ape-
sar de eXistir um severo déficit de atendimen-
to nessa faixa. a maiOria sequer busca obter
as poucas consultas disponíveiS nas unidades
de saúde pública, desestimulada pela demo-
ra e muitas vezes pela discutível qualidade
dos serviços prestados.
Os problemas de saúde bucal nessa faixa
etária variam desde casos critlCos de pessoas
desdentadas, com xerostomia e severas defi·
Ciências mastlgatónas, até alterações meno-
res de teCidos moles, dlsfagia, etc. Ao contrá·
rio do que se pensava a respeito. esses pro·
blemas não são naturais da velhICe. Mudan·
ças na capaCidade de deglutição. fala. pala
dar. bem como disfunções das glãndulas sali·
vares não estão associadas ao envelheClmen·
to normal, mas quando não tratadas oportu·
namente podem se constitUir em fatores ne-
gativos cumulativos sérios para os seus porta·
dores (Baum, , 984). A conclusões Similares
chegaram, entre outros, autores como Murray
• PltlS (1997), Walls (1996), Klyak (1993).
Ettinger e Beck (1983), Hofecker (1983) .
Smith.' aI. (1983) .
Base conceitual
Definir com precisão quem pode ser consi·
derado como pertencente ao grupo de Idosos
é uma tarefa das mais dlficels, mesmo porque
poucos são os que aceitam ser colocados em
tal condição. A maioria dos estudos levados a
efeito em nivel internacional colocam a idade
de 65 anos como limite mínimo, conceituando
portanto como Idosos todas as pessoas com
65 anos e maiS. Em alguns casos são Incluídos
os denominados "prê-idosos", ou seja, os que
têm entre 50 e 64 anos, mas se conSidera que
neste caso a população sob anahse se torna
por demais ampla e heterogênea, dificultando
a obtenção de conclusões que sejam úteis na
pratICa (5chou, 1995).
No estudo epidemiológico levado a efeito
no Brasil em 1987, considerando que a expec·
tativa de vida ao nascer estimada à época gira·
va em torno de 56 anos. O grupo maiS velho
para o qual foram obtidos dados fOI o de 50 a
59 anos (Brasil, 1988). Houve uma melhora pro-
nunciada nas condições de sobrevivência na
ültima década, permitindo que a expectativa
de Vida calculada para 1995 chegasse a 67

anos na media global, para homens e mulhe-
res (UnlCef. 1997).
A utilização de um alténo meramente cro-
nológico afigura-se como por demais limrtado e
rnapropnado tendo em vista as pronunciadas
diferenças exrstentes entre as pessoas quanto
ao seu estado mental. fíSIco e mesmo quanto
àscondrçães mêdrcas de cada um (Schou, 1995).
Parece mars razoável conSiderar o estado fun-
Cionai Este cnteno fOI adotado pelo grupo de
trabalho constituído em conjunto pela OMS e
FOI, com a partrClpação do autor, a fim de estu-
dar as neceSSidades em saúde bucal dos idosos
(EtlJnger et aI., 1992) com base em Informa-
ções obtidas para 31 palses. Os Idosos foram
diVididos em três grupos, com 60 anos e maiS,
aSSim conceituados (Rosa et ai , 1993):
• funcionalmente Independentes - indIVidu-
as sadiOS, podendo apresentar uma ou
duas doenças crônicas não graves e con-
troladas por medicação e/ou com algum
declínio senSOrial assoCiado com a Idade,
mas que vivem sem necessitar de ajuda;
• parcialmente dependentes - pessoas que
têm problemas fíSICOS debilitantes crônICOS,
de caráter médiCO ou emOCionai, com per-
da do seu sistema de suporte SOCial, fa-
zendo com que sejam Incapazes de mano
ter Independência total sem uma aSSistên-
cia continuada A maioria vive na comunl·
dade com serviços de suporte;
• totalmente dependentes - inclui aqueles
cujas capacidades estão afetadas por pro-
blemas físICOS debilitantes crÔniCOS, médi-
cos e/ou emOCionaiS, que os Impossibili-
tam de manter autonomia. São pessoas em
geral Instltucronalizadas, recebendo ajuda
permanente.
Essa classificação corresponde, na prátICa,
a conSiderar os individuas como saudáveiS, par-
Cialmente incapacitados e InstltuClonallzados
(Effinger et aI. , 1992). Como alternativa, pode-
se analisar apenas grupos espedficos que te-
nham algum tipO de problema, como o fize-
ram Berkey e colaboradores (1990) ao diVidir
Programação em Saude Bucal 121
os Idosos em handicapped (pessoas com 031·
gum tipo de deficiênCia), mstituC/onaflzed(lnstl·
tUClonalizados) e homebound (confinados em
casa) .
A saúde e, como parte dela, a saúde bucal,
representa um fator deciSIVO para a manuten·
ção, na velhICe, de uma boa qualidade de Vida,
a qual pode ser definida como a ausência de
dor, mantendo um autoconceito positIVO e um
estado funCional saudável nos domíniOS fiSICO,
SOCial e pSiCOlÓgICO (Klyak, 1993). De acordo
com Schou ( 1995), se a saúde bucal no enve-
lhecimento signrficará mais qualidade de vida
ou um problema adiCionai, depende do que se
possa fazer no campo da promoção da saúde .
Cabe conSiderar ainda que o gradatiVO en·
velheClmento da população, com um conse-
qüente aumento da expectatIva de Vida ao
nascer - caracteristica antes praticamente ex-
clusiva dos paises mais industrializados e ricos
-, tornou-se um fenômeno Irreversivel tanto no
BraSil quanto na maior parte dos paises latinO·
americanos .
De acordo com a tabela 4-1 , a população
brasileira que em seu todo cresceu 22% na
década de 80, tem uma expansão estimada
em 14,5% na de 90. reduZlndo-se a 11% e
8,8% nas duas seguintes, tendendo, em seguI-
da, ã estabilização (IBGE, 1998). Na mudança
do século. o grupo de O a 19 anos deve atingir
o total estimado de 64.040,000 pessoas, ou
seja, cerca de 884 .000 a menos (redução de
1,3%) que os contabllizados dez anos antes,
em 1990 Na mesma decada, o grupo com 60
anos e mais saltará de 9.563 .000 pessoas para
13091.000 (aumenta de 36,9%).
Situação epidemiol6gica
A Situação epidemiológica em termas de
saude bucal da população Idosa no BraSil pode
ser claSSificada como bastante severa e grave,
refletindo o descaso geral com que este grupo
e socialmente conSiderado e as dificuldades fi-
nanceiras em que a grande maiOria procura
sobreviver
122 Saude Bucal Coletiva

Tabela 4-1
População residente em 1980 e 1990 e população projetada até 2020, por grupo etário, Brasl

Grupo etário Ano

1980 1990 2000 2010 2020

O., 16380 16898 14670 14539 13778

5.9 14734 17258 15478 14394 14301
10 a 14 14226 16119 16743 14564 14463
15 a 19 13540 14609 17149 15402 14344
20 a 24 11483 14038 15945 16601 14416
25 a 29 9417 13214 14360 16926 15263
30 a 34 7666 11183 13119 15614 16414
35 a 39 6336 9104 12898 14050 16681
40 a 44 5709 7334 10777 13332 15365
45 a 49 '641 5967 8661 12402 13651
50.54 '099 5249 6835 10186 12712
55 a 59 3133 4128 5390 7973 11623
60.64 2439 3472 4534 6053 9243
65 a 69 2024 2463 3338 4508 689'
10 a 14 1313 1698 2524 3452 4831
75 a 79 830 1146 1507 2177 3136
80 e mais 591 784 1188 1914 3069

Total 118562 144724 165715 184157 200306

klnrc IBGE, 1998

Com base no cláSSICO estudo epidemIoló-
gIco nacIonal de 1987 (Brasil, 1988), a preva-
lênCia de problemas e as necessidades de tra-
tamento para o grupo de 60 anos e mais pu-
deram ser estimadas para Oconjunto da popu-
lação braSIleIra residente na zona urbana, con-
forme se vê na tabela 4-2 Todos os dados re-
velam uma situação extremamente severa, com
a cUriosa partIcularidade de que nas quatro
faIxas etartas aqui analisadas as diferenças en-
tre as pessoas de renda baixa, média e alta
não são estatIstIcamente signIfIcantes, ou seja,
a precartedade do quadro epidemIológICO é s...
milar para o conjunto da população .
A tabela 4-3 procura resumir alguns dos acha-
dos do estudo realizado na cidade de São Pau-
lo por Rosa et ai (1992) como parte Integran-
te do estudo internacional levado a efeito pelo
Grupo de Trabalho OMS/FDI relatiVO às neces-
sldades de saúde bucal dos Idosos (Ettlnger,
1992). Ademais da gravidade quase extrema
dos váriOS Indicadores, observa-se que os ide-
sos funaonalmente Independentes pouco se dls-
tanoam daqueles que dependem parcial ou te-
talmente da ajuda de tercel(os. As extrações,
a exemplo do constatado em estudo de Poletto
(1993), dominam de maneira ampla o CPO-O
levantamento de saúde bucal levado a efeI-
to junto a pacIentes de uma clínica prIVada com
65 anos e maIS, na odade de CuritIba, por Jtto-
mtrskl e Jltomlfskl (1998) revelou, entre outros
dados, que a média de dentes naturaIs por pes-
soa é de 8.4, com os demaIS Já extraldos, sen-
do que 19% relatou ter "extraído" pelo menos
um dente com a próprIa mão. Analisando usuá-
nos do SIstema ÚnicO de Saúde em Belo HOri-
zonte, Santos (1996) encontrou 32% de des-
dentados totais no grupo acima de 60 anos
 Programação em Saúde Bucal '23

Tabela 4-2
Indicadores odontológicos para pess oas de 60 a 79 anos de idade residentes na
zona urbana - Bras il, 19B7

Grupo etário Mé dia Mé dia Mêdla " que neces- " de edên- ,," com
0+' C- Ei CPO-O sita ou usa tulos · doença pe-
pr6 tese total riodontal·

60 a 64 28,56 0,87 29,43 83,49 58,87 96,38

65 a 69 29,98 0,56 30,54 91,25 68,48 97,74
70 a 74 30,92 0,38 31,30 96,31 76,89 98,69
75 a 79 31,57 0,22 31,79 98,83 84,56 99,13

'Segundo o Illdice Pt'fiOdontal ComunitArio A pl'opoI'ç30 de pessoas com doença peoodontal se refere apI!!'IiB aI» que
possuem dentes
Fon~ BraSIl ( 1988), Pinto ( 1993)

Tabela 4-3
Indicadores de saúde bucal em pessoas com 60 anos de idad e e mais residentes na
cidade de São Paulo, 1989

Grupo
fundonal

Dependente
ParCialmente Dependente
Mé<M
dente<
C+ EI

1,00
1,00
Media
-..
'+0

27,74 -'
29,59' •
Méáa
dente<
CPQ.O

28,74
30,59
66,33
80,60
-
--
" de edên- " q ue requer
tu""-
87,24
93,:B
Independente 1,03 29,99 ' • 31,02 90,22 92,86

Segundo o frKhce Peoodontal Comunnaoo A PI'OPOIção de Pl"~!> com doença penodontal se re'~ apenas aI» aue
pouuE'm dent~
•• ~ dente'! extraídos (E), em média, correspondt'fam respectIVamente a 23,47 - 29,10 e 29,97
Fonte' Rosa et ai (1992)

Mesmo entre Indígenas o quadro não se mos-
tra favorável, como o demonstra estudo de
Blanco Pose (1993), pelo qual o índice CPO-D
em populações xavante de 45 anos e matS atin-
giu a elevada marca de 19,2 dentes atacado,
em médla_
As extraçôes e sua pior conseqüência - o
edentulismo - constituem sem dúvida o pro-
blema principal. Procurando compreender os
motivos que Justificam as extrações em pes-
soas com 50 anos e mais reSidentes num bair-
ro de baixa renda de 8rasília, Zago et ai (1993)
obtiveram as seguIntes respostas: 28% per-
deram os dentes por decisão própria - 29%
por falta de Informação - 22% por não ter
condições econômicas para custear outro tipO
de tratamento - 12% por orientação do CIrur-
gião-dentista e 9% por outros motivos Meta-
de dos adultos com 50 anos e mais era eden-
tulo .
Não obstante o edentulismo persista na
condição de severo problema de saúde públi-
ca Virtualmente em todos os países ocidentaiS,
uma queda na sua prevalênCia começa a ser
observada em países altamente mdustrtaltza-
dos. Truln e Bronkhorst (1997), com base em
124 Sdude Bucal CoIeflva
recentes pesquisas, estimam que no período
1990-2020 haverã uma redução de 39% para
9% no grupo de 45 a 64 anos e de 71% para
37% no grupo de 65 anos e mais, na Holanda
05 autores referem também que, com a que-
da no edentulismo, veriflca-se um conseqüen-
te aumento no índice CPO-O, onglnando gas-
tos crescentes para o pais e eXigindo a forma-
ção de mais clrurglões-dentlstas para atender
a uma demanda por sefl/lços odontológiCOS em
expansão.
Para os que conseguem conservar um nu-
mero SignificatiVO de dentes naturaiS, as cá fies
radlculares podem se constituir em problema
relevante (Beck, 1990). Numa revisão sobre
trabalhos recentes nesse campo. Walls (1996)
refere uma proporção de até 68% de pessoas
com uma ou mais lesões no grupo de 60 a 69
anos. Este mesmo autor estabelece alguns
padrões de comportamento desse problema·
a) dentes molares Infenores são os mais atmgl-
dos, segulndo-se pela ordem os ântero-supe-
riores e molares superiores (a batenallabia! in-
ferior é a região menos suscetível); a exposI-
ção da superfíCie radlcular não necessariamente
leva à ocorrênCia de cãrle; entre os grupos mais
expostos figuram doentes crônICOS, Idosos
mstltucionalizados, USUâflOS de drogas, pessoas
com funções salivares alteradas devido a pro-
cessos môrbldos ou mduzldas pelo emprego
de radiação; há uma relação provável entre a
experiênCia de cáries de coroa e de raiZ, pois
os que apresentam estas em geral Jã tiveram
um elevado CPO; a previa eXistênCia de cáries
de raiz é um fator de fiSCO Significativo para a
aquiSição de novas lesões.
A crescente prevalênCia de canes de raiz à
medida que a Idade avança, Jã as coloca como
um problema de saude publica em países como
o Reino Unido, embora o edentulismo perma·
neça sendo a condição negativa predominan-
te (Murray e PlttS, 1997). No grupo com 75
anos e mais. Steele et aI. (1996) encontraram,
em três CJdades Inglesas, uma prevalência mé-
dia de 3,0 superfícies radlculares canadas ou
restauradas.
Em Ribeirão Preto/São Paulo, Watanabe
(1994) analisou pessoas dentadas de 35 a 44
anos e de 50 a 59 anos, encontrando uma
média individual respectivamente de 3,5 e 5,0
superficies afetadas por cãrle radicular Esta
autora chama a atenção para o fato de que
para o total de paCientes examinados, em amo
bas as faixas etárias, 99% possuía superfíCies
radlculares expostas ao meio bucal (recessão
genglval) e 78% apresentava pelo menos uma
lesão de câne em raiz.
Outros problemas quase sempre aSSOCiados
ao aumento da idade, de acordo com Pucca
JUnior (1996) são: atrição, abrasão, penodon-
topatlas, hlperplasla fibrosa Inflamatôna e ui·
ceras traumãtlcas conseqüentes a pressões e
lraumatlsmos prodUZidos por aparelhos pro·
teUcos Inadequados, alterações degenerativas
da mucosa e estruturas ósseas de suporte, di·
mlnulção dos mecanismos de estímulo neuro--
muscular, formação de dentma secundána,
maior apOSição de cemento e reabsorção radl
cular.
Prevenção e cuidado. em relação à
saúde bucal de ido.os
Não realizar extrações precoces, ao que
tudo mdica, é o melhor conselho que se pode
dar a quem deseja manter-se saudável. do pon-
to de vista odontológiCO, na velhice. Uma vez
que o edentuhsmo tenha Sido evitado, a pre-
venção de cáries de raiz pode ser conseguida
prmcipalmente por meio do uso eficaz de fluo-
retos em bochechas, pastas profiláticas e gel
(Walls, 1996). A aplICação de get fluor-fosfato
aCidulado tem Sido util também para prevemr
a senSibilidade dentinária (RamfJord, 1987).
Pacientes com contagens elevadas de 5trepto-
coccus mutans podem benefiCiar-se com a uti-
lização de dorexldlna na forma de gel (Emllson,
1994) ou em bochechas (Ullsfoss et aI., 1994).
O autodiagn6stico de problemas bucaiS re-
presenta uma preciosa possibilidade de amplt-
ação da cobertura por parte de sistemas pre-
ventivos e de apoio à manutenção da saude

bucal na velhice Pessoas Idosas que conserva"
ram seus dentes mostram-se capazes de afem
de modo adequado sua aparênCIa, capaclda·
de masllgatóna e as relações entre saúde bu-
cal e saúde geral, embora falhem em especifI-
car com maior precisão suas necessidades de
tratamento (Schou, 1995; Orake et aI., 1990;
Otchere et aI., 1990). Aqueles que costumam
ter mais CUidados com a aparênCia pessoal são
os que tem maiores pOSSibilidades de Igual·
mente valOrizar a saude bucal (Klyalc, 1993).
A ênfase às Informações fornecidas pelas
próprias pessoas, à troca de Idéias, conceitos
e opIniões sobre auto-estlma, Inter-relações saú·
de bucal E' qualidade de Vida, provavelmente
podem desempenhar um papel de Importan-
(Ia maiS decisiva em um programa de atenção
a Idosos do que a Simples realização de exa-
mes clrnICo-odontor6gICos regulares. Para tan-
to. hã necessidade de IntenSifICar as ações
educativas em saúde, Visando Instrumentar a
população de terceira Idade com os conhecI-
mentos e téCnicas de auto--exame In<hcados
Esses pontos são discutidos no tópICO segUIn·
te Quanto ao emprego de índices e formulá-
nos apropriados para medição e avaliação das
relações entre saúde bucal e qualidade de
Vida, com aplicação possivel à problemática
típica da terceira Idade, recomenda-se a leltu·
ra dos tópICOS especiflcos Incluídos nos capi-
tulas 5 e 6.
Kiyak. (1993) sugere uma sistematlCa de
acréSCimo gradativo de conteúdos educatiVos
ligados à saúde bucal ao longo de seis sema-
nas, partindo da diSCUSsão dos comportamen-
tos e crenças do paCiente e chegando até o
ensino de técnicas de auto--exame para Identl·
flCação de SinaiS e Sintomas ligados ao câncer
bucal e a outros problemas. Um cartão de auto-
mOnitoramento sobre prátIcas de escovação e
higiene bucal caseira é utilizado para estimular
mudanças de comportamento Outros autores
têm sugendo esquemas de monitoramento da
saúde bucal por parte do profiSSIonal (Schou,
1995, Holm-Pedersen e Lóe, 1986) e onenta-
ções específICas para a prestação de CUida
Programat;1o ~m Saude Bucal 125
dos e conservação da saúde em Idosos po-
dem ser encontradas em Pucca JUOlor (1996).
Trabalho dos cuidadorea da idosos
Pessoas Instltuoonalizadas ou que, vIVEm·
do em casa necessItam ajuda de terceIros, re-
querem cutdados especiais. Como parte do
programa "Protegendo a Vida" da Secretana
de Saúde do estado do Paraná, fOI Implemen·
tado um prOjeto de ação com base em manual
sobre "o que os cUldadores de Idosos preCi-
sam saber sobre a saúde bucal" (Jltomlfski e
Jltomlfskl, 1997). ·
Procura-se obter as seguintes Informações
sobre cada paCIente" uso de próteses totaIs e
de próteses móveiS, condições de escovar os
dentes SOZinho, eXistênCia de problemas de
locomoção. difICuldades para comer, Ingestão
exclUSIVa ou habituai s6 de alimentos moles.
alterações comportament:us regulares ou even-
tuais (não sorm, falar pouco), alterações na
mucosa bucal, sangramento genglVal, acumulo
de placa, raizes dentárias expostas. feridas ou
úlceras de longa duração, candldíase, escorri-
mento de saliva, boca seca
Os cUldadores de Idosos são Orientados no
sentido de
(a) observar mudanças de comportamento ao
comer, falar, sorm, venflcando sua prO\la.
vel aSSOCiação com problemas dentáriOS ou
bucaiS;
(b) prestar atenção a comentános de parentes
ou amigos POiS estes podem detectar mu-
danças não percebidas;
(c) lembrar que cuidados com a boca e os den-
tes constrtuem assunto mUito pessoal, mas
é possível ajudar aos que não são capazes
de fazer as COisaS por SI mesmos;
As 1010S ,nduldas para .usttar este' captu60 sio ~
ment~ da prátICa de campo de51E! prq~to. ~o SIdo
gl!ntllmeflte c~cMas ~ Dr;, Famy J,J[)morV;. que o
coorde~. @porNarcosoJoseGrem
I 126 Saúde Bucal Coletiva
d) procurar aconselhamento do clrurglão-derr
tista frente a dificuldades em maneJar o
paciente e comunicar·lhe ou a outros com-
ponentes da equipe odontológica suas ob-
servações.
Ao descrever as principais condutas que de-
vem ser adotadas pelos cUldadores na higie-
nização da boca, dentes naturaiS e próteses de
Idosos. o manual enfatua normas prátICas como
a atuação no momento em que o paCIente es·
teJa receptIVO e relaxado. mantendo-o em poSI-
ção confortável (de frente para a pia com espe-
lho ou com baCia e espelho de mão); o uso obn-
gatório de luvas e, ainda, espeCificando têcn ..
cas para escovação dos dentes. gengIVas, pala-
to e lingua, hmpeza de próteses, emprego de
pás-fIXadores. estes quando estritamente neces-
sáriOS (Jitomlrskl e Jltomtrskt, 1997).
Programas de saúda pública
UnIdades que prestam atendimento à po-
pulação em geral, como ambulatórIOS, centros
e postos de saúde, clímcas do setor privado
com atuação em nível coletiVO (por exemplo,
empresas ou profissionais que atuam em em-
presas de planos e seguros de saúde, InstItui-
ções paraoficiais e corporativas), podem e de-
vem incluir entre suas atIVIdades normais a pra-
teção â saúde bucal de Idosos
IndIVíduos com mais de sessenta anos que
perderam todos seus dentes costumam dizer
que não têm mais Interesse em programas de
promoção da saude bucal, pOIS na verdade
nada há a promover. Contudo, do ponto de
vista da influênCia que a saúde bucal pode ter
na manutenção de uma boa qualidade de vida,
exatamente este grupo representa uma nítida
prtorldade para a equipe odontológica A ada-
ção de CUidados adequados para com os teCI-
dos moles e com as próteses, aSSim como uma
orientação apropriada e oportuna sobre os
elos que no dia-a-dia se completam entre sau-
de bucal e geral, podem fazer a grande dlfe-
rença que separa Indlviduos saudáveiS e auto-
satIsfeItos de indIviduas enfermos e pessimiS-
tas para com a Vida que levam
Já os que conservam seus dentes, notada
mente aqueles que podem sOrrir e mastigar
com eles, formam um estrato em pnnciplo In·
teressado e motivado em permanecer nesta
Situação Dentro do conceito de que a Idade
e
por SI só não um fator de fiSCO para a extra
ção dentárta, um bom programa de educação
para a saúde bucal ocupa uma poSição de Ine-
gável Importãncla em cada comunidade. Re-
sultados favoráveIS alcançados por ações de-
senvolVidas com estes prlnciplos foram relata
das, entre outros, por Hunt et ai (1988) cUJa
equipe conseguIu que menos de 2% dos den-
tes remanescentes em pessoas com 75 anos e
maiS fossem extraídos ao longo de um projeto
com deZOito meses de duração
Os seguintes pontos pnnclpals devem fa-
zer parte de um programa de saúde bucal ca-
letiva direcionado para pessoas de Idade avan-
çada
• detecção de problemas em pacientes que
freqüentam a Unidade, examinando den-
tes remanescentes, tecIdos moles. condi-
ções penodontals, higiene bucal, necessI-
dades de próteses. estado em que se en-
contram próteses Já exIstentes;
• extensão de CUidados em nível de comum-
dade. residênCias e InstrtUlções especificas
para rdosos ou que os abrtgam. acrescen-
tando ações báSICas de odontologra ao tra-
balho desenvolVido por Agentes Comunrtá
(lOS de Saúde. vlsitadores domiciliares. pes-
soal de enfermagem, alem de subSidIar e
apoiar a atuação de elementos da própria
população que Informalmente pratICam
ações de saúde;
• desenvolVimento de IniCiativas regulares no
campo da educação em saúde bucal (VIde
Capo 10), proporCionando orientações es-
pecificas para esse grupo etáno e enfatl·
zando a adoção de comportamentos com-
patíveIs com uma boa saúde bucal, o que
InclUi o combate a alguns mitos dasslCos

(Kiyak, 1993, Evans, 1984) como os de que
a perda de dentes e Inevitável com a ida-
de, problemas com os dentes, as gengivas
e os teodos de suporte não afetam o esti-
lo e as condições de vida do idoso. cuida-
dos odontológicos são desnecessários na
velhice e, quando necessários, são inacessí-
veis do ponto de vista financeiro;
• prestação de atendimento clinico privilegia-
do de acordo com o funcionamento e a di-
nâmica de cada Unidade, evitando filas e
trâmites burocráticos que impeçam o aces-
so. Isso pode ser feito com a inclusão de
facilidades para triagem e/ou atendimento
inicial, reserva de horários e dias espedfi-
cos da semana, marcação de consultas sem
neceSSidade de espera (quando das visitas
à casa, por telefone, atendimento automá-
tico de pacientes cadastrados), chamada
para consultas periôdicas;
• prevenção primária voltada principalmente
para evitar problemas ainda não vlvencia-
dos, como a difusão de técnicas de auto-
exame, controle do tabagismo e do alcoo-
lismo em relação ao cãncer bucal;
• prevenção secundária com o uso de fluore-
tos (aplicação profissional ou métodos de
uso pessoal) para combater a incidência de
caries radicutares, dorexldina para comba-
ter doenças periodontais, exames regulares,
fig.4-7 Candldlase no palato e outras re(]lões da boca.
Programação em SaúdE' BUCiJI 127
intervenções apropriadas para redUZir a
probabilidade de abrasão;
• prevenção terciária, via manutenção de apa--
relhos protéticos e suporte necessário à con-
servação e revitalizaçao das funções orais
remanescentes;
• integração com outros programas e seto-
res da sociedade que prestam serviços à ter-
ceira idade;
• adoção de indicadores prôprios a essa fai-
xa etária como a estratificação segundo
a condição funcional, a capacidade mas-
tigatôria (vide índice no Cap 5), O núme-
ro de dentes remanescentes (pessoas com
15 dentes e mais, com 21 dentes e mais,
com dentes funcionais em pelo menos um
lado da boca), a satisfação com as pró-
prias condições bucais e aparênCia.
Pode-se afirmar, por fim. que os caminhos
da promoção da saúde bucal afiguram-se como
OS mais apropnados para serem trilhados por
parte de todos os que desejam dedicar seus
esforços à causa e ao atendimento dos idosos
4 .2 .7 Atenção aos indígenas
o trabalho odantolÔQico junto às comuni-
dades indígenas fundamenta-se em quatro
Fig. 4-8 A causa da candldia.se to a falta de hIgiene das
próteses totaIS que se encontram com depôsaos de
alimentos decompostos e fungos
128 Saude Bucal Colewa

Fig. 4-9 Acúmulo de calrulo nos caninos inferiores Fig. 4-10 Acúmulo de câlculo de mais de 30 anos
modifICando a anatomia do dente e conferindo uma
forma de ·repolho·

Fig. ""11 Indutos endureados sobre a prótese Inferior Fig. 4-12 Doença penodontal avançada com os derr
evidenCIando a falta de limpeza. tes apresentando e~trema mobilidade, I"dutos e placa
bac:teriana abundante.

Flg. 4-13 Excelente higiene das próteses em paaente Fig . .,..14 Excelente higiene bucal em paCIente aban-
de bom nfvel soaoe<:onõmico que havia Sido abando-- donada há tres meses pela famnla após o diagnóstico
nada no asilo pela famnia há dois meses pelo fato de de Doença de Alzheimer
apresentar ocasionais perdas de memória
 Programaçjo em SdUde Buclll 129

Fig. 4-15 Hiperplasia causada por prótese confeccio- Fig. 4-16 Prótese com rebordos afiados e demasiado
nada Inadequadamente extensa Observar "cálculo" sobre a prótese

Flg. 4-17 Idoso de classe média apresentando alguns Fig. 4-1 B SubstJlulÇãO dos dentes perdidos por prótese
dentes remanescentes_ Euma situação muito comum parCIal removivel

Flg. 4-19 ProfiSSional explICando ao culdador de idoso Fig. 4-20 CUldador de Idoso, no caso a fitha, que CUI·
a tê<nlta adequildil de escovação para Idoso ~rciar da da mãe, sendo tremada para realllar a escovação_
mente dependente.
130 SaUde Bucal CoIetrva
Fig. 4-21 ProfiSSIonal em frente a espelho e)(phcando
ao !doso funoonalmente Independente a ltknlCa de
@S.(Q\lCtÇdO adequada
pnndpios: (a) resperto às tradições e aos cos.
tumes tribais; (b) não Interferência na vida da
aldeia. com Implantação de serviços curativos
e hábitos da odontologia ortodoxa sã quando
tiver justificativa epidemiológica. ou seja, pela
constatação da deterioração dental consequen-
te ao contato com outras culturas; (c) ênfase
na educação do pessoal encarregado de con-
latar as populações Indígenas, pertencentes a
Instltuiçées govemamentais, religiosas. etc., v~
sando a não introduÇão de hábitos alimentares
prejudiciais à saúde bucal, especialmente o con-
sumo de açúcar; (d) utilização, em nivel têem.
co, de mão-de-obra não indlgena apenas em
último caso, quando for inviável o aproveita-
mento de elementos da própna tribo.
Considera-se como populaçôes indígenas
os povos autóctones da América de descen-
dência pré-coJombiana que permanecem nes-
ta condição, assim considerada por eles pró-
prios e por estranhos (Blanco Pose, 1993,
Melatti, 1987), e que - segundo definIÇão da
União das Nações Indigenas (1988) - diferem
da sociedade nacional pela existência de uma
Flg. 4-22 Imponante enfatizar 11 escOllaÇão de PfÓU!5e
sobre pia ou baoa com água, poiS no caso de a prótese
cair, não se quebrará
organização social, e<:.onÓmica e polítICa Igua-
litária, fundada no acesso universal à terra e
aos recursos naturais.
No Brasil, após séculos de extermínio, res .
taram cerca de 220 milmdigenas reunidos em
torno de 180 nações que se distribuem pela
quase totalidade do país
Os poucos estudos disponíveis relaaonados
â saúde bucal estão resumidos no quadro 4-4,
com base nas informações colhidas por Blanco
Pose (1993) em seu trabalho de dissertaçào
Junto ã Escola Nacional de Saúde Pública. De
diflcll comparabitidade entre si. os estudos se
distribuem em duas categonas: a primeira. re-
lativa a pesquisas em material esqueletal e de
sítios arqueológiCOS, procurando detectar a
prevalênda de problemas nos dentes remanes-
centes; a segunda, atual, refere-se a investiga-
ções epidemiológicas realizadas em distintas
populações de Indígenas brasileiros e aborda
fenômenos como c1 ocorrênda de cãries den-
tais. doenças periodontals, atriçào, desgaste
!nduzldo por pratICas tnbalS (p.ex . , aguçamento
dos incisivos), uso de adornos labiaIS e relações
 Programação em SaUde BUCilI 131

variadas entre hábitos alimentares e culturaiS prátICas autóctones ou de pessoal envolvido

com a saúde bucal.
Quando em Vida Isolada na mata e sub-
metidos a uma alimentação natural sem con·
tato com o açucar, esses povos costumam
apresentar baIxa prevalênCIa de cárie e de
outras doenças típICas da área odontológICa,
o Que se reflete na nâo constatação, por par-
te de pesquisadores e elementos pertencen-
tes a organizações que atuam nessa area, de
com a cura de males dentanos Pereira et ai
(1977) relata não ter observado nenhum tra·
tamento para combater ou remediar a dor de
dente entre os lanomaml, embora Tricerrl
(1985) tenha refendo o emprego de Infusões
de plantas como a cataluba e o ambém para
aliviar as odontalgias nos Canamans. De fato,
embora pajés e curandeiros em geral tenham
grande prestigIO nas comumdades mdígenas.

Quadro 4-4
Estudos relacionados à saúde bucal realizados com populações Indígenas brasileiras
contemporáneas

Ano
....
Gn.lpo ou Te mas Na de exa·
minados
Autor

194. Caraj.l Morfo'ogla dentima, .7 OlIl1e1ra el ai (1980)"

abrasão, hábitos
1954 Teneteata Mutilação dentana lima (1954)
1964 Xavante Cáne, oclusão 46 Neel e Salzano (1967)
1966 Xlngu Cáne, higiene, penodonto 123 Tumang e Piedade (1968)
1967 Xavante Câne, hl9iene, perlodonto, 204 Nlswander ( 1967)
morfologia
1967 BaCellfl Cáfle 42 NtsWander (1967)
1970
1972
""'lanomaml
"U Cáne
Cane, abrasão, oclusão,
755
150
BaruZZl e Ienes (1970)
Peretra et al (1972)
hábitos
1972 Calapós Cáfle 184 Ayres e Salzal"lO (1972)
1977 "'ngu C.ime 21 Hlrata et ai (1977)
1980 lanomaml Cárte 0I1Vf!1ra et ai (1980) ·
1984 Canamafls e Cáfle 94 Tncem (1985)
Maiorunas
1985 Ticuna Treinamento de monitores Arauto (1987)
1987 Xavante Cane 1665 Funal·
1989/90 )(avante c.,,~ 352 Funal·
1991 Xavante Cáne, higiene oral, prôtese, 111 Fac Paultsta de MedICInal
oclusão UNB -
1991 Tupt.Monde Defeitos esmalte Santos (1991)
1992 Calabl Cá"" 207 Detogni (1994)"

'Rep!"ooução de BIaoco Pose (1993, P 48), onde WI"ISlam Informações sobre os estudos refendos como sendo da F1Jnal. de
OIlYl'lra 1'1 aI e da fKUldade PaulISta de MedlClfla,lUNB O trabalho de OetogN esti refendo como -De Volta às Otlgl'f'ls"
(1994)
132 Saude Bucal CoIerlVa

não se tem noticias de seu envolvimento com
prátICas odontolõglcas
A tabela 4-5 apresenta o Indlce CPO-D
em indígenas Xavante e Caiabl aculturados,
conforme dados constantes em Blanco Pose
(1993). Eprovável que o contato com a cIvil ..
zação brasileira ocidentalizada e com seus há-
bitos alimentares tenha produzido um efeito
devastador sobre a dentição desses povos, re-
sultando em padrões mUIto elevados de ata-
que pela cárte na Infância e na realização de
extrações múltiplas como norma em adultos.
Todos os Indlgenas examinados pertencem
a grupos em cOntato com a Fundação NaCIO-
nal do índio - Funal, desde o início da década
de 70. O grupo denominado de Xavante 1 é o
mais tradiCional de todos, mantendo seus cos-
tumes tribaiS relativamente Intados, sem so-
frer influências missionárias. Vive nas áreas in-
dígenas Areões e Pimentel Barbosa, em sete
aldeias. O grupo Xavante 2 vIVe pratIcamente
como uma comunidade camponesa em miS-
sões salesianas (muitos se dizem catõlicos) nas
áreas de São Marcos, Sangradouro e Merure,
em outras sete aldeias O grupo xavante 3, das
áreas Parabubure e Marechal Rondon com 28
aldeias Junto ao Rio das Mortes, embora man-
tenha costumes como os de terem os lõbulos
das orelhas furados na midação da Juventude,
abandonou o semlOomadismo graças a Influên-
cias dominantes de miSsões protestantes norte-
americanas e brasilelTas. Os Caiabi, estudados
por Delegni em 1992 como parte do Projeto
Xingu a cargo da Faculdade Paulista de MediCI-
na, vIVem no Parque do Xlngu.
Apenas no grupo menos aculturado. os
Xavante 1, constata-se uma prevalênCIa de cá-
rie baixa na lOfâncla e médiO na adolescência
e nos adultos. Nos demaiS o padrão de ataque
pela cárie é agreSSIVO e mUito destrutivo, com
largo predomínio de dentes perdidos entre os
adultos.
Esses dados contrastam bastante com os
obtidos em comor Idades Indlgenas Similares
em anos anteriore" correspondendo a perío-
dos de escasso centato com a CiVilização OCI-
dentalizada e portanto de redUZida acultu-
ração. Em 1964. por exemplo, estudo de Neel
e Salzano (1967) em Xavantes de Pimentel
Barbosa (Xavantes t) mostrou, para as mes-

Tabela 4-5
Indice CPO-D médio em populações indígenas brasileiras, segundo o grupo etário e o
ano do estudo·

Faixa )(avante 1 Xava nte 2 Xavante 2 Xavante 3 caiabl

etâria ('99') ('990) (1987) (1987) ('992)
n CPO n CPO n CPO n CPO n CPO

6 a 12 35 0,37 108 1,84 273 3,49 2.5 4,26 59 5,71

13 a 19 25 1,16 85 7,59 195 7,80 197 10,93 38 8,38

.,m
li.
20 a 34 23 8,13 '08 12 ,80 174 14,42 14,61 43' 17,90
35 a 44 ,O 9,10 32 17,63 70 16,19 17,92 24' 22,12
maiS de 45 18 13,78 19 17,95 92 19,94 20,28 43' 23,33

Em 1991. levantamenlO feito por eqUIp(' da ENSP e UNS. em '990, dados de fichas de e~ame do orurglotodenu'ita da
mJ5s.iio de Sa"9radouro; em 1987, estudo f('llo pc!ia Funal
,,"ua os Carabl. os dados da~ Im faixas elánas de adulllX correspondem respecuvameme a Indfgenas de 20 a 30 ar>CIs. 31
a 40 anos e mais de 41 a~
Fonfes' Slanco Pose (1993) para 05 Xavanles. e ""190 publicado na Revista da ASO com o titulo ~De Voha às Ongens·
(1994). para os Calabl

mas faixas de Idade da tabela 4-5. um CPQ.O
respectIVamente de 0,21 - 0.30 - 0.71 - 2.40
e 3.60. Baixas prevalências tambem foram ob-
servadas por autores como Niswander (1967).
Ayres e Salzano (1972). Pereira et ai. (1977).
OlIVeira (1 948). Tncerri (1 985) Dados reunidos
pelo autor sobre a condição dental de grupos
de Almarás e Quêchuas de Puno. Peru. contu-
do. revelam um CPQ.D media de 2,96 dos 6
aos 12 anos, um padrão moderado pelos cri-
tériOS da Organização Mundial da Saúde que,
no caso, jâ refletia um gradatiVO afastamento
da alimentação natural em razão da presen-
ça das cnanças indígenas em escolas comuns
da municipalidade local (Véhz, 1984 In Pinto,
1990)
O processo de aculturação Imposto aos In-
dígenas presentes no território nacional fOI mar-
cado, na grande maiOria das vezes, pela VIO-
lênCia e pela tendênCia a uma homogelnlzação
forçada resultando na perda da Identidade
cultural das mlnonas Indígenas, na modifica-
ção de suas estruturas de sustentação SOCial e
na Indução de mudanças biológicas com o
aparecimento de enfermidades (como a cárie
dental) antes desconhecidas ou mUito pouco
prevalentes
A 1Mtrodução do açúcar parece constituir·
se num dos pnmelros fatores de rompimento
de habItas seculares SOCIaiS e alimentares No
caso de Indlgenas ainda pouco aculturados da
área de Pimentel Barbosa, no Mato Grosso,
Branco Pose (1993) Informa que ~seus habltan·
tes perSistiam na realização de atiVidades de
caça e coleta, dispondo porém de alimentos
Vindos de fora , entre eles o açúcar", e que "vão
se relaCIonando de modo progressIVO com a
economia de mercado por meio do cultiVO do
arroz. Quando têm algum dinheiro, gastam a
maior parte dele em roupas, ferramentas, cio
garros. café, açúcar, balas e doces para seus
filhos"
De maior graVidade sào os resultados da
presença de serviços odontolõglCos trazidos por
InstitUições como a Funal, entidades religiOsas
e benefICentes em geral e por vezes patrocina-
ProgramaçJo em SaUde Bucal 133
dos pelo prôpno MlnlstéflO da Saúde. pela Pre-
vidência Social e pelas orgamzações militares.
Usando (orno Justificativa a selva com suas
precartas condições de sustentação de equipa·
mentos desenhados para o trabalho urbano. a
maioria dos Clfurglôes-dentl5tas em geral tra·
balha com IntenSidade realizando quase que
excluSNamente extrações dentcHlas. O severo
estado de mutilação dental em que se encon-
tram os povos Indigenas maiS aculturados dp.
põe com nitidez contra o modelo de Interven·
ção odontolôglCa promOVido ao longo das últi-
mas décadas de contatos entre brancos e jn.
dlos de modo particular no BraSil
ConSiderando este breve diagnóstIco, um
programa mínimo voltado para o atendlmen·
to de comUnidades ,"digenas devena atender
às seguintes condições:
• DesenvolVimento de ações preventivas e
educativas estntamente adaptadas aos cos-
tumes e à vida tribal Se a prevalênCia de
cánes dentaiS e de doenças perlodontals for
baIXa, o melhor método preventivo na cer
ta sera aquele la empregado pela comum-
dade. A introdução da escovação dental,
por exemplo. não se justifICa em grupos
onde. mesmo na ausênCIa de quaisquer
práticas de higiene oral. constatar-se uma
-
saúde penodontal boa ou aceitável. O uso
adequado de fluor~tos •. onentações pata
não consumir açúcares em quantidades e
ocasiões prejudiciaiS, Intervenções no seno
tido de fmped'i'rã'""extração precoce Ou não
necessana de dentes, na maior parte dos
casos conformam um conjunto de medidas
preventIVas compatíveiS com as necesslda·
des dessas populações;
• DIsponibilidade de serviÇOS curativos bás"
cos em Iocahdades próximas às aldeias. Sem-
pre que possível. lançar mão das Unidades
da rede pública de saúde pertencente às
Secretartas de Saúde mUniCIpaiS ou esta·
duaiS, após propiCIar ao pessoal de nível
operaaonal treinamento especifICO sobre a
epidemiologia bucal e os fatores que In·
fluenClam a problemátICa odontológica em
134 Saúde Bucal Colerwa
indlgenas. A implantação desses serviços
deve ser seletiva, evitando interferir em agru-
pamentos nos quaIs os hábitos de vida e de
alimentação já asseguram boas condições
de saúde bucal;
• Nas aldeias onde os danos odontológicos
são significativos, um ou mais dos residen-
tes deve possuir conhecimentos essenciais
para sua resolução ou equacionamento.
Este elemento pode ser um dos membros
da tribo, ou um agente comunitârio de saú-
de, variando a amplitude de suas ações de
acordo com O tipo e quantidade de proble-
mas em cada população. No trato com co-
munidades indlgenas não se justifica a im-
posição de qualquer restnção não técnica
quanto ao uso amplíado de recursos huma-
Fig. 4-23 "AqUI nôs nascemos. AqUI Vlllt'remos sem-
pre" Reprodução autorizada de foto Induida em "O
lIVro da5 Arvores"- PrOjeto Educação ricuna (Gruber,
J.G., Org.) Amazona5, Benjamin Constant, 1997, p. 9.
nos. O tratamento deve ser ofereCIdo, se-
gundo as necessidades, pelo pessoal dispo-
nível, o que certamente indui os próprios
indlgenas, que devem ser convenientemen-
te treinados;
• Acesso pelo menos a serviços pontuais para
agrupamentos Isolados, prestados por equi-
pes que se deslocam até eles de tempos
em tempos utilizando meios de locomoção
compatíveis;
• Realização de estudos epidemiológicos s0-
bre as condições de saúde bucal. causas es-
pecificas que Justificam Incidéncias altas ou
baixas de doenças em determinados gru -
pos, hábitos e dietas de importância para a
área odontolôgica, como parte das ações
regulares de aSSIstência aos Indígenas,
Fig. 4-24 "A nação da onça pintada tambêm pode se
chamar Tchi'wa , seringarana A nação da onça-verme-
lha, ngema, está relacionada com uma árvore do mes-
mo nome" Reprodução autorizada de foto incluida em
· 0 IMOS dasArvores" - PrOjeto Educação TICUN (Gruber,
Jú, Org.) Amazonas, Benjamin Constant, 1997, p 21

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Capítulo 5 IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS
• •
Uma das maiS notáveis características das
sociedades modernas é a constante mudança
de parâmetros e de bases de referência, na
tentativa de acompanhar o ritmo cada vez mais
acelerado de inovações tecnológicas que reper·
cutem também com crescente velocidade e
profundidade sobre os costumes SOCiaiS
DifiCIlmente poderiam a CiênCIa e a prática
da odontologia permanecer imunes a esse pro-
cesso Transformações ImpresSionantes se de-
ram ao longo dos últimos anos no quadro epI-
demiológico, primeiro nos palses altamente
Industrializados e em seguida nas nações em
desenvolvimento, ai InclUindo o Brasil e boa par-
te da Aménca latina A redução de cafles em
populações de crianças e Jovens afetou a diS-
tribUição dos profissionais e a oferta de servi·
ços em especlahdades classlcas como a odon·
topedlatna e a endodontla, cUJos clientes co-
meçaram a diminUir, e cada vez mais passou
a criar dificuldades no campo do dlagnóstlco_
Este capitulo procura retratar, pelo menos
em parte, a realidade mutante que cerca o es·
tudo da epidemiologia e em espeCial dos múl·
tlplos indlCes e IndICadores que costumam ser
utilizados para retratar a ocorrência dos pro-
blemas de saúde bucal.
Conceitos epidemiológICos básicos, fun·
damentos para a pesqUisa e para a estruturação
de levantamentos epldemiolôglcos, ai se in·
clutndo aspectos ligados li amostragem, são
VistoS no subtitulo 5 1 O método da OMS, de
acordo com sua mais atual versáo (WHO, 1997)
compõe o subtítulo 5.2 Em segUida (5 3), faz·
se a discussão sobre as modificações de Crlté--
rios de diagnóstico especifICo da carle, Junto
com a análise de alternativas ao clássICO CPO.
Os Itens 5 4 a 5.7 sâo dedicados a outros pro·
blemas de saúde bucal, abrangendo as doen·
ças perlodontals, fluorose e maloclusões, além
de Indicadores para necessidades de próteses
A medição do consumo de açúcar esta em
5_8 As tendênCias mais atuaiS, que ampliam
em mUito o campo de análise da saúde bucal
ao relaCloná·la às condições de qualidade de
Vida, são analisadas no subtítulo 5.9 e no ca·
pitulo 6
5.1 A epidemiologia
o conhecimento da situação epidemiológica
da população é essencial tanto para o nível de
planejamento quanto para o de execução de
serviços odontológicos, constltutndo-se no ca·
minha correto de equacionamento dos proble-
mas de saúde & doença de cada comunidade
Vanas definições de Epidemiologia estão
disponíveiS O termo provém do grego - ep' '"
sobre; demos - povo; lagos - estudo, slgnlfi·
 140 Saude Bucal Coleuva

cando O estudo ordenado das causas e efeitos Sowthwark & Vauxhalt Viviam, em 1854,
biológICos e sociais das doenças em popula- '67.654 pessoas, tendo OCOrrido 844 óbitos
çóes humanas, tendo a comumdade, e não o por cólera, portanto com uma taxa de 5,0 mor·
mdivíduo, como unidade de Interesse tes por 1.000 habitantes. Já na ãrea coberta
De acordo com Susser (1973), "Epidemio- pela empresa Lambem, em um total de 19 133
logia é o estudo da distribUIção e dos determi- habitantes 05 óbitos foram apenas 18, com
nantes da saúde em populações humanas" De uma taxa de 0,9/1.000 . A partir desta cons-
~ maneira mais abrangente, last (1988) concei- tatação, Snow formulou uma teofla geral so-
.J tua·a como sendo "o estudo da distribUição e bre o modo de transmissão das doenças Infec-
~ ,dos determinantes de estados ou eventos rela- CIOsaS, InfluenCiando fortemente as politlcas de
"" ~ clonados â saúde em .populações específicas, saúde pública e as prãtlCas de forneCimento
1
-e-:E e sua aplicação no controle de problemas ae de água, mUito antes da descoberta do micror-
$ilude" o que, para Beaglehole e colaborado-
;. ... res (1996), mdica que os epidemiologistas não
ganismo causador da cólera (Beaglehole et aI ,
, 996).
~ se reacupam só com a incapacidade, doen~a Outros exemplos do emprego correto da
o morte mas tam m com In rca ores poSI- \ epidemiologia são a erradicação da variola de-
tivos de saCrde e com maneiras de promove- a poiS da comprovação de que a contaminação
Pereira (1995) diz que "Epidemiologia é o peja vadola bOVina forneCia proteção contra a
ramo das CiênCIas da saúde que estuda, na doença em humanos; a aSSOCIação entre bócio
população, a ocorrência, a distribuição e os fa- e cretinismo com o consumo de lodo; a cons-
tores determmantes dos eventos relaCionados tatação de que a expoSição ao fumo e ao as-
com a saúde" besto propOfCIona grande aumento no fiSCO
Um longo trajeto fOI perCOrrido desde os de adquirir câncer de pulmão; o controle da
primeIros passos dados pela epidemiologia Clen- cáfle dental por meio do uso correto do fluor
tiflca até atingirmos o est.3glo contemporãneo Descrever as condições de saúde em grupos
no qual ganham cada vez maior relevãnCla 05 de pessoas e a histÓria natural das doenças,
condicionamentos extraclfnlcos das doenças Investigar os seus fatores determmantes e ava-
(fatores ambientaiS, sociaiS, econômiCOS, pol~ liar os Impactos das Intervenções destinadas a
IICOS) _Houve uma evolução da epidemiologia modifICar e melhorar a Situação, constituem
a partir de equaclonamentos prinCipalmente alguns dos mais notónos campos de aplicação
cllnlcos chegando a um enfoque que hOJe é dessa CIência (Pereira. 1995).
prinCipalmente SOCIal, no qual 05 elementos
biOlógiCOS constituem uma parte Importante, 5 . 1 . 1 Pesquisas e estudos
mas nem sempre a mais relevante, para a com-
preensão do todo. Ainda que não haja uma linha de separa-
Tornou-se cláSSICO o estudo de John Snow ção definitIVa entre 05 termos "estudo" e "pes-
(1855) sobre o "modo de comunicação da có- quisa", aceita-se no dia-a-dia que o pflmelro
lera" em Londres. A época, a Lambeth, uma deve ser usado para análises e venflCações de
das duas companhias que forneciam água aos caráter mais genénco e operacional, enquanto
londrinos a partir do riO TâmISa, mudou o local o segundo se destina a investigações com maior
de captação abandonando a área Originai mUI- dose de formalidade e academicismo. Exem·
to poluida Foram mapeados 05 óbitos por có- pios são um estudo sobre opiniões da popula-
lera segundo o endereço de moradia, compro- ção a respeito da qualidade dos serviços de
vando que haVia urna associação direta entre saúde, e uma pesqUisa sobre fatores causaIS
a fonte da água consumida e 05 casos da doen- da ocorrência de casos de doença peflodontal
ça. Nos bairros abasteCidos pela empresa avançada em uma comUnidade. A deCisão 50-

bre a denominação final a ser dada a cada tra-
balho CIentífiCO depende, em ultima anâhse,
das suas caracteristlcas e das finalidades.'
Numa tentatIVa de fuga a esquemas classi-
flcatônos pré<oncebldos, Castro (1977) diz que
se a pergunta que tentamos responder ê Im·
portante, então a pesqUisa ou o estudo ê Impor·
tante e esse ê o principal salvo<onduto da pes-
qUisa aphcada (ou dos estudos operaCIonaiS)
que lida com reahdades mais Imediatas, ao pas-
so que a pesqUisa pura em geral precisa ser
cifrada e tem dificuldades em obter um mhll
obstat Instantãneo. A partir daí as concordãn-
clas entre os teóricos do ramo diminUI, embo-
ra outra grande divisão - entre a investigação
deSCritiva, que se contenta em contar o que
ocorre, e a analítICa, que testa hipóteses e pro-
cura explicar cada evento - conte com aceita-
ção bastante generalizada
O quadro 5.1 mostra uma classificação bas-
tante utilizada para os estudos epidemiológICOs,
dividindo-os geneticamente em dOIS grandes
tipOS. observadonais e expe rimentais (Bea·
glehole et aI., 1996).
Nos estudos observadonais o pesquisadO!
(investigador ou condutor do estudo) não In-
tervêm. deixando que a natureza siga seu cur-
so normal.
São chamados de d escritivos quando se
limitam a fornecer Informações sobre a distn·
bUI<;:âo de um acontecimento ou evento em
uma população determinada, constltulndo-se
quase sempre em um primeiro passo para aná-
lises epidemiológicas de maior profundidade.
Sabe-se, por ex., que o conhecimento de cau-
sas relaCIonadas à atual epidemia de AIDS co-
meçou com um estudo de quatro casos pouco
usuais de pneumonia (Gottlleb et aI., 1981).
Estudos anallticos constituem, em geral,
uma etapa seguinte â representada pelo mé-
todo deSCrItiVO, destlnando-se a explicar cau-
• Para umi'l revisão detalhada sobre estudos e pesqUI-
sas, consultar Pereira (1995): [)ema (1984)
IdenrificaçJo tk Problemas 141
sas e efeitos, testando hlpôteses como por
exemplo a possibilidade de relação entre câ·
nes e o consumo de açúcar, entre freqüênCIa
de escovação e doença penodontal, entre obe-
Sidade e diabete. Podem ser subdivididos em:
a) Transversais ou de prevalência - quando se
referem à medição de problemas em um
determinado momento . Por exemplo: índi-
ce CPO·D em crianças de 6 a 12 anos em
março de 1999_De fãcll realização e baiXO
custo, permitem analisar vanâvels como a
dlstflbUlção de doenças por Idade, sexo,
etma, local de residênCia; sendo mUito úteIS
como base de planejamento e de determl·
nação de neceSSidades coletivas de trata-
menta. Costumam ser empregados, tam-
bem, para conhecer padrões de utilização
de servIços de saúde. Os prinCipaiS proble-
mas assocIados a este mêtodo dizem res-
peito à utilização de metodologias distintas
e a diferenças entre as populações estuda-
das, provocando resultados pouco compa-
ráveiS entre SI. AsSim, levantamentos eplde-
miolôgicos feitos com base no CPO podem
apresentar, em agrupamentos SImIlares,
índICes bastante diversos caso o diagnósti-
co de câne seja feIto por uns com base em
lesões de esmalte e, por outros, conSide-
rando tão só lesões de dentIna.
b) Ecológicos - sempre que a unidade de
observação ê a população e não o indivi-
duo, o estudo recebe esta denominação ou
ê IdentifICado como sendo de grupos, de
conglomerados, estatístICO, comunrtano ou
de agregados (Pereira, 1995). As compara-
ções são feitas entre grupos residentes em
âreas geográficas diversas ou trabalhando
em empresas diversas/estudando em es-
colas distintas, etc., tomando dados agre-
gados para todo o grupo e não identifican-
do casos IndIVIduaIS. Condusões tiradas para
cada grupo podem não ser ap1icâvels a
indlviduos: um fenômeno conhecido em
epidemiologia como "falácia ecolôgica" O
Brasil apresenta COinCidentemente elevados
fndlces de cârte e de consumo de açúcar,
142 Saúde Bucal Coletiva

mas isso pode não ser verdadeiro para mUI-
tas pessoas uma vez que há outros fatores
associados à doença (como o acesso a pro-
dutos contendo flúor, a freQüênaa com que
o açúcar é ingerido, etc).
c) De coorte - conheCIdos como de incidên-
cia ou longitudinais, pOIS a mformação
obtida abrange a evolução do problema em
um certo período de tempo (novas cânes
dent ais OCOrridas entre lO de março de
1999 e 9 de março do ano 2000) Um gru-
po de pessoas, ou seja, uma coorte, a par-
tir de uma mesma Situação Inldal passa a
ser acompanhada para observar quais de
seus membros desenvolvem ou não deter·
minada característica ou doença. As variá-
veis de Interesse são demarcadas, obsefVan-
do-se se os novos casos podem ou não ser
enquadrados. Pessoas sadias que ao longo
do tempo desenvolvem câncer de boca
podem ser analisadas segundo o hábito de
fumar, o uso de fatores agressIvos aos ted-
dos oraiS, o IJpo de alimentação. De dese-
nho pouco complexo, esses estudos apre-
sentam dificuldades práticas de monta, pois
eXigem recursos relativamente elevados e
regulares além de ter de controlar Interfe-
rências Significativas deVidas a migrações.
d) De caso<ontrole - quando baseados na
formação de grupos semelhantes que são
comparados entre si apôs serem submeti-
dos ou não a um método preventivo ou a
determinadas condições durante um perío-
do de tempo. São estudos longitudinais a
exemplo do método precedente, podendo
amda ser classifICados como retrospectIvos
quando se referem a Informações já dls-
ponívels (busca, no passado, de causas para
uma enfermidade) ou prospectivos quan-
do se dedicam a examinar o que acontece
no futuro. O grupo-controle necessariamen-
te deve apresentar as mesmas característi-
cas que o grupo-teste. Compara-se os re-
sultados entre os dOIS grupos por meio de
uma razão de riSCO ou pelo odds-ratlo. *
A outra grande categoria está reservada aos
estudos ditos experimentais ou de interven-
~o, que visam modificar a natureza, uma SI-
tuação, uma variável. Em geral, há um proto-
colo de pesqUisa para concretlzaçâo de ensai-
os climcos randomlzados, de campo e comunI-
tários, como se descreve a seguir'
a 1) ensaios clínicos randomizados - dOIS gru-
pos são formados de maneira aleatória (ran-
dõmlCa, ao acaso) para assegurar que te-
nham caracteristlCas semelhantes, um de
estudo e outro de controle. Em segUida,
atua-se em um dos grupos de maneira a
poder comparar reSultados com o que nâo
Quadro 5-1
Oassificação dos estudos epidemiológicos
Modelo de estudo
OBSERVACIONAL EXPERIMENTAl
- EcológiCO - EnsaIO ClinICO
- Randomlzado
- Transversal - EnsaIO de campo
- caso e COntrole - EnsaiO Comunlttino
- Coorte
Fome. 8eaglehole et ai (1996)

• Para comparar duas talCas de prevalênaa ou Inodênaa, O método mais Simples ê o do RIsco RelatiVO - RR -
pelo qual apenas se diVide uma pela outra Por ex. CPO 4,5 , CPO 3,5 -, ou seja, o pnmeuo ê 1,3 vezes maior
que o segundo. Outro metodo e a Odds Rar/o ou Razão de Chances ou de Probabilidades. Estudando óbitos
por cãncel, E'ncontrQu·se quE' entre fumantes 70 (a) faleceram por esta causa e 99.930 (b) não, ao passo que
entre não-fumantes os números foram respectlVamenle de 7 (c) e 99_993 (d)_ A Odds Rat/o é calculada pela
fórmula: ad/bc - 10. A chance de um fumante ter cãncer de pulmão, neste estudo, é de 70 para 99 930 ou
1 1 428, ao passo que a do não fumante é 7:9.993 ou 1 14284 A razão en tre as duas chances, ou Odds
Rario, ê 10 (Pereira, 1995)
 fOI submetido a qualquer Intervenção. Eo
caso tlplco da análise sobre a Incldênaa de
cáries dentais em pessoas que ingerem água
fluoretada ao longo de alguns anos, com·
parada a outras que bebem água sem fluor,
desde que, por ex., residam em localidades
com características similares e pertençam
às mesmas faIXaS etárias. Medicamentos ou
tratamentos novos são por vezes testados
por este mêtodo. ruJO esquema básIco de
desenvolvimento está descrito na figura 5-1
a seguir;
b 1) ensaios de campo se referem, ao contrá·
riO do mêtodo antenor. a individuas sadios
mas sob fiSCO de contrair um certo proble-
ma. procurando evitar que ISSO aconteça
Realizado JuntO a grupos populaoonalS. cos-
tuma ter custos altos pelo tempo e gran·
de numero de participantes que eJtige (tes·
te de vaona contra cãfle e contra a polio-
mielite. são exemplos recentes);
(1) ensaios comunitários possuem caracteris-
tlcas simIlares às dos estudos ecOlógiCOS, en-
volvendo grupos de pessoas ao Invés de In-
dIViduas para o desenvolvimento de pesquI-
sas relatNas a enfermidades de larga pre-
°
valênoa como é caso das doenças cardto-
vasculares. da cáne dental e das doenças
periodontals. Dificuldades típicaS ligadas a
este tipo de mêtodo se referem ao fato de
que são poucas as comunidades que po-
dem ser Incluídas. tornando problematlCa
uma alocação aleatóna. ademaiS de que
nem sempre é possivel controlar ou Impe-
dir a Interferéncla de outras variáveiS, mor·
mente as de caráter social e econômICO .

População a ser estudada

I I
Indivíduos potencialmente Indivíduos que não
aptos para o estudo, convida· preenchem requisitos para
dos a participar participar

I I
Participantes Nãoparticipantes

I
Sor1I!io
randômico

Grupo de Grupo de
tratamento controle

Ftg. 5--1 Esquema de estruturação dI! um ensaIO clinICO randorTuzado Fontes' Beaglehole el ai (1996); ~ra
(1995); Coggon et ai (1993).
 144 »lIck BucafCoIefM
Para que um estudo seja bem executado. é
preciso eVitar o aparecimento de vléses de se-
leção e de mensuração ou de fatores estranhos.
ademaIS de calQJlar corretamente a amostra
Questões hgadas .fi, amostragem são VIStas no
tópico seguinte, que trata da estruturação de
levantamentos epidemiológiCOS
Viés de seleção é o que acontece quando
os partICipantes do estudo são sistematICamen-
te diferentes daqueles que não participam.
como no caso de paoentes de uma clinlca, pes-
soas que freqüentam certas Igrejas, assem-
bléias de um partido politKO, etc. No estudo
epidemiológico sobre prevalênCia de cáries den-
tais em alunos de escolas de li' grau realizado
no Brasil em 1996 (BraSil, MinistériO da Saúde,
1997) foram Incluídos só aqueles matrICulados
em escolas que tinham no mínimo cinqüenta
Indivíduos por Idade. exclUindo todos os de-
mais que estudavam em unidades de enSino
menores.
Viés de mensuração se refere à adoção de
medidas mUito especifICas. genérICas ou de
difícil reprodução por Oulros pesqUIsadores.
envolvendo. JXlr ex_, a escolha de fatores s0-
CIaiS que eventualmente podem InfluenCiar a
inCidênCia de doenças (prevalênCia de doenças
periodontals segundo o tipo de moradia), CrI-
tériOS de exame partICulares (o estudo é de
prevalênCia de cáne pelo CPO. mas em uma
localidade se decide InclUir a presença de man-
chas brancas ativas como um Sinal concreto
de doença). Nesta categoria se inclUI o Viés de
memória. tlplCO de estudos sobre dieta nos
quais o indivíduo sob análise deve rememorar
o que comeu em vános dias antenores. produ-
Zindo resultados diferentes e pouco compará-
veis em função da capacidade que cada um
tem de lembrar com precisão o que fez no
passado mesmo que recente
Já o fator de confusão está ligado à presen·
ça de elementos fortes ou de influênCia decisi-
va sobre o problema pesqUisado e que não são
tomados em conSideração . Em odontologia a
Idade é um fator que quase nunca pOde ser
delICado de lado, deVido ao caráter cumulatl-
vo da malOna dos problemas de saúde bucal
Resultados sobre prevalénoa tanto de cimes
quanto de cAncer bucal podem ser murto dls-
Imtos se apresentados para Individuos de 1S a
65 anos. ou para grupos com Intervalos etanos
mais curtos (15 a 24; 25 a 34 anos, etc.).
5 .1.2 índices e indicadores
A maneira maiS fácil de medir a ocorrênaa
de uma doença - contar o número total de
Individuos atacados - tem aphcação mUIto h·
mltada em saúde de modo geral e na odonte>-
lagla em particular, restnnglndo-se a problemas
de maior graVidade e pouco freqüentes. Uma
Informação de que 90% dos habitantes de uma
certa região apresenta cárie dental ou doença
penodontal não permite, por SI só, elaborar
qualquer programação de atendimento curati-
vo ou preventIVO, poiS não fornece uma idéia
da IntenSidade desses fenõmenos nos vaflados
grupos que compõem cada comunidade
Um índice é o que pode estabelecer as dife-
renças de intenSidade de ataque de uma doen·
ça ou de uma condição qualquer De acordo
com a definição cláSSica de Russel (Slack, 1981 ).
fndice é um valor numériCO que descreve a
Situação relatIVa (de saúde) de uma determI-
nada populaç30 por meio de uma escala gra-
duada com hmltes superIOr e Infenor definidos,
permitindo comparações com outras popula·
ções claSSifICadas pelos mesmos métodos e (fi.
térlos. Pode medir apenas a ocorrênCia de um
problema ou estabelecer o seu grau de severi-
dade, como faz o CPO
Via de regra os índices são empregados em
estudos de prevalênCIa ou de InCIdênCIa (VIde
concertos no subtrtulo 2.4 1) de problemas. tan-
to em levantamentos epldemlOlõglcos de cará-
ter operaoonal quanto em trabalhos de pes-
qUIsa ConSidera-se que, de maneira Ideal, um
índIce deve poSSUir as segUintes característICas I
(Stnffter et ai .• 1983):
Clareza, SimpliCidade e objetIVidade
O examlOador deve ser capaz de memorl-

zar suas regras e criténos de maneira a apli-
cá·lo com naturalidade e sem perda de tem-
po durante o trabalho de campo .
Vahdez
Correspondência às especificidades do pro-
blema em estudo, ou seja, deve medir exa-
tamente aquilo que se deselava que fosse
medido
- Conflabdldade
Os resultados devem ser consistentes sob
distintas condições de operação, significan-
do que o índice deve ser reproduzivel por
varlos pesqUisadores_
- SenSibilidade
CapaCIdade de detectar razoavelmente bem
pequenas varrações, em qualquer direção,
do estado de saúde da população estudada
- Aceitabilidade
O uso do índICe não deve causar Incômodo
ou dor às pessoas examinadas
No processo de escolha de um [ndlce, há
que buscar a maior aprOXimação possível com
essas característICas, mesmo reconhecendo que
será dIfícil contemplá-Ias de modo Integral, em
se tratando do estudo de fenômeno de con-
teúdo social.
Indices e Indicadores são termos com sig-
nificados diferentes. Enquanto os pnmelros
sempre se expressam por valores numérICOS
precISOS, os indicadores de saúde possuem um
senttdo maiS amplo e podem IndUlr tanto al-
guns índices quanto Informações qualitativas
como o acesso a serviços de saúde, a oferta de
mão-de-obra, a correspondênCia entre proble-
mas de saúde bucal e as condições de Vida, etc
O método combinado da Organização
Mundial da Saúde descrIto em 5.2 é, na reah·
dade, um conjunto de IndICadores de saúde
bucal do qual fazem parte dos índICes como
os de fluorose e cárie O subtítulo 5.7.2 e o
capítulo 6 estão dedicados em particular ao
tema "IndICadores" em saúde bucal.
Adota-se o sistema de dois dlgltOs da Fede-
ração Dentária Internacional - FOI - para no-
tação dentária, onde o primeiro dígito corres-
IcknrlficiJ,MJ de Problemas 145
ponde ao quadrante da boca e o segundo ao
dente, como se vê no esquema abaixo A den·
tição permanente está numerada de 11 a 48,
enquanto a dentição temporária (decidua) co-
meça em 51 e termina em 85. A notação " 11 ~ ,
por exemplo. corresponde ao inCIsivo central
permanente supenor dlfelto; "18" ao terceiro
molar permanente superior direito. "37 " ao se-
gundo molar permanente inferior esquerdo,
"83" ao camno temporáriO Inferior dlrerto.
5554 5] 52 51 61 626364 65"
1817 161514131211 2122232425262728'
4847464544 43 42 41 ]1 32 33 34 35]63738 \
8584 83 82 81 7172 73 74 75 "
" DentIção Temporana
, Denti~ão Permanente
5.1.3 Estruturação de levanta-
mentos epidemiológicos
A abrangência e a profundidade de um le-
vantamento EpldemlolôglCo é que condlClonam
a sua maior ou menor compleXidade. A reali-
zação de censos (exames de todas as pessoas)
nacionaiS ou mesmo em ámblto local mUito
raramente pode ser Intentada devido às notó-
rtas dificuldades prátICas e ao alto custo envol·
vldo, obngando os pesquisadores a optarem
por estudos amostraiS nos quais uma parcela
da populaçào representa o todo com a máXI-
ma fidehdade estatístICa possível.
Há um axioma básico em relação a toda
coleta de dados que tem Inegável aplrcação no
campo da saúde: s6 se deve colher as Informa-
ções que realmente serão de postertor utilida-
de. A obecltência a esta regra que parece tão
elementar não só confere credibilidade ao es-
tudo como evita desperdíCIOS de tempo e de
recursos surpreendentemente comuns ainda
nos dias de hOje
A profundidade, ou seja, o numero de va-
rtávels conSideradas e o grau de detalhe com
que cada problema é enfocado depende do
146 5aüde Bucal Coletiva
volume de recursos colocado á disposição do
Levantamento e das condições que o apare-
lho prestador de serviços pOSSUI para prover
soluções aos danos diagnosticados . Identifi-
car necessidades sem condições para resolvê-
las pode ser contraproducente, como se ana-
lisa no capitulo 6.
Cada novo Indice e cada novo grupo po-
pulacional acrescido representa custos e tem-
po adicionais. Sucessivas subdivisões da popula-
çao a ser estudada provoca a Inclusão de quan-
tidades geometricamente crescentes de indivi-
duas. Em um exemplo elementar, caso tlvesse-
mos cem mdividuos em cada categoria, a estra-
tificação inicial por sexo produzlrta dOIS gru-
pos e duzentos individuas a examinar. Uma se-
gunda divisão, agora incluindo brancos e não-
brancos passaria o total de participantes para
quatrocentos. Caso desejássemos examinar
ainda quatro faixas etártas, com reSidentes nas
zonas urbana e rural, alcançaríamos nada me-
nos que 46 grupos e 4.600 partICipantes. Su-
pondo que o estudo se fundamentana em um
só índice para o qual fosse eXigido três minu-
tos por exame, o tempo total necessário seria
de 13.800 minutos ou 60 horas de trabalho de
um unlCo examinador (ou, com três exami-
nadores, 20 horas de cada). A cada Indice que
se quisesse adiCionar, haveria que dispor do
tempo correspondente. Como se vê, gradat ...
vamente o estudo pode tornar-se inViável, for-
çando o estabelecimento de metas razoáveiS e
compatíveis com os recursos disponíveis.
A arte de realtzar um Levantamento adequa-
do para a realidade de cada região ou pais está
na correta compatibilização entre as aspirações
dos pesquisadores, que em geral gostariam de
conhecer com detalhes a Situação de saúde da
comunidade sob seus CUidados, e o volume de
recursos fíSICOS, humanos e financeiros mov;-
mentados pelo setor odontológiCO.
SegUindo os padrões do metodo Científi-
co de trabalho, um levantamento EpidemiO-
lógiCO deve ser desenvolvido em seiS etapas
ordenadas de forma lógica : (a) Determinação
dos objetIVOS e desenho geral do estudo; (b)
Seleção da amostra; (c) Callbração de exami-
nadores e testes de concordância: (d) Prepa-
ração operacional do estudo; (e) Condução
dos exames e aplicação dos questionáriOS; (f)
Análise dos dados e apresentação dos resul-
tados.
a) Detenninação dos objetivos e
desenho geral do estudo
A primeira cOisa a fazer é definir claramen-
te os objetIVOS, POiS tudo o mais depende deste
passo iniCiaI. Os objetivos podem ser tão mo-
destos quanto o conheCimento do comporta-
mento global de uma doença na população,
lançando mão de índices de menor precisão,
mas de fácil aplicação. No extremo oposto es-
tão as pesqUisas de novos tratamentos, a eXI-
gir o emprego de instrumentos de alta preCi-
são, capazes de redUZir a um minlmo ineVitá-
vel as chances de erro.
Um roteiro que pode aqUi ser utiltzado é o
que está no quadro 2.3, considerando que a
estruturação do levantamento deve, na práti-
ca, tomar a forma de um projeto com começo,
meiO e fim, ou seja, com objetiVOs e metas a
serem cumpndos dentro de um prazo pré-de-
terminado O desenho geral do estudo Inclui
definições ao mesmo tempo técnicas e polítI-
cas sobre questões como: abrangênCia e prO-
fundidade; problemas, grupos populacionais
e faixas etárias a examinar; instituições partI-
cIpantes; tIpO de recursos humanos a utihzar;
recursos financeiros necessáriOS; periodo de
duração; resultados esperados.
Reuntões com grupos de especialistas e
colegas mais experientes nas diversas areas
envolVidas ou a discussão com consultores téc-
nicos sobre as questões mais obscuras do es-
tudo costumam ser necessárias e têm grande
utilidade nesta fase, valendo lembrar que er-
ros no desenho Iniciai repercutem negatIva-
mente ao tango de todo o trabalho, sendo
mais difíceiS de superar que eventuais Impre-
CIsõeS de percurso.

b} Seleçlo da amostra
Toda vez que for Impossível examinar ou
tomar a opinião da totalidade da população-
alvo do programa, torna~se preCISO seleoonar
um número limitado de pessoas como repre-
sentativas do conjunto, construindo uma amos-
tra que pode ser voluntária ou d e responsa-
bilidade do pesquisador
As amostras voluntánas, constituídas por
pessoas que, face a algum motivo, se candida-
• tam autonomamente a participar do estudo,
podem induzir erros de representatividade (viés
de seleção) ao restringir a amostra aos mais
motivados
• Quase sempre cabe ao pesqUIsador fazer a
seleção, tomando arbltranamente pessoas ao
acaso ou agindo de maneira sistemática por
meio da escolha de um a cada três ou cinco a
partir de uma lista, dos nascidos em um deter-
minado mês ou dia do mês, etc. Chama-se de
amostra aleat6na aquela em que cada indIVi-
duo pertencente à população possui uma
chance conhecida de ser selecionado e fazer
• parte do estudo. Para ISSO, é comum utilizar
uma Tabela de Números ao Acaso (TNA), tam-
bém conhecida como de Números Aleatôrios,
reproduzida na tabela S.l e que pode ser se-
gUida de diversas maneiras: em coluna na trans·
versal, em linhas segUidas ou alternadas, etc.
Caso se decida examinar um certo número de
cflanças (no máXimo 999), dá-se um número a
cada uma delas e se decide o método de leitu-
ra. Se, por exemplo, num universo de cem pa-
cientes for adotada a leitura em colunas, tere-
mos seleCionados automaticamente na coluna
A os números 034, 003, 052, 079 e 097, daI
seguindo para a B e aSSim por diante até atin·
91( o número total de exames desejados Para
grandes populações, deve-se agrupar em seis
ou alto digitas os números da Tabela 5.1 ou,
como alternativa, trabalhar com programas
de computador (pex., softwares Excel, Epi
Info) capazes de gerar números aleat6r1os com
qualquer quantidade de digitas.
O tamanho da amostra é determinado por
fden rificação ~ Problemas 147
estatística, sempre que possfvel mediante o
apoio de um especialista no ramo e em acor-
do com as características dos problemas e da
população a ser estudada Amostras mUIto pe-
quenas devem ser evItadas, POiS não conse-
guem refletir o todo de modo adequado, além
de estarem mUito sUjeitas a erros
A seguir apresenta-se três exemplos ou
modelos para escolha Simplificada de amostras
em estudos da área odontol6glca, que podem
serVIr como um gUia Iniciai prátICO para os lei-
tores que trverem responsabilidades neste cam-
po. Conhecimentos básicos de estatística são
eXigidos para alcançar resultados mais precI-
sos em relação a cada realidade e para Inter-
pretar com maior profundidade os resultados
de pesquisas de campo ou de laborat6r10. No-
ções sobre temas como curva normal, deSVIO
padrão, erro padrão, Intervalo de confiança,
preCisão, nível de slgnlficãnCla, podem ser en·
contrados em autores como Beaglehole et aI.
(1996), Pinto (1996), Pereira (1995), Crespo
(1994), lwanga e lemeshow (1991), Guedes
e Guedes (1988).
Modelo ülg/~s de seleção amosrral
A ASSOCIação Britãnica para Estudos de
Odontologia Comunitária - Bárish Associarion
for the Study of CommuO/fy Dentlstry, BASCD
- e responsável pela coordenaçào de estudos
locais de saúde bucal em crianças (e também
em adultos) que começaram a ser feitos regu-
larmente no ano fiscal de 1985/86 na Inglater-
ra e País de Gales, em 1987/88 na ESCóCIa e
desde 1993/94 na Irlanda do Norte Sob a su·
pervlsão das autondades naCionaiS do Progra-
ma EpidemiológICO de Odontologia, os ente-
rios de exame e de amostragem têm Sido sub-
metidos a intensa discussão, modlflcando-se
gradatIVamente ate chegar aos padrões hOJe
adotados (Pltts et aI., 1997).
Os segUintes princípiOS gerais são seguidos
(Plne et aI., 1997): amostragem por dlStrrtO,
em dOIS estágios; Inclusão apenas de escolas
púbhcas; mlnlmo de 250 exames é necessãno
148 Saúde BtJGJ/ Coletiva

Tabela 5-1
Tabela de números ao acaso para seleção de amostra

"'"m identifICação das Colunas

d" , , , ... •
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C O G H J l N O P O

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.,. 548 '46
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.,.
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110 188 26' '81
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555 356 223
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7 ...
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...
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324 497 774

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...
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23 27'
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". ". '58 057 709 514
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076
872
337

foIIte FuodaçioSESP{19841

em cada distrito, por Idade, selecionando-se -
trezentos para assegurar a compensação de
perdas; utilização de vinte escolas em cada dIS-
trito (quando eXistem menos de Vinte, Incluir -
todas); renovação da amostra a cada estudo
para evitar que a amostra se torne VICiada exa-
minando sempre as mesmas pessoas; notIfICa-
ção prévia dos pais ou responsáveis, onentan- -
do-os para que se manifestem caso não acei-
tem o exame da CrIança (respostas poSItiVaS,
concordando com o exame, não são necessá·
rias); está prevista uma conflabllldade da or-
dem de 95% (Intervalo de confiança) e a ca-
hbração dos examinadores ê feita com base
em valores Kappa
A cada ano uma idade é examinada alu-
nos com 5 anos de VIda, em anos alternados,
com 12 e com 14 anos, a cada quatro anos _
Exemplificando com O que ocorreu em perío-
do recente, em 1994/95 foi examinada a faixa
de 14 anos; em 1995/96 a de 5 anos; em 1996/
97 a de 12 anos; em 1997/98 outra vez a de
5 anos Para 1998/99 a vez volta a ser dos 14
anos e aSSim sucessivamente Em Intervalos
regulares esta dlstrtbutção por Idades de exa- -
me, assim como os demaiS anénos, são revIS-
tos (vide crlténos de diagnóstico no subtitulo
5_3 1) Cada ano, portanto, é procedido o CPC-
D em pelo menos 250 alunos de uma deter-
minada Idade em cada distrito. Um mlntmo de
vinte escolas são selecionadas de forma ran-
dómlCa. ou todas as escolas do dlstrrto caso
haja um número Infenor de unidades (Pme et
aI., 1997a, 1997b; Pltts et at, 1997).·
O exemplo a seguir se refere a amostragem
em um dlstnto para pré-escolares de 5 anos -
de Idade (Plne et aI., 1997a) ~
- contato Inloal com as escolas é ferto na pn-
mavera ou verão, para realizar os exames -
no outono.
• No estudo de 1996/97 foram Induldos 72 distritos
na Inglaterra, 5 no Pais de Gales, 15 na EscÓCIa, li
na Irlanda do Norte e 1 na Isle o, Man. com um
total de 97 em todo o Reino Unido ~ úm CPQ.D
médiO de 1.13 aos 12 anos de Idade
Idenr/ncaçAo de Problemas 149
hstas de matricula com todos os alunos de
5 anos é eltlglda de todas as escolas públi-
cas do distrito;
a Idade que vale é a do dIa do exame, sen-
do a cronológIca, ou seja, com base no últJ-
mo anrversáflo. Na prática, a média tem Sido
de 5.25 anos;
como segundo passo, diVidir as escolas pelo
porte: pequenas com até 15 alunos de 5
anos; medias com 16 a 49 alunos e gran-
des com 50 e mais. Cada escola recebe um
numero_ Neste exemplo são 117 escolas no
distrito, numeradas de 1 a 117 para efeitos
de sorteIO randómlCo;
- conSiderando que no mínimo 250 crianças
serão examinadas e que uma amostra de
trezentas deve ser seleCIonada, nas escolas
de pequeno porte, por razões prâtlcas, to-
das as cflanças presentes de~m ser exami-
nadas. nas de porte médiO 1 em cada 2 alu-
nos, e nas de porte grande 1 em cada 4
alunos. Neste exemplo temos, respectiva-
mente, as proporções de 8% - 24 alunos,
47% - 141 e 45% - 135;
em segUida deve ser usada a Tabela de Nu-
meras ao Acaso - TNA, em qualquer sen-
tido. PrimeirO para as escolas menores,
quando um numero da TNA COincide com
O da escola, esta é sublinhada anotando-se
a quantidade de alunos a examInar. Isso é
feito até que seja completado o numero
eXKJido conforme visto no Item precedente
(por ex ., 24 alunos). logo, o procedimento
é repetido para as escolas médias e gran-
des.
finalmente, ê possivel COnstrui' a tabela 5-2.
que fornece um sumárIO completo da amos-
tra a adotar neste dIstrito;
agora, com as listagens dos alunos em
mãos. fazer uma amostra slstemâtlca da-
queles que de fato serão submetidos a exa-
me. escolhendo cada segundo aluno nas
escolas de porte médIO e cada quarto nas
grandes. Isso não é necessano nas unrda-
des pequenas sorteadas porque nelas 100%
dos alunos estão Indu idos;
150 SaUde Bucal CoIeriva
- caso haja Interesse em dividir o distrito em
subgrupos (ãrea norte e sul. ou cidades com
e sem flúor na água. urbano e rural. etc).
os mesmos procedimentos aCima descritos
devem ser adotados em cada subgrupo, ad·
mitindo-se uma quantidade menor de exa·
mes com um limite mínimo de 50 crianças
mas fazendo todo o possível para não ter
conjuntos inferiores a cem pessoas Certa·
mente a amostra total do distrito aumenta·
rã. superando os originais 250 ou 300 exa·
mes. Supondo três subgrupos: A com 500
alunos. B com 1.000 e C com 2.000 (total
3.500), uma proporção de 1 por 5 permiti·
ria o minimo de 100 alunos em todos os
casos, ou seja. 100 exames em A, 200 em
B e 400 em C. Como 700 seria uma quanti·
dade demasiada, o total poderia ser redUZI'
do a 500, com apenas 200 exames tam-
bém no subgrupo C. É possível, ainda, fa-
zer a proporção. Sendo desejâveis 500 exa-
mes, A participa rã com 14% do total ou 70
exames, B com 29% ou 145 exames e C
com 57% ou 285 exames;
- As médias finais devem ser ponderadas se-
gundo as quantidades de alunos examina-
dos em cada distrito ou em cada subgrupo
quando existentes. De maneira simples, no
exemplo de subgrupos A, B e C acima, para
médias ceo respectivamente de 4,5 - 3,1 e
2,8, a média ponderada seria Igual a; (500
x 4,5) + (1.000 x 3,1) + (2.000 x 2,8) + 500
+ 1.000+ 2.000 - 3,13.
Tabela 5-2
Sumário deamostra para estudo epidemiol6gko em escolas inglesas
Tamanho NI de NI de alunos
da escola escolas na idade
<15 40 279
15 - 49 52 1665
> 50 25 1595
TOTAL 117 3539
fonte Plnl' et ai, 1997
Com respeito a estudos em adultos, o mo-
delo BASCD recomenda a adoção de questio-
nários destinados a obter Informações forne-
cidas pelos próprios pacientes. acrescentando
visitas e exames clinicas só em casos especiaiS
(idosos, pessoas confinadas) ou quando um
conhecimento de base dinlca para certos gru-
pos se faz necessãrio (Pitts et aI., 1997; Dowel1
et ai • 1992).
Modelo mínimo de seleção amostraI
Em sua mais recente publicação "Métodos
básICOS - estudos de saúde bucal" a DIVisão
de Doenças Não-transmlssiveis da Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1997) sugere uma
metodologia das mais elementares para a es-
colha de uma amostra em pathfinder surveys-
estudos exploratÓrios - na área odontológica.
Propõe cinco idades ou faixas etârias-ind~
ce: 5 - 12 - 15 - 35 a 44 (média 40 anos)-
65 a 74 (média 70 anos), com um mínimo de
25 a 50 indivíduos por grupo amostraI. depen-
dendo da prevalência e severidade das doen-
ças orals_ Para a zona urbana. os pontos
amostrais seriam quatro na capital ou zona me-
tropolitana e mais dois em cada uma das duas
maiores cidades do Intenor, enquanto que na
zona rural um ponto em cada um de quatro
povoados de diferentes regiões resultaria sufi-
ciente. No conjunto. são trezentos Indivíduos
distribuidos em doze pontos de amostra (cada
qual com 25 Indivíduos). Se os dnco grupos ou
Amostra NR de escolas
" d.
população requerida selecionadas
(alunos)
8 24 3 (27)
47 141 9 (148)
45 135 8 (137)
100 300 20(312)
 faixas etárias referidos forem contemplados,
um total de 1.500 exames tornar-5e-la sufioente
em um país. sendo a metade para cada sexo.
Este modelo é tIdo como satisfatório para
níveiS baixos ou mUito baIxos de ataque de cá-
rie, com a sugestão de que sob nivets modera-
dos ou elevados. o tamanho amostrai devena
ser de 40 a 50 indivíduos. Quando a prevalência
é desconhecida, pode ser ferta uma estimatIVa
em função do percentual de crianças livres de
tecedentes sobre o comportamento do pra-
blema na comunidade, assume-se que 50% das
pessoas têm o problema enquanto outros 50%
não o têm - pois este valor corresponde ao
maior tamanho de amostra possível
Tomemos como exemplo, a definição da
amostra necessána para estudar a proporção
de indivíduos que vai ao dentista a cada ano.
Para um preasão "d" ou erro máXimo admiti-
do de 10% e uma confiabllidade a- de 95%, N

cáries aos 12 anos: mais de 20% é baixa. entre dependendo da proporção de pessoas que se
5 e 20%, moderada; menos de 5%. alta pre- estima freqüentou um consultório em perío-
valênCia dos anteriores, teremos os tamanhos amostrais
A critica que se pode fazer a esta proposta sugendos na tabela 5-3, Independente do ta-
se refere à demasiada slmphCldade e escassa manho total da população.
• conSistência dos CrItérioS amostrais. dE'\'endo Pode-se dizer que a malorra dos estudos
ser considerada como útil apenas em casos de epidemiológiCOS tradiCionalmente realrzados em
aguda deficiência de recursos ou para estudos odontologia se limitam à obtenção de Indrces
que busquem Informações bastante genértcas medias de ataque de cárie em crranças e Jovens
e limitadas sobre as condições de saúde bucal Amostras relacionadas a médias são mais com-
de uma comumdade. Alguns paises com es- plexas que as referentes a proporções. mas e
cassos recursos disponíveiS, pnncrpalmente no possível prodUZir um quadro semelhante ao
continente africano. têm ferto uso dessa meto- ViSto aCima desde que se tenha o nivel de sig-
dologia para obter dados epidemiológicos Ini- nlficância e a preCisão desejadas e conheCI-
ciais em geral com relação aos 12 anos de Ida- mento sobre deSVIO padrão de médias obti-
de . No BraSil, o Ministério da Saúde Junto a das antes.
outras instituições chegou a adotã-Ia para um
estudo nacional em 1996 (Brasil, 1997), com
pot)res resultados
Tabela 5--3
Modefo para amosrras de proporções e Tamanho amostrai para casos de proporção
mf!dlas segundo a pred são desejada
• Estudos de proporções - por ex ., o percen- Proporção prévia Tamanho amostrai
tual de pessoas em uma comunidade com (precisão) com d-o, 10; a'" 0,95
próteses totais ou que fuma - são os mais ca-
muns inclUSIVe na area da saúde Uma vez que
5 ou 95%
10ou95%
,.
35
o pesqUisador disponha de três Informações 150u95%
.,
49
prlmãrlas estimativa previa sobre percentuais
de ataque pela doença na população que está
sendo estudada, preCisão desejada e nivel de
slgnlflcâncla.
20 ou 95%
250u 95%
30 ou 95%
35 ou 95%
.,
12

87
40 ou 95% 92
É comum, em saúde, trabalhar com uma 4500 95% 9S
precisão de 10% (este é o erro mãximo aceitá- 50% 96
vel) e uma slgnificâncla de 95% (resultados são
conflávels ate este limite) Caso IneXistam an- ForIIl!S L-.-.ga ' LeIMShow ( 1991 ), PInto ( 1996)
152 SdUde 8uc.J1 CoIetlVd
o DeSVIO Padrão e uma medida de varra-
ção que fornece o grau de dispersão dos va-
lores em torno da mecha Quanto maior (p.ex.,
um desvIo Igual ou supenor â media - 4,5 ou
5,0 para uma media - 4,5) for, maiS ampla e a
heterogeneidade da população em estudo_ Se
a população é homogênea, ou seja, conta com
elementos bastante parecidos entre si em rela-
ção as variáveis sob análise, o deSVIO padrão
deve ser baiXO (por ex., de 2,0 para a mesma
média de 4,5 dentes atacados por pessoa).
Supondo que num estudo realizado há pou-
cos anos, em cnanças de '2 anos, a média CPO-
O fOI de 4,0 com um deSVIO padrão de 2,0,
para uma preCIsão de 10% (0,4 dentes CPC
a mais ou a menos podem ser aceitos como
normais) e um nivel de slgnlflcâncla de 95%, a
amostra necessária não Importando o tama-
nho total da população, será de 96 pessoas.
Contudo, se o deSVIO padrão prévio foi de ape-
nas 1,5 mostrando que o grupo e mUito ho-
mogêneo, então bastará uma amostra de 54
IndIViduas, como se vê na tabela 5-4 que pro-
cura resumir algumas situações mais comuns
encontradas em estudos de médias CPO-O_
ÉeVidente que os tamanhos amostrais apre-
sentados para proporçôes e médias constituem
aproximações e nâo substituem os números
reais que senam obtidos mediante a aplicação
das fórmulas estatistlcas apropriadas a cada
caso
Tabela 5-4
Tamanho amostrai sugerido para médias
segund o o d esvio padrão, com precisão e
signiflcância estabe lecidos
Desvio pa drão e m
Tamanho amostrai
relação à média com d-o,10; a - 0,95
1/. da media 43
Metade da media 96
Igual ã media 384
1.5 veZM iI media 864
Dobro da media 1537
FOIItes Lwang' t! LRmeshow (1991). P'nIO (1996)
c) Calibraçio de examinadores e
testes de concordincia
Em levantamentos mais simples, nos quais
o obJetiVO se limita â obtenção de um conheCi-
mento aprOXimado da Situação com poucas
eXigências de precisão de resultados, uma pa-
e
dronização de crttenos de exame sufiCiente
para reduZIr pelo menos em parte a ocorrên-
cia de erros Intra (consigo mesmo) e Inter exa-
minadores (entre dois ou mais profiSSionais).
Cerca de dez pacientes são examinados suces-
sivamente por dOIS ou três profiSSionaiS, com-
parando-se a segUir os resultados e discutindo-
se eventuais diagnósticos distintos. Havendo
um número maior de examinadores, convem
seleCionar QulrO grupo de pacientes para evi-
tar a repetição demaSiada de exames em um
só Individuo.
No processo de calibração, descrito a se-
gUir, o que se busca e a preCisão. eliminando
ou minimizando dlscordãncias de modo a sele-
cionar os profiSSionaiS que consigam reprodu
Zlr de maneira estatisticamente confiável os
crrteflos estabelecidos para os IndlCes adotados
no estudo_
Para estabelecer uma conSistência consigo
própriO, nos casos em que eXiste um só examI-
nador, cerca de vinte pessoas devem ser exa·
minadas em dOIS dias diferentes, efetuando-se
então a comparação de resultados e reexaml-
nando aqueles para os quaIs houve diferença
de diagnóstico. A este procedimento denomI-
na-se de concordânCia intra-examlnador. espe-
rando-se que entre 85% e 90% dos exames
sejam idêntICOS. Écomum, tambem, repetir cer-
ca de 10% dos exames, sorteando ao acaso as
repetições sem conhecimento do profissional
(Eklund et aI., 1996).
As concordânCias entre dOIS ou mais exa-
minadores são testadas por meio de exames
feitos por todos em cerca de vinte pessoas de
uma mesma Idade ou grupo etáno E preferi-
vel que haja um pesqUisador que assume a
condição de "padrâo", cujos resultados servem
de referência para os demaiS Na sua falta, to-

dos examinam os mesmos paclentes e depois
criticam em conjunto os resultados alcançados
Ao examinar um paCiente, o profissional não
deve ter conhecimento dos resuJtados obtidos
pelo colega que o precedeu
O ptlmelro passo conSiste na discussão
ampla dos criténos de exame, seguido por uma
demonstração de como serão feitas as compa-
rações e pela realização de pelo menos dOIS
exames em paciente por profISsional, â gUisa
de treinamento . Só então o grupo parte para
a realização dos vinte exames efetIVOs
Qualquer índice que esteja sendo adotado
no estudo de campo pode ser testado para
obtenção de nlveis de concordãnCla , embora
os exemplos a segUir sejam dados apenas com
base no CPO-D Para este índice. as compara-
ções podem basear-se em todos os seus com-
ponentes (dentes canados, perdidos e restaura·
dos, acrescentando-se os sadiOS), mas é acon-
selhável examinar apenas os dentes canados,
restaurados e sadIOS. sendo preferfvel adotar
este ultimo comportamento uma vez que não
se deve esperar discordânCias SignificatIVas de
cnténos quanto aos elementos extraídos.
Quatro teS1es podem ser usados para ven-
''':31 o nível de concordância Inter {ou Intra}
examinadores: SenSibilidade. EspeCificidade,
Kappa e DlCe (Plne et aI., 1997)
Testes de sensibilidade e especificidade
Sensibilidade, neste âmbito, e a probabllt-
dade de um examinador anotar um dente
como cariado ou restaurado exatamente como
o fez o "padrão" Especificidade é a probabili-
dade de o examinador anotar um dente (ou
superfíCie) como sadio exatamente de acordo
com o diagnóstICo do "padrão" Ambos são
medidos pelo resultado, que pode ser:
- Verdadeiro-Positivo (VP), quando o examl·
nadar e o "padrão" COinCidem ao anotar o
dente como canado ou restaurado;
- Verdadelro-Negauvo (VN), quando ambos
anotam o dente como sadiO;
- FalSO-POSitivo (FP) quando o examinador
Icknflficação de Problemas 153
anota o dente como canado ou restaura-
N
do e o upadrão o faz como sadiO;
- Falso-Negatlvo (FN) quando o examinador
anota o dente como sadiO. mas o ~padrãou
o faz como carJado ou restaurado.
SenSibilidade
VP
VP + FN
EspeafiCldade
- VN
VN + FP
Supondo que em um paCiente com vinte
dentes diagnostJcados, o resultado tenha Sido
de 10 diagnóstICos VP, 5 VN. 3 FP e 2 FN, a
SenSibilidade serA de 10/ (10 + 2) - 0.83 ou
83%. enquanto a EspeoflCldade será 5 / (5 ..
3) - 0.625 ou 62,5%. Na callbração levada a
efeito no Reino Umdo para o estudo de 1994.
a SenSibilidade varIOU de 0,69 a 0,92 em cnan-
ças de 5 anos, enquanto a EspecifiCidade fOI
de 0,95 - um Indicador excelente - pratica
mente em todos os examinadores testados
(Plne et aI., 1997).
'ndlCe kappa de concorc:Jãnda
o metodo Kappa permite uma melhor ava·
liação sobre as COinCidênCias e dlscrepãncias
verifICadas no processo de calibração.
Kappa (k) é um indlce de concordãncla aJus,
tado e de larga utlhzação no campo da saúde,
que leva em conSideração as concordãnClas
esperadas além da chance. ou seja, descon·
tando as que acontecem como fruto do acaso.
Vana de "menos '" que SignifICa desacordo
completo, até " mais ," que representa acordo
total, enquanto o valor "O" se refere a leituras
a esmo, tipo "cara ou coroa" (Pereira, 1995).
k _ Po - Pe concordânCIa observada -
ou
, - Pe concordânoa Mperada
1 - concordãnoil HPt'filda
Os cálculos de Po e de Pe são fettos por
meio das Informações forneCidas por uma ta-
154 Saúde Bucal Coletiva

bela de dupla entrada (ou com múltiplas in-
formações possíveis, como nos dOIs exemplos
posteriores), como se vê na tabela 5.5 O Exa-
minador A encontrou, neste caso, 90 indivi-
duas com Doença Peflodontal (D.P.) e 10 sem
D.P., ao passo que o Examinador B encontrou
85 com D.P. e 15 sem D.P
Po - (a + d)/ (a +b +c+d) -(83 +8)/ (83 + 7 + 2 + 8)
-0,91
Pe '" (a + b) (a + c)'" (c + d) (b+ d) / (a + b ... c ... d)J_
(90)(85) ... (10)(15) / 100' - 0,78
k - 0,91-0.78/1-0,78-0,13/0,22-0.59
Na verdade, Po é Sinônimo do Indicador
mais simples de todos neste campo, que é a
Taxa Geral de Concordância, uma medida dos
acordos existentes entre dOIS ou mais pesquI-
sadores. Neste caso, como se VIU, fOI de 0,91
ou 91%
O exemplo seguinte (Tab. 5-6) é provenien-
te do texto de HCalibração de examinadores
para levantamentos epldemiolôglcos em saú·
de bucal" prodUZido pelo Programa de Saú-
de Bucal da OMS (Eldund et aI., 1996), refe-
rindo-se à calibração feita para o CPITN
Os dígitos em negnto significam os exa-
mes para os quais houve concordânCia entre
os Examinadores A e B. Foram examinados 60
pacientes com um total de 360 sextantes.
Como se vê, dos 345 diagnõstlcos de
sextantes sadiOS (CPITN =- O) dados pelo Exa-
minador A, em 341 houve concordânCia com
O Examinador B. Já o valor 3, p.ex., significa
que esses sextan tes foram diagnosticados
como sadiOS por parte de B e com
sangramento ou CPITN • " por parte de A (o
côdigo 2 Significa presença de cálculo)_
Po - (341 ... 2 .;. 6) / 360 '" 0,969, que é o percentual
de concordãncia observada.
Pe .. (345) (348) + /51 (51 + (1 Dl (]) _.1l.O.!..5..í
36QJ 129600
.. 0,927 - 0,93
k " (0,969 - 0,927) / (1 - 0,927)" 0,575 '"' 0,58

Tabela 5-5
Dados de dois examinadores para cálculo do índice Kappa de concordância

EXAMINADOR B

Com D.P. Sem D.P. TOTAL

EXAMINADOR A
Com D.P. (a) 83 (b) 7 90
Sem D.P. (c) 2 (d) 8 10
TOTAL 85 15 100

Tabela 5-6
Dados de dois examinadores com três variâveis do CPITN para cálculo do indice
Kappa de concordância

EXAMINADOR B

CP!TN O CPITN 1 CPITN 2 TOTAL

CPITN O 341 3 345
EXAMINADOR A
CPITN 1 3 2 O 5
CPITN 2 4 O 6 10
TOTAL 348 5 7 360
 ldentdkiJçSo ck PtobIemiJs 155

E possível, também, expressar essas equa- Po -(220+ 18 + 5'" 6)/ 280 - 0,889
ções em suas quantidades originais, apenas Pe .. (240) (230) "" (20) (25) "" (5) (5) ... (I 51 (20).
tendo o cUidado de substJtulr no denomina- 280'
dor " 1" por "N " (número de exammados), ~·O, 715
desta maneira 78400

PO -341,,"2+6-349
Pe .. (3451 (3481 ... {51 (51 ... (10) (]) ..
360
.. 333,76
k - (349 - 333,76) / (360 - ))),76)" 0,58
Assim, pelo efeito do acaso, dos 360 diag-
nósticos 333,7638 seriam concordantes, res-
tando 26,2362 diagnósticos para que os exa-
minadores concordassem sem a aluda do aca-
so Uma vez que concordaram com 349 diag-
nósticos O que representa 15,2362 a mais do
que acontecena em função da pura chance,
resu lta um Kappa de 15,2362 / 26,2362 ..
0,58
Agora, Inclui-se um exemplo (Tab. 5-7) com
quatro varrâvels para anâlise, conSiderando os
dentes sadiOS mais os três componentes do
lndlce CPC, ou seja, os dentes carlados. perdi-
dos e restaurados (obturados)
k - (0,889-0,715)/(1-0.715)-0,61
.l.2O.l.S..S.
Mesmo considerando difícil estabelecer um
360
padrão adequado de calibração, o texto de
Eklund et 031. {1996) recomenda como um gUIa
de Interpretação do Kappa os segumtes valo-
res e conceitos. < 0,00 .. concordãnCla pobre,
0,00 a 0,20 .. fraca Ou leve, 0,21 a 0,40 - s0-
frível; 0,41 a 0,60" moderada ou regular; 0,61
a 0,80 .. boa ou substancial, 0,81 a 0,99 ..
ótima ou excelente, 1,00 - perfeita
(nd,ce Dice de Concord~ncia
° Dice (O) é uma alternatIva ao Kappa
para o caso em que apenas uma dasse se cons--
titui no obJelo de Interesse, como o número
de dentes cartadas ou o numero total de den-
tes cpc FáCil de aplicar, fomece com rapidez
uma avahação comparatIVa razoavelmente ade-

Tabela ~7
Dados de dois examinadores com quatro variáveis relativas ao CPD. para cálculo do
Indice Kappa de Concordância

EXAMINADOR B

DENTE SADIO CARIADO PERDIDO RESTAUR. TOTAL

SADIO 220 6 O 14 240

EXAMINADOR A CARIAOO 2 18 O O 20
PERDIDO O O S O S
RESTAUR. 8 I O 6 IS
TOTAL 230 2S S 20 280
156 SaUde Bucal CoIeuva

Tabela 5-8 permitir resultados mais confiáveiS e compa-

Oados em dupla entrada para cálculo do ráveiS entre SI, ProfiSSionaiS com experiência
indice Dice de Concordância anteflor na aplicação dos indlces escolhidos
são preferivels, mas este não é pré-requislto
EXAMINADOR B
essencial pOIS uma callbração bem feita é sufl.-
Dente (anado Sad.o Ciente. Pessoal aUXIliar completa a eqUipe, en-
EXAMI· carregando-se dos trabalhos de anotação,
NADORA
(anado
SadIo ,• b
d
desinfecção de Instrumental e tarefas de
apoio. Em se tratando de aplicação de questl--
onanos a grupos populaCionais (sobre dieta,
EXAMINADOR B auto-Informações sobre estado de saúde, Opi-
niões a respeito de qualidade e oferta de ser-
Dente (anado Sadio Total
ViÇOS de saúde, etc.), pessoal leigo com trei-
EXAMI· (ariado 50 20 70 namento específICO é em geral utilizado com
NADOR A SadIo 10 120 130 bons resultados.
Total 60 140 200
A realização de levantamentos epIdemio-
lógiCOS báSICOS por técnICOS de higiene dental
quada Permite o cálculo manual, enquanto o e
- THD - vlavel. De acordo com a norma bra-
k em geral requer recursos de computação. Sileira vigente, entre outras funções compete
É um peso médio que leva em conta dOIs ao THD "colaborar na educação em saude e
componentes: o Examinador A dizendo que o estudos epidemiológICoS" (CFO, 1984). O em-
dente esta canado com a concordânCIa de B, e prego de hlglemstas (com formação Similar à
o Examinador B dizendo que o dente esta do THD brasileiro) para a realização de exames
canado com a concordânCia de A Na pratica, epIdemiológicOS e clinlCOS em cárie dental e
o Oice enfatiza a presença da doença, enquan- doenças penodontals constituI prátJca usual em
to o Kappa é uma medida maiS abrangente vános paises (Kwan et aI ., 1996; Soyer, 1992,
(Pine et aI., 1997b; NuttaU e Paul, 1985). Mauflello et aI., 1990). Estudo desenvolvido em
D -(2 a)1 (2 a + b + c) -(2 li: 50)/ (2 x 50) .. 20 .. 10 leeds, Inglaterra com base nos critériOS do
- 0,769 BASCD, comparou resultados de exames fei-
tos por clrurglões-dentlstas e hlglemstas com
O Kappa , fleste mesmo exemplo, com Po" 0.985 idêntiCO treinamento específiCO, concluindo
e Pe .. 0,9371, resultaria em: k .. (0,985 - que "não houve diferença de performance
0,937)/(1-0,9371)-0,762 entre os dOIS tipOS de profiSSionais e que hlgle--
nistas e terapêutas dentaiS podem ser usados
d) Preparaçio operacional do estudo para estudos epidemiológicos" (Kwan et aI.,
1996) Embora apenas crianças de 5 anos te--
Na preparação operacional do levantamen- nham Sido examinadas no estudo Inglês, evi- e
to cabem previsões e medidas em relação a dente que suas conclusões se aplicam Igual-
quatro aspectos Importantes - seleção de recur- mente a outros grupos etanos
sos humanos, escolha de Instrumentos de exe-
cução. definição de indlces e critériOS, realiza-
ção de pré-teste. todos espeCificados a segUir. Definição de Instrumentos e realização de prê-resre

Cada equipe de campo deve dispor de JO-

Seleção de recursos humanos
gos de Instrumentos em quantidade tal que
Os examinadores costumam ser Cirurgiões- lhe permita trabalhar no mimmo meia hora sem
dentistas e em pequeno numero de modo a reutilizá-los, conSiderando que este tempo e

aceitável para desinfecção em solução liquida
apropriada
Todo o material necessário deve estar dls-
ponlvel no momento do exame, Incluindo es·
pelhos, sondas, fichas, lápIS, borracha. algo-
dão, toalha, reCipiente e liquido para desmfec-
ção, gaze, álcool. cubas e EPls (equipamentos
de proteção IndIVIduai para os profissionais).
A area de trabalho deve ser espaçosa e pos-
SUir dumlnação sufICiente. natural ou arliflClal.
TradICionalmente levantamentos epidemIOló-
gicos que empregam indlCes como o CPO-D,
CPITN e Similares têm sido realizados em am-
biente externo, n30<UnICo, sem secagem ou
limpeza dos dentes e teCidos bucaiS e de dia,
com luz natural, medidas que reduzem em
mUito os custos de Implementação Critérios
de diagnóstICo e normas para exame face as
novas realidades epidemiológICas são discuti-
dos no subtítulo 5 2
Um periodo limitado e curto de tempo nos
estudos sobre prevalênCia ê o maiS lOchcado,
@\fitando a mterferênCla de fatores extradimcos
e drflCuldades de comparação entre dados ob-
tidos em momentos mUito dlstanaados entre
SI Entre dez e sessenta diaS parece ser um In·
tervalo adequado de tempo para a efetIVação
dos exames que. pela grande quantidade de
partiCipantes ou distAncia entre locaiS de reali-
zação, não possam ser efetivados em perío-
dos menores
Os índICes, Que Já foram sugeridos na eta-
pa inICiai de desenho do estudo, são agora esta-
beleCidos com precisão e detalhados em ter·
mos de Cflténos e códigos de preenchimento
das fichas correspondentes_ Há que prever tam-
bém as saídas. ou seja, que tabelas finaiS pode-
rão ser elaboradas, garantindo a apresenta-
ção de resultados compatíveiS com os obJeti-
vos Os índICes são discutidos do subtítulo 5.3
em diante.
Recomenda-se testar o modelo de traba-
lho Junto a um pequeno grupo populaCional
Similar ao da amostra global, com a flnahda·
IdenrJ!;c"çAo ~ ~ 157
de de detedar e cOrrigir defiCiênCias de for·
mulação teórica Como os resultados do pré·
teste não serão conSiderados, não ê preCiso
submetê-Ios a uma amostragem estatística,
bastando rep4'oduzlf COndiÇõeS Similares ás do
Levantamento,
a) Conduçlo do. axama. a
intarpretaçlo do. re.ultado.
Quanto melhor elaboradas as etapas ante-
nores, mais correta e precisa sera a execução
do estudo, evitando Improvisações Estabele-
cer uma coordenação central e uma equipe de
supervisores sempre que a dimensão do estu·
do O eXigir, com atflbUlçôes de, entre outras.
solUCionar eventuais difICuldades, substitUir
pessoal de campo. checar o correto seguimen-
to dos CritériOS e dos prazos, prestar apoio tec·
nlCo.
Os dados podem ser tabulados à mão ou
por computador. obedecendo ao modelo de
análise previamente estabelecldo_cabe chamar
a atenção para um erro ainda comum, o Isola·
menta entre as fases de coleta e análise dos
dados: obtém-se alguns números e depoIS se
espera que todo e qualquer Inchcador de~ seja
obtido de modo automatlCO MUitas ~zes ocor·
re a desagradável surpresa de descobrtr que
outros números ou outros métodos de coleta
deveriam ter Sido adotados
Para a ap4'esentação de resultados. essen-
Cial para Que os Interessados (pesqUisadores,
autofldades. InstitUições Cientificas e de repre-
sentação de segmentos do ramo, a população)
tomem conheCimento da Situação dlagnos·
tlcada, o Informe final pode ser elaborado se-
gUindo o modelo dáSSlco dos documentos de
caráter Cientifico. contendo: obJetIVOS. Justlfl·
catIVa, matenal e metodos. apresentação de
resultados, diSCUSsão, conclusões e recomen-
dações Os recursos necessáriOS para a elabo-
ração e edição do Informe devem estar previS-
tos desde o começo do estudo
158 Salitk Sual Coletiva
5.2 Fonnulário OMS para
estudos
epidemiológicos·
o formulário da Organização Mundial da
Saúde, versão 1997, fOI desenhado para co·
brlr as exigências de estudos epidemiológicos
destinados ao planejamento, acompanhamen·
to e reformulação de serviÇOS de saúde bucal
em crianças e em adultos, indulndo as SegUIn-
tes sessões
- Identificação do estudo
- Informações gerais
- Exame extra-oral
- Exame da articulação temporomandlbular
- Mucosa bucal
- OpaCidades do esmaltejhlpopla5las
- Fluorose dental
- Indlce Periodontal ComunitáriO (CPI, antes
denominado de INCTP oU CPtTN)
- Perda de Inserção
- Condição dental e necessidades de trata·
menta
- Condição protêtlca
- Necessidades protétlCas
- Anomalias dentofaoars
- Necessidade de atenção Imediata e de re-
ferênCia
- Notas
Quando o estudo envolver apenas um ou
alguns problemas de saude bucal, os Itens não
Indurdos devem ser aSSinalados na correspon·
dente casela 9, reservada para os casos em
que o item é Hnão Informado· Outra possibl-
hdade está em compor um formuláriO apenas
com as Informações gerais mais as sessões que
efetivamente serão motIVo de análise na po-
pulaç30 ou no Indivíduo_
Para faCilidade de seguimento e compreen-
são o formuláriO da OMS está desdobrado em
quatro quadros distintos, de 5-2 a 5-5, apre-
• Baseado na pubhcaçào HOral Health 5urveys baSlC
melhods, 4th EdltJOn, 1 99r da OrganIZaÇão Mundial
da SaUde (WHO, 1997) .
sentando sucessNamente: Informações gerais
e exame dinlco; mucosa oral. opaadades do
esmatte. fluorose dental. fndlce penodontal co-
munrtãno e perda de Inserção; condição den-
tal e neceSSidades de tratamento. condição
protêttca e neceSSidade de prótese; anomalias
dentofaClals e neceSSidades de CUidados Ime-
diatos e de referênCia
5.2.1. Identificação e
infonnações gerais
Na primeira linha deve constar a escola.
bairro. região ou pafs onde o estudo se rea-
liza Se necessáriO, colocar um endereço mais
completo. Por exemplo. "Escola 1. Pontes, Bair-
ro Floresta. Porto AlegrejRS"_
O ano e o mês de realização ê anotado
nas caselas 5, 6, 7 e 8, ao passo que o dia
entra nas caselas 9 e 10 Por exemplo, um exa-
me feito em 12 de março de 1998 é anotado.
sucessrvamente, como: 98·03 - 12
O número de rdentificação ou de registro
se refere à pessoa examinada, havendo espa
ço nas caselas de 11 a 14 para anotação de
atê 9 999 paclentes_ Todos os espaços devem
ser preenchIdos. de maneira que o primeiro
Individuo recebe o numero 0001, o segundo
0002. o dêclmo 0010 e assim por diante
cada examinador recebe um numero (1 ,
2, 3, etc) que é Inserido na casela 15 O c6ch·
go para reexame só é utilizado quando se de-
seJa repetIr Oexame de alguns paCientes - em
geral cerca de 10% do total - com o obJetIVO
de checar mudanças de CritériOS ao longo do
estudo por parte de um mesmo ou de outro
examinador O exame Originai é codificado
como ., " e os seguintes como "2, 3, etc." na
casela 16. sendo preferível que os 10% repe-
tld05 sejam escolhidos pelo anotador ou pelo
Supervisor, sem o prêvlo conhecImento do exa
mlnador. Uma vez que a capaCidade de cada
um em manter Uniformidade em seus achados
é essenCIal para a fidelidade dos dados, 05 re-
sultados dos exames feitos em duplicata - ou
sela, a discord3ncia intra-examlnador em
 Quadro 5-2
Formulário de exame em saude bucal da OMS (1997)

PAIS/ REGIAO/ CIDADE/ BAIRRO/ LOCAL.: ................................................................

N... " ' _.... ~ N' Iittdo:on'~;W(1oo ~..-.

(I) (11" 1(1.) 0 (16)

I I(a)
.. -
~dllllt. (9J[I]POJ I I I
,-O,,,,
INfORMAÇOES GERAIS

,.". OUTRAS INfORMAÇOES (espraflCill' e 10I'I'Ieaf códigos)

Data de nascamento (17)

... "" (20\ OCUpilção
.............................. 8:::
rdlldeem itfIO'j: (21) 1 (22) LocallZ oeográhca (26) (27)
C§'25' CO NTRA.INDICAçAO
S60 (mast ~ r/f6n ~ 2) Tipo de Ioca~ução AO EXAME
(2)) (2a)
Grupo ~tmco - 1 ~ Urbano Motivo .......................................................... .. OUI)
(2.' 2 • Penurbano O .. Não
- 1" Sim

EXAME CLINICO

EXAME EXTRA·ORAl
o ~ Aparênol exl'itoOfal rlOIlNi
1 ~ UlceriÇf.le. Ifnt.tÇ~. «os6H. IlSiuron
(cabeça. PHCOÇo. membfos) EXAME DA AATlCULAÇÃO TEMPQROMANDIBUlAR
2 - Ulc~. wntações. erosOes. fMuras ~
(narIZ. boctIechas. qUNO)
O (2) SI NTOMAS SINAIS Ruido na iIlllCUlaç)o
1 .. UlceraçOei, Iff1taç6es. erosões. fMUlaS
(comiS!>Ulas) O - Não O- Não AmolecImento (ã palpaçioJ (lS)
8' '
4 .. Ukl!fltÇbes. nnlaçOOi. er~. flnulas
(bordos avermelhados)
1" Sim
9 .. Náo II1lormado
1"51111
9 .. N~ Informado
Redução na mobilidade da
t
!i-
5 .. Noma mandibula (abeftu rit < ]0 mm) 0,36,
6 .. Anormalidades di» l.ibros WpWOf~ e IfllerlOfe5
7 - Nódulos ~nfjtlCos enfartadas (cabeç, e pescoe;o)
8 .. OUtros ~menlOlo na face emanare I
9 - N.\O 1"!armadO

~
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160 SaUdt! Bucal Coletiva

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 IdenrifKar;âo de Problemas 161

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162 Saúde Bucal Coletiva

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percentual - deve ser referida Junto com o
Informe final do estudo. Entretanto, os exa-
mes repetIdos são computados em tabela à
parte, servIndo apenas para comparação com
os IniCIaiS. Mantem-se como data a que se re-
fere ao exame Imclal.
O nome da pessoa examinada deve ser es-
crito com nitidez, de preferéncia em letras
maiúsculas, imciando pelo sobrenome, depOIS
o primeiro nome e por fim os demaiS Por exem-
plo, Alberto Moreira Carvalho entra como: Car-
valho, Alberto Moreira.
A data de nascimento, com ano e mês,
deve ser anotada, sempre que possível, nas
caselas 17 a 20, com o obJetIVO de checar In-
formação sobre a Idade que é dada nas caselas
21 e 22
A idade em anos corresponde à do último
amversárlo (6 anos ê anotado como ~06")
Sendo desconhecida, estimar com base na
erupção dentária ou, no caso de adultos, com-
parando com datas de eventos passados Im-
portantes para a comunidade, região ou pars,
especificando o cnteno utilizado nas -Notas",
ao final
A Informação sobre sexo deve ser escrita
no momento do exame, POiS nem sempre é
possível obtê-ta apenas a partir do nome. Ano-
tar "t~ para masculino e "2" para femlntno na
casela 23
Ouando o estudo é feito segundo grupos
étnicos, raciais ou outros, é preoso estabe-
lecer códigos que os IdentIfiquem, anotando-
os na caseta 24
No espaço 25 consta a ocupação do IndIVi-
duo que está sendo examinado, segumdo-se
para o caso do Brasil, os cnténos e códigos
adotados pelo MinistériO do Trabalho.
A localização geográfica (caselas 26 e 27)
corresponde ao local de efetrvação do exame,
dependendo de uma listagem que os Identifi-
que. Por exemplo: escola e/ou empresa 01, 02
até 99
O tipo de localização (casela 28) admite trés
opções: 1 para urbano, 2 para penurbano (áre-
as que arcundam em geral as cidades de por-
te grande ou médiO) e 3 para rural. Os anén-
os para definição do que é urbano e rural
podem vanar segundo o pais Para o BraSil,
são urbanas as pessoas que reSidem em cida-
des, distrrtos e Vilas, classlflCando-se como ru-
rais os moradores de povoados e de areas
tipicamente agrlcolasjpastorJs.
Completando esta parte inicial do formu-
lário, as caselas 29 e 30 se destinam a outras
i nformações e a 31 para razões de contra--in·
dicação ao exame. Quando Informações adio
clonars forem conSideradas como úteis, os
côdlgos anotados devem ser relaCionados em
anexo, constando sua eXlstênoa nas Notas, ao
final Éo caso, por ex., de categorias de uso de
tabaco, consumo de açúcar, nível de fluoretos
na agua de consumo, emprego de métodos
preventIVOS, modahdades de custeio de serviÇOS
odontológicos, etc. Quando houver motivo para
que o exame não se concretlze(anotar -O· para
nenhuma contra-IndICação e "1" para contra-
Indicação) este deve constar no espaço ponti-
lhado respectivo, como no caso de enfermi-
dade impeditiva, resistência por razões religi-
osas ou Simples negativa pessoal
5.2.2 Exame cllnico
Exame extrabucal
Esta sessão fOI Incluída peta prImeira vez no
formularlo/' 997, recomendando-se Que o exa-
me extra-oral seja feito na seguinte seqüência
observação geral das áreas expostas (cabeça,
pescoço, membros) - região peribucal (pes-
coço, boche<has, queIxo) - nódulos hnfatlCos
(cabeça, pescoço) - áreas cutãneas dos lábiOS
superior e inferlor - bordas avermelhadas e
comlssuras - artlCulaçao temporomandlbular
e região das glãndulas par6tldas Os cooIgos
constam do formuláno. para 'nclusão alterna-
tiva na casela 32
164 5dUde Bucal CoJeu....,
EIame da articulação
temporomandibular
Na casela 33, referen te a sintomas, o Códl'
go ê "O" quando IneXiste, "," em caso POSitiVO
e "9" se esta situação não é Informada Códi-
gos Similares são empregados em relação aos
sinais, nas caselas 34, 3S e 36, respedlVamente
para rurdos na articulação, amoleCimento à
palpação e redução na mobilidade da mandí-
bula com abertura Infertor a 30 mm
5.2.3 Mucosa bucal
Recomenda-se o exame da mucosa bucal e
teCidos moles dentro e em torno da boca para
todos os individuas participantes do estudo. O
exame deve ser abrangente e sistemátiCO, efe-
tlvando-se na segUinte sequêncla
- mucosa labial e sulco labial supenores e In·
fenores;
- área labial das comlssuras e mucosa bucal
nos lados direito e esquerdo;
- Ungua, em suas superficies dorsal, ventral
e nos bordos;
- assoalho da boca; palatos duro e mole; mar-
gens alveolares e gengIVa supenor e Infenor
As caselas 37 a 39 permitem anotar a au·
sêncla, presença real ou suspeita de até três
prtnClp,us condições de acordo com a relação
também indurda no formulário (código "O"
para ausênCia, "'" a "7" para condições espe-
cificas, "S" para outra condu;ão como leuce-
plasla, sarcoma de Kaposl e "9" se a mucosa
bucal não fOI estudada.
As mais notórias localizações (códigos de
"1" a "9" no formularia) correspondentes às
condições observadas, podem ser anotadas nas
caselas "40" a "42" Por ex, uma ulceração
traumatICa no lablo surgiria como código 4 na
casela "37" e 2 na "40", ao passo que uma
candidíase na mucosa bucal seria anotada como
6 na casela "3S" e como 4 na casela "41"
Fazer uso de dOIS espelhos ou de um espe-
lho e o cabo da sonda pertodontal para retrair
os tecidos a fim de viabilizar o exame visual.
5.2.4 OpaCidades de esmaltei
hipoplasia
o formulano reserva as caselas 43 a 52 para
a aplicação do índice Modificado de Defeitos
no DesenvolVimento do Esmalte (IDDE) ou, em
Inglês, Modified Development Defects of [na ·
mellndex (DOE) (Bulman et Osborne, 1989),
que claSSIfICa as anormalidades do esmalte
dentano em três tIpoS segundo a sua aparên·
Cla Os seguintes códIgos - indu idos no formu-
laflo - e cntéflos são utilizados:
Normal (O) - sem qualquer opaCIdade ou
hlpoplasia
Opacidade definida (1) - o esmalte de con·
slstêncla normal e superfíCie Intacta apre-
senta uma alteração demarcada de trans-
lUCidez em grau variável. com IImnes dlstln·
tos e daros que pode ser branca, creme,
amarela ou marrom.
Opacidade difusa (2) - é Igualmente uma
anormalidade em grau vaflável na translu-
Cldez do esmalte, de coloração branca , sem
limites daros em relação ao tecido normal,
tendo formato linear, mosqueado ou ter
uma distribUição centrípeta (conflumdo para
o centro) .
Hipoplasia (3) - uma defiCIênCIa que en·
volve a superficle do esmalte, estando as·
sociada a uma dlmmulÇão localizada de con-
SistêncIa. Pode ocorrer na forma de. a) pon·
tos Simples ou múltiplos, superficiaiS ou pro-
fundos, espalhados ou em filas honzontals
ao longo da superficie; b) sulcos Simples ou
múltiplos, estreitos ou largos (máXimo de
2 mm); c) ausênoa parCIal ou total de esmal·
te sobre uma área conslderãvel de dentina
O esmalte afetado pode ser translÚCido ou
opaco.
_ Outros defeitos (4) - as anomalias pre-
sentes que não podem ser claSSIficadas
comol a30ucomoSaS.
- Opacidades definidas e difusas (5).
Opacidade definida e hipoplasia (6).
Opacidade difusa e hipoplasia (7).
Todas as três condições presentes (8) -

da mesma forma que para os côdigos 5, 6
e 7, quando ocorrem ao mesmo tempo.
- Não informado (9) - se este problema
não está Induído no exame bucal ou o den-
te em análise não atende qualquer das con·
dlções anterrormente espeCIfICadas.
O IDDE se baseia no exame da superfície
vestibular de dez dentes, sendo Oito superio-
res - os dOIS primeiros premolares e a bateria
labial - 14, 13, 12, 11 , 21, 22, 23, 24 - mais
os dOIS primeiros molares inferiores - 36, 46
IneXistindo duvidas apâs o exame Visual, as
áreas com opaCidades ou hlpoplâslCas devem
ser checadas com a sonda penodontal para
confirmação de diagnóstico. Aconselha-se a
remoção de placa acumulada em quantidade
SignificatIVa e de depÓSitos de alimento a fim
de permitir que o dente seja examinado seco e
razoavelmente limpo para evitar erros de diag·
nóstico .
No caso de que qualquer dos dez dentes-
Indlce este/a ausente, ou tenha Sido extrafdo,
a casela respectIva deve ser deixada em branco.
É preaso diferenciar as opaCIdades de ou-
tras modificações na estrutura externa do es-
malte, taIS como manchas brancas de cárie e
cüspldes brancas ou marcas marginaIS nos pré-
molares, molares e ocaSionalmente também
nos InCISIVOS lateraiS. As hlpoplaslas não Induem
casos de fluorose dentâria, os quais são ano-
tados em espaço espedfico do formuláno.
PerSistindo qualquer dUVida quanto à pre-
sença de anomalias, a superflcle dentcHla deve
ser anotada como normal (c6chgo O), o mes-
mo acontecendo quando eXls'le uma anomalia
Simples com menos de 1 mm de diâmetro.
O dente é conSiderado presente quando
pelo menos uma de suas cuspldes rompeu a
mucosa Quando maIS de 2/3 da superfiae está
restaurada, caflada ou fraturada. o dente não
deve ser examinado, recebendo O código 9
5 .2.5 Fluorose dental
A fluorose dental se caractenza dlOlcamen-
te pela detecçâo de estrias esbranquiçadas.
Identificaf;MJ de Problemas 165
em geral horizontais e translÚCidas, no esmal·
te. sendo uma hlpoplasia causada pela
ingestão excessiva de fluor no período de
calcificação dos dentes O "moteamento" em
geral ê bilateral e SImétriCO, ocorrendo em
diversos ou mesmo em todos os dentes, em-
bora os mais afetados sejam, pela ordem, os
segundos molares, prê-molares, inCISIVOS supe-
riores, caninOS, primeiros molares e finalmen-
te inCiSivos anteriores. Os IncisIVOS antenores
são menos afetados Em casos severos o es-
malte se torna amarelado e manchado. com
a hlpoplasla podendo estender-se ao ponto
de que a forma normal do dente é perdida
Utiliza-se o IndlCe de Dean, com os segUin-
tes Ultenos de dIagnóstICo:
Normal (O) - o esmalte apresenta translu-
cidez usual com estrutura semivitriforme.
A superfíCie é lisa, polida, cor creme dara
Questionável (1) - o esmalte revela pe-
quena diferença em relação à transluCldez
normal. com ocasionais manchas esbranqUi-
çadas. Usar este códigO quando a classlfi·
cação "normal" não se Justifica.
Muito leve (2) - Areas esbranquiçadas.
opacas, pequenas manchas espalhadas irre-
gularmente pelo dente, mas envolvendo
não mais que 25% da superficle
leve (3) - a opaCIdade ê mais elctensa mas
não envolve mais que 50% da superfíCie. A
fluorose nas categonas questlonãvel a leve
(1 a 3). são as maiS comuns e costumam
apresentar-se na forma de linhas brancas
finas ou de manchas em geral encontradas
sobre o bordo InClsal ou no ãplCE' das cus-
Pldes, aparentando uma camada de neve
numa montanha que tende a esvair-se no
esmalte CIrcunviZinho.
Moderada (4) - todo o esmalte dentáno
está afetado e as faces sUjeitas a atnção se
apresentam desgastadas. Hâ manchas cas-
tanhas ou amareladas freqüentemente des-
figurantes.
Severa (5) - a hlpoplasla estâ generalizada
e a própna forma do dente pode ser afeta
da. O Sinal mais eVidente é a presença de
166 Saoot!! Bucal Coletiva

depressões no esmalte que parece corrof..
do. Há manchas castanhas generallzadas _
Uma sJmplrficaçao na apropnaçao do índice
de f1uorose fOI mdufda na -..ersão 1997 do for-
muláno da OMS, recomendando que uma Únt-
ca nota de O a 5 seja dada na casela 53, a cada
pessoa examinada, com base nos dOIS dentes
mais atingidos pelo problema Caso os dOIS den-
tes em pior condu;ão nâo estejam Igualmente
afetados, o índice final será conferido ao dente
que estIVer menos afetado· De maneira geral,
sempre que houver dÚVida no diagnÓStico, a
melhor srtuação é que deve ser anotada
5.2.6 Indica pariodontal
comunitário (lPC)··
As caselas 54 a 59 se destinam a anota-
ções referentes ao IPC - antes denominado
de ICNTP, fndice Comunitário de Necessidades
de Tratamento Periodontal, ou CPITN em in-
glês -, no qual a condição de saúde penodontal
é estabelecida em função do sangramento
gengival. da presença de cálculos e de bolsas
A dentição está dIVIdida em sextantes definI-
dos pelos dentes
17 - 14 13 - 23 24 - 27
47 - 44 43 - 33 34 - 37
Um sextante será examinado apenas se pos-
sUIr dOIS ou mais dentes presentes e não indI-
cados para extração.
Em adultos com 20 anos ou mais os den-
tes-índice a serem eKamlnados são :
17.16 11 26. 27
47.46 31 36. 37
Nos sextantes posteriores, embora dois den-
tes possam ser examinados, só uma nota é da-
da (estando um ausente, não é substituído).
Ouando nenhum dos dentes-indice estiver pre-
sente num sextante, examina-se os demaiS
dentes.
Em Individuos com Idade infenor a 20 anos,
examina-se seis dentes·índice: 16 - 11 - 26 -
36 - 31 - 46. EVita-se, aSSim, o exame de sul-
cos aprofundados aSSOCiados ã erupçâo e que,
com freqüênCia, podem ser confundidos com
bolsas perrodontals, Pelo mesmo motivo, não
devem ser anotadas bolsas em IndlViduos com
15 anos ou menos, limltando--se o exame nes-
ses casos ã presença ou não de sangramento
genglVal e câlculo .
A Situação mais grave é codificada. AsSim,
se uma bolsa de 6 mm de profundidade é en-
contrada, o código 4 é colocado no espaço
correspondente a todo o sextante, não mais
havendo neceSSidade de segUir examlnan·
do-o. A ocorrênCia de sangramento patológl'
co deve ser observada após a ação da sonda
e antes que o paciente cuspa ou cerre a boca
O sextante é anotado com um "x .. quando
lOexlstlfem dentes para exame, ou só um ele-
mento estiver presente ou, ainda, na presen·
ça de qualquer numero de dentes IOdlcados
para extração

• De<ln, orl9,~ll'TIoef\te, proplIs <l ;lY1bu'Çio d@ um peso arbltrArlO ;I cad<l clasSifICação, par<l estabelr!Cl''' os ~ @ft'ftOS
normal O, quest!onAvel 0,5, muito N I, leve 2; moderada 3, --a 4 As~m, um rrodl~ méd~ pode wr calculado para o
Individuo ou par<l a comunldolde, por meo d<l ponderaçio dOi f<lteres Por eJlelTlplo. se num ieII<lnt<lmento forem enconlTa.dai
respectIVamente 50, 20, 3D, la, 8 e Spes~ com ~<ldo nonn<ll, quest~, etc, C<llrul.se o Incha peI<l expres.são
• oe<ln· /50 x Q) • (20 x O 51 • nO 111 dtO I 2\ • Ih 3) +15,-41 .. !l..M5
123 Cn- de I!U~)
• - IPC ou. em Inglês, CPI Corrmunny Penodontallnde.

A gengiva em torno de cada dente é exa·
minada com uma sonda mihmetrada específI-
ca (vide Figs. 5--2 e >3) obJetNando detectar
tártaro ou sangramento e determinar a pro-
fundidade de bolsas periodontais . Ao Inserir
a sonda na bolsa genglVal deve-se acompanhar
a configuração anatõmica da raiz, sendo qual·
quer dor ocasionada ao paciente um indicativo
de uso de força demaSiada A pressão exerada
pela sonda em relação às bolsas nâo deve ser
superior a 20 gramas, o que pode ser estabe-
lecido pela sua introdução sob a unha do dedo
polegar pressionando-a até causar esbranqul-
çamento sem qualquer desconforto, poiS a sen-
slblhdade da região é similar à do fundo da
bolsa.
Para a detecção de tártaro subgengival, a
parte ativa da sonda - em forma de uma pe-
quena bola - deve percorrer a extensão da suo
perficie dentária sem forçar, o mais levemente
possiveL
Os códigos sâo os mostrados a segUir .
Higido (O) - sem problemas penodontals
5angramento (1) - observado visualmen.
te ou por espelho. após a sondagem .
FJg. So2 Sonda mihmetrada usada pela OMS para o
IPC. com extremidade esférica de 0,5 mm. Quando
Inserida no sulco e toda a área colorida permanece
\I1sivel, a bolsa tem 3 mm ou menos; se desaparece
parcialmente a profundidade está entre 4 e 5 mm, se
desaparece por completo a lxMsa lem 6 mm ou mais.
A sonda é tambêm utilizada para apc:Kar a mediçjo de
Perda de Inserção e de AnomaIw DenlOfaoalS. alm
de atuar como auxiliar no dlagn6stico da CondiçãO
dental que Inclui o jndice CPC
IckntirrcaçAo de Problemas 167
Cálculo (2) - qualquer quantidade eXisten-
te, mantendo-se toda a banda colOrida da
sonda Vlsivel.
Bolsa de 4 ou 5 mm (3) - margem genglVal
na área colorida
Bolsa de 6 mm ou mais (4) - área colOri·
da da sonda não visivel.
Nulo (X) - sextante excluído por ter me-
nos de dOIS dentes presentes
Não infonnado (9).
A técnica de exame e os códigos podem
ser vlsualizados na figura >3. O tempo total
de exame não deve ultrapassar dOIS minutos
em média.
Resuttados são apresentados em termos do
percentual de IndIVíduos segundo sua condição
penodontal ou em cada categorta de tratamen·
to e do número médio de sextantes com ou
sem problemas Cada serviço deve estabelecer
seus mténos quanto ao tempo médIO de tra-
tamento e tipo de pessoal auxiliar a utdlzar.
Por ex., em um levantamento constatou--se que
20% dos individuos possui tártaro; como a
eqUipe de Xlúde bucal consome em média 30
Flg. So3 POSIÇão da sonda mi~metrada da OMS segu....
do o código de diagnóstICO para o IPC.
168 5aUde Bucal CoIef1W
minutos em cada profilaxia, tem-se que, para
um total de 150 individuas residentes naque-
la comunidade, serão necessários 4500 mi-
nutos ou 7S horas para soluCIonar este tipO
de problema, ou então acrescentar um nume-
ro maior de equipes para prover O tratamen-
to necessário em menos tempo .
O quadro 5-6, divldldQ em três blocos, per-
mite tabular dados e fornecer resultados do
IPC. Apenas as pessoas com dentes são Inclui-
das. Os edêntulos constam nos dados básICos
mas não são levados em conta no indice_
Para preencher o bloco do quadro S-6 bas-
ta contar, nas caselas 54 a 59 do formulário, o
numero de pessoas que tenha no máximo o
código 1, código 2, etc. O total soma 100%.
Os que apresentarem unicamente códigos O e
X sào conSiderados sem doença penodontaL
O bloco B se refere ao numero médiO de
sextantes. Oeve-se somar os sextantes com
código O, depois com cOOlgos 1 + 2 + 3 + 4, e
assim por diante conforme Indicado na própria
tabela, dividindo o resultado de cada coluna
pelo total de pessoas examinadas com dentes .
O somatório das colunas de sextantes sem
doença periodontal (O), com sangramento ou
escore mais alto (1+2+3+4) e exdufdos (X),
deve ser Igual a 6.
O bloco C é preenchido a partir dos dOIS
anteriores, sendo o que permite estabelecer a
programação de trabalho da unidade de saú'
de ou da cllnica. Os que necessitam Instruções
de saude oral são o somatÓriO dos códigos 1,
2, 3 e 4 do bloco A. Os que necessitam profi-
laxia correspondem aos códigos 2, 3 e 4 do
bloco A e, finalmente, os que requerem CUida-
dos complexos são só os com código 4 O nu-
mero médio de sextantes para profilaxia e tra-
tamento ClrurglCo é copiado do bloco B
Um exemplo, a partir do exame de dez peso
soas, é fornecido no quadro 5-7 Na seqüên--
da, a tabela 5-10 mostra O IPC para alguns pai-
ses nos grupos etários de 15-19 anos e de 35-
44 anos, com base nas mformações mais re-
centes disponíveiS no banco de dados da Orga-
nização Mundial da Saude (WHO. 1998)
5 .2.7 Perda de inserção
Os mesmos dentes-índice examinados para
o IPC são utilizados para a determmação de
perda de Inserção, com o objetivo de estimar
em nível populacional a destruição acumulada
ao longo da Vida pelos teCidos de sustentação_
Esta condição não é pratICada em pessoas com
menos de 15 anos de idade.
O exame devE- ser realizado e anotado de
Imediato após o IPC, sextante por sextante
Cabe observar que não necessanamente os
maiS altos escores do IPC e da perda de inser-
ção serão encontrados no mesmo dente de um
determtnado sextante.
O teste da profundidade das bolsas, com a
sonda periodontal, pode ser um indicador p0-
sitivo da perda de tnserção, mas esta medição
é inViável quando eXiste recessão gengIVal, ou
seja, quando a junção cemento-esmalte - JCE -
esta Visível Sempre que a JCE não esteja visí-
vel e o mais alto escore IPC para um sextante
for Infenor a 4 (profundidade da sonda Infen-
ar a 6 mm), qualquer perda de inserção para
este sextante é estimada como sendo Infenor a
4 mm (escore O).
Os códigos abaIXO descritos são uttlizados
no exame, conforme os esquemas apresenta-
dos na figura 5 4
Perda de inserção de O a 3 mm (O) - JCE
não vlsivel e escore IPC - 0-3 .
Se a JCE não esta visivel e o escore IPcé 4,
ou com a JCE visível, aplicar os códigos;
Perda de inserção de 4 a 5 mm (1) - JCE
dentro da banda escura ou colorida,
Perda de Inserção de 6 a 8 mm (2) - JCE
entre o limite supenor da banda cotonda
da sonda e a marca de 8.5 mm;
Perda de inserção de 9 a 11 mm (3) -
JCE entre as marcas de 8,5 mm e 11,5 mm;
Perda de inserção de 12 mm ou mais (4) -
JCE além da marca de 11 ,5 mm;
Sextante excluído (X) - menos de dOIS den-
tes presentes;
Não informado (9) - JCE nem Visível nem
detectável _
 IdentIficação de Problemas 169

Quadro S-6
Tabulação de dados do IPC (Indite Periodontal Comunitário)

Dados básicos

Idade: NR examinados:
NI' edêntulos: N~ de pessoas com dentes:

A) % de pessoas sem ou com doença periodontal segundo o escore mais alto assinalado no

---,
exame"
O 1 2 3 4
Sem doença Sangramento Cálculo
"""'"
superfidais """'"
pn>/unda>

" ConSiderar O escore mitlS itho Por ex , urn.t pessoa com escores I, 2, 3 4, X, 0, ~rá ,nduklit na coIunit "4"
OUlra com l'!SCor~, X, 1,2, 1,0, I, entrarâ na Colullil"]"

B) Numero Medio de Sextantes Segundo o Problema Diagnosticado·"

O 1+2+3+4 2+3+4 ,<4 4 X

Sem doença Sangramento Càiculo Bolsas superfidais Bolsas Exduido···
periodontal ou escore ou escore ou escore profundas
mais alto mais alto mais alto

• • Contar todos os sextanles codlh:iKlos com '0' e colocar a soma da pnmetr.a coluna, a lOmo1 dos 'I, 2, l e 4"
entra na segunda coluna, a !.Oma dos '2, 3 e .oi' entra na terceira coluna, apenas os sextantes asSlnaldos com ".oi"
na quarta e os com 'X' na última
••• SofIo excluldos os sextantes com menos de dOIS dentes presentes

C) % de Pessoas Segundo as Necessidades de Tratamento e Numero Media de Sextantes a

Tratar"""-

Variável Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

~
InstnJções
em higiene """'""" <ompIex",

% Pessoas

Numero media de
.
"""'"""
."". A proporção de pessoas é obuda na tabela A, enquan to o número de sextantes PfMm da tabela B
170 SaUde Bucaf Coletiva

Quadro 5-7
Tabulação de dados do IPC. segundo o exemplo de dez pessoas examinadas-

Dados básicos

Idade: 35-44 Na examinados: 10

NO edintulos: 02 Ng de pessoas com dentes: 08

A) % de Pessoas sem ou com doença periodontal segundo o escore mais aho assinalado no
exame
O
Sem doença
periodontal
1
Sangramento
2
Cálculo
3
Bolsas
superficiais
......
4

profundas

12,50 25,00 25,00 12,50 25,00

B) Numero media de sextamessegundo o problema diagnosticado

•
Sem doe"", .............
1+2+3+4 2+3+4
"kulo
3'4
BoIsa5 superfICiais ......
4 X
Exdu;do
periodont.aI ou"",,", ou_ ou e,a". "..,..-
mais alto maisalto _alto

2.000 3,625 1,625 0,625 0,250 0,375

C) % de pessoas segundo iIJ ne<.essidades de tratamento e numero mêdlo de selrtantes a tratar

variável Grupo 1
Instruções ..........
Grupo 2 Grupo)
OJIdado:s

~- """"""'"
" Pessoas 87,50 62,50 25,00

-
Na médio de

wmeA-3
Exame B - O
•• , ,
l
O O 0·0
2 X
-
•
1,625 0,250

Exame C· 4
Eum~D·O
, ,,
2
O
X

,.,,
O
Exame E - 2 O 2-2-
wmeF-3 2 1 4 ·'
EumeG-\ ·Q·Q-X '·0
EumeH-2-Q· ,,
O·,
Exame I - X x X-X X X
úameJ .. X X X X X X
 Identificação de Problemas 171

Tabela 5-9
Indite periodontal comunitário (IPC) para pafses selecionados nas idades de 1~19 anos e 35-44 anos,
com a informação mais recente disponfvel em 1998 no 8anco de Dados da OMS

15-19 anos 35-44 anos

Pais Hlgldo Cilwloe Bolsas HIgido Cálculo e Bolsas
sangram.nto sangramento
C6d. O Códs. 1 . 2 C6ds. 3 e 4 Côd. O Códs. 1 e 2 Códs. 3 e 4

Alemanha 7 22 71 O 27 73
Austraha O 60 40 O 16 84
Arãblit Saudita 33 49 18 20 71 9
Brasil 30 61 8 12 60 28
China 3 91 6 O 43 57
Chipre 35 65 O 9 70 11
Corela do Sul 60 40 O 30 52 18
Egito O 83 17 O 44 56
Estados Unidos 17 46 37 4 38 58
Grecia 30 63 7 6 68 26
rndla 6 89 5 2 39 59
IndoneSla O 57 43 1 56 43
Italia 39 58 3 3 49 48
Japão 12 82 6 O 53 47
Laos 9 91 O 10 79 11
Malásia 17 79 4 5 64 31
Nepal O 93 7 O 28 71
Paquistão 16 71 2 9 61 30
Rüssla 1 90 9 O 17 83
Sudão 1 O 99 O 3 97
Tailândia 5 94 1 1 53 46
TurqUia 16 72 2 3 61 35
Uruguai 1 34 65 6 33 61
Vletnam O 39 61 O 14 86
fonrf' OMS (1998)

5.2.8 Cárie dental: condiçio instrumento fosse abandonado tanto neste

dental e necessidade. de
tratamento
o exame bucal referente a cáries dentais
deve ser efetuado com espelho bucal plano,
utllizando-se a mesma sonda recomendada pa-
ra o indlce Periodontal Comunitário (IPC) para
esclarecer dúvidas advindas do diagnóstico vi-
sual. Originalmente, o exame era feito com aJU'
da de sonda exploradora, mas a possibilidade
de romper a superficie de lesões em estágio
Inicial, estimulando o processo invasivo que
caracteriza o avanço da cárie, fez com que esse
caso quanto nos exames do cláSSICO indlce
CPO. Esta nova Situação diagnóstlca pode ser
melhor compreendida pela análise dos cntp..
rios expostos a segUIr.
Não obstante se reconheça a validade de
radiografias InterprOJumals e do uso de fibras
óticas para reduzir a subestJmação de necessi-
dades de cuidados restauradores implicita no
exame apenas com espelho e sonda, esses re-
cursos não são recomendados por eXIgIrem
recursos fiSlcos e financeiros nem sempre diS-
poníveIS em nivel local e pelas restrIÇões a fre-
qüentes exposições â radiação, fatores que ter
minam por anularas efeitos poSitIVOS esperados
172 Saooe Bucal Coknva
No formulário da OMS há três esquemas
dentanos para cada arcada, permitindo que
para cada dente seja anotado um código para
a condição da coroa, outro para a condição da
raiz e um terceiro para o tratamento Indicado
As caselas 66 a 113 são reservadas à dentição
da arcada superior, enquanto as caselas de 114
a 161 à arcada Inferior As caselas correspon-
dentes a pré-molares/molares, aos caninOS e
IncIsIvos servem tanto para a denução perma-
nente quanto para a temporána, sendo dIfe-
renciadas pela respectiva notação numérica
(permanente) ou alfabética (temporária).
Um dente é considerado presente na boca
quando qualquer de suas partes é Visível ou
pode ser tocada com o explorador sem que
seja preCISo afastar teCidos motes . Se um den-
te permanente e um temporáno ocupam o
mesmo espaço, anota-se apenas o permanen-
te . O exame deve ser ferto de maneIra sistemá-
tica e ordenada, dente por dente ou espaço
dentárro por espaço dentário, inICiando pelo
dente 18 - terceiro matar superror direito (ou
segundo molar superior dIreito deciduo, caso
o exame se refira só a esta dentição) - e termI-
nando em geral pelo dente 48: terceiro molar
Inferror dlfelto (ou segundo molar Inferror dI-
reito deciduo)
Quanto ao diagnóstICo (condição dental),
que veremos Inicialmente, os códigos Já estão
Incluídos no próprio formulário, cabendo aqui
acrescentar as orientações ou critérros para o
seu preenchimento.
Critérios de diagnóstico - coroa
dentária
Higlda (O ou A), quando ineXiste eVidênCIa
de cárie tratada ou não. Os estágios Iniciais
da doença, que precedem a formação de
cavidades, não são levados em consideração
pela dificuldade em detectá-los no exame
clinico comum Uma coroa com os segUin-
tes sinais deve ser codificada como sadia ·
• manchas esbranqUiçadas
• descoloração ou manchas rugosas não
amolecidas quando tocadas com uma
sonda perrodontal (usada para o IPC)
metálICa ,
• fóssulas e fissuras do esmalte mancha·
das que não apresentam SinaIS VisuaiS
de escavação, ou amoleCimento da base
ou das paredes detectável pela sonda
periodontal;
• áreas do esmalte escuras, bnlhantes,
manchadas, em um dente com fluorose
moderada ou severa,
• lesões que, pela sua dl5tribulção ou hls·
tóna, ou exame vlsualftáctll, parecem ser
deVidas à abrasão.
Caflada (1 ou 8), quando uma lesão em
fóssula, fissura ou em superfíCie lisa (vesti-
bular, lingual) apresentar uma caVidade
Inquestlonavel. base ou parede com amo-
leCimento detectável, restauração tempo-
rána ou, aInda, que tenha selante mas tam·
bem esteja carrada IndUl casos onde só a
raiz é remanescente e a destrUição da co-
roa fOI deVida à cárre. A confirmação do
diagnóstICo é feita com a sonda penodontal
Sempre que houver dÚVida, codificar a co-
roa dentárra como sadia .
Restaurada e (ariada (2 ou C), quando uma
ou mais restaurações definitIVas estiverem
presentes e ao mesmo tempo uma ou mais
áreas estão carradas. Não há distinção en·
tre cárres primárias e secundárias, ou sela,
se as lesões estão ou não em aSSOCiação
fíSica com a restauração.
Re5taurada Sem Cárre (3 ou D), neste caso
uma ou maIs restaurações estão presentes,
Inexistindo cárre pnmâna ou recorrente em
qualquer parte da coroa dentária. Um den-
te com coroa colocada em razão de cárre
inclUI-se nesta categoria, mas se a coroa
for conseqüente a outras causas, como
trauma ou suporte de prótese, é codifica·
da como 7 ou G.
Dente Perdido Devido a Cárre (4 ou E), utili·
zado quando um elemento da dentição
permanente ou temporária fOI extrafdo por
causa de cárre. Para a dentição temporárra

este código deve ser aplicado apenas quan-
do o Individuo estiver numa faixa etária na
qual a esfollação normal não constitUI Justi-
ficativa suficiente para a ausência.
Dente Permanente Perdido por Outra Ra·
zão que não seja a Cárie (5), caso a ausên-
cia for motivada por motivos ortodôntlCos,
periodontais, ou for congênita.
Selante de Fissura (6 ou F), para os casos
em que um selante de fissura foi colocado
na superffcle oclusal ou se esta fOI alargada
para receber um compôslto. Se o dente
possui selante e está caflado, deve ser codi-
ficado como 1 ou A (cáne).
ApoIO de Ponte, Coroa ou Veneer(7 ou G),
indicando um dente que é parte de uma
prótese fixa Este código pode ser usado
para coroas colocadas por outras razões que
não a cárie e para veneers ou lamlnados
que cobrem a superfíde vestibular do dente,
sempre que não houver evidência de cárie
ou restauração. Cabe frisar que dentes ex-
traídos e substituídos por um elemento de
ponte fixa sâo codificados como 4 ou 5.
Dentes Não-erupclonados (8), restrito â den-
tição permanente e desde que Inexista den-
te temporário no espaço livre. Este código
não e Incluido no cômputo final relativo ao
indlce CPO·D. Esta categoria não inclui den-
tes perdidos por razões congênitas ou den-
tes perdidos por trauma.
Trauma / Fratura (T, T), quando uma ou mais
superficles foram perdidas como resultado
de trauma e não há eVidência de cárie.
Não Informado (9), para dentes permanen-
tes erupcionados que não podem ser exa·
minados por qualquer razão (p.ex., devido
à existência de bandas ortodõntlcas que
Impeçam o exame, hipoplasia severa, etc.).
Cálculo do (ndica CPO com base no
formulário da OMS
o fndice de Ataque de Cáfle CPO·D (dentes
cariados, perdidos, obturados) deve, no caso
de utilização do formulário da Organização
Identificação de Problemas 173
Mundial da Saúde, ser calculado com base no
exame diagnóstico da coroa dentária Os se-
gUintes cóchgos sâo Incluídos para efeitos de
obtenção do índICe:
- Caflado" códigos 1 (ou B) e 2 (ou C). Cabe
chamar a atenção para o fato de que os
dentes com comprometimento pulpar e
com Uextração indicada~ sâo computados,
neste formulário, como "cariados" Se o le-
vantamento epidemiológico tiver caráter
universal. ou seja, não for especifico para a
cáfle dental, considerar tambem o código
T, referente a traumas.
- Perdido" código 4. Sempre que o estudo
epidemiológiCO não desejar Investigar os
motivos das extrações, buscando simples-
mente conhecer quantos elementos foram
extraídos seja por cârle ou por qualquer
outra razão, conSiderar também o código
5, especificando esta condição no informe
final referente ao estudo.
- Obturado ou Restaurado" código 3
Critérios de diagnóstico - raiz
Este novo campo do formuláriO da OMS
permite o desenvolvimento de estudos em adu~
tos sobre a condiç.ão clinica de raizes dentárias.
Na existência de cáries que afetem tanto a co-
roa quanto a raiz deve ser codifIcada como
carlada apenas a área de origem da lesão. Em
ptlnciplO, anotar como cáne de raiz a lesão que
requer tratamento separado ou própriO. Entre-
tanto, se não é possível identificar o local de
origem da lesão, coroa e raiz devem ser diag-
nosticadas como cariadas.
Para dentes extraídos por câfle ou por ou-
tras razões, codificar o estado da raiz como 7
ou 9.
Hígida (O), para raizes expostas sem eVldên·
cla de cáfle ou restauração. Raizes não ex-
postas são cochficadas como 8.
(afiada (1), sempre que houver uma lesão
de cárie com base amolecida detectada em
exame com a sonda peflodontal.
Restaurada e Carlada (2), na presença de
174 Saúde Bucal CoJetiva
uma ou mais restaurações permanentes
e uma ou maiS areas cafladas, sem distin-
ção entre cánes prlmánas e secundárias.
Restaurada, sem Cárie (3), com uma ou mais
restaurações presentes e na ausência de
cárie em qualquer área da raiz.
Implante (7), código empregado para In-
dicar que um Implante fOI colocado como
apoio paTa prótese.
RaiZ não Exposta (8), quando não há
recessão em torno da Junção cemento-es-
·malte (JCE) e a superfície radlcular está nor-
malmente protegida
Nâo Informado (9), Indicando que o dente
fOI extraido ou que ha presença de câkulo
em tal extensão que Impede o exame da
condição radlCUlar
Necessidades de tratamento
Imediatamente após anotar a condição de
saúde de cada dente quanto à sua coroa e à
raiz e antes de passar ao elemento segUinte, o
tipo de tratamento Indicado deve ser codifica-
do nas caselas 98 a 113 para os dentes supe-
riores e 146 a 161 para os dentes mferiores.
A indicação do tratamento a ser feito de-
pende em grande parte da capacidade de ofer-
ta de serviços. Um exemplo daro nesse sentI-
do é o de dentes posteriores ou mesmo ante-
nores com neceSSidade de tratamento endc>
dôntlco. Não havendo poSSibilidade de prover
este tipo de atenção na comunidade Ou em
serviços de referênCia acessíveiS ao paciente,
a codificação maiS correta será a de "extra-
ção indicada". A obtenção de dados sobre o
tratamento maIS Indicado para cada caso e,
por extensão, para cada comunidade, é fun-
damentai para o planejamento e a programa-
ção do trabalho odontolÕQico . Uma vez que
se estabeleça o tempo médio requeTldo para
cada tipo de tratamento, torna-se posslvel
• A não anOlação do c6dtga·O" torna ImpossiYel, maIS
larde. delerTnlnar se realmenle nennum tratamenlo ~
necessáno ou se o ex.amm~or apenas ormlJu esta In-
foonaç.jo.
estimar o pessoal necessâno e o tempo total a
dedicar a fim de solUCionar o problema em
foco. O tratamento é indicado para todo o
dente, Indulndo portanto as condições previa-
mente diagnosticadas para coroa e raiz O có-
digo "O" deve ser anotado quando nenhum
tratamento é necessáTlo ."
Aplicam-se os seguintes cócl1gos e critérios
Nenhum tratamento (O) -quando coroa e
raiz estão saudáveiS ou se a deCISão é de
que o dente não deva receber qualquer tipo
de atenção.
Prevenção / medidas para inativação de
cáries (P) - em caso de diagnóstICo de le-
sões ou de posslvel5le5Ões em estagias tão
iniciais que Justificam a aplicação de méto-
dos profilátJcos ao Invés de tratamento cli-
niCO.
Selante de fissura (F) - sempre que a cond~
ção da fissura ou fóssula e a Idade do pa·
ciente IndICarem sua aphcação.
Restauração de uma superfície (1).
Restauração de duas ou mais superfícies
(2).
Um desses códigos - P, F, 1 ou 2 - deve ser
usado para :
• tratar cánes em estagio InICiaI ou avan-
çado;
• tratar dentes com descoloração ou de-
feitos de desenvolvimento;
• reparar danos deVidos a trauma. abra-
são, erosão ou atrição;
• SUbstitUir restaurações ou selantes aplI-
cados de maneira insatisfatória"·
• • Um selante ~ insallsfat6no. diante d@ perda que
exponha partes do esmalle ou dentina que, a Cnlê-
rio do examinador, requeira reaplicaç.jo. Uma rM-
lauração é considerada insatisfatória. a olténo do
examinador, quando há Infilttaçào marginal, male-
na[ restaurcldor em excesso causando óbvia !rntação
e com remoção InVláV@! sem causar dano ao con-
lunto do trabalho. fralura qJe permita Infiltração
atingindo a d~IIM ou descoloração

Coroa por qualquer razão (3).
Veneerou coroa la minada (4) - em geral
recomendada por razões estetlcas
Cuidado pulpar e restauração (5) - !ncllcan·
do um dente que provavelmente exige tra-
tamento endodôntico deVido a cárie pro-
funda ou extensa, ou em razão de mutila-
ção ou trauma A sonda nunca deve ser
lOsenda numa cavidade com o obJetIVO de
confirmar suspeita de exposição pulpar
Extração indicada (6) - na dependênoa das
poss!billdades disponíveis de tratamento,
quando.
• a carle destrUIU o dente e este não pode
ser restaurado;
• a doença periodontal avançou de ma
nelra a tornar o dente sem função e no
Julgamento cliniCO do examinador não
há possibilidade de restaura·lo ou flrmá-
lo devolvendo-lhe a funCionalidade;
• há neceSSIdade de remoção por moti-
vos ortodõntlCos, cosmétICOS ou deVido
a aCIdente (Impacção).
Necessidade de outros cuidad05 (7/ 8) - se
considerados relevantes, cabendo ao exa-
minador Indicar quaIs são.
Não informado (9)
5.2.9 Condição protética
A presença de prótese deve ser Informada
para o maXIlar superior na casela 162 e para o
maXilar Infenor na casela 163, estando 05 có-
digos aSSinalados no formuláriO Uma prótese
só é conSIderada como presente se estIVer seno
do usada no momento do exame
5 .2 .10 Necessidade de prótese
A casela 164 esta reservada para próteses
superiores e a casela 165 para próteses lOfeno·
res, segundo os CÓdigos eS1abelecldos no for
mulano. Não há CritériOS preestabelecidos para
determinar se uma prótese realmente é neces-
sána ou não. cabendo ao examInador e a cada
Idenrlr/Cilção de Probkmas 175
servIço exercerem seu senso CritICO a esse res·
peIto (ver titulo 5 7) .
5.2.11 Anomalias dentofaciais
Com base no índICe de Estêtlca Dental (IED),
recomenda+se analisar a eXIS1ênCla de anoma-
lias dentofaclals apenas a partir dos 12 anos,
sem a interferênCIa de dentes temporânos Os
seguintes códigos e entérlos sào utIlizados
Perda de dentes incisivos. caninos. pré-
molares nas arcada5 superior e inferior -
esses element05, na dentição permanente,
devem ser contados começando pelo segun-
do pre-molar superior direito e terminando
pelo segundo pré-molar Infenor direito. Ha
vendo um número total inferior a 10, a di·
ferença deve ser anotada nas caselas 166
(arcada superior) e 167 (arcada inferior). Um
desses dentes não deve ser cochflcado como
perdido, para finS do IED, se o respectJvo
espaço esta fechado, se um dente tempo-
ráno estâ presente e seu sucessor ainda não
erupaonou ou. ainda. se fOI substltuido por
uma prótese fixa
Apinhamento nos segment05 indsais - ve-
rIficado após exame dos segmentos supe-
rior e Infenor. Trata-se de uma condição na
qual o espaço dlsponlvel para a batena la-
bial, de canina a canino, é insufICIente para
acomodar todos os quatro inCISIVOS em um
alinhamento normal Os dentes podem ter
sofndo rotação ou estar fora do alinhamen-
to do arco Três códig05 são aceitos na ca
sela 168 "O" para ineXistênCIa de apanha-
menta, "1" para um segmento apanhado e
"2" para dOIS segmentos apinhados, anotan-
do-se o menor escore sempre que houver
dÚVida no diagnóstico Nenhuma anoma
lia deve ser anotada quando os inCISIVOS
estIVerem em poSição apropriada e os ca·
ninaS tiverem sofndo deslocamento.
Espaçamento nos.segmentos incisais - com
VIstas à anotação na casela 169 após exa·
me dos Incisiv05 superiores e inferiores rra
176 Saúde Bucal Coletiva

la-se de condição na qual o espaço dispo-

nrveJ para acomodar os quatro inCISIVOS
excede o normal, anolando-se o código I" M

(um segmento com espaçamento) ou "2"

(doIs segmentos) sempre que um ou mais
inCISIvos tiverem uma face proxlmal sem con-
tato com o dente VIZinho. A inexistênCIa de
espaçamento é codificada como "O", co-
locando-se o menor escore em caso de dú·
vida.
Diastema é o espaço, em mdlmetros, eXIs-
Fig _ 5-4 Exemplos de códigos usados para medir perda
tente entre os dOIS InCISIVOS centrais superlo· de mSf!'rção, com uso da sonda mihmelrada llpo OMS
res. A medição pode ser feita em qualquer
nivel, em posição de contato normal, assi·
nalando-se na casela 170 a dlstãnCla mais
maior Irregulandade é assinalada por meio
próxima encontrada
de medição com a sonda penodontal
Maior irregularidade maxilar anterior como se vê na figura 5-S
em mm , registrada na casela '71 em rela- A ponta da sonda, de forma esférica, é
ção a rotação ou desalinhamento. Após colocada em contato com a superfície vesti-
exame dos quatro incisivos superiores, a bular do inciSIVO que tiver a maior rotação

OIStánoa en!J'e dentes anlerlOtes do maxilar wpenor 0vef]P1 no maxilar wpenor anterlof

O\Iel'Jel no maXilar Inlenof anlerlor (proTlusiio mandibular) Moo:hda aDerIa vertical anterior

Fig. 5·5 Medição de anomalias dentofaclals com sonda mlhmetrada tipo OMS.
ou o maior deslocamento em sentido
palatlno, enquanto o cabo da sonda é mantl·
do em posição paralela ao plano oclusal e
em ângulo reto em relaç~o à linha normal
do arco maxilar A Irregulandade ou distorção
em mllimetros pode ser estImada com base
nas marcas do cabo da sonda Irregularlda·
des podem ocorrer com ou sem
aplnhamento, de forma que mesmo haven·
do espaço normal para que caibam os qua·
tro inCISIVOS, caso haja rotação ou mudança
de posição de algum ou de alguns dentes, a
maior distorção é assInalada na casela 171 e
não na 168 pOIS esta esta reservada para ano-
lação de aplnhamentos_
Maior irregularidade mandibular anterior
em mm , na casela 1 n,é medida da mes-
ma forma que a descrita no Item preceden-
te, com a úOIca exceção de que é feita no
arco maxilar Inferior
Overjetmaxilar anterior em mm, na casela
173, ou relação hOrizontal entre os InCISI-
vos medida com os dentes em oclusâo
cêntnca, como se vê na figura 5-5_ A diS-
tância entre o eIXo labiolnClsal do mais proe-
minente InoSlVO supenor e a superfíCie ves-
tibular do correspondente InCISIVO tnfenor
é medida com a sonda pertOdontal em po-
slçào paralela ao plano oclusal Esta condi
ção não deve ser registrada caso todos os
InCISIVOS superiores tenham Sido perdidos
ou estelam em poSIção de mordida cruza-
da Imgual Quando os InCISIVOS ocluem em
posição de topo, ou seja, com toque dIreto
dos bordos mClsals, O escore é O (zero).
Overjet mandibular (maxilar Inferior) an-
terior em mm regIStrado na casela 174
quando qualquer dos InCiSIVOS Infenores
apresenta protrusão. ou seja, mordida cru-
zada (crossbtte) em relação ao respectNo
oponente da arcada superior A maior
protrusão manct.tJlJlar, ou mordida cruzada,
é registrada em mllimetros. sendo medida
da mesma fOfma que para o ovefJer maxI-
lar antenor de acordo com o esquema mos-
trado na figura 50S Esta condição não deve
ser registrada caso uma parte do InCISIVO
Infenor esteja em crossbtre e a outra não_
Mordida aberta vertica l anterior em
mm, na casela 176, em geral baseia-se na
relação eXistente entre os pnmetros mola
res supeflor e Infenor, mas quando estes
estão ausentes, não totalmente erupClona-
dos ou anatomlcamente desfeitos devido a
extensIVa carle ou restauração, toma~se co-
mo referênCia a relação entre pré·molares
e caninos O maior deSVIO da normalidade
é registrado, após observação dos lados
dtrerto e esquerdo em oc1usao normal. como
se vê na fIgura 5-6 Os segutntes códigos e
Crlténos são usados:
• Normal (O);
• Meia Cúsplde (1) - a "meslalização" ou
"dlstahzação" do prtmetro molar inferior
eqülVale a uma meIa cÚsplde.
• Cúsplde Intetra (2) - a "mestalização"
ou "dlstahzação" do pnmetro molar 10·
fertor eqülVale a toda uma cusplde
5.2.12 Necessidade de cuida-
dos imediatos e de
referência
Hâ neceSSidade de CUIdados Imediatos
quando dor. Infecção ou enfermidade sérta
possa resultar a não ser que tratamento ade-
quado sela dado em tempo oportuno, tempo
es te que depende da graVIdade do problema e
da disponibilidade de socorro prOVida pelo ser·
ViÇO de saúde. Exemplos são abcessos pena-
picaIS e "guna" (gengMte ukeratlVa neaosante
aguda)_ Canes mUito extensas/destrutIVas e ab-
cesso alveolar crônICo podem tambêm ser In-
formados na casela 178
Anota·se um código (O - ausente, I - pre-
sente; 9 - não Informado) na casela 177 para
condição de nsco de vida. ou seja. dlagnõst1co
provavel de lesão de cãncer/pré-dncer ou ou-
tra anormalidade severa com clara mamfesta
178 SaUde Bucal CoIellva
CaM'\o
FRENTE
CanIno
Código 1
Molar mfenor deslocado para
meSlal em meia cuspide
~olar mfenor de~locado para
meslal em uma cúsptde ou millS
Fig. 5..fi Relação molar ántero-postenor
çao oral. Dor ou Infecção exigindo cuidados
de urgênCia cabem na casela 178, ao passo
que a casela 179 está destinada para outras
condições, a serem espec1fICadas.
Quando o Individuo examinado ê refendo
para atenção secundária (serviços espeCIa-
lizados) ou mesmo para atendimento clinico
bâslCO, coloca-se "1" na casela 180 As caselas
177 a 180 não são mutuamente excludentes,
podendo comportar anotações de presença em
todas ou em parte delas
5 .2 . 13 Notas
Por último, há espaço para Notas onde
qualquer Informação adicional ou esclarece-
~
TRAS
f(XXJD
Normal ((o(lIgo O)
Molar Infenor deslocado pala
distai em meia cusptde
Molar mferior d~lcxado pari'!
distai em uma cúsptde ou maIS
dora a respeito do Individuo sob exame pode
ser anotada
5 .3 índices de cárie
dental e critérios
diagnósticos
As fortes mudanças venficadas durante as
últimas dêcadas na prevalência de canes den
taiS, em particular em cflanças e adolescentes,
vêm forçando cad a vez mais os epIdemia'
loglstas a encarar de maneira Inovadora a ques·
tão do diagnóstico, um tema costumeiramente
tido como resolvido e não sUjeito a contro-
vérSias Foram-se os tempos em que os levan·

tamentos epldemlolôglcos se limitavam à apli-
cação do índICe CPO em escolares Esta ainda
é uma pratica freqüente, mas cada vez mais o
verdadeiro conhecimento da situação de uma
comunidade em termos de saúde bucal requer
a adoção de indICadores e métodos mais apro-
priados
No dizer de Wenzel (1993), antes as lesões
de c,jme resultavam em cavidades precocemen-
te em razão do rapldo progresso da desmmera-
lização dentlnána. que conduzia ao desmoro-
namento da superfiCle do esmalte. HOJe, as
lesões podem desenvolver-se com maior lenti-
dão sob o esmalte, levando a que os contor-
nos do dente permaneçam Intactos ao mesmo
tempo em que sob ela a estrutura está sendo
minada pela desmlnerallzação da dentina Este
fenómeno tem sIdo explicado como resultante
do uso de fluoretos tÓpiCOS, os quaiS constro-
em e mantém uma relatIVamente bem mine-
rallzada zona externa do esmalte
A queda na prevalênCia vem acompanha-
da por uma progressão maIS lenta das lesões
Já estabelecidas e também por uma mudança
no seu tamanho, com a cavltação acontecen-
do em um estágiO maiS tardIO do processo da
doença e permitindo que conSIderáveis destrui-
ções da estrutura denllnária possam ocorrer
II sem que selam detectada no exame, em mUi-
tos casos (PlltS, 1993).
No caso braSileiro, esta não é uma Situação
generalizada embora lá possa ser observada em
mUitas localidades nas quais houve uma acele-
rada diminuição na prevalênoa de cárte em w-
anças. Por exemplo, dados referentes ao ano
de 1996 no estado do Paraná Indicam aos 12
anos um índICe CPO-D (medido pelo método
classlco) media próXImo a 4, mas em cerca de
1/3 dos munlciplos o índIce permaneCia mUIto
alto, com média de 7,11 por pessoa (Paraná,
1997). Estudo de Narval et ai (1996) em 124
munlciplos do estado de São Paulo com dados
coletados de 1990 a 1995, também para a
Idade de 12 anos, IndICOU prevalênCia baixa em
4%, moderada em 18%, alta em 39% e mUito
alta em 39% das cidades.
IdenuflCaÇão de Problemas '79
5 .3 . 1 Métodos de diagnóstico
A cárte dental é uma doença que deve ser
ViSta como um processo em desenvolVImento
com fatores de agressão e defesa Interaglndo
de maneira permanente, Encarã-Ia como um
evento, em um estágiO especifICO como a de-
tecção de uma caVIdade requerendo restaura-
ção representa uma forte limitação do campo
diagnóstICo (Chan, 1993). Na verdade. para
compreender a dInâmICa de uma lesão e de--
tectar de modo adequado o seu nível de atIVI-
dade, pejo menos dOIS exames por quaisquer
dos metodos disponíveis devem ser realizados
em períodos de tempo não mUito próximos
entre SI (Hume, 1993, Dodds, 1993)_
Vános métodos estão disponíveIS para o
dlagnósUco de cãne. Os dois prinCIpaiS clinICO
e radiográflCo, são analisados de forma IndiVI-
dualizada, enquanto os demaiS (transtlumlnação
Ótica, separação temporária dos dentes, medI-
ção da resIStênCia eletnca e outro,», são enfo·
cados em segUida na COndiçãO de alternatIVas
Diagnóstico clrnico
o diagnóstico clínico tem SIdo feito em exa-
mes epidemiológICoS, tradiCIonalmente, com
base no exame VISUal, sob condIÇões de luz natu-
ral e sem eXlgênaa de ambiente clinICO (é c0-
mum realizar o exame em pãtlO de escolas),
mediante uso de espelho plano e sonda explo-
radora com duas extremidades agudas, uma em
forma curva e outra angulada Face às novas
característICaS de desenvolVImento do processo
câne. conforme VistO acima, tem Sido sugendo
que não maIS se deva utilizar sondas explorado-
ras porque elas podem prodUZIr rompImentos
traumátICOS na superfiCle do esmalte correspon-
dentes às lesões exrstentes sob a superfkle, des-
ta forma tornando as fISSuras mais suscetíveiS a
progressão da cárie (Wenzel, 1993).
DoIS estudos levados a eferto em países com
baixa prevalênCia de cáfle (van Amerongen et
aI., 1992, lUSSI, 1991) constataram que o uso
do explorador não aumenta a validade dos
180 Saude Bucal Coletiva
diagnósticos quando comparados com o exa-
me visual Isolado, contradizendo a posição de
clinlcos e epidemIologistas que têm assegura-
do exatamente o contrário afirmando que os
olhos e a Intuição por SI só não constItuem fer-
ramentas sufiCIentes para um bom dIagnóstICo.
Segundo Elderton, "o explorador deveria ser
usado apenas para remover debris a fim de
facilitar a visualização, e quando necessáno
para ajudar a decidir se há caVilação ou não.
Em nenhuma circunstância deveria ser usado
de maneira que a pressão exercida na superfi-
Cle do dente ou na lesâo seja superior a que é
requerida para tornar esbranquiçada a area sob
a unha do dedo da mão. Após a Inspeção vi-
sual de uma superficie dentária seca, se uma
lesão de carle é Vista, então o examinador pode
usar o explorador para checar a conSistência
da lesão. O explorador deve serVIr para obter
Informações adiCionaiS a respeito da textura
das margens e da base da caVidade" (Elderton,
1989. (han, 1993),
Em paises como a Holanda (Truin etal.. 1993)
e os que compõem o Reino Unido (Pltts, 1993).
a tendênCia atual favorece o exame epidemiO-
lógiCO Inteiramente visual. O CritériO adotado
pelos ingleses para o diagnóstico de uma super-
fioe carlada é de que "na opinião do examina-
dor, após Inspeção visual. existe uma lesão de
cárie na dentina" (lesões de esmalte não são
consideradas como cárie), podendo um explo-
rador ser usado para remover detritos e placa
de fissuras (Plru, 1993; Pitts et aI., 1997). Na
Europa ocidental de maneira geral estes são
conceitos predominantes (Vide Cap 3.7 e auto-
res como Plne, 1997; Marthaler, 1990).
As criticas feitas a esses CritériOS estão con-
centradas em torno de dOIS pontos prinCipaIS:
a) lesões reais de carle limitadas ao esmalte
Simplesmente não são Informadas e não en-
tram nas estatísticas, produzindo uma redu-
ção artificial na prevalência de cárie na maio-
ria dos paises onde esta linha é adotada. b)
arles pflmanas e secundárias de dentina são
subdlagnostlcadas de maneira conSistente,
porque os exames são realizados em condl-
ções não IdeaiS e sem o auxilio de radiogra-
fias A contestação a esses argumentos, feita
pelos que são favoráveiS aos novos métodos,
diz que qualquer método de diagnóstico epi-
demiológICO Induz a falhas nos dois sentidos
(sub e super estlmaçóes) sUJenando-se a criU-
cas espec.iflcas, além de que vários exames fei-
tos em anos subseqüentes não detectaram uma
piora da Situação, o que terta aconteCido se
fosse verdadeira a afirmativa de Que nos estu-
dos anteriores o número de lesões foi subesti-
mado (Downer, 1992).
Com base na expertêncla norte-americana.
Chan (1993) argumenta que embora o poder
diagnóstico da sonda exploradora possa ser
questionável em fóssulas e fissuras, ela é ain-
da útil na detecção de cáries secundártas na
presença de restaurações, em particular em
regiões que não permitem o exame Visual O
e)(plorador. por outro lado. continua sendo
eXigido em outras Situações, como para defi-
nir a aceltabllidade marginal de uma restaura-
ção, ou a eventual presença de cálculo.
Tanto a OMS quanto a AsSOCiação Bntãn l-
ca para o Estudo da Odontologia Comunltima
recomendam a adoção unIVersal (o que Inclui
o diagnóstICo de cártes) da mesma sonda ex-
ploradora empregada originalmente só para
exames ligados ao CPITN, com uma extremi-
dade esfértca de 0,5 mm_
Em relação à discussão sobre cáfles de es-
malte e dentina, há pelo menos consenso no
sentido de Que diagnóstico da condição den-
tal de um lado, e o tratamento recomendado
de outro lado, devem constituir categofl3s se-
paradas (WHO, 1997; PlttS, 1993)_ Uma su-
gestão alternativa é a diVIsão da lesão de cafle
em dOIS tipoS: o primeiro envolvendo casos para
os quais cuidados não-invasivos são aconselha-
dos, e o segundo para casos em que o trata-
mento operatório é indicado (Prtts, 1992).
Diagnóstico radiológico
Sem dUVida, o uso de raIos X melhora a
capaCidade profissional de diagnosticar de

modo correto cârtes dentais, mas a realiza-
ção de radiografias blfe-wmg ou penaplcals
em massa acompanhando os exames CUOiCOS
e epidemiológicos ê mUlto contestâvel. A ati·
tude correta ê de reduzir ao mínimo necessá·
riO o emprego de radiações IOnizantes a fim
de minimizar os fiSCOS, além de aplicar as me-
nores doses possíveiS quando for Lnevrtâvel a
exposição do paciente
Face às crescentes dificuldades de dlagnós·
tlCO precoce em pafses com prevalência cada
vez mais baIXa de ci1rte. radiografias dentárias
vêm sendo feitas cada vez mais freqüente-
mente para aUXIliar na detecçào de lesões pro-
XlmalS e, ultimamente, até mesmo como um
mecanismo de segurança para evitar que pas·
sem desapercebidas lesões de denuna ocultas
ao exame visual (Scheutz, 1997; WeerhelJm et
aI. , 1992). Não obstante, o uso de radlografl·
as como screening em populações com baixa
prevalênCia de cârle é contestado pelo fato de
que gera um grande número de resultados fal·
so-posrtJvos (Wenzel, 1993).
Vale lembrar ainda as recomendações pro-
cedentes da AsSOCiação Dental Amencana de
que "cada paciente é diferente do seguinte e
aSSim a deCISão sobre o uso ou não de radio-
grafias deve ser indIVidualizado" (ADA, 1989;
US Department, 1987).
Métodos alternativo.
Uma POSSibIlidade ê a transiluminação
com fibra ótica, conheCida como FOTl- Fibre
Optic Transillumination Vem sendo emprega·
do pnnapalmente em peSqUisaS, como auxI-
liar para o diagnóstICo de cáries em supertrCles
proxtmals de dentes postenores, tendo em VIS·
ta que não se baseIa em radiações iOnizantes.
sendo bIologicamente mais aconselhâvel que
OS raios X A VIsualização de uma sombra na
dentina sob o esmalte Intacto Jâ permite um
diagnóstico correto da presença de cárie por
este método, que cada vez maiS é.conSldera·
do como um apoIo adICionai em estudos
epidemiológicos realizados Junto a comunida·
Idt!flrlrlCaç$o de ProbIe-mas 181
des reconheadas como de baIXa prevalência
de cárte (Pltts. 1993; MltrOpoulos, 1988).
Outro método alternatIVo é a medição da
resistência elétrica do dente (Efectric ReSlstance
Measure - ERM), explorando a propriedade do
teCido carlado de apresentar uma condu·
lMdade elétnca maIOr que o tecIdo são
A separação temporária e eletiva de dentes
°
posteriores, para poSSIbIlitar exame direto de
superfiaes ocultas, ressurgiu nos últimos anos
como uma prátICa nao Imediata (antes era coso
tumelro tentar a separação râplda, em consul·
tóriO, causando grande desconforto ao paCI-
ente) baseada no emprego de elastOmeros ou
bandas ortodõntlcas_ Sem aplrcação prâtica
para estudos epIdemiológICOS, pode ser Viável
na cUnlca e em estudos acadêmICOS voltados
para o exame de c(lanças (PlttS. 1993).
Lentes de aumento ou lupas blnoculares
representam um meio aUXiliar Importante, com
bom potencial de adoção em levantamentos
epldemlológlCoS_ Estudos atuaIS indICam que a
capaCidade de diagnóstico de lesões sem caVl·
dade de esmalte ou escondidas sob selantes e
bastante aumentada quando o exame Visual
recebe a ajuda dessas lentes (Whltehead et WII·
son, 1992; Ismail et aI., 1992)_
Corantes detetores de cárie cada vez maiS
se tornam uma realidade, podendo ser empre-
gados para auxlhar na VIsualização de lesões inI-
CIaiS de esmalte e para delimitar a existênCia e
a extensão de lesões dentJnânas (Chan, 1993)
É necessâno refem expressamente O uso
de qualquer metodo dIVerso do clinICO, de mo-
do a tomar comparâveis os resultados alcan·
çados em cada estudo.
5 .3.2 índice CPO
O índice de Ataque de Cáne onglnalmen-
te formulado por Klein e Palmer em 1937,
conheCido pelas inioals CPO permanece sen-
°
do mais utilizado em todo o mundo. mao.
tendo-se como o ponto básICO de referênaa
para o diagnóstICo das condições dentaiS e
182 Sauck Bucal CoIeme
para formulação e avaliação de programas
de saude bucal.
Quando a umdade de medIda ê o dente
lemos o fndlce CPO-O. oU seja, Dentes Cana-
dos, PerdIdos e Obturados AInda que a denc>
mlnaçao mais correta, neste últImo caso. seja
~ ReSlaurado", para efeitos do índice se man-
tém a mlClal "O" como uma concessão à sua
melhor eufonia
Cáries radlculares não estão mcluidas pOIS
o indlCe é especifICO para problemas venflca-
dos na região da coroa dentana
ConsIderando que o CPO-D CodifIca com
peso idêntICO dentes em COndiÇões clinICas bas-
tante drversas, desde uma pequena caVIdade até
uma extração, desenvo/veu-se como uma alter-
natIVa ma.s refinada e precISa o indlCe CPO-S,
cuJa Unidade de medida é a Superffcle (5). Os
32 dentes permanentes são dIVididos em 148
superfíCIes (WHO, 1979) da segUinte forma
Molares e pré-moJares com 5 superfíoes cada
oclusal. meslal. distai. vestibular e hnguaL IncISI·
vos e Caninos com 4 superfíCies cada meslal,
distaI. vestibular e lingual No caso de diagnós-
tico de extração ou extração indicada, anotar
todas as faces nesta condição (um molar, por
ex., ê anotado corno tendo cinco faces E ou Ei).
Usualmente mais utilizado em trabalhos de
pesquIsa, o CPO·5 ganha significado e utilida-
de em estudos ep,dem,olôgicos levados a efeI-
to em areas de baixa prevalência de cárte em
vIsta de sua maior sensibilidade e poder de
diSCriminação. Em Idades avançadas o CPO-S
tende à saturação. perdendo sua capaodade
inICIai de dIscernimento pela grande quanll·
dade de superfíCies atacadas
Para a dentição temperana OS índICes são
IdentifICados com minúsculas, denomInando.
se respectivamente ceo-d e ceQ-s AsSim, O ín-
dice ceo.d é o correspondente ao CPO·D em
relação à dentição deddua, mas InclUI s6 os
dentes cariados (c), com extração indicada fe)
e obturados (o), excluindo os extraldos devido
às dIfICuldades em separar os que o foram
por causa de cane dos perdidos pejo proces-
so natural de esfollação dentâna
No Brasil, o CPO coSluma ser diVidido em
quatro componentes, acrescentando os den-
tes com extração IndICada (EI)_ Os fatores O e
E representam a histÓria passada, enquanto
os fatores C e EI compõem a histÓria presente e
correspondem às necesSidades de tratamento
Quando forem considerados apenas os três com-
ponentes clâssicos, como ocorre nos estudos
internaCIonaiS que empregam a metodologia da
OMS, as extrações Indicadas devem ser Inclui
das no componente canado (C ou e)_ Dentes
perdIdos são Sinônimo de dentes extraidos
Em vista do caráter cumulatIvo da carle den·
tal, que se traduz em diferentes padrões de
ataque ao longo da Vida humana, o indlCe CPO
deve ser expresso por Idade ou por grupo
etáriO. Quanto mais avançada a Idade maIs alto
e o CPO Mesmo em populações com tradIção
secular de prevalêncIa mUito baixa de cárie, o
indlce cresce continuamente com o tempo_ To.
mando-se como exemplo dados da Repúbltca
Democrâtlca do lêmen (Leous, 1982), obser·
va-se que aos 12 anos de Idade cada criança
apresenta em média 0,6 dentes atacados peja
cane, valor que passa a ser de 1,4 aos 15 anos
e de 2,8 entre 35-44 anos. Embora o CPO se
mantenha sempre em nivels mimmos, o aumen-
to verificado no periodo de VIda Citado, eqUI-
valente a 375%, é proporcIonalmente supertor
ao observado em países com CPO médiO ou
alto (122% no Japão e 178% na Venezuela
em IdêntiCO Intervalo de tempo)
Ha dIferenças Importantes em relação aos
componentes do indlCe segundo o nfvel de
saúde e a eXistênCia ou não de serviÇOS curatl·
vos e preventIVOs satisfatÓriOS Em palses sem
programas de saúde pública eficazes nos quais
a população não tem acesso a serviços odon-
tológICOS regulares como é o caso do BraSil e
da quase totalidade das nações latlnc>amerrca
nas, o crescImento do fndlCe durante a adoles·
cência e prtncrpalmente na fase adulta se dá
pnmelro em função do componente "E", ou seja.
dos dentes extraidos que predominam de for-
ma ampla sobre 05 dentes C, O e Et. EstimatI-
vas com base em dados contemporãneos para

iJ população urbana brasileira de 35 a 44 anos,
Indicam que cerca de 67% do CPO-O na tauta
de 35-44 anos e 86% na faixa de 50-59 anos se
deve aos dentes perdidos
Não obstante se trate de um indlce especi-
fICO de cárie dental, nos adultos - a não ser
que eXista algum Interesse especifico do pro-
• grama local em conhecer as causas pelas quais
os dentes foram extrardos - deve--se conSide-
rar o CPO como um Indice universal e repre-
sentativo do estado de saúde da dentição, ou
seja, não efetuando distinção entre dentes
perdidos por (arte ou por outros motIVOS.
As IImltaçôes do CPO clássICo passaram a
ser cada vez mais eVidentes na medida em que
a prevalência de cime começou a diminUir e a
saúde bucal deIXOU de ser vista como um ele--
mento isolado passando a ser analisada como
um dos fatores que contribuem para a saude
geral e para o bem-estar de cada Individuo e
de cada comunidade (Vide Cap. 6)
5 .3 .3 indice CPO inovado
ConSiderando a drfusa situação epidemiO-
lógica encontrada no Brasl1, pau~<e evidente
que e Inadequada qualquer tentatIVa de ado-
tar o enfoque europeu de maneira acrítlca e
autom,Hlca Ao mesmo tempo, não há como
fugir da discussão aCima resumida e a manu-
tenção dos Crlterlos tradloonals de exame pelo
indlce CPO Igualmente não encontra Justifica·
• tlva razoável
Epidemiologistas brasiletros são forçados a
conviver com situações tão distintas quanto a
de comunidades nas quais a prevalênCia da
cárie dental permane<:e Similar ou é ainda pior
que a encontrada no estudo do Mlnlsténo da
Saúde de 1986 (Brasil, 1989), enquanto em
mUitas Cidades houve uma redução de tal or-
dem que o CPO em crianças já se aproxima
das médias constatadas no mundo desenvolvi·
do (SeSI, 1998, 1997, Paraná, 1997)
Em consequéncla, sugere--se que para efei-
tos de estudos epldemlolôglcOS naCionaiS. os
segUintes pontos devem ser observados
IdenflflCaÇlo de Problemas 183
a) realizar exames em ambiente não·dimco,
com iluminação adequada a cnteno de cada
profiSSional, ou seja. que permita sufiCien-
te Visualização dos dentes e tecidos bucaiS
De preferênCia a Iluminação deve ser natu·
ral por razões de custo e pratiCidade em
estudos de campo, mas a presença de fo·
cos de luz artificial é admissível desde que
haja condições para tanto;
b) secar e limpares dentes previamente ao exa-
me, embora desejável. não é uma eXlgên·
cla que possa ser generalizada, face ao tem-
po consumido por estes procedimentos
quando executados por um dos companen
tes da eqUipe odontolôglCa Em áreas de
baixa prevalênoa de cárie, estudos interes-
sados em alcançar um grau elevado de pre·
CIsão no diagnóstico Visual podem lançar
mão desses artJficlos Quando ISSO for fei-
to. hã nec.essldade de Informar claramente
no c.apitulo sobre "matenals e métodos". a
fim de estabelecer a diferença para 170m os
levantamentos gerais que efetuam o exa·
me em condições naturais. Ainda aSSim, a
malona dos estudos tem condições de pro-
poroonar uma toalha de papel aos paCIen-
tes, para que eles sequem superfiCIalmente
os dentes Instantes antes do exame, sendo
este um procedimento aconselhado,
c) radiografias não são eXigidas;
d) realizar exame visual com ajuda de sonda
exploradora de preferencla dotada de ex-
tremidade CIrcular A sonda penodontal da
OMS, quando dlsponivel. é a melhor opção,
e) utilizar a sonda exploradora com CUidado e
só para remover residuos ou placa, testar
adequação marginal, verificar conSistênCIa
de lesões de cane diagnosticadas Visualmen-
te;
f) não exercer pressão com a sonda sobre a
superficle dentana, evItando provocar rom
pimenta de equlHbno que facilite a difusão
de lesões não aparentes ou imdantes,
g) fazer primeiro o dlagnôsllco da condição
dental, Informando se o dente está higldo,
canado, perdido ou obturado. Esta é a In
184 SaUdto 8uc~1 C*tiva

Quadro 5-8
Crlterios e có digos utili zados para o indice CPO tradicional

Condlfjão d e ntal Critério de diagnó stico Código·

Espaço vazio Dente nãQ.enJpoonado 0(0)

c.nado Qo&ndo apresentar a) evldeooa de esmalte socavado (há uma amdade 1(6)
definida onde o exploradO( penetra). b) em sulcos e fISSuras onde o
@.XpIoradorprende.desdequetxlSta teodo (CUladO a~ e/oo opa--
CIdade de esmalte e manchas de cane. c) em faces prOJOmals se o explo-
rador prende. 'Icando relido ~o se fazer m<Mmentos na direção cénnco.
CK:luSbl. d) em casos onde o explorador peneira entre o dente e a restau-
ração. e) há uma restauração mas está presente um dos Critérios acima
Obturado O dente está perfeitamente restaurado com matenal definitIVo como 2 (7)
(~taurado) ouro. amálgama, etc. Pode haver uma falha na restauração, mas não se
coosegue Inserir o e)lploradof entre o dente e ela
Extraído A perda se deu devKlo a CÍlne dentána Não se aplica à de:nuç.ão tempo. 3
,'na
Extraçiio Indicada Hã uma lesão que allnglu & câmara pulpar 4 (8)

Higldo Ine)llSte time ou restauração 5(9)

ExdusÕt's O dente fOI extraído por outras razões QUe não a cárie dental. como x (x)
fratura, correção ortod6ntICa, doença penodontal ou neceSSidade
protétJca

• Eml't' parent6lli consta o (6cllgo panill dentIÇão lempDfáo'!>l Códegos e (Jf\fr~ tJo váolodos para os ,rv;lter; CP().O. CP().S.
c~. cecH O indlCe é o resultado da soma dOli cód'fiIOS I, 2. 3 e 4

formação que se traduz no indice CPO. Em
segUIda pode ser codificado o tratamento
necessáriO;
h) anotar como dente ou superfície cariada
toda lesão de cárie eXistente, esteja ela
no esmalte ou na dentina Esta condição
(cárie de esmalte OU de dentina) deve ser
anotada com clareza. conferindo um có·
digo para cada uma Ambas são Incluidas
no CPO, POiS na verdade eXigirão algum
tipO de intervenção ou monitoramento.
MUitas vezes, a tarefa de remlOeralizar
uma lesão iniCiai eXige maiores Investlmen·
tos em termos de tempo e de materiaiS
do que uma restauração. Não omitir, por
ex . o diagnóstico de cáne de esmalte. sob
pena de mascarar seu resultado fmal e de
difIcultar a comparação com estudos
efetuados em regiões ou localidades de
alta prevalênCia nas quais as lesões de es·
malte são anotadas como cárie de mane...
ra Inquesttonável;
i) em segUida. anotar o tratamento sugen-
do, como ocorre no formuláriO da OMS
Ainda que ISSO possa consumir tempo adi-
cionai de exame e de tabulação, é uma
medida aconselhável inclusive por permitir
uma solução concreta ao aparente dilema
"cáne de esmalte & cane de dentina'" Des-
ta maneira, fica claro se o dente deverá
ser restaurado, receber uma aplicação de
selante ou se é candidato à remlOeraltzação
pela batena de métodos disponíveiS com
tal finalidade A tabulação dos tratamen·
tos sugeridos deve ser fella em separado,
não Interfenndo nos resutlados do CPO poiS
estes se referem exduSNamente ao dlag·
nóstlco da condição dental
 IdentIfICação de Problemas 185

Quadro 5-9
Critérios e códigos utilizados para o índice CPO inovado

condição dental Critério dlagnôstk o Côdigo·

Dentes presentes Contagem de todos os dentes, de~e que qualquer parte esteja Vlsivel
ou possa ser tocada com explorador
Não-erupcJOnado O dente ainda não erupcionou ou é congemtamente ausente 0 (0)

Cârle de esmalte Há uma lesão de cine, ativa ou não, limitada ao esmalte 1 (A)

Cáne de dentina Há uma II!~ão de cârll!, ativa ou não, que envolve a dentina mas não 2 (8)
atinge a câmara pulpar
Cálle com envolvi· Hâ uma lesão de cârie que atinge a polpa dentâria exigindo tratamento 3 (C)
mente pulpar endodõntKO ou extração
Obturado Há uma restauração permanente satlsfatóna feita com qualquer material 4 (O)

Extra/do por cãfle A exodontla fOI realizada devido a cáne dental S

Extraldo por outras A exodonlJa fOI realizada devido a qualquer outra razão que não a cime 6
raz~ dental
Higldo O dente é sadIO se Ine)"slem (esõe~ de cãne ou re~taurações Estaglos 7 (E)
InlClal~. pré<iMtação, não são considerados. Anotar como nigldos den-
tes com mancha branca, descoloração ou manchas rugosas, fissuras e
fôssulas manchadas por razões que não a cáne, marcas de fluorose
dentálla, abrasão, lesões questionáveis.
Sem diagnóstico O dente é exduido por Impossibilidade de cnegar a um dlagnôstico ade- a (F)
quado, p . ex., se a maior parte das superficies estão cobertas por uma
• banda ortodõntlca

• Entre parêntaJS consta o cÓl:hgo para a dentição temporária Códigos e crn~ ~ vá~dos para os In(!lces CPC){), CI'(}S.
ceod, ceo-s O irnke ê o resultado da soma dos Códigos I, 2, 3. 4 e 5

CPOlnovado de opções referente ao tratamento recomen-

Tomando como ponto de apoio a discus-
são desenvolvida nos tÓpiCOS precedentes, su-
gere-se a adoça0 de um novo padrão de cnté-
nos mini mos para o indice CPO, em substitui-
ção ao padrão tradicional de diagnóstico alO-
°
da vigente na maIor parte do país. Quadro 5-
8 relembra as bases adotadas para o CPO tra-
dicional, enquanto o quadro 5-9 especifica os
códigos e criterios de diagnóstICo da condição
dental que corresponde ao que se pode de-
nomlOar de CPO inovado. possibilitando uma
comparação direta entre os dois modelos Em
seguida, o quadro 5-10 apresenta o conjunto
dado, que constitui um bloco ã parte destina-
do a orientar a tomada de deciSões quanto ao
desenvolvimento do programa de atendimen-
to odontológico da comunidade pesquisada,
não entrando no cômputo do indice.
Esta nova formulação e um reconheCimen-
to da inevitabilidade de modifICação de enté-
rios de exames bucais coletivos, seguidos duran-
te quase meio século no Brasil (período no qual
o CPO se manteve virtualmente o mesmo); ao
mesmo tempo em que se busca adotar um
novo padrão compatível com a realidade epide-
miológica nacional que surgiu de modo especial
a partlr da década de 1990, mas eVitando a
186 5aude Bucal Coletiva

Quadro 5-10
Critérios e códigos para o tratamento recomendado após exame pelo 'ndice CPO Inovado

Tratamento Critério Código

recome nda do

Nenhum O dente esta sadIO ou a deCIsão ê de observar a evolução de qual· O

quer anormahdade eXistente
Tratamento Na ~a de lesão InKlal de cane ou em estagiO de pre<avrtação, 1
PreventiVO manchas brancas atlVa5. etc. que não Jusuflquem a restauração e Sim
a aplICação de f1uoretos ou outros metodos profllatlC05
Selante Quando a deasão fOf de aplicar um .selante de fóssula e fissura, des. ,
de que a Idade do paoente o Justifique
Restauração de O dente deve ser restaurado, mas a lesão erwolve só uma superlioe 3
uma su~icie
Re'lilauraçM de O dente deve ser restaurado e a IMão en\'Olve pelo mt"nM duas suo ,
duas ou mat5 Pt'ffl0es
superflCles
Trat EndodôntJCo EXiste lesão pulpar que permite tratamento seguido de restauração 5
Extração EXiste lesão pulpar, destruição ou moblhdade tão Intensas que tmpos- 6
~blhta o tratamento conservador

Outros cuidados Qualquer tratamento não Induldo nos códtgOS precedentes, espeaf1--
'"".
transPosição acrítica de conceitos provenien·
tes de paises mais IndUStrializados e com con-
dições de saúde bucal bastante distintas.
Vale lembrar que em qualquer caso são exa
minados todos os dentes. Ou seja, em adultos
o exame epidemiológiCO inclUI os 32 dentes.
Quando o estudo quiser reportar-se, para a
dentição permanente, apenas ao total de 28
dentes, excetuando os terceiros molares do
exame epidemiológicO, esta condição deve ser
Informada
5 .3 .4 Outros índ ices de cárie
DIVersos índICes têm Sido propostos como
alternativas ao CPC, seja para simplificá-lo seja
para mudar o enfoque da doença para a saú-
de. As primeiras tentatNas tomaram como re-
ferênCia o IndIViduo (com e sem câne), a lesão
7
(cárie ineXistente, inloal, moderada, severa),
componentes do CPO (mortalidade dental In-
dUlndo só o fator E ou acrescentando EI como
uma perda presumida) ou um número limita
do de dentes Em geral, tIVeram uso restrito
ou aplicação em estudos com pequeno grau
de preCisão Nessa linha, cabe destacar o cos-
tume de examinar a metade das arcadas den·
timas (WHO, 1977) e o Indice Simplificado de
Vlegas (Vlegas, 1969), deSCrItos a segUIr
Recentemente surgiram novas opções. com
indlces diferenCiados que procuram medir su-
perfíCies sadias (Marcenes e Shelham, 1993),
elementos funCionaiS (Shelham, Malzels e Mal-
zels, 1987), superffcies relevantes (Carpay et
aI., 1988), também sintetizados na seqüência
Em relação à Identificação de cártes em ~.
perfiaes radlculares, códigos e UllEmOS especi-
fiCaS foram Incluídas no formulãrto da OMS,
VistO no subtitulo 5-2
Exame de uma s6 arcada por maxilar
A caue dental é sabidamente um fenômeno
bilateral, ou seta, apresenta um padrão Similar
de ataque em relação as duas arcadas superiO-
res e as duas mferJores Se, por exemplo, o se-
gundo molar superior direito está cartado, é bas-
tante provável que o segundo molar supenor
esquerdo apresente dlagnóstKo SImilar ou se en-
contre sob riSCO Sl9mficatNO de cárie AsSim, me-
didas acuradas das condIÇões bucaiS podem ser
obtidas pelo exame de apenas uma hem1arcada
em cada maxilar, sempre que apenas um co-
nheomento genénco da sItuação for desejável
Neste caso, recomenda·se alternar 05 lados
da boca a cada paciente, como forma de com-
pensar eventuais distorções_ Examlnando-se um
numero grande de pessoas, essas distorções
tendem a desaparecer ou a se tornar pouco
relevantes Sortela-se no primeiro paciente a
hemlarcada supenor direita, o que obriga a
Inclusão da infenor esquerda No segundo terá
que ser exammado o quadrante supeflor es·
querdo e o Infenor direito e assim por diante.
sempre altemando até o fInal (WHO. 1977)_
(ndice simplificado de Viega.
Destina-se ao alcance de um conhecimen-
to global, fapldo e pratICo das condições
epidemiológICas de populações Infantts São
examinados apenas 05 doIS IOClSlVOS centraiS
supertOres e o pflmelfo molar Infenor dlrellO -
dentes 11. 21 e 46. apllCando-se aos resulta-
dos equações de regressão múltIpla para esti-
mar o CPO-D total por Idade. conforme se vê
°
na tabela 5-10 cóchgo para o exame é Igual-
mente Simples Opara espaço vaZIO. 1 para den-
te atacado (caflado, perdido ou obturado) e 2
para dente hig1do (Vlegas, , 969)
As prinCipaiS limitações deste indlce locali-
zam-se na sua ImpoSSibilidade de medir 05 com-
ponentes do CPO e na menor preCisa0 dos
dados As vantagens são SignifICatIvas para
estudos que- não requeiram detalhamento
matOr os gastos são minlmos. há ganhos reaiS
de tempo POiS cada exame pode ser feito em
cerca de qUinze segundos estando as crianças
dlsponivels, os erros Inua e Inter-examinado-
res diminuem. As dIferenças entre o CPO esti-
mado e o observado são de pequena monta
para populações com alto índICe de car,e (PIn-
to, 1974), demonstrando acuraCldade supertor
ao do índICe SimplifIcado de Knutson que rela
clOna o percentual de IndlViduos com CPO Igual
ou maior que um com o CPO total
índices de dente. funcioneis e de
equivalência a dente. saudáveis
Propostos Originalmente por Shelham. Mal-
zels e Malzels (1987), estes dOIS indlces foram
construidos com o obJetIVO de encontrar alter
nativas ao CPO, superando ou contornando
suas prinCipaiS hmltações que podem ser resu-
midas em Cinco pontos'
no CPO, dentes cartadas perdidos e restau-
rados têm a mesma Importãncla POIS con-
tnbuem com pesas IdêntICOS para a obten-
ção da mêdla finaL AsSIm, a transformação
de um dente canado em restaurado não
tem InfluênCIa quantItatIVa sobre O indlCe.
que permanece Inalterado;
- nem sempre há evIdênCia de que dentes
restaurados estIVeram prevIamente carta-
dos, como está ImplíCito no CPO De fato,
algumas restaurações feitas com ânimo pre-
ventIVO ou por razões outras que não a cá-
rie terminam por InflaCionar desnecessaria-
mente o Indice,
- pessoas que freqüentam um consultóriO
odontológiCO com regulandade terminam
por apresentar um CPO maior que aqueles
que não frequentam_ Ainda que este fato
em alguns casos possa Significar que trata
mentos desnecessáriOS e portanto ,atrogé-
nicos foram realizados, ê Inegável que a
preocupação com a própria dentição - re-
fletida na presença de restaurações - não
tem qualquer Impacto no CPO, de maneI-
ra Que IndIViduas com distIntos padrões de
atenção odontológica costumam ser anali-
sados de manelfa semelhante.
 -:::
~
o
Tabela 5-10
:i-
Equaljões de regressão aplicadas ao exame dos dentes 11, 21 e 46 para estimar o inc:lke CPO-O total e [
resultados nas idades de 7 e 12 an05-
~
,
Resultados do Exame Bucal
~
Idade Equação de Regressão" 46 11 e 21 ePO-o CPQ·O Diferença
em an05 (la Molar (Incisivos Estimado Observado CPO Estimado
Inf. Direito) Cent.Sup.) CPO Observado

7 Y - - 0,02'" 3.55x ... 1, 17x 1 0,66 0,04 2,37 2,33 ... 0,04
8 Y" - 0,003 + 3.82x, ... 1,95 ..) 0,82 0,10 3,22 3,22 ... 0,10
9 ,- 0,001'" 3,57)(, + 3.68x) 0,8\ 0, 19 3,5\ 3,51 ... 0,08
10 Y" - 0,001 ... 3.95x, ... 3,90kl 0,82 0,37 4,68 4,62 +0,06
11 Y" - 0,01 + 4,36.11, + 4,73 XI 0,82 0,38 5,37 5,17 ... 0,20
Y.. - 0,01 ... 4,351(, ... 5,52x, 0,82 0,57 6.71 6,33 ... 0,38
"
IndKe Simplificado de Vlega5 para estimar a prevalência da cárie dental
•• y represenla o CPQ·D eS1lmado, x, corresponde ao valor medlO do dente 16, XI correspoJ'lde ao ...alor mêdlO dos
dE!ntes 11 e 21 calculado pela d,....sâo da soma de InOSIVOS atacados (C, P ou O) pelo total de cnanças examinadas em
cada grupo etano.

Fonte Vu~gas (1969)

- em adultos, o peso dos problemas relacIO-
nados às doenças penodontals pode ser
mUito SignifICatIVO, o que retira represen-
tatiVidade ao CPO Por este motivo, a pró-
pria OMS Já recomenda que em adultos o
indlce seja conSiderado em bases unrverSiUS.
ou seja, não diferenCIando a causa de ex-
trações;
- o uso do CPO total, segundo a expenêncla
dos autores, tende a obscurecer a influên-
cIa de fatores SOCiaIS na explicação real da
IncIdênCIa dos problemas odontológICOS
Mesmo reconhecendo que boa parte des-
ses problemas podem ser mlnlmlzados ou anu-
lados quando se toma em conSIderação um a
um os componentes - dentes c.aflados. perdi-
dos e restaurados. os autores conSideram que
um Indlce precisa ter um valor total que possa
ser de fato util para efeitos de comparação en-
tre dIferentes populações, o que nem sempre
é verdadeIro em relação ao CPO tradlOonal.
JUstificando portanto a busca de medidas no-
vas e potencialmente mais adequadas
O fndice de Dentes Funcionais (IOF) consr
dera a agregação de dentes higldos e dentes
restaurados. conSIderando a estes também co-
mo Scldlos Estes dOIS elementos recebem pe-
sos Iguais com base no raclOCímo de que na
pratica exercem funções eqUivalentes. Com
ISSO, premia-se o trabalho restaurador, lido co-
mo uma prevenção de nivel secundáflo,
IOF - 2....±J::i
N dáveis ê conhecido como T-Health (abrevlatu·
(O - dentes restaurados; H .. dentes higtdos. N .. nu-
ml"ro dI!" pessoas eumrnadas)
DOIS exemplos Ilustram melhor a forma de
obtenção do indlce
a) num grupo de 100 (fianças de 12 anos de
Idade, foram examinados um total de 2.800
dentes (28 por cnança), encontrando-se que
2.300 estavam higldos e 200 restaurados
OuttOS 250 estavam (arlados e 50 extraidos
- IOF - 2300 , 200 "00 - 25.00
- CPO-D - 250 + 50 >200 "00 - 5.0
b) Num grupo de 100 adultos de 40 anos. fo-
ram examinados 3 200 dentes, dos quais
1.200 estavam hígldos e 500 restaurados.
restando 500 na condição de c.arlados e
1.000 Já perdidos.
- IDF-1200+5oo"oo-17.00
- CPO-D - 500 + 1000 • 500 , 100 -
20.0
Comparando-se as duas Situações, e p05S;-
vel dizer que em relação ao IOF há uma piora
estImada em 32% entre as duas faucas etánas
(o índice 17 corresponde a 68% do valor me-
dlo 25), mas quando se toma em cOrlSlderaçáo
o CPO a pIOra fOI da ordem de 300%. Ou seja, o
CPO superestIma as condições negatIVas que
acompanham a dentição ao longo da vida, pelo
fato de que enfatlZa a ocorrência da doença
Ao observar mudanças ocorridas na Ingla-
terra e no Pais de Gales pata a população de
16 anos e mais ao kmgo de um periodo de
dez anos, Todd e Walker (1980) concluíram que
em mêdla o CPO-O haVIa passado de 19, 1 para
18,5 o que representa um decrésCImo ou me-
lhora de 0,6%, Enquanto ISSO, o IOF passou de
19.6 para 21,0, ou seja, uma melhora de 1,4%,
Neste caso. não obstante as pequenas altera
ções em termos de valores totaIS, constata·se
uma forte subestimação (da ordem de 133%)
da mudança favorável ocorrida com a aplICa·
ção do tradICIonal Indlce de Klein e Palmer,
O fndic.e de Equivalência a Dentes Sau-
ra para Tissue ou Teado-Saúde, corresponden-
do a tecido saudável) e busca representar a
quantidade de tecldo dental saudável em cada
indIViduo e, por extensão, em cada grupo I»-
pulaclonal
No iniCIO. a IdéIa era de que naturalmente
um dente hígldo tem mUito maIs tecido sadIO
que um dente restaurado e que este tem maIs
do que um dente taflado A partir desta base,
foi contendo um valor 4 para os elementos
higldos, 2 para os restaurados e 1 para os
190 SaiJck Bucal CoIetMI

cariado~, reservando um zero para O~ extrai· Tabela 5-11

dos, DepoIs diSSO, estudo do brasileiro Wagner Indice CPO-D médio e índice de saúde dentâria.
Marcenes (Marcene~, 1991, Marcene~ e Shei- segundo o grupo etârio, em lowa/ EUA
ham, 1993) constatou que na verdade dentes
Grupo etârio CJ>O.O ISO
carlados e restaurados po~suem aproximada
mente a me~ma quantidade de teodo sadiO, 18-24 8.2 0,42
pelo que o T-Health pa~sou a ser aplicado com 25-34 11,4 0,15
a seguinte composição' Higldos - 4, Cariados 35-44 13, I -0,05
45·54 15,4 -0,25
- " Restaurados - 1 A fórmula bâslca é esta'
55.... 15,6 0,34
65 e'" 16,8 -0,39
T-Health ... (H x 4) + (ex1) + (O xl)
6 f Of'l((> Jakobwo e tiunl , 1990
Para grupo~ é precIso utlhzar as médias por
pessoa tre O número total de ~uperfícies sadias e o
T·Healrtl ,.. (H x 4/N) + (Cx1/N) + (O x 1/N) número total de superfjae~ nâo sadias (afeta,
da~ pela cafle e extraida~)
6
ou (Hx4) + 'exJ)+(Ox !)/N 5uperfjcle~ não híglda!> Incluem as que es

6 tào cartada~, restauradas e/ou perdidas. Den,

Para os mesmos exemplos dado~ em "a" e
Hb" aCima, teriamo~ re~pectlvamente
a) T·Health-
(2.300 x 4) +(200 x ') + (250 x 1) I N -
6 rte . Podem !>er usados dentes ao tnve~ de su-
~" 16.083
6 Sua fórmula
b) r·Health '"
(1 20º x 4)+ (500 x J) + (500 x 11 1 N - 5..8
6 6
- 9.667
A piora relatIVa, dos' 2 para OS 40 anos,
medida pelo índice de EqUIValênCia a Dentes
Saudâvel~, fOI de 39,89%, mais próxima a
verifICada com o IOF do que com o CPO-D,
Preocupado com a práttca crescente de
colocação de selante~ em fó~~ula~ e fl~suras
sadias ou canadas na Europa, Davles (1991)
propôs uma modificação no T·Health com o
acréSCImo ao mesmo de dente~ com selantes,
mas a Idéia não fOI avante .
indica de Saúde Dentária USO)
Desenvolvido na Holanda por Carpay et ai
(1988), o Indlce de Saúde Dentarta (ISO) pro--
cu ra tradUZir a discrepânCia proporCionai en·
tes não erupclonado~ ~ão exduídos, O índICe
varia de - 1 a + 1, sendo que o extremo POSitIVO
representa uma dentição Inumamente sadia
O valor zero slÇlnlflCil que metade da dentIção
esta sadIa e a outra metade afetada pela ca-
perfícies como base ,
e
IOH ,., 1 SUperfícIes sadla~ - 1 ~up nâo sadia!>
1: ~uperfíclE'S examlnada~
IOH ,. (sadios) - (canados + restaurados +
extraídos)
~adlos + caflados + re~taurados + extraído~
No estudo onglnal de validação do indlCe
realizado Junto a 929 cflanças matriculadas em
escolas de 10 grau de quatro regiões dl~tlntas
da Holanda, obteve-se um IDH -- 0,715 com
um deSVIO padrão de 0,256 Jakobsen et Hunt
(1990) aplicaram o IOH a vârlo5 grupos etanos
que partICiparam de um prévio estudo epl·
demlológlco em lowa, nos E~tados Unidos
Seus re~ultado~, lado a lado com os obtidos
pelo CPQ·O, e~tão na Tabela 5·10
Uma vez que de maneira geral, o exame
de todas a~ 128 superfi(le~ dos 28 dentes eXI·
ge demaSiado tempo de trabalho, Marthaler

(1966) sugeriu uma redução para 96 superfí-
aes. Visando facIlitar a aplicação em grupos
populacionaiS, (arpay et aI., propõem o exa-
me de apenas 6 dentes em cada arcada, com
um total de 12 dentes e 44 superfícies: den,
tes 16 e 26 (superficles lmgual cervical, lingual
InClsal, oclusal, vestibular, meslal, distai); 15 e
25 (oclusal, distai e mesial), '4 e 24 (odusal e
distai), 36 e 46 (!rngual, oclusal, vestibular
cervICal, vestibular mClsal, distaI. mesLal); 35 e
45 (oclusal, meslal, distaI); 34 e 44 (vestibular
e distai) Contudo, aconselham a adiCionar as
superfícies dos dentes inCISIVOS quanto em es-
tudos de adultos, Indicando que dIVersas al-
ternatIVas quanto ao total de dentes escolhi-
dos podem ser exerCitadas pelos pesqUisado-
res de campo (Carpay et aI, 1988)
Supondo um estudo de 44 superfícies no
qual 24 delas estavam higldas e as demaiS 20
atacadas pela cárie, teríamos um ISD - 24 -
20/44 - 0,091 Ou, no caso de 22 hígldas e
22 atacadas, ISD .. 22 - 22 / 44 - O Ou, no
caso de 10 hígldas e 34 atacadas, ISO - 10
34/44 - 0.545
Outra maneira de avaliar os resultados está
na proporção de pessoas que se colocam em
cada classe ou categona que o índice supõe.
No exemplo de (arpay et aI (1988),21% dos
examinados apresentaram valor "'", mostran-
do-se Inteltamente saudáveiS, ao passo que os
que apresentaram escores entre" -," e "O"
foram mUito poUCOS,
5 .4 índices para problemas
do periodonto
O diagnóstICo das Doenças Penodontals
(DP), em termos de levantamento EpidemiO-
lógiCO, poSSUI um grau de subJetIVidade que se
acentua em relação aos estagias IniciaiS e aos
limites entre as diversas etapas da sua evolução_
A Identificação de posslvels modlflcaçôes
quanto a te)Ctura, cor e contorno dos tecidos
gengivais. aSSim como da profundidade de bal-
sas e das perdas ósseas conseqüentes à fase
Idenrif/CaçJo de Problemas 191
destrutIVa, depende de cntenos e condições
peSsoaiS do examinador de forma bem mais
acentuada do que no estudo da dne dental.
Dos dOIS fatores envolvidos no processo de
desenvolVimento das DP - de um lado os agen-
tes etiológiCOS e de outro a capaCidade de de-
fesa dos teCidos bucaiS e do organismo de cada
Individuo - esse último pode tambem produ-
Zir diferenças Interexamlnadores quando se de-
seJa comparar índices provenientes de popula-
ções distlntas_ De fato, nem sempre ha uma
correspondênCia precisa entre o dano diagnos-
ticado e o tratamento teoricamente necessá-
riO, POiS dependendo da resposta IndMdual a
doença podera progredir com rapidez ou até
mesmo estaCIonar A reverSibilidade da gen-
grvlte que é de caráter inflamatório e mesmo
de estagias avançados da perlodonme por meta
de medidas de higiene bucal ou de tratamen-
to clrnico, varia segundo as condições de resIs-
tência de cada um Nesse sentido, ê interes-
sante observar comUnidades com níveiS avan-
çados de destruição peflodontal, em diversas
regiões da Africa e Ásia por exemplo, nas quais
chega a ser surpreendente a permanênoa em
função, por períodos bem mais longos que o
preVisto, de dentes condenados face aos CrI-
tériOS de JuJgamento típicos das DPs_
Ha índICes para condições reversivel5 e
irreversíveiS; apenas para medir genglvlte,
periodontlte, placa, tártaro, higiene bucal e
para todos ou para conjuntos parciais destes
problemas
A quantidade e variedade com que índices
têm Sido criados é por SI s6 um atestado da
ImpreCisão e das dificuldades que ainda cer-
cam a quantifIcação das Doenças Perlodontals.
POSSIVelmente, o índICe Ideal ainda não fOI
desenvolvido (Stallard, 1982). A questão bá-
sica parece reSidir em que um índice de alta
senSIbilidade e preCIsão representaria gastos
e consumiria tempo e recursos humanos não
suportáveiS pela quase totalidade dos servI-
ços públicos odontológICOS
De maneira geral, em saúde púbhca a me-
lhor opção na escolha de um índICe sobre
 192 SaUCk Buc.JI CoIelNo1
Doenças PenodontalS é a que prMleglar aque-
les menos detalhados e com cntenos mais ní-
tIdos de Identificação de cada lesão.
HOJe, para estudos epidemiológIcos neste
campo, a OMS e FOI recomendam Interna-
- clonalmente a adoção do IPC descrito antes,
em função da maior SimplICidade dos crtté-
riOS diagnósticos e da possibilidade de trans-
formar os problemas detectados em necesSI--
dades de tratamento com a conseqüente estI-
matIVa dos recursos financeiros, tempo e peso
soai envolvldos_
Na descrição feita nos Itens "a" a "e", não
se objetiva esgotar o elenco de índICes e sIm
apresentar aqueles mais representativos e suas
prtnClpals altematlvas.
a _ lHOS - higiene oral
o estreito relacionamento entre os CUida·
dos pessoaIs com a saúde bucal e a InCidênCia
de doença penodontal motIVOu a cnação do
indlce de Higiene Oral SImplificado (lHOS), por
Greene e Vermllllon (1964)_ De larga aplicação
em várias regIões do mundo, relativamente
prátICO e de execução rápida, mede a eXlstên·
Cla de placa e de tártaro na superfíCie vestlbu·
lar do Incisivo central superior direito, do inc~
SIVO central Infenor esquerdo, dos primeiros
molares superIOres (dentes 1"
31, 16, 26) e
na superfiCle lingual dos dOIS prtmelros mola·
n>'!o Inferiores (dentes 36 e 46). Quando um
desses estiver ausente pode ser substituído por
um adjacente (Sahba et aI, 1974).
Cada superfície recebe separadamente um
coolgo de Oa 3 para placa e para tártaro. con·
forme os cnténos constantes do quadro 5-11 .
O exame e feito com espelho bucal e sonda
exploradora O índICe médio indIViduai só e
estabeleCIdo na presença de pelo menos dOIS
dentes - índICe ou seus substitutos. sendo o
resultado da soma dos códigos de cada dente
diVidIda pelo total de dentes examinados. Há
um subindlce para placa e outro para tártaro,
sendo O IHO-S a soma dos dOIS, como se vê no
exemplo a seguir
dente 11 ... códIgos 1 e O, dente 31 .. 2 e 1
dente 16'" c6(lIgos 3 e 2. dente 26" 3 e 2
dente 36 ... códigos 1 e 1, dente d6 .. X e )(
Indice para placa - 1 -+- 2 + 3 + 3 + 1 ... 2,
5
índICe para tártaro'" O + 1 -+- 2 -+- 2 -+ 1 ... 1,2
5
lHOS - 2 -+- 1,1 .. 3,2
Em grupos, soma·se o índICe de cada um e
dlvlde-se pelo total de pessoas exammadas.
Apenas dentes totalmente erupclonados
são considerados, ou seja, os que tenham atln·
gldo a linha eclusal Pode-se estimar, de forma
genénca, que escores de O a 1 correspondam
a uma higiene oral satlsfatóna, de 1,1 a 2 re-
gular; de 2,1 a 3 defICiente e de 3,1 em diante
uma higiene oral muito má
Como ahernatrva, pode-se usar O Indlce de
Performance em Higiene do PacIente OU PHP
de Podshadley e Haley (1968) que se baseia
nos mesmos dentes do IHO-S, é especifiCO para
placa, previamente ao exame emprega uma s0-
lução ou pastilha reveladora e dIVIde a super
fície dental em Cinco áreas como se ve na figu-
ra 5-7 Cada area recebe um códIgo O se não
houver placa e 1 se essa exJ5tJr_ Somando-se
05 códtgos das SUbdM5Ões e drvtdmdo-se por 5
tem-se o índICe do dente. precedendo-se a panlr
dai de forma Idénuca ã descnta para o IHO-S
SlIness e Loe (1964) Instituíram o índICe de
Placa (IPI), que é aplicado aos mesmo dentes
do índice GenglVal e que se diferencia do lHO-
S por mechr a espessura da placa ao Invés de
sua extensao (OMS, 1979B).
b . índice gengival- IG
EspecifICO para analisar as condições de
saúde dos tecidos gengrvals e utilizado nota-
damente em estudos cllnlcos. o índICe Genglval
(IG) (L6e e Sllness, 1963) baseia-se em um den·
te de cada sextante bucal- 16, 12,24,36,32
e 44 Esses dentes são divididos em quatro fa
 ces - vestibular, lingual. meSlal e distai - atn-
í
o
c
B
\ I ,-E-] bUlndo-se um valo, de O a 3 a cada face A
soma dos indlces é dividida pelos seis dentes
examinados para chegar ao iG IndividuaI.
A Ol--"-B-lEI
E Podem ser formulados índices tambem por
A
grupos de dentes. bem como optar pelo exa·
me Integral das arcadas denGm3S
O pnnclpal problema relaoonado ao lG. CUJOS
cntenos constam do quadro 5- 12, dIZ resperto à
difICuldade em dlstmgulr os limItes entre cada
estágio. ou seja, entre Oe 1, entre 1 e 2. etc., o
Flg. S.7 SUbdMsão da superficle dental em Cinco areas, que eXige examinadores cUidadosamente calf.-
utilizada no PHP brados para a sua correta aplicação.

Quadro 5·11
Critérios diagnosticos e códigos usados no IHO·5

Critérios para placa C6dlgo Critérios para tártaro Côdlgo

- Inelustência de placa e .ndutos O - Ine)(istência de tarlam O

- Placa cobrando MO mais que T/3 da
superfioe aLI apenas IMUtoS
generalizados
- Placa cobnndo maIs que 1/3. mas não
mais que 2/3 da superfície dental
- Placa cobrindo maIs que 2/3 da
superfioe
, - Tartaro supragengrval em não maIS
que 1/3 da superllcH! exposta do dente ,
- Târtaro supragenglval cobriMO maIS q~
1/3, mas não mllls que 2/3 da superflcle
2 exposta em tomo da rt!9ião CerVIcal 2
- Târtaro supragenglval cobnndo maIS que
3 2/3 da superfi~ da coroa ou uma fauta

- Dente--lMlCe e substItuto IneXIstentes , continua e espessa de târtaro subgenglval 3

,
- Dente-indtce/substltuto IneXIstente

Qua d ro 5-12
Critérios diagn6sticos e códigos para o Indice Gengival

Critérios Código

- Ausenoa de Inflamação - gengIVa Uniformemente rosada O

- Inflamação leve - modIfIcação pequena na cor e textura gengIVal5 ,
- Inflamação moderada - gengIva moderadamente avermelhada, vitrea, edemaciada
e I"lIpertrôflca, com sangra~nto sob estímulo 2
- Inflamação severa - geng.va OIbdamente avermelhada. hlpe!"uórlCa. com teMénoa
ao sangramento expontáneo e presença de ulceração 3
194 5.JVde BUCiJI Cokrl~
o índIce PMA (Shour e Massler, 1949) exa
mina as áreas da gengiva papllar, marginal e
Insenda em torno de cada dente, sendo posst-
velmente o maIs antigo de todos os (ndlces que
,medem condlÇoes gengrvalS reversÍYels Con-
tudo, requer mcllOr precIsão de dlagnóSt1co e
teve :ieU uso vIrtualmente abandonado nos es-
tudos maIs recentes face a dIfIculdades de com-
paração entre resultados de dIstintos eltamlna-
dores (Stnffler et aI., 1983).
c. indice periodontal - IP
Sem dUVIda o [ndlce Penodontal - IP de
Russell (1956; 1967), é a maIs difundIda den-
tre as medIdas epIdemIOlógICas relatIVas às DPs,
devendo sua popularIdade à faclhdade de uso,
mudez na separaç.\o de conceitos para suas
cinco subdiVisões e à consequente redução de
dIferenças InUa e Interexamlnadores que lhe
dâ melhor comparabilidade de resultados
E um índice misto, poIS mede tanto a fase
reversível da DP quanto a presumrvelmente
Ifreversivel, sendo aphcado à totalidade dos den-
tes presentes na boca conforme os cnténos ex·
postos no quadro 5-13 A OMS recomenda o IP
para os estudos Que qUiserem captar Informa-
ções em um nivel de detalhe Que nào possa ser
coberto pelo seu método básICO que e o IPC
Para obter o IP médIO por pessoa os valores
dados a cada dente são somados e o resulta-
do é dIVIdIdo pelo total de dentes examinados
Para grupos, basta somar os lP IndIViduaIS e
diVidir pelo número de pessoas examlnadas_
~ posslVel efPtuar a transformação do IP em
necessidades de tratamento. Um procedimen-
to simples nesse sentIdo fOI sugerido por Dou-
glass et ai (1984), composto por Quatro pas-
sos 1) multlphca·se o IP médio pelo número
de habitantes, por faixa etária, 2) converte-se
o IP em tIpOS de serviços necessáriOS; 3) estl-
ma·se o tempo necessáno por tipo de servu;o;
4) multlpllca·se o resultado do passo 1 pelo do
passo 3 obtendo o tempo total necessáno para
reahzação do tratamento da população.
DOIS pontos Importantes devem ser refen
dos: a) que toda e Qualquer estImativa de tem-
po de trabalho e de neceSSIdade de tratamen-
to pertodontal deve corresponder ao nível de
oferta de serVIços de cada programa odonto-
lógICO; b) que ainda não há consenso entre os
espeaahstas em penodontla e em saúde pUbli-
ca Quanto a convemênaa da conversão auto-
matlccl dos problemas diagnostICados por meIo
de índICes epidemiológICOS em tipos de trata-
mento, deVIdo aos diferentes padrões de res-
posta orgãmca IndIVIduai às DPs
d . índice de placa
O índice de Placa de Turesk.y, Gllmore e Gil·
ck.man (1970) é uma modificação da proposta
de Qutgley e Hem (1962) e examina as superfí·
cles vestibular e Irngual de cada dente, attlbuln-
do um escore de O a 5 de acordo com os cnte-
fiOS contidos no Quadro 5-14 ConstitUI uma
alternativa favorável ao uso do IndlCe PHP de
Podshadley e Haley (1968), ao índice de Placa
de Stlness e Lôe (1966) e também ao lHOS VIS-
to aama (MOlmaz, 1997)
Obtem-se o índICe pela diVisão do total de
escores atrtbu(dos, pelo número total de suo
perfiCles examinadas, com uma amphlude poso
sivel de O a 5
MOlmaz (1998) anahsou a formação de pla-
ca bacterlana dental em alunos da Faculdade
de OdontologIa de Araçatuba, SAo Paulo, com-
parando a sua evolução ao longo de um perío-
do de 28 dias pelos índICes de Turesky et ai e
de O'leary (1976).· Foram formados dOIS gfU
pos, um com profilaXia préVia e outro sem
profilaXia Os valores IniCiai e fInal dos dOIS gru
pos estão na tabela 5-12 A profilaXia fOI sufi-
ciente para redUZir o Indlce apenas na primei
ra semana. pratICamente deixando de ter efel'
to a partir dai As figuras demonstrativas do
índICe de Turesky et aI., aquI apresentadas,
foram prodUZidas por Suzulelde S MOlmaz
(1998) e cedidas para pubhcaç:io.
• o itda Df pIIy de Ol.Nr)" (1967) ~". ~ 0.1
~ Df J)I.la r-..s wpenlOH Vf1tDar. me5III õrut ~
lIngwI O ~ t fomeodo Im p8Gflw. de superl~
com placa em 'Nç-'C) ao lOtaI cYs q.III! lorllTl ~
 Idenr/(Kaçao de Probiemas 195

Quadro 5-13
Critérios diagnósticos e códigos para o Indice periodontal (I P)

Critérios código

- N~UVO. IneXIstente Inflamação ou perda de funçao em razao da destrUJÇão dos te0d05.

-
de suporte dental
GenglVltE' tE've Inflamação da gengIVa hv~ não orcunscrevendo a coroa dentâ/la
°,
- GenglVItE' lnflaiTIação que orcunscreve totalmente o dente, mas não hã ruptura
aparente da mserçâo ePltSal 2
- GengMte com formação de boIsa~ a Inserção ePltellal esta rompida e exlste uma bolsa
(e não apenas uma depressão genglval). Náo hã InterferenCla com a função mastiga
16na normat, mantenda.se o dente firme no St'U alveolo ..em rl'IObIhdade 6
- DestrUIção avançada com perda de função masllgat6na o dente pode ser perdido. com
possrvel mlgraçao, ao percutl-lo com Instrumento pft7ll()Ca-se um som surdo, pode ser
compnmldo no alveolo 8

Quadro 5·14
Critérios de diagnóstico para o In diee de placa de Turesky et ai

Critério Escore

Nenhuma Placa
°
Por~õe separadas ou faula descontinua de placa na margem ceMal da superfioe dentima
FaIXa fina contmua de até 1 mm de placa na margem cet'VlcaJ da superfiae ,
1

Faixa de placa malS larga que 1 mm, mas menor que 1/3 da supedicle 3
Placa cobnndo entre 1/3 li! 2/3 da superllOe 4
Placa cobnndo 2/3 ou mais da superlioe 5

Fome MOlmaz. 1998

Tabela 5·12
Indlce de placa em alunos de odontologia
medido de Oa 28 Dias

Grupo unidade Exame 7 Dias 140ias 21 Dias 28 Dias

de Medida Inidal

Com fndlce 1,71 1.16 1.45 1.60 1.60

ProfilaXia
PréVIa DesvIo Padrão 0,53 0,38 0,45 0,50 0,44

rndlCe 1,57 1,43 1,52 1,63 1,67

"'m
ProfilaXia DeSVIO Padrão 0,54 0,59 0,57 1,61 1.71

fontp MOImaz (1998)

196 Saúde Bucal CoIetrva

Quadro 5-15
Critérios e tratamento Indicado para o fndice de Diagnóstico e Registro Perlodontal - IDRP
,
Código Critêrio Tratamento indicado

O Sadio (ausência de sangramento); parte colorida Manutenção da saúde

da sonda inteIramente YlsiYe!
, Sangramento pela sondagem; parte colonda da
sonda intetramente visível
2 Presença de cãlculo e/ ou de fator~ rele-nt1'lOS da
placa, parte coIonda da sonda Inteiramente ~
, Bolsa com 4 a 5 mm de profundIdade; faOOl col~
nda da sonda Visível em parte
4 Bolsa com 6 mm ou maiS de profundidade, falX.iJ
(olonda da sonda não está visivel
X Sextante sem dentes
Instruções de higiene oral e controle
da placa baCleriana
Instruções de higIene oral. controle da
plaGJ, remoção dO!i fatores de retençAo
Instruções de higIene oral, controle da
placa, remoção dos fatores de reten-
ção; exame dimco e terapa adequada
Instruções de hl9lene oral, controle da
placa, remoção dos fatores de reten-
ção, E'KamE' clinico e terapia adequada,
com tratamento complexo proYa~
-

Fonrps Tf'Y~ (1993), Nagl (1994)

Fig . 5-8 Escore O- indlce de Turesky Fig, 5-9 EscorE' 1 - indlCe de Turesky,

Flg. 5-10 Escore 2 - IndlCE' de Turesky fig . 5-11 Escore 3 - [ndlce de Turesky

Fig. 5-12 Escore 4 - índiCe de Turesky.
8. índice de diagn6stico e
registro periodontal
O Periodontal Screening & Recording Sys-
tem (PSR) ou indlce de Diagnóstico e Regl~­
tro Periodontal (IDRP) é uma simplificação do
[ndice Periodontal Comunitário, acons:!lhado
pela American Acade:ny of Periodontology
e pela Amedean Dental Assoeialion para utlli·
zação em epidemiologia e para a obtenção
de informações clínicas em consultório (Nas!.
1994, Pinto. 1996; Tevacek e Tevacek, 1993;
ZenóblO el ai, 1998).
Os critérios utilizados estão expliCitados no
quadro 5·15 A exemplo do IPC. adota-se a di'
Visão por sextantes e a sonda periodontal tipo
OMS Todos os dentes são examinados e uma
só nota é dada para eada ~extante, correspon·
dendo â situação mais grave ou sl:Nera encon·
trada A interpre tação dos resultados é feita.
em cada Idade ou grupo etário, segundo qua·
tro categorias. com base no percentual de peso
soas sad:as. com sangramento gengiva I. com
cãlculo ou com bolsa periodontal.
Em termos de tratamento sugerido, os que
têm sangramento gengival (no máximo código
., I") devem ser submetidos a instruções de hi-
giene oral e controle de placa bacteriana, acres-
centando-se a remoção de fatores retentores
de placa e correção de margens defeituosas
em restaurações para os que apresentam cál-
Identificação de Problemas. 197
fig . 5-13 Escore 5 - Indlce de Ture5ky
culo (com pelo menos um código "2"). Para os
que possuem bolsas (códigos "3" e "4"), está
Indicado um exame mais detalhado para deCl'
são sobre o melhor plano de tratamento_
5.5 índices para
maloclusões
Dante Bresolin
AsSim corno a cárie dentária e a doença
penodontal, tambem as malodusõe5 requerem
índices cu classIficações para serem avaliadas
As malcclusães representam deSVIOS de norma·
lidade das arcadas dentárias, do esqueleto faoal
ou de ambos, com reflexos variados tanto nas
diversc;s funções do aparelho estomatognâuco
quanto na aparência e auto-estima dos Indiv~
duos afetados Tal complexidade de vallável~
constituI um verdadeiro desafio aos quo> r;r-:!te;l'
dem crIar índICes representatIVOs dos diferentes
graus de severidade desses problem;::;.
5 .5.1 Requ isitos para um índice
de oclusão
De acordo com a OMS (WHO, 1997) e com
Summers (1971), um bom indice nesta área
deve preencher dez requisitos báslcos_
198 SaúdE' Bucal CoIerlVa
a) expressar a condição do grupo por meio
de um número simples, correspondendo à
posição relativa em uma escala finita com
limites supenor e mferlor definidos, gradual-
mente, a partir de O (por ex_, desde a au·
sência de doença até que alcance seu estâ·
glo terminal);
b) ser Igualmente sensitIVO ao longo da escala,
c) ter valores que correspondam ã importân-
cia clinlca do estágio da doença que repre-
senta,
d) ser passivel de análise estatística,
e) ser reproduzível,
f) utilizar equipamento e Instrumental que fun-
Cionem efetivamente em sltuaçôes de cam·
po;
g) basear-se em procedimentos que requeiram
mínimo Julgamento pessoal.
h) ser facII o sufICiente para permitir O estudo
de uma grande população sem custos pe-
sados e sem demasiado desgaste em ter·
mos de tempo e energia,
i) permitir a pronta detecção de um deSVIO
nas condições do grupo, para melhor ou
para pior;
J} ser valido ao longo do tempo.
Summers refere que a fidelidade de um in-
dlce ao longo do tempo neste caso estã ligada
ao fato de que as alterações de desenvolvimen-
to das desordens oclusaj!fo podem consistir seja
de um "defeito ortod6ntIC0 bãsico", seja de
um "sintoma" da alteração do desenvolvimen-
to . Um defeito ortodôntico básico pode ser de-
finido como uma disfunção oclusal constante,
enquanto um sintoma de um efeito de desen--
volvimento e uma adaptação ao desenvolvt-
menta, a qual pode ser uma acomodação ao
cresCimento normal ou mesmo a um defeito
ortodôntico bãslCo Vale acrescentar que um
sintoma pode ser constante (presente em to-
das as Idades) ou variável (flutuando com a
Idade)_ Um índice devena concentrar·se no, ou
ser sensível ao defeito ortodõntlco básICO, e
não ser sensível ao sintoma
Assim, por deflnrção, para um indice ter
validade no tempo, seu valor deveria manter·
se constante ou aumentar com o tempo, indi-
cando que O distúrbiO oclusal ê o mesmo ou
está fIcando maIs severo. Não poderia decres-
cer com o passar dos meses ou anos, o que
Indicaria uma melhora do dIstúrbio oclusaL Isso
porque, ainda que ocorram frequentes citações
na literatura a respeito de autocorreção de ma
loclusões, na prátICa eXistem na verdade mUI
10 poucas situações em que este fenõmeno se
concretiza
5.5.2 Métodos de registro de
maloclusões
o registro de malodusões de uma determi-
nada população é feito por meiO de métodos
qualitatiVOS e metc jos quantitatIVos.
Os primeiros m .!todos eram todos quali-
tativos Em ordem cronológica, de acordo com
Tang e Wel (199"1), os seguintes autores ga-
nharam destaque neste campo: Angle (1899),
Stallard (1932), McCall (1944), Sdare (1945), Fosk
(1960), BJork, Krebs e SoIow (1964), Profltt e
Ack.erman (1973), WHOjFDI (1979), Klnaan e
Bruke (1981).
De início, s6 alguns sintomas de ma
locIusões foram arbitrariamente seleCionados
como Itens para registro Nos metodos maIs
recentes, houve uma crescente tendênCIa no
sentido de registrar Itens que podenam ser
agrupados de maneira lógICa,
O método de Angle (1907) de claSSIficar
malodusões tem sido mundialmente utlhzado
atê hOJe. MUIto o criticam por suas limitações
em avahar condIções ântero-postenores e não
Indulr alterações vertiCaiS, transversaiS ou UOl-
lateraiS, sendo também mUito dependente dos
Cfltérios clinicas de cada profissional. Deve ser
lembrado, no entanto, que a sua populanda-
de reSIde fundamentalmente na sua slmplin
dade, além de que Angle de fato propôs uma
claSSificação que pudesse serVI( quase que
como uma preSCrição de tratamento. De fato,
Angle não sugeriu que sua claSSifICação fosse

utlhzada como um indlce de maloclusão ou
uma ferramenta epidemiológica, como mais
tarde fOI fenq por multas pesquisadores
Quanto ao metodo da FDI/OMS, tem como
principal obJetivo a avaliação da prevalência
de maloclusães e de .rregularidades dentánas,
estimando as necessidades de tratamento de
um grupo populacional. servindo de base ao
planejamento de serviços ortodôntlcos Em
seu formato atual. elaborado em 1997 (WHO,
1997), o metodo está descrito no subtítulo 5.2
deste hvro. Como todos os métodos, apesar
de ser um dos mais perfeitos, apresenta a limi-
tação evidente de que os números aos quais
chega não conseguem, por SI prôpnos, deflmr
as situações que requerem ou não tratamen-
to. Esta, aliás, é uma das maiores limitações
Inerentes aos métodos qualitativos No caso do
Indlce da OMS as necessidades de tratamento
ortodõntlCo são Julgadas subJetivamente, con-
forme quatro categoflas: não necessarlo, duvl'
doso, necessiHlo e urgente.
Os m étodos quantitativos medem a se-
veridade das maloclusões e as tentalNas de criá.
los - nas décadas de 50 e 60 principalmente -
foram posteriores ao surgimento dos métodos
quahtatlvos. Os prinCipaiS autores envolVIdos,
segundo Tang e Wei (1993), são: Massler e
Frankel (1951), Vanklrk e Pennell (1959) com
o índICe de Mau Ahnhamento, Draker (1960)
com o [ndlce de DeSVIO Vestibulollngual Debili-
tante, Poulton e Aaronson (1961) com o [ndl-
ce Oclusal. Gralnger (1960-61) com o IndlCe
de Estimativa da Severidade da Malodusão,
Summers (1966) com o [ndlce Odusal. Gralnger
(1967) com o índice de priondade de Trata·
mento, Salzmann (1968) com o Registro de
Avaliação de Maloclusães Debihtantes.
Os primeiros estudiosos dos métodos quan-
titativos avaliaram maloclusões apenas com
base em alguns poucos Itens escolhidos de
maneira arbitrária, mas recentemente Itens
mais cuidadosa e sistematicamente escolhidos
foram medidos e registrados As melhores con-
tribUições neste campo foram dadas por
Gralnger (1960-61), na UOIversidade de To-
Idenrificaçlo de Problemas 199
ronto/canadá Ele propés, no IniCIO dos anos
60, o Malocclusion Seventy EstimalP (MSE) -
índice de EstimatIva de Severidade da
Maloclusão, conSiderando sete medidas com
base em seiS tIpoS de maloclusões Em 1966
seu aluno Chester Summers (Summers, 1966),
proveniente da UnIVersldade de MlChlgan. con·
clUIU sua tese de doutoramento propondo o
hOJe internacionalmente conhecido índice
Odusal, que se baseia e é um refinamento do
MSE Summers (1971) ampliou para nove as
medidas e para sete os tipoS de maloclusões,
além de propor diferentes esquemas e for
mas de avaliação para os diStintos estágIOS
de desenvolvimento dentáriO, tais como a
dentição decidua, a mista e a permanente
DepOIS disso, Grainger (1967) desenvolveu
outro trabalho que culminOU no índice de PrI-
oridade de Tratamento. utilizando onze me-
didas e sete tIpoS de maloclusões.
Embora o fndlCe Oclusal tenha se Imposto
como o que apresenta menor dlstorçao, me-
lhor correi aCIonamento com os padrões clini·
cos e maior validade no tempo, ainda apresen·
ta limitações. A maior delas esta em que não
conSIdera as sltuaçóes nas quaIs os primeiros
molares foram extraídos ou migraram Pare-
ce não haver, ainda, um índice de medição de
malodusões que seja universalmente aceito,
mas o INTO, descnto a seguir, ganhou cres-
cente aceitação e é hOJe o mais utilizado
5 .5.3 índica da necessidades de
tratamento ortodôntico
Com o objetIVo de elencar as pessoas com
maiores POSSibilidades de obter benefíCIOS com
um tratamento ortodõntlco, o fndex of Ortho-
dontic Treatment Need (lOTN) ou índIce de
Necessidades de Tratamento Ortodõntlco -
INTO (Brook e Shaw. 1989) coloca os VartOS
problemas de malodusão em uma escala com-
binada com outra relatIVa a percepções de
Inadequações estétIcas
O componente odontolôglco do INTO, ba-
seado Originalmente no Swedish National
200 Saúde Bucal Coletiva

Quadro 5-16
Componente de saúde bucal do rndice de Necessidades de Tratamento Ortodôntico - INTO

G~u Crrtério diagnóstico

5 (Muito Severo:
Necessrta tnrtamento)
5,j Erupção de dentes ImposSIbilitada (exceto tercettos molares) devido a
apmhamento, deslocamento, presença de dentes supranumerarios, deciduos
relidos e qualquer causa patol6gt<a
5.h Ausênoa extensiva de dentes extglndo repoSIção (maIS de um dente perdido
em cada quadrante) e requerendo ortodontla prévia
s.• OvefJet maior que g mm
5.m O~qet reverso maior que 3,5 mm, acompanhado por dificuldades de
mastigação ou fala informadas pelo paciente
5.p Lâblo leponl'lO e fissura palatlna
s.• Dentes decíduos impactados

4 (Severo:
Necessita tratamento)
4.h Ausênoa menos extensIVa de dentes requerendo ortodonlla préVia ou
mantenedor de espaço para redUZir eXlgênoas de prótese
4.• O~fJet maior que 6 mm, mas menor que g mm
4.b O~f]et reverso maior que 3,5 mm, mas sem problemas mastlgatónos ou de
fala
4.m O~'1et reverso maior que 1 mm e menor que 3.5 mm, acompanhado por
problemas mastlgatórios ou de fala
4., Mordida auzada anterior ou posterior com mais de 2 mm de dlscrepãncla
entre as POSiÇõeS de contato (forçado para trás) e intercusPldes
4.1 Mordida auzada posterior lingual sem que haja contato oclusal em um ou
em ambos segmentos bucaiS
4.d Afastamento severo dos dentes, maior que 4 mm
4 .• Mordida aberta lateral ou antenor maIOr que 4 mm
4.1 Overbite aumentado ou completo com trauma gengival ou de palato
4., Dentes pardal mente erupClonados, ponteagudos e Impactados contra os
dentes adjacentes
4.x Presença de dentes supranumeranos

3 (Intermediário:
Tratamento Indicado

,.
segundo o caso)
O~rjet
labial
maior que 3,5 mm, mas menor ou igual a 6 mm, com Inaptidão

' .b O~rjet reverso maior que 1 mm e menor ou igual a 3,5 mm

,., Mordida auzada anterior ou post2rlor com discrepânCia maIOr que I mm e
mel'lOr ou igual a 2 mm, entre as posições de contato (forçado para trás)
e Interrusptdes
'.d Afastamento do ponto de contato dos dentes maior que 2 mm e menor ou
Igual a 4 mm
 ldentlfKit'Jo de Problemas 201

COM. Quadro 5-16

3 .• Mordida aberta lateral ou antenor maJOr CfJi!! 2 rnm e menor OY Igual a

4mm
3.f O\.1!'rtHtt" profundo completo nos tecidos gengrval ou palatal. mas com
ausincia de trauma
2 (Leve: pequeno5
tratamentos)
2. I ~l'Jet maIOr que 3,5 mm e menor ou Igual a 6 mm com aptidão labial
2.b Ove'Jf!t ~rso maior que O mm e menor ou Igual a 1 mm
2.< Mordida auzada anterior ou postenor com dlscrepânaa menor ou igual a
1 mm entre as ~6es de contato (forçado para trás) e Intertúspldes
2.d Afastamento do ponto de contato dos dentes maJor que 1 mm li! mt'00f ou
Igual a 2 rnm
2.• Mordida aberta lateral ou anlenor maior que 1 mm e menor ou Igual a
2mm
2.1 (h.o(>~re maior ou Igual a 3,5 mm sem contato genglVal
2.• Oclusão pré-normal ou pós-normal sem outras anomalias (InclUI dlscrepãn-
<:ias de ate mela umdade)
1 (Nenhum)
I. Malodmão mUito pequena InclUindo afastamento do ponto de contato
inlenor a 1 mm

Foore Shaw (1997)

80ard (ar Health and Welfare 'ndex - Indice
para a Saúde e o Bem-estar da Administração
NacIonal Sueca (lInder-Aronson, 1974), está
discriminado no quadro 5-16 e representa uma
tentativa de síntese do conhecimento dispon~
vel quanto aos efeItos negatIVos da malodusão
e das reaIs POSSibilidades de sucesso do trata-
mento ortodõntlCo (Shaw, 1997), Cada inade-
quação oclusal ê definida e colocada em uma
escala de cmco graduações separadas entre SI
da maneira mais clara possível. O índice parte
do pnncipio de que em particular os proble-
mas odusals têm especifiCIdades de localiza·
ção na arcada dentária, sendo que as altera-
ções mais severas servem de base para o trata·
mento sugerldo_ As diversas alterações obser-
vadas não podem ser somadas, de modo que
variações menores da normalidade sâo ViStaS
pelo que realmente significam para o ponto
em que estão localizadas (se fossem somadas
poderiam sItuar o Individuo num ponto maIs
elevado e pIor da escala, o que não ê aceito
pelo Indrce). A medição das alterações ê feIta
com uma régua apropriada
O Aesthetk Componenr . Componente Es-
téuco - do INTO é composto por uma escala
de dez pontos que utIliza uma sérte de foto-
grafias com as quaIs o paCIente se Identrfica e
ê categorrzado conforme uma tabela apropna-
da de valores. O resultado fornece uma Indica-
ção das necessidades de tratamento do pa-
ciente em função de seus comprometimentos
estétICOS autopercebldos, permitIndo Infertr
neceSSidades de tratamento ortodõntrco do
ponto de vista socropsrcol6gico (Shaw, 1997)
No estudo báSICO que selVlU de referênCIa
para a validação do indlce (Brook: e Shaw.
1989), 1/3 das Ulanças de 11 e 12 anos exa-
minadas em uma escola da Inglaterra foram
categorizadas como pertencentes aos Graus 4
202 SaUde Bucal ColetIva
e 5 (situação severa e mUito severa com vistas
ao tratamento necessârlo), 1/3 no Grau 3 e o
restante 113 nos Graus 1 e 2
5.6 Medição do consumo de
açúcar e análise da dieta
o estado nutricIOnal de cada IndIVíduo e um
produto da relação entre o consumo alimen-
tar e suas necessidades energéticas (Vascon-
celos, 1995). MUitos dos males que afligem o
gênero humano são causados ou estão dire-
tamente relacionados com a dieta, o que tem
originado a realização de um grande número
de estudos epidemiológicos com o obJetIVO de
encontrar o pomo de equilrbno alimentar para
cada organismo e eVitar o desenvolvimento de
doenças (WHO. 1990; Gibson, 1990).
e
Não fáCIl, entretanto, comprovar a relação
entre dieta e doenças Barrett-Connor (1991)
ao procurar responder a pergunta "Como p0-
demos conhecer o que comemos?", lembra que
nenhum outro fator relacionado à saúde tem
gerado uma preocupação tão unIVersal quanto
a dieta, pela simples razão de que todos comem.
Em um dos mais cuidadosos estudos desenvol-
VIdos recentemente em nívellnternaoonal, peso
qUlsadores de dIVersos países europeus dedl-
caram·se à validação de metodos de determI-
nação da dieta para tornar possível um conhe-
Cimento mais preciSO sobre as relações entre
dieta e cãncer (Kaal<s, 1997).
São bem conhecidos os estudos - Vide, a
respeito, o capitulo 14 - que ligam a ocorrên-
cia de canes dentaiS à Ingestão de açúcares
simples (Szpunar et ai • 1995; Rugg-Gunn.
1993, Blrkhed el aI., 1989, Lachapelle et aI.,
1990) Contudo, e um fato quase sempre re-
conheCIdo que mUitos profISsionais, em sua prá-
tica odontológica dlána, atuam de forma Irre-
levante ou simplesmente ignoram as condições
nutrICionaiS de seus paCientes. concentrando-
se no trabalho curativo e reabllltador ou, quan-
do fazem prevenção, enfatizando de forma
quase absoluta o uso de fh.ior De maneira ge-
raI. os não especialistas em nutrição - ai se
Incluindo os médicos generahstas ou que exer·
cem outras especialidades. enfermeirOs, etc
- agem como se problemas relaCionados à
dieta não lhes dissessem respeito. Uma das
razões para tais atitudes está na falta de In·
formação técnica suficientemente clara e aces-
sível que permita a cada profiSSional de saúde
efetuar um diagnóstico nutriCional e dietético
bâsico, tomar as medidas Indicadas e encami-
nhar aos especlahstas os casos que de fato
exijam seus cuidados
Neste tÓpiCO procura·se fornecer um arse-
nal mínimo que pOSSibilite à equipe de saúde
bucal realizar uma análise de dieta em termos
IndiViduais ou coletiVOS. dlscuttndo Indlcaç.ões.
vantagens e desvantagens dos diversos méto·
dos dlsponivels para determinação do consu·
mo alimentar.
Dada sua ImportãnCla como ponto de refe-
rênCia para uma análise a respeito das condi·
ções nutriCiOnaiS, InclUI·se primeiro o indlce de
Massa Corporal, que tem por base a relação
entre peso e altura
ConSidera-se que a Ingestão de açucares
Simples - monossacarideos e dlssacarídeos -
não deve ultrapassar 10% da energia total pro-
veniente de alimentos e necessârla para o ar·
ganismo humano, o que corresponde a cerca
de 20 I<g/ano ou um mâxlmo de 60 gldla (Vide
Capo 14 e Tabs 14-3 e 144). Entre lS e 30%
da energia deve ser provenIente de gorduras.
50 a 70% de carbOidratos complexos (amido,
fibras) e 10 a 1S% de proteínas.
5.6.1 índice de massa corporal
Para analisar as condições de eqUilíbriO en·
tre peso e altura de cada Individuo, a medida
mais utlhzada é o índice de Massa Corporal -
IMC (WHO. 1990; Keys et ai , 1972). Basta di·
vidir o peso pelo quadrado da altura Supondo
um ,ndMduo com 1.70 m de altura e 60 kg
de peso, teremos·
a) 1,70 x 1,70 - 2,89;
b) 60 + 2.89 - 20,76 que é o IMC

Valores entre 19 e 25 podem ser consIde-
rados como normais e saudaveis; entre 25,1
e 29 Indicam peso um pouco aCima do Ideal;
além deste limite apontam níveis Inaceitavel-
mente acima dos recomendados De acordo
com estudo referido pela Organização Mun-
dial da Saúde (WHO, 1990), brasileiros adul-
tos apresentam um IMC em torno de 22, com
uma ingestão de gorduras que proporciona
entre 35% e 40% da energia total. ao passo
que na Europa o IMC tem valores entre 25 e
26 associados a uma Ingestão de gorduras res-
ponsável por 40% da energia. Ocké et ai.
(1997) encontraram, na população adulta ho-
landesa, índICes de 25,5 para homens com ida-
de média de 43 anos e de 24,9 para mulhe-
res com 49 anos em média.
5.6.2 Métodos de análise da
dieta
Os métodos para estabelecimento do con-
sumo de alimentos em Individuas ou comunt-
dades estão divididos em quatro categorias prin-
Cipais: Inquéritos Recordatórios da Dieta; Diário
de Consumo Alimentar; História Dietética e
Questionarias de FreqLiênoa de Consumo Ah-
mentar De grande importânCia por sua precI-
são ou pela possibilidade de aplicação em gran-
des grupos, temos ainda: Observação Direta e
Pesagem dos Alimentos; Método do Inventá-
riO; Consumo baseado no Orçamento Familiar;
Análise Bioquímica; Tomada de Amostras de Ali-
mentos; Dlsponiblhdade Geral de Alimentos (lee-
Han et aI.. 1989; Gibson, 1990; Willett, 1990:
Barrett-Connor, 1991; Freudenhelm, 1993; Vas-
concelos, 1995; Kaaks, 1997). Cada método esta
explicitado de maneira resumida a segUIr.
Inquéritos recordatórios de dieta
De amplo uso tanto em estudos populacio-
nais quanto do exame da dieta individual, o
inquérito recordatórro consiste na listagem dos
alimentos ingeridos durante um determinado
período, em geral variável entre 24 horas e
Identificação de Problemas 103
uma semana É possível apenas coletar o que
foi consumido ou obter rnformações mais com·
pletas sobre quantidades, tipO de preparação,
consistênCIa dos alimentos, etc. Dietas de uma
semana fornecem dados bastante preCISOS mas
requerem lembranças também precisas que em
geral só estão presentes em pessoas de Vida
metódica (Nelson et aI., 1989). Períodos de dois
a tres dias podem ser satisfatôrios quando as
Informaç.ões são de boa qualidade (Hartman
et aI., 1990; Freudenhelm, 1993).
Inquéntos de 24 horas tem a vantagem de
reduzir erros devidos a imprecisão de memó-
na, além de serem mais faceis de aplicar, eXigi-
rem menos tempo e contarem com maior acei-
tação dos entrevistados. Contudo, não são re-
presentativos para medir o padrão dietétICO
indiViduai pois o dia analisado pode não refle-
tir a média de consumo habituai Para superar
este problema, costuma·se obter várias dietas
de 24 horas durante um determinado tempo
No caso da Investigação Prospectiva Eu-
ropéIa em Cãncer e Nutrição - EPJC - (Kaaks.
1997, Kaaks et at., 1997; Ocké et aI., 1997),
conduzida Junto a um grande numero de pes-
soas em varlos países inclUSIVe com o obJetiVO
de testar a validade de métodos de estabele-
cimento de dietas, foi utilizado baSicamente
um questionaria de freqüência alimentar Jun·
to com um Inquénto de 24 horas repetido a
cada mês durante doze meses .
Inquéritos de 24 horas são mUito úteis e
representativos quando aplicados a comunida-
des ou grupos de pessoas, pOIS fornecem mê--
dias de ingestão coletiva confiáveis na medida
em que se combinam casos de alterações even-
tuais e de alimentação usual.
Para analises indiVIduaIS desenvolVidas em
consultório, caso uma maior precisão e repre-
sentatividade se tornem desejáveis, em pnncí-
pio não mais que tres ou quatro dietas de 24
horas são sufiCIentes, tomando-se o CUidado
de incluir dias distintos da semana (pode ser
feita ao longo de uma mesma semana, geral-
mente em dIas Intercalados, ou durante alguns
meses que podem ser seqüenciaIS ou não, mas
204 5aude Bucal CoktJ'4
em períodos de referência limitados a um se-
mestre e a nâo mais de um ano para evttar
possibilidades de alterações mUito pronunoa-
das de hábitos dletétlcos)_
Ol'rio d. consumo alimantar
Ainda que possa envolver dIVersas técnicas
de obtenção. em geral neste metodo 05 IndIVi-
duas procuram Informar o conteúdo de suas
dietas a medida em que comem. preenchen·
do hvremente uma folha ou seguindo um for-
mulano, de prefer~ncla logo após cada refe ..
ção. t de emprego comum em consultóno mas
pode ser utilizado para diagnósticos e análises
populacionais.
A duração depende da finalidade com que
as Informações são requeridas, podendo 11m ..
tar se a um dia, uma semana ou perdurar por
maiS tempo E comum que se peça ao pacien-
te para registrar regularmente o que ingere no
Intervalo entre duas consultas. procedimento
que costuma ser aceitável e apropflado para a
prátICa odontológICa Para medir as quantida-
des consumidas devem ser seguidas medidas
caseiras padronizadas e de acordo com os hã-
bltos locais
Quando ê possível obter esses dlártos a In-
tervalos regulares. como no caso de consultas
semestrais ou anuais. constrót-Se pouco a pou-
co um quadro bastante preciso sobre os costu-
mes alimentares de um indIViduo ou mesmo
de uma comunidade
O metodo está sUjeito a falhas de memó-
na. à redução da cooperação mormente quan-
do vários dias sâo eXigidos, a prováveis altera-
çoes da dieta ou dos registros porque ela está
sendo medida e observada e, ainda. aos níveis
educacional e de conscientização dos paaen-
tes ou partICipantes do estudo.
Hiatória dietética
A anamnese ou história alimentar tem como
foco de Interesse o padrao alimentar normal
ou usual de cada um. sendo de emprego rotr
neiro na área nutnclOnal ConSISte na obtenção
de Informações relatIVas ao consumo e hábitos
abmentares do Individuo com base em um ~
r)odo flexivel de tempo que pode ser presente
Ou passado e referente a uma semana, um mês
ou mesmo aos costumes usuais de ...ános anos
(Vasconcelos, 1995). Para um grupo como o
constrtuldo por Infantes de um a três anos, a
história alimentar feita peMl orurglão-dentlsta
ou por um dos componentes da eqUIpE' de saú
de bucal das chamadas -dinlcas do bebê- tem
como rotina a obtenção da htstóna do aleita-
mento materno, do desmame e suas razões,
tempo de mamada, padrào de uso de açuca-
res, Introduçào de novos alimentos, hlstófla da
dieta segUida atualmente, etc.
Pode-se utilizar um questionáno ou formu-
làno com os alimentos. porções e ate mesmo
quanudades habituaiS, para que o IndIviduo
preencha de acordo com seus costumes, ou a
dieta pode ser anotada e cochficada pelo pro-
fiSSional durante uma entrevista Por vezes são
utilizadas fotos e ilustrações sobre certos tipoS
de alimentos para aUXIliar o paCiente a lem-
brar-se com maIOr exaudao daquilo que de fato
tem Ingendo (Freudenhelm, 1993)
EntrevIStas com esta finalidade podem re-
querer um tempo relatIVamente tongo e nem
sempre disponível na prática de consultÓrtO
Os Individuas podem Incorrer em um tiPO de
erro distinto daqueles examinados no meto-
do anterIOr AqUI, há a POSSibilidade de que
além de lapsos de meffiÓna terminem por re-
latar. pelo menos em parte, aqUilo que conSI
deram uma dieta Ideal ao Invés dos próprtos
padrões alimentares_
Com uma história dietética bem condUZida,
para crianças e adultos, consegue-se preCiosas
Informações dlagn6sticas em relação a dieta
pregressa e atual. hábitos. práticas e tabus ai ..
mentares, intolerânCia a alguns alimentos, re-
lações com a capaCidade mastlgatóna. histó-
ria do consumo de carbOIdratos preJudICiaIS
Queationério da freqUinci. da
conaumo alimentar
Denominado também de método quanti-
tativO ou de consumo Orientado, difere do
dláno de consumo alimentar por ser mais estru·

turado, deliberadamente restrito, murtas ve-
zes auto-admrmstrado. Os Individuas respon-
dem a um questionário sobre a freqüência de
Ingestão de cada Item constante de uma lista
de alimentos, sela no presente ou em algum
perfodo da vida passada
A lista de alimentos pode variar de acordo
com o Interesse de anãhse do profissional, sen-
do bastante apropriado para Investigações di-
recionadas ao consumo de alimentos que con-
tenham carboidratos cariogênicos.
Os estudos de Gladys Bloá e colaborado-
res levaram à construção de hstas compactas
de ahmentos (92 na versão onginal, depoiS re-
duzido a 62) que têm servIdo de referênCia
InternacIonal para a aplicação do método, uma
vez que demonstrou sua capaCIdade de alcan-
çar resultados bastante similares aos obtidos
em métodos mais aprofundados como a hlstô-
na dietética (Block et aI., 1990).
Em outras ãreas este é um Instrumento co-
mum de trabalho, por exemplo para análises
de consumo de vitaminas (Willett et aI., 1985;
Borrud, 1989, Harlam, 1990), de carboidratos
totais (WllIett et aI., , 988; Block, 1992, Boeing
et ai , 1997), etc. Os estudos nutricionais nor-
te-americanos, de base populacional -
National Health Interview Survey conheCIdos
como NHANES (Harlan e Block, 1990) - ado-
tam um bloco de sessenta Itens para medir a
freqüênCia de consumo. Estudo de Shea e co-
• O checkhst inclUI os segUintes alimentos para respos-
tas Hsrm ou não"' cereais (quentes ou fnO'.l); cereais
com alto conteúdo de fibras (farelo de trigo, arroz,
aveia, etc.); lanches. bacon, lingÜiça ou chounço, lei<
te puro, com café ou c:hocoIate, leite segundo o tipo
(normal ou Integral, 2% ou 1"" de gordura, desnata-
do), uma ou mais porções de frutas frescas, salada
verde; outros vegetaIS no almoço; outros vegetaIS na
lanta, molho em vegetais COZIdos; pão preto Integral
ou não, muffin (tipo de bolo de conv.;tenoa macia
ferto de farelo ou tngo Integral); mantetga ou marga.
nna no pão; alimentO'.l fettO'.l em óleo, como batata
frrta, galinha ou perxe fntos; cachorro quenle, salame
e outras carnes para lanche, hambúrguer, almônde-
gas, tacos, bolos, tortas, pudins; sorvetes (Knstal et
ai, 1990).
IdentIficação de Problemas 20S
laboradores (1991) fez uso de um questIOná-
riO com apenas 17 componentes para obter
um indice de consumo de gorduras e coles-
terol em comumdades de brancos, negros e
hIspâniCOS reSidentes nos Estados Unidos
listagens completas de alimentos considera-
dos para análise populacional nos países Indu·
idos no EPIC - entre os quaIs Espanha e Itálta
- podem ser encontrados na publicação bási-
ca do estudo (Kaaks. 1997; Ocké et ai, 1997,
EPIC Group of Spaln, 1997), cabendo enfatizar
que nesse caso o método fOI Implementado
em conjunto com o dliHlo de consumo de 24
horas para alcançar os melhores resultados
Krrstal e colaboradores desenvolveram um
Food Behavlour Checklist - FBC (lista de che-
cagem para comportamentos alimentares)* -
com 19 questões ~slm ou não~ que é uma Sim·
pllficação do Inquénto recordatóno de 24 ho-
ras adaptado ao exame de Ingestão de gor·
dura e fibras na dieta Neste caso o uso de um
checldist abreviado fOI conSIderado como um pro-
cedimento râpldo, de baIXO custo e apropriado
para a determinação da dieta ao nível de gru-
pos e comunidades (Krrstal et ai ., 1990).
Observaç'o direta e pesagem dos
elimentos
De maior exatJdão que os demaIS, conSIste
no minucIOSO regIstro das quantidades de ali-
mentos Incluidos em cada refeição. lanche ou
ingestão eventual, por meio da pesagem dJre-
ta de tudo que vaI ser consumido. Usa-se uma
balança ou medidas caseIras (Vasconcelos,
, 995). O Estudo NaCional da Despesa Familiar
- ENDEF - de 1974/1975 realizado pelo IBGE
em conjunto com o Instituto NaCIOnal de AIt·
mentação e Nutrrção e apoio técniCO e finan·
ceiro do Instituto de Pesquisa Econõmrca Inte-
grada - IPEA (órgão da estrutura do MInistériO
do PlaneJamento). lançou mão desta metodola.
gla para fornecer aquele que é reconheCido
como o maIS amplo e detalhado Informe sobre
condições nutriCIonais dos brasrleftos (IBGE,
1978). Na casa de 55 mil fam~las um té<:",co
206 SaVde Bucal Coletiva
especIalmente treInado efetuou a pesagem de
cada alimento a ser consumIdo e dos seus re-
siduos
De fato, 05 resíduos - comestíveIs como
restos de comida, perdas no preparo, coml~
da deixada para os ammalS, ou não-comestí-
velS como cascas de ovo, ossos, etc. - consti-
tuem uma parte Importante do total de ali-
mentos introduzIdos em cada reSIdênCIa e
devem ser descontados do peso Inloal Algu-
mas tabelas de valor nutriCIOnal dos alimentos
fornecem dados medIas sobre resíduos não
alimentares (Buss e Robertson, 1978), mas
Quando realmente necessarlO estimatIVas de-
vem ser feItas em relação a cada alimento de
fato consumido, a partIr dos valores constan-
tes da tabela I deste livro, em anexo (pãg 529).
Um exemplo corrtqueiro ê o da banana, na
qual cerca de 40% do peso corresponde à
casca, que é um resíduo não- comestivel. Quan-
to aos resíduos comestiveis, sempre que não
houver VIabilidade de seguir a metodologia
de pesagem do descarte adotada no ENDEF,
estImativas de caráter geral Indicam que
correspondem a cerca de 10% do total con-
sumido (Buss e Robertson, 1978)
É eVIdente a dIficuldade de adoção do me-
todo de observação direta e pesagem pnnc;'
palmente na prátICa odontológica, mesmo que
restfito ao conjunto de alimentos de Interesse
mais direto em relação âs doenças bucaiS. Não
obstante, recomenda-se que nas pesqUisas ou
nos estudos de caráter regional ou naCional
desenvolVIdos pela área nutnoonal, a equipe
de odontologIa procure inclUIr dados de seu
interesse .
Método do invendrio
E uma SimplifICação do método antenor,
resumlndo·se na pesagem dos alimentos eXIs-
tentes no domIciliO no pnmelro e no último
dIa do periodo em anáhse, regIstrando dIaria-
mente o peso de todo e qualquer novo ali-
mento que entre para o consumo famlhar (Vas-
concelos, 1995)_
Consumo H.e.do no orçamento
familiar
Este é o método hOje utilizado pelo IBGE e
pelo DIEESE em suas PesqUisaS de Orçamento
Familiares (IBGE, 1991, 1997. DIEESE. 1996),
baseando-se na quantlflCaçâo dos produtos
adqumdos pela famnla e no seu preço, duran-
te o período de uma semana Sendo uma mo-
dalidade indIreta de quantifIcação do consu·
mo, está sUjeita ao mesmo tIpo de erro obser-
vado no caso dos Inquéritos Recordatónos da
DIeta, conforme exposto aama
O IBGE dlstnbw nos domlCnlOS seleoona-
dos uma "caderneta de despesa coletIVa", na
qual devem ser anotadas as despesas com ali
mentos e bebidas, além de outros Itens (artl·
gos de hIgiene pessoal, combustivels de uso
doméSltCO, pequenas compras caseiras). O for
mulário está reprodUZido na tabela 5.13, 10-
clulndo uma descrlçào de cada produto, quan·
tldade, unIdade de medida, valor e 001 de
compra Em se tratando de um estudo de base
populaoonal, os produtos adqurndos no perio-
do de uma semana representam a medIa de
consumo das fam~las, poIS enquanto algumas
estão formando estoques e nesta condição
fazem compras grandes, outras estão utlhzan-
do estoques de ahmentos eXistentes e fazem
compras pequenas (IBGE, 1991). ComentáriOS
acerca dos resultados provenientes de nove
Regiões Metropolitanas e duas outras capitais
em 1987 e 1996 são feItos no capitulo 14
Análi.. bioqufmica
A ingestão de nutrientes é comparada
para efeItos de valtdação do método ou con·
flrmaçâo de diagnóstIco com a análise de seu
conteúdo em amostras de sangue ou de flu!-
dos corporaiS. Um exemplo é a análise da
excreção de flúor pela Urina, ou a compara
ção entre nivelS de alfa tacolerol e de caro-
teno no plasma sangUíneo para checar a In-
gesta de caroteno e de Vitamina A (lee-H an
et aI., 1989)
 Idenflficaçlo de Problemas 207

Tabela 5.13
Caderneta de despesas coletiva para Informar consumo
dom ldliar de alimentos

Endereço : Perlodo Dia da Data N· de pessoas

semana no dom icílio
7 a 13-03-99 21 Feira 07.Q3·99
•
Descrição detalhada do produto Valor local de Compra
(quantidade, unidade de medida, nome) RS

2 pães Irancês (200 g) 0,30 Padana

200 9 de biscOIto salgado 2.41 Padana
1 litro de leite pasteunzado 0,53 Padana
1,3 kg de alcatra 5,70 Açougue
2 kg de figbdo bovino 4,88 Supermercado
2,8 kg de peIXe cOtvlna Inteiro 8,20 PeIKana
\ kg de sal refinado 0,65 Merceana
2 litros de relngemnte Coca-Cola
\,5 kg de maçã
3,00
2,10
."
Feira
1,6 kg de frango congelado 2,30 Supermercado
I refeIÇão pronta (600 g). 3,00 Restaurante
2 ma~os de couve (150 g)" 0,70 Feita
1,5 dllZla de laranja pêra (1 kg). 1,50 ~edot ambulante
1 pacote de 500g de espaguete 0,80 Padana
1 caixa de adoçan!e espartano (200 g) 3,50 Armarem
5 kg de açúcar refinado 2,60 Supermercado
1 vidro de café soluwl (250 g) 3,20 Padana
2 latas de 250 9 de leite condensado 2,20 Supermercado
2 latas de 250 9 de creme de leite 2,00 Supermercado
6 cremes dentaiS (90 9 cada) 4,40 FarmaClél
1 pote de geléia de ITIOfango (250 9) 1,80 Padaria
1 pacote de arroz (5 kg) 4,16 Supermercado
1 pacote de sucrilhos com açúcar (300 g) 2,75 Superm@fC3do
1 lata de achocolatado Nescau (500 g) 1,70 Supermercado
1 compota de pêssego (SOO g) 1,30 Merceana

Notas ') Anotar rleSta cad~t<l todM.U despesas com a~rnetllos e bebda~ 2) Na de5a'IÇAo de cad. produto escrella o seu
nome, a quanud~e e a unidade de medida J) O yalor é o total gaS"lo n.J compra do produto 4) O local de comJ)fa pode
ser supellnercado, padaria, QUlIilooa, vendedor ilmbulante. sacolio, etc. 5) FilÇiI SUilS anotaçOês i IéPlS, logo após as
ComPlilS, Pilli t!YItar esquectment05 6) Exemplos de unidades de medida e qwlograma (ltg), "tro, 9ratN (9) Porção, QUla,
unldilde Inlf!lra, pole, lata, mihhlfO, paco~, dúni, ~o, saco, 9ilrl'õllfa, sendo que para os J)fodUIOS marcados com aStenSCO,
espeohcar peso, se possiyeI, uma Y!l que s.6o unidades de medida com pesos vaniYets, 7) O.,.Uar pode ~ amai, refinado,
mai acIoçilntes artifICIaIS cIeYem ser anoUldos Indl'l'ldualmente, 8) Não esquecer, em partJr;uW, nenhum dos alimemo5 que
contenham açúcar, mesmo em pequena quantidade (' baJi,. P eJl.)
Fonte IBGE (lgg7)_
208 SaUde Bucal Coletiva
Tomada de amostras d. aUmentos
para análise
EXistem três metologlas básicas de análise
nutriCional e dietética completa de uma ou mais
refeições com o obJetivo de realizar sua análi-
se laboratorial ou apenas verifICar com exati-
dão seu conteúdo:
a) duplicação de tudo o que é servido ao Indi-
viduo, para análise e posterior comparação
com a Ingestão de nutrientes de acordo com
tabelas de alimentos Similares à constante
do Anexo I,
b) substitUição por uma refeição Similar, o que
e frequente em estudos nutriCionaiS real ..
zados Junto a operarlos que costumam tra-
zer marmitas ou -quentinhas" de casa para
consumir no trabalho;
c) observação direta, discriminando e pesando
todos 05 alimentos antes do seu consumo,
enlregando-os ao indIViduo e depoiS pesan-
do OS resíduos para subtraí-Ios do total
Disponibilidade geral d. alimentos ou
consumo per cspit8 nacional
Originalmente cnadas pela FAO, as Folhas
de Balanço Alimentar - FBA - são Instrumen-
tos mUito utilizados hOJe em dia para estabele-
cer a disponibilidade nacional e mundial dos
seguintes grupos de alimentos: Açúcares; Car-
nes e derivados; Cereais e derIVados; Frutas;
Gorduras e Óleos; Hortaliças; leite e derIVados,
Ovos; Pescados; Raizes e tubérculos (Vascon-
celos, 1995).
A dIsponibilidade de açúcar no Brasil é for-
necida por órgãos governamentaIS da área e
pode ser comparada com informações SImila-
res de outros países por meIO de dados comp'"
lados pela Organização InternacIOnal do Açú-
car e por InstitUições que trabalham com o mer-
cado do produto (ISO, 1996; lhe Czarnlkow,
1997). t calculada pelo total prodUZido no pais
maiS o que é Importado e menos o que é ex-
portado. Indiretamente, mede o consumo. O...
Vldindo-se o total obtido pela população resi-
dente no pais, chega-se ao consumo per caplta
de cada produto. Em 1996, por exemplo, o
consumo médiO anual per caplta de açúcar no
Brasil fOI de 59,2 kg, quase três vezes superIOr
à média mundial de 20,4 kg por pessoa
Embora se trate de uma Importante medi
da do valor global da produção de cada país e
seja de grande utilidade como mdlcador de
mercado, não tem senSibilidade para avaliar
diferenças em termos regionaIS, por grupos de
renda. Idade, sexo ou qualquer outra caracte-
rística especifica de pessoas ou estratos popu-
laoonals
5 .6 .3 Questionários
auto·administrados
A hipótese de que as próprias pessoas, em
suas casas ou quando VISitam um centro de
saúde ou um consultÓriO, possam fornecer -
sem a presença de um profiSSional ao seu lado
- mformações tecnicamente válidas sobre os
alimentos que Ingerem, abre um amplo cená·
fiO de POSSibilidades em termos de dlagnóstl·
co de grupos populaCionaiS, tendo em VIsta as
faolldades de acesso e a óbvia redução de cus-
tos implícitas no método
Em particular para a área odontológica, na
qual 05 Interesses maiores estão concentrados
nos aspectos gerais da dieta e na Ingestão de
carboidratos Simples, as vantagens da utiliza·
ção dos chamados questionáriOS auto-admlnls·
trados parecem ser ainda mais eVidentes
Um grande numero de trabalhos atesta a
Viabilidade de obtenção de respostas adequa·
das sobre o própno consumo alimentar por esta
metodologia, sendo comum o emprego des-
sa estratêgla Junto a mães, que detalham a
dieta de seus filhos menores (Basch et aI. 1990:
Steln et aI., 1991).
Um dos mais completos e precIsos estudos
InternaCJonals relaCIonados à validação de mé-
todos de investigação dietética - European
Prospective Inves tigatlon inca Cancer and
Nurntion - EPIC: (Kaaks, 1997, Kaaks et aI.,
1997; Ocké et aI., 1997) - optou pela aplica

ção de self.administered food frequency ques-
rtonnaires (questiona riOS auto-administrados
de freqüência de alimentação) devido ao gran·
de número de participantes, com resultados
finais satisfatórios.
As Pesquisas de Orçamentos Familiares
desenvolvidas em nível nacional pelo IBGE
J (1991, 1997) e em nivellocal ou regional por
Instttulções como o D1EESE (1996) adotam este
tipO de questlonano, como se VIU no exemplo
da tabela 5·13. Epreciso relacionar os allmen·
tos que devem ser informados, uma vez que
formulariaS em aberto (descrição livre do que
comeu) estão mUito SUjeitos a omissões e não
são adequados para esta metodologia.
r Como alternativa, as Informações podem
ser consegUidas por telefone. Posner et aI.
(1982) compararam resultados de entrevistas
feitas por este meio com os provenientes do
Estudo de Saúde e Nutrição dos Estados Un~
dos, conclUindo que dados dietétiCOS aceita-
vels podem ser obtidos por telefone, redUZin-
do de maneira significativa os custos tipicamen-
te associados a outros métodos. A resultados
t Similares chegaram, entre outros, Shea et aI.
(1991) com um questionaria resumido de 17
itens e Kristal et aI. (1 990). ObViamente, neste
caso hã um forte Viés no estudo, uma vez que
( as pessoas que não possuem telefone estão
excluídas da amostra Uma poSSibilidade está
em combinar este Instrumento com outras for-
mas de obtenção não direta de informações.
5_6_4 Métodos apropriados para
uso em saúde bucal
( A partir da bateria de métodos aquI
apresentados, cada profissional e cada servi-
ço de saúde bucal deve escolher aquele ou
aqueles que melhor se coadunam com as ca-
racteristlCas dos pacientes e das comunidades
I
que constituem sua clientela. Os comentários
e sugestões apresentados a seguir visam for-
necer uma orientação prátJca em relação às
principais opções de análise de dieta em consul·
Identificação de Problemas 209
tÓriO e/ou em estudos epidemiológicos Inte-
ressados em explorar os aspectos nutriCIOnaiS
relaCionados a problemas odontológICOS.
Para realizar um Inquérito recordatório de
24 horas. o formulário mostrado no quadro 5·
17 pode ser utilizado com faCilidade dada a
sua simpliCidade de aplicação. Sua análise tan-
to pode limitar-se a uma Visão ampla do que é
consumido de acordo com os grupos alimen·
tares, quanto ganhar maior profundidade por
meio da conversão dos alimentos em seus com-
ponentes principais.
Na primeira opção, basta anotar o número
de porções Ingendas no dia para cada um dos
quatro grupos alimentares pnnClpals e campa·
rar com os padrões recomendados por faixa
de Idade conforme se vê na parte mferlor do
quadro 5-17
Na segunda opção. é preCiso transformar
cada alimento em seus componentes principaiS
- calorias totaiS, proteínas. carboidratos, lipí-
diOS - conforme os dados constantes na tabe-
la do Anexo I. Em seguida, observa·se se a diS-
tribuição percentual da ingesta está adequa-
da (Vide Capo 14) e procura-se dar orienta-
ções ao paCiente no sentido de cOrrigir as
distorções eventualmente eXistentes. Como Já
foi referido. para alcançar uma maior preCi-
são, é aconselhável realizar mais de um inqué-
rito de 24 horas ou obter a dieta consumida
durante um período de três a sete dias.
Epossível restringir a coleta de mformações
dietéticas tão só â ingestão de açúcares em
suas variadas formas. Isto pode ser feito por
meio de um inquérito direCionado de forma
espeCial para os carboidratos simples, mas é
preferível trabalhar com o conjunto da dieta,
nela sublinhando os ahmentos potenClalmen·
te preJudiCiaiS à dentição.
O consumo de açúcar pode ser estudado
por meio do quadro 5-18 Originalmente pre-
posto por Nizel (1972) e adaptado por Pinto
(1978), neste caso, com base em uma dieta de
três dias. Na análise, parte-se do pressuposto
de que a cada expoSição ao açücar haveria um
período potenCial de 20 minutos de atividade
210 Saude Bucal Coletiva

Quadro 5-11
Inqué rito recordatório de dieta

Nome:
Data de nasclmento:---1---1__ Idade: Sexo:
Peso: k. Altura: <m Data:---1---1

Refeição Alimento ou Quantidade ObselVações

grupo alimentar (medida caseira) (hora. Ingredientes)

café da manhã
,,""'"
Almoço

,,""'"
Jantar
lancheI
outras Ingestões

Avaliação do consumo alimentar

Alimento gl ml caloria Proteina Lipldlo carboidfilto

Tolal
Requenmenlos
(Padrão teónco)
Diferença ... ou -
Fonfe Vasconcelos. 1995
Quadro 5018
Inge stão de alimentos açucarados durante três dias. segundo a forma e momento e m que
ocorre o ataque ãcido potencial

Forma Quando l i Dia 2' Dia 3' Dia Total de

do açuca r come I!lIposiçõe s
Na refeição v ,
liquido
Entre r@felÇôes v vv vvv
•,
Na refeIÇão v
Sólido
Entre refeIÇões vvv vv vv 7

TOlal Geral
PotenCial de produção de ácido
-- 15
x 20 minutos
Em cinco dias -
Dlanamente, em media
.. ...
...
-- 300 minutos
100 minutos
pré-<arlogêmca, ou seja, de ataque áCido e
redução do pH
Uma listagem limitada de alimentos por ca-
tegona deve estar ao alcance do profiSSIOnal ou
pesqUIsador. Indulndo por ex, os seguintes ar·
tlgos i) alimentos líqUidos açucarados - sucos,
refrigerantes não dietéticos, bebidas suaves
como licores, chá e café adoçados. medicamen-
tos adoçados (como xaropes para gnpe), lerte
condensàdo, caldas doces, sorvetes; 11) alimen-
tos retentlVOs - bolos, biSCOitos. pudins, geléias,
mel, frutas cnstahzadas, cereats com cobertura
de açucar, chocolates, pirulitos, balas Anotar
como Ingestão a Unidade correspondente a cada
produto, como uma bala. uma xícara de café,
um cafezinho. uma fatia médIa de bolo.
No exemplo, há uma elevada exposição ao
ataque áCido, com média diária de cem minu-
tos. Compete ao profiSSional Informar ao pa-
Ciente que nessas condições será difícil ou Im-
possivel evitar novas cáries, estando IndICada
em espeCial a redução no consumo de açúca-
res sólidos entre as refeições. Alem diSSO, cabe
comentar a qualidade dos produtos Ingeridos,
hxando maior atenção naqueles que por sua
conSistência pega/asa têm faCilidade em ade-
fi( aos dentes.
Diários de consumo alimentar e Histórias
dietéticas podem ser de utlhdade quando o- ° nnl et aI., 1997, Oc~ et ai, 1997), de estudos
rurglão-dentlsta considerar necessâno um co-
nheCimento mais aprofundado ou detalhado
em relação aos padrões alimentares de seus
paCIentes Isso ocorre, por exemplo, em casos
de resposta Insatisfatória à fluorterapla e dift-
culdade em modificar hábitos alimentares que
vêm de longa data
Questionários de freqüência alimentar re-
presentam uma das mais apropnadas alterna·
IIvas disponíveiS para utilização na prátICa
odontológica de consultÓriO ou de saúde pú.
bllca. AdemaiS da aplicação dtreta pelo profis-
SIOnal ou por um dos componentes da eqUipe
de saúde bucal por meio de uma entrevIsta
dletetlCa, cabe considerar como uma POSSlbllt-
dade válida, acessível têc.nlca e financeiramen-
te, a adoção de Questionários auto-aplica-
dos
Questionários auto-apllcados de freqüên-
cia alimentar devem fundamentar·se em uma
lista smtétlCa de alimentos com ênfase partlCU'
lar 005 que contêm açucares, limitado a res-
postas "SIm ou não" ou especIficando asquantJ-
dades ,"geridas Clientes podem preencher
o formulárto enquanto estão na sala de espe-
ra, ou podem levá·lo para casa devolvendo
no dia ou na consulta seguinte Em uma co-
mumdade, IStO pode ser feito durante uma reu--
nlão ou com dlstflbUlção dos formulárIOS nos
WxaIS de maior afluxo das pessoas ou de casa
em casa A partI( das Informações coletadas,
deflne-se um programa de educação em saúde
voltado para a formação de hábitos saudáveIS e
para a correção das distorções diagnosticadas
No caso de paCIentes de consultórIO. even-
tuais dÚVidas podem ser esclarecidas por meio
de contato pessoal com o Informante. enquan-
to que nos estudos coletIVOS a tendenoa é de
que ocorra uma compensação entre sub e suo
pennformação de maneira que se possa alcan-
çar uma média confiável sobre os padrões de
consumo alimentar do grupo populaaonal exa
minado.
O modelo apresentado no quadro 5-19 fOI
adaptado a partir dos questlOnânos utilizados
no estudo nutriCIOnal europeu EPIC (Katsouya-
de Shaw (1975) e Rugg-Gunn (1993) e das .n-
formações da última PesqUisa de Orçamentos
Familiares (POF) do IBGE (1997). conSiderando
uma maior especIfICaÇão para açúcares SImples.
Pode ser aplicado por um proftssKmal VIa entre-
VISta pessoal ou por telefone e, ainda, pelo pr~
pno Individuo desde que receba Instruções oraiS
ou por escrrto apropriadas A analise é Similar à
referida para o quadro S--lB Para a alimenta-
ção geral. um enfoque analítICO baseado nos gru-
pos alimentares principais e aceltavel ..
• Os quatro grandes grupos ahmentarH ntão ~Ifl­
cados a segw, com o núme'O d" potÇÕH d.ãnas QUE'
~ ser Ing~as respK1lvamente por Um.1 cnan-
ça, um ~nte médiO e um adullo entre paren-
teses: a) pão e cereais (3 a 4 - 3 a 4 - 2); b) carne (2 -
2 - 2); frutas e vegetais (4 - 5.6 - 4), d) ~ e CefealS
(4-Sa6-4)
212 Saüde Bucal CoIerilla

Quadro 5019
Questionãrio compacto de freqüência alimentar auto-aplicável ou para entrevista por
.
p rofissional com enfase no controte d e aU m entos com açúcar·

Alimento·· café lanche Almoço Lanche Janta Outras

M anhã Tarde Refeições

Açúcar refinado/
mascavo
Agua mmeral
Arroz
Batata doce
Batata fnta
Batata ou tros
preparos
Bebida alcoõlica
Beterraba
Bolacha doce
Bolacha sal
e,,,
.d.
Caldo de cana
Caramelo/balas
carne com aordura
Carne magra
Chá
Chiclete com açucar
Chiclete sem açucar
Chocolate
Doce de leite/
ambroSla
Doce em calda
(compotas)
Dropes
Feijão
Frutas
Frutas cristalizadas
Galinha
Gelatina doce
Gelela

• Ni5lnill~r
o numero de do!>eS ou medidas lISual5 Por ex.. 1 kÍcara café. 1 colher de açucaro , brle mêdlO. 2 porçóes de
~erduras.
2 hambúrgueres. , sorvete, 3 fatias de pizza
• * Os produtos estão em ordem alfabética. mas podem !ler reunidos pelo us.o comum DOr refelçáo café. leIte. pão.
manteiga, geléia, etc. e depoiS arroz. lel/ilIo. carne. etc-
 Idenrrficação de Problemas 213

Cont. Quadro 5-19

Alimento·" cal' lanche Almo<;o lanche Janta Outras

Ma nhã Tarde Refeiçées

Hambúrguer/san-
duích~ com carne

Iogurte com açúcar

Iogurte natural
Lanches com açúcar
Lanches diverws
sem açucar
leite
leite condensado,
creme de leite
Maionese
Manteiga/marganna
Massas f'spaguf'te, etc.
Mel abelha/Karo
Outros legum~

0""'
Pão doce
Pão francês
Pâo integral
Pão preto
Peixe (indUi camarão, etc.)
PIrulito
Pizza
Porca
Presunto, bacOM,
salame, mortadela
Pudim
QueiJo
Refngerantes: Coca-Cala
e outros nâo-dletetlcos
Refngerante dietetlco
Sanduíche sem carne
50",
Sorvele
Suco com açúcar
Suco sem açúcar
Sucrilhos
Torta/bolo
Vf'rduras
214 SaUde Bucal Coletiva

Para estudos de consumo baseados no or-
çamento familiar devem ser utihzados os da-
dos das P.O.F. (I BGE 199 1, 1997), do DIEESE
(1996) ou de fontes locais Similares Quanto
disponibilidade de açúcar per capita no Bra-
Sil, ver o capitulo 14
5 .6.5 Inges tão aceitável de
adoç antes
Os produtos considerados como subs'tltutl-
vos do açúcar nâo sâo neutros para o organIS-
mo humano, devendo ser submebdos a restri-
ções no que se refere à quantidade em Que sâo
a ingeridos. Alguns deles podem conter contra-
indicações para certas pessoas, como é o caso
dos portadores de fenl1cetonúrla - mal con·
gênlto e raro que se caracteriza pela ausênCia
de uma enzima que metaboliza a fenilalanlna -
um aminoãcido presente no aspartame,
Em função desses problemas, fOI estabe-
lecida pelo Codex Alimentarlus, organismo

Tabela 5--14
Ingestão d iária aceitável (IDA), poder adoçante e caracteristicas próprias de
seis adoçantes selecionados

Ad~ante IDA' IDA para pessoa Poder Procedência e

com 60 kg adoçante l caracterlstlcas

Sacarina ',5 210mg 200-700 Produto artlfioal (.lodo sulfamoll-bermxo), não é

cariogênica nem merabolizada pelo organtsmo Em
geral associada ao ciclamato por ter gosto amargo
residual
Ctdamato 11,0 660"", .., Art:IflOal (ãodo ctdo-hexano sulfãrmco) Sem gos-
to, nao é canogénlco nem metabohzado pelo 01'
ganismo Na forma sóchca é pretudloal a
hlpertensos
Acessul- 15,0 900mg 181).200 ArtIficial (polâssio). Pode Ir ao fogo e ser adiclona-
fame--I< do a enlatados e produtos Jacteos, poiS não e
metabohzado nem modificado por altas tempera
turas ou ambientes .lodos. ~ multo doce no come-
ço da degustação, mas o sabor doce logo
desaparece
EsteYlosideo 5,5 '00"", '00 Natural (SteYla rebaudlana, planta nativa brasllet-
ra). atolOCO ao orgarusmo, tem gosto amargo de
ervas quando Ingendo
Asparlame 40,0 2.400 mg 200 Ar1Ifioal (ácido aspartlco e amlnoãodo fenila-
Lanlna), ê o que tem sabor mais parecido com O
açúcar Dlssolve-se na água mas perde sua doçura
sob aftas temperaturas. Tem valor cal6nco despre-
zivel, ê totalmente metabolizado pelo orgamsmo
e pode ser consumido por diabéticos e hiperlensos.
mas não por femlcetonllflcos e graVldas
Frutose - - ',5 Natural (frutas e mel). ~ canogêrnca, útil só para
diabéticos Uso comum em bolos, biscOitos, sucos

Notas. I • lf19Mtio [)sirla! Ao!rtãveI, 2 - OIwltas -.eles ~ ma~ eM! o ~wr

fome Adoç<lntes, 1998

hgado ã ONU que em nível internacional re-
gulamenta o uso de alimentos, uma medida
denominada de Ingestão Diária Aceitável
- IDA, que estabelece a quantidade de cada
adoçante que pode ser consumida por dia
com segurança para a saúde Individuai (Ado-
çantes, 1998).
O valor da IDA e a quantidade máxima acei-
tavel para uma pessoa de 60 kg junto a outras
Informações específicas, considerando seis
adoçantes selecionados, está na tabela 5-14_
Para calcular a dose segura de cada um, deve-
se multiplicar o valor constante da tabela pelo
peso IndividuaI. Como exemplo, a quantidade
maxlma de aspartame admissível seria de 60
kg x 40 mg .. 2.400 mg ou 2,4 g. Para ultra-
passar tal hmlte seria preCiso tomar 48 latas de
"Dlet Pepst". Já em relação ao Clclamato (60
kg x 11,0 .. 660 mg) e à sacarina (60 kg x 3,5
-- 210 mg) seriam necessárias respectivamen-
te apenas 9,8 e 3,8 latas do mesmo refrige-
rante.
5 .7 Saúde bucal e qualidada
de vida: novas
perspectivas
Cada vez mais se torna eVidente a Iimlta-
çào das praticas dãssicas de medição dos pro-
blemas odontológicos e das resultantes indica-
ções de tratamento. índices como o CPO ou o
IPe conSideram apenas as dimensões cllmcas,
dependentes do diagnóstico profissional, da
cãrle dental e das doenças peflodontais. No
entanto, problemas fundamentais como o
edentuhsmo, por exemplo, possuem fortes
raízes sociais e econômicas e só podem ser
suficientemente compreendidos e explicados
quando seus portadores são OUVidos e quan-
do os autodlagnóstlcos e opiniões destas pes-
soas sào tomados em consideração.
Este tema e discutido em profundidade por
Aubrey Sheiham no capitulo 6, Incluindo uma
CUidadosa análise do índice de Impactos Odon-
IdentlrlCação de Problemas 215
tolôglcos no Desempenho Dlano (IODO), tra-
tando-se aqui de apresentar aos leitores um
conjunto de medidas alternativas ou comple-
mentares originárias deste mOVImento mova-
dor que cada vez mais caractenza a odontolo-
gia em nível InternaCional.
Uma multiplicidade de Indicadores tem Sido
proposta neste campo, buscando em geral for-
necer uma perspectiva sOClocultura!-econôml-
ca aos problemas de saúde bucal ou então se
limitando a examinar a funcionalidade da den-
tição, como é o caso do Index of Chewing Abl-
My (lCA) índice de Capacidade Mastlgatóna
de leake (1990). Pode-se refem, entre outros:
Oral Hea/th-Re/ated Ouality af Life Measure
(OHOOL) - Mediçào da Saúde Bucal Relacio-
nada ã Qualidade de Vida, de KresSln (1997);
The Dental/mpact Profile (D/P) - Perfil do Im-
pacto Odontológico, de Strauss (1997), The
Sociallmpacts of Dental Disease (SIDO) - Im-
pactos Sociais das Doenças BucaIS, de Cushlng,
Sheiham e Maizels (1986); The Sickness Impact
Profile (SIP) Perfil dos Impactos das Doenças
(Gilson et aI., 1975; Relsine, 1997); The Gena-
tric Oral Health Assessment Index (GOHAI) -
indice de DetermInação da Saúde Bucal Geriá-
trica, de Atchlson e Dolan (1990), The Dental
Impact on Daily Living (DIDL) - Impactos
OdontológiCOS na Vida Olaria, de leào e
Shelham (1995); lhe Shortened Dental Arch
(SOA) - Arco Dentário Encurtado, de Elias e
Sheiham (1998). Uma análise global sobre este
sistema de novos indICadores pode ser encon-
trada em Slade (1997).
A pesquisadora brasileira Ana leão de--
senvolveu um IOdlcador socloodontológlco
denomlOado de Dental Impacts on Da/ly
Living (DIDL), ou Impactos OdontológICOS na
Vida Diaria, com o objetivo de comparar as
conseqüências PSICossociais relacionadas â
qualidade de Vida com o status em termos de
saúde bucal de um Indrvíduo ou de uma comu-
nidade (leão, 1993; leào e Sherham, 1995)
O questionáriO aborda CIOCO características
ou drmensões báSicas, relaCionadas â aparên-
Cia, dor, conforto, performance geral e res-
216 Saúde Bucal Coletiva
tnções alimentares, com um total de 36 Itens
ou questões, que podem ser ampliadas para
42,45 ou 47 Itens no caso de pessoas porta-
doras, respectivamente, de prótese parcial,
prótese total, e parCIal e total combinadas.
O resultado final varia entre valores -1 quan-
do o Impacto é negativo, O se ê neutro e +1
no caso de ser pOSitiVO.
Slade e Spencer (1994) propuseram o Oral
Health Impact Profile (OHIP) - Perfil do Impac-
to da Saúde Bucal, fundamentado num questio-
náriO composto por 49 questões (cada uma
pOSSUI um peso específiCO) que exige, segun-
do os autores, não mais que '7 minutos para
ser preenchido por um entrevistador sufiCien-
temente tremado, ou mais tempo quando é
auto-administrado. Considera sete escalas
comportamenlals, abordando . limitações fun-
CionaiS, dor fisica. desconforto pSicológiCO, in·
capaCidade fíSIca. mcapacldade pSicológica,
Incapacidade SOCIal e defiCiênCia. Uma versão
compacta do OHIP, com 14 questões chegou
a ser desenvolvida (Slade, 1997).
O Index af Chewing Abiliry, o GOHAI e o
Arco DentáriO Encurtado, por suas especiflcl'
dades e particular releváncla são detalhados
na sequênCla
Tabela 5· 15
lndi ce de capacidad e mastigatória segundo seus componentes e respectivos esco res
Alimento s mais difíc eis
de mast igar
Cenoura crua ou pedaços de aipo
Salada crua ou salada de espinafre
",po
Bife. costeleta ou carne sólida
ErVilha. cenoura ou feijão verde/amarelo COZido
Maçã Inteira com casca, sem cortâ-Ia
Nenhum dos alimentos aCima
Fome leake (1990)
5 .7 . 1 índice de capacidade
mastigatória
Proposto orlgmalmente por Leake (1 990).
o indlce de CapaCidade Mastlgatórta constitUI
uma interessante tentativa de avaliar as condi·
ções de saúde dental segundo uma de suas
mais Importantes funções, que é a de permitir
uma adequada mastigação dos alimentos. Tem
sido usado de modo isolado ou como um com·
ponente de outras medidas de saúde bucal re-
laCionadas à Qualidade de Vida
De micio, os pesqUisadores estavam mais
concentrados na analise da capacidade mas·
tigatôria de portadores de próteses (Kapur
et aI., 1964; Manly e Vmton. 1951), utilizan-
do nos testes ahmentos de textura riglda como
amendoim, coco, cenoura (Bourdages, 1989).
Leake construIU seu indlce com base na ln-
formação autoforneClda em relação à capaCi-
dade de mastigar o mais dificil de um conJun·
to de nove alimentos báSICOS. Uma escala de
"O" a "5" fOI montada a partir da pergunta
"Pode mastigar ou morder os segUintes allmen·
tos?" . A tabela 5-15 lista os tipOS de ahmen-
tos, o escore conferido a cada um e o resulta·
do obtido no estudo baslco conduzido Junto
Escores Percentual de
respostas
3 5.2% podem mastigar tudo, exceto carne e maçã
, 3,9% podem mastigar tudo, exceto cenoura e
cru, carne e maçã
4 11,6% podem mastigar carne mas não maçã
0,9% só podem mastigar vegetais COZIdos
5 77% podem mastJgar maçá
O 1,7 % não podem mastigar nada
 IdentIficação de Problemas 217

a um grupo de Idosos residentes em East York,
OntáriofCanadá,
Os testes estatistlcos levados a efeito mos-
traram uma reprodutlbilidade da ordem de
97% e uma maior chance de não mastigar ade-
quadamente, medida pelo oddHatio ou Ra-
zão de RISCO (vide subtítulo 5.1), para as pes-
soas com ausênCia de pares opostos de mola-
res naturais.
O própno autor reconhece que a escolha
dos alimentos reflete a realidade usualmente
encontrada em paises como o Canadá e os Es-
tados Unidos e outros da Europa, devendo ser
adaptada ãs condições quanto a padrões cul-
turais e aos hábitos alimentares típICOS de cada
região onde o estudo for reahzado.
5.7.2 índice de saúde bucal para
uso em geriatria
O GOHAI (Geriatn'c Oral Health Assessment
fndex) ou índice de Determinação da Saúde
Bucal Geriátrica. de Atchlson e Dolan (1990)
fOI desenhado com a Intenção de proporcio-
nar uma avaliação ampla das condlções de sau-
de bucal de pessoas Idosas, num formato que

Quadro 5-20
Perguntas que compõem o índice de determinação da saúde bucal geriátrica (GOHAI),
escores respectivos e total. para Indivíduos com dentes e edêntulos

Pergunta Dêntulos Edêntulos

-Quão Seguido Voce-:

• limita o tlpO ou a quantidade de ahmentos que come devido a problemas

com seus dentes ou próteses? 0,52 0,89
• Tem problemas mordendo ou mastigando alimentos como carne sóhda
ou maçã? 0,70 1,81
FOl capaz de engohr confortavelmente J 4,70 4,66
• Seus dentes ou prótese (s) o Impediram de falar da maneIra como queria} 0,26 0,45
FOI CC1paz de comer qualquer COisa sem sentir desconforto? 3,92 3,23
• limitou seus contatos com outras pessoas devido às condições de seus
dentes ou pr6te5es1 O,OS 0,25
SentIu-se contente ou feliz com o aspecto de seus den tes ou próteses? 3,48 3,54
• Usou medicamentos para aliviar dor ou desconforto relatiVOS à boca 7 0,31 0,44
• Preocupou-se ou leVe CUidados com seus dentes, gengivas ou próteses? 0,74 0,80
, SentIU-SE" nervoso ou tomou conscienaa de problemas com seus dentes,
gengivas ou próteses? 0,44 0,69
• Sentiu desconforto ao alimentar-se em frente a outras pessoas deVIdo a
problemas com seus dentes ou próteses? 0,25 0,52
• Teve senSibilidade nos dentes ou gengivas ao contato com calor, friO
ou doce5? 0,71 0,30

GOHA' (desvio padrã o) 53,1 (7.6) 50.6(8.9)

'Contagem Inversa em relação a nota mál(lma que é 5 Por exemplo, 0,52 eqUivale a 5 - 0,51 .. 4,48 O GOHA/tolat e a soma
dos três Itens medidos diretamente (12,10) (om os neM! Itens medidos lmersamet'lte (40,99), no ta!.O dO!. dentulos
Fonte Atchl!iOn, 1997
218 SaUde Bucal CoIerwa
permitisse sua utilização tanto em estudos epl"
demlolôglcos quanto na prática dímca diária
Para efeitos do desenvolvimento do GOHAt,
saúde bucal fOI definida como sendo a ausên·
cla de dor e Infecção. conSistindo em uma den·
tição confortável e funcional (natural ou
protétlCêl) que permita ao Individuo exercer seu
papel social (Dolan, 1997).
Os 12 Itens que compõem o índice en~
vem a anâhse de Informações proporaonadas
pelos paaentes quanto ã Influência que seus pro·
blemas de saúde bucal têm em relação a três
funções bâsicas: (a) fiSlca, Indulndo alimenta-
ção, fala e deglutição, (b) psicológica,
compreendendo preocupação ou cUidado com
a própria saúde bucal, Insatisfação com a apa-
rência, autoconsciênCla relatIVa â saúde bucal
e o fato de eVitar contatos SOCiais deVido a
problemas odontológICos; (c) dor ou descon-
forto, conSiderando o uso de medicamentos
para alIViar estas sensações, desde que prove-
mentes da boca.
As pessoas entrevistadas devem responder
se experimentaram qualquer dos 12 problemas
relacionados no quadro 5·20, ao longo dos úf.
tlmos três meses, em uma das seguintes con·
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2.75 No COIlIunto "b", as r!SQ05tM ~m aos t!SCOfe5 O, 0, I, 2, com 101al] QI.It! dIVIdido por 4 Pt!SWM d. 0,75
dlções. sempre (valor "I"), segUIdamente
("2"), às vezes ("3"), raramente ("4") ou nun·
ca ("S"). Os escores correspondentes às res-
postas de todos são somadas e em segUida
diVididas pelo total." O fndice ê o resultado
da soma simples dos escores anotados, numa
escala de 12 a 60, sendo que o maior escore
final indica a mais favoravel auto-tnforma·
ção a respeito da saúde bucal , ou sela, 60
corresponde a "ótimo" e 12 a "muito rUim"
Para obter o indlce global, as perguntas assI-
naladas com um asterisco são computadas 10-
versamente, ao passo que as demaIS são lidas
direto.
Alguns pesqUisadores têm prefendo utlll·
zar apenas três categorias de respostas - sem·
pre. às vezes, nunca - ao Invés das CInco ar ...
glnais, o que não altera a substância do indl·
ce, Uma ve2 que os resultados alcançados com
a aplicação do GOHAI são satisfatóriOS em
outros tIpoS de populações, inclUindo grupos
de baixa renda e Jovens:, AtchlSon (1997) pro-
pôs uma mudança de denomtnação com ma·
nutenção da SIgla ongtnal, tntttulando-o Ge-
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