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Rua Rio Amapá, nº 374 - Conj. Vieiralves
Bairro Nossa Sra. das Graças
CEP: 69053-150 – Manaus-AM
T. 92 3303-8000

TERMO DE DECLARAÇÃO E ACEITE

Declaro para os devidos fins que solicitei o ingresso em plano de saúde coletivo
empresarial, oferecido pela empresa .
Declaro também que li e aceitei todos os termos do contrato de prestação de
serviços, estando ciente que:
- O Contrato possui cláusula de Coparticipação, que seria a minha participação e
responsabilidade financeira nas despesas oriundas de utilização do plano e eventos de saúde, como
realização de consultas, exames e outros procedimentos.
- Os valores de coparticipação serão cobrados conforme tabela abaixo:

EVENTOS COPARTICIPAÇÃO
Consultas eletivas R$ 20,00
Consultas em pronto socorro R$ 25,00
Procedimentos de baixa complexidade (básicos) e medicamentos, 30%, limite de R$
taxas e materiais utilizados em cada procedimento (exames 200,00 por evento
laboratoriais, exames anatomopatológicos e citológicos, exceto
necropisia, raios-x simples e contrastados, eletrocardiogramas,
oftalmologia-taxas). (Grupo 1 – Anexo II)
Procedimentos de alta complexidade (especiais) e medicamentos, 30%, limite de R$
taxas e materiais utilizados em cada procedimento (exames de 200,00 por evento
imagem de alta complexidade – ressonância magnética, ultrassom,
tomografia computadorizada, densitometria óssea, endoscopia
digestiva alta/colonoscopia, eletromiografia, fisioterapia,
cardiologia, medicina nuclear, medicina transfuncional,
radioterapia). (Grupo 2 – Anexo II)
Terapia de baixa complexidade (Grupo 1 – Anexo II) 30%, limite de R$
200,00 por evento
Terapia de alta complexidade (Grupo 2 – Anexo II) 30%, limite de R$
200,00 por evento.
Procedimentos decorrente de consultas de pronto socorro ou 30%, limite de R$
pronto atendimento e medicamento, taxas e materiais utilizados 200,00 por evento.
em cada procedimento.
Internações R$ 0,00 por evento.
Atendimentos Ambulatoriais 30%, limite de R$
30,00 por evento
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- Possuo conhecimento de que o detalhamento dos serviços e valores da coparticipação

podem ser integralmente visualizados mediante acesso ao sítio eletrônico:
WWW.UNIMEDFAMA.COM.BR/COPARTICIPACAO
- As mensalidades do plano de saúde terão reajuste anual (a cada 12 meses), contados da
data de assinatura do contrato entre a Empresa e a UNIMED FAMA, independente da data
de minha proposta de adesão ou admissão no plano de saúde;
- O plano de saúde possui cobertura de eventos de saúde conforme ROL DE
PROCEDIMENTOS da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, atualmente disponível
no sítio eletrônico: http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_I_Rol_2018_-
_RETIFICADO.pdf
- Possuo conhecimento que o plano não oferece cobertura de eventos e procedimentos
não dispostos no ROL DE PROCEDIMENTOS da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS.
- O Plano de saúde não possui cláusula de “Livre Escolha”, de modo que, o atendimento
será sempre realizado em rede credenciada ou indicada pela UNIMED FAMA. Em caso de
dúvidas quanto a rede de atendimento, deverei fazer o contato com a Operadora nos telefones:
4020-7000

Por fim, estando livre de qualquer forma de coação, tendo conhecimento dos termos do
contrato e manifestando a livre vontade de ingressar no plano coletivo, assino a presente
declaração.
MARABÁ PA ____
____________/___, 12
21 de _______ 2022
de _______.

__________________________________
TITULAR