TERMO DE PLANO DE SAÚDE E AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA

DE PAGAMENTO

Eu , portador do CPF
, autorizo a empresa BRISANET SERVIÇOS DE
TELECOMUNICAÇÕES, a descontar mensalmente em folha de pagamento a minha
contribuição referente ao benefício do plano de saúde de acordo com a opção marcada
abaixo:

FUNCIONÁRIO 30% EMPRESA 70% MENSALIDADE INTEGRAL

ENFERMARIA R$ 58,75 R$ 137,09 R$ 195,84
APARTAMENTO R$ 82,25 R$ 191,92 R$ 274,17

e declaro ter ciência que eu, na situação de colaborador da empresa, arcarei com o
valor integral da coparticipação de 30% (trinta por cento) do valor referente aos
procedimentos que venham a ser utilizados, tais como consultas, exames etc.

OBS: Caso o colaborador queira incluir dependentes no plano de saúde, ele deverá arcar com 100%
(cem por cento) do valor da mensalidade e 30% (trinta por cento) do valor da coparticipação.

, de de 20

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