MATERIAL EXPLICATIVO – PLANO PESSOA FÍSICA

SEGMENTAÇÃO:
(1) AMBULATORIAL HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA ENFERMARIA Abrangência – Estadual
(2) AMBULATORIAL HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA APARTAMENTO Abrangência – Estadual
 Atendimento de urgência e emergência em todo território nacional pelo sistema Unimed.
 Nos casos de urgência e emergência onde não houver o atendimento Unimed, o usuário será
reembolsado dentro dos limites e valores estipulados na tabela de reembolso da Unimed.
 Atendimento com médicos cooperados, em consultório particular com dia e hora marcados em
todas as especialidades médicas.
 Pronto atendimento adulto e pediátrico 24 horas, especificamente nos casos de urgência e
emergência.
 Em Itajubá hospital Day, estrutura própria para sua maior comodidade e segurança.
 Os exames que solicitados por médicos cooperados, serão realizados em laboratórios e clínicas
especializadas de acordo com a opção do usuário.
 Sessões de Fisioterapias conforme prescrição médica.
 Sem limitação de diárias para internações hospitalares inclusive UTI (Unidade de Terapia Intensiva).
 Cobertura para transplantes de rins e córnea e as despesas com os doadores vivos de acordo com
a legislação vigente.
 Cobertura para próteses e órteses ligados ao ato cirúrgico.
 Demais procedimentos que não houver recursos próprios, serão encaminhados para nossas
coirmãs que possuam maiores recursos. Ex.: São Paulo, Rio de Janeiro, Campinas, São José dos
Campos, Belo Horizonte, etc.
 A remoção terrestre cobertura inter-hospitalar nos casos em que não havendo recurso na unidade
prestadora, o usuário tenha de ser removido para uma unidade prestadora com maiores recursos,
com prescrição médica.
 Transporte aéreo médico serviço oferecido inter-hospitalar, com prescrição médica e conforme
diretrizes estipulada no contrato.
 Atendimento domiciliar: para usuários que necessitem de atenção na recuperação de cirurgias, em
ambiente familiar, com prescrição médica e dentro da área de ação da Unimed Itajubá.
PERÍODOS DE CARÊNCIAS (a contar a partir da assinatura do contrato):
24 (vinte e quatro) horas para urgências e emergências;
30 (trinta) dias para consultas e exames básicos de diagnóstico;
60 (sessenta) dias para transporte aéreo médica e fisioterapias;
180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais;
180 (cento e oitenta) dias para exames especiais de diagnóstico e terapia especiais (sessões de
quimioterapia, radioterapia, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e nutrição);
180 (cento e oitenta) dias para diálise, hemodiálise;
180 (cento e oitenta) dias para demais cirurgias;
180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos;
300 (trezentos) dias para parto normal ou cesárea.
Usuários de planos pré-pagamento 137 – UNIMED ITAJUBÁ, que optarem por aderir a este contrato estarão isentos
de carências dentro do limite do seu contrato anterior.
- No caso em que o beneficiário afirmar ser portador de doenças ou lesões preexistentes, será oferecido a CPT
(Cobertura Parcial Temporária) pelo período de 24 meses para cobertura dos procedimentos de alta complexidade
expedidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, Lei 9.656/98 e suas resoluções.

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 VALORES DAS MENSALIDADES

1) Plano Ambulatorial/Hospitalar/Com Obstetrícia – Sem coparticipação – Estadual

Obs.: 1ª Mensalidade, serviço de inscrição e cartão magnético serão cobrados no ato da
assinatura do contrato (para todos os planos).
ENFERMARIA APARTAMENTO
Faixa etária Percentual Percentual
ANS: 701.938/99-6 ANS: 701.931/99-9
00 – 18 R$ 434,19 00,00% R$ 569,85 00,00%
19 – 23 R$ 599,22 38,40% R$ 786,92 38,39%
24 – 28 R$ 725,20 21,18% R$ 953,04 21,23%
29 – 33 R$ 830,36 14,59% R$ 1.091,44 14,59%
34 – 38 R$ 859,02 3,47% R$ 1.127,96 3,36%
39 – 43 R$ 935,25 8,92% R$ 1.228,51 8,95%
44 – 48 R$ 1.079,34 15,48% R$ 1.419,83 15,63%
49 – 53 R$ 1.294,54 20,02% R$ 1.703,48 20,04%
54 – 58 R$ 1.549,85 19,79% R$ 2.040,06 19,81%
59 anos ou mais R$ 2.563,35 65,58% R$ 3.375,65 65,61%
Serviço de inscrição e cartão magnético: R$ 20,00 (vinte reais), cobrado junto à primeira
mensalidade por pessoa.
Serviço de implantação de R$ 30,00 (trinta reais) cobrado junto à primeira mensalidade.
Remoção aérea de R$ 4,40 já inclusa na mensalidade.

2) Plano Ambulatorial/Hospitalar/Com Obstetrícia – Com coparticipação – Estadual

As coparticipações serão de 20% (vinte por cento) nas consultas em consultório e em pronto-
socorro, nos exames básicos (por exame), nos exames especiais (por exame) e nas terapias
multidisciplinares (psicologia, fonoaudiologia, nutrição e terapia ocupacional, todas a partir da 1ª
sessão).
ENFERMARIA APARTAMENTO
Faixa etária Percentual Percentual
ANS: 701.928/99-9 ANS: 701.929/99-7
00 – 18 R$ 324,74 00,00% R$ 418,46 00,00%
19 – 23 R$ 445,89 37,82% R$ 575,55 37,94%
24 – 28 R$ 539,30 21,16% R$ 696,63 21,20%
29 – 33 R$ 617,02 14,53% R$ 797,55 14,58%
34 – 38 R$ 637,54 3,35% R$ 824,19 3,36%
39 – 43 R$ 694,07 8,93% R$ 897,80 8,98%
44 – 48 R$ 801,58 15,59% R$ 1.036,90 15,57%
49 – 53 R$ 961,01 20,00% R$ 1.242,88 19,95%
54 – 58 R$ 1.150,13 19,77% R$ 1.489,08 19,88%
59 anos ou mais R$ 1.901,04 65,54% R$ 2.463,03 65,60%
Serviço de inscrição e cartão magnético: R$ 20,00 (vinte reais), cobrado junto à primeira
mensalidade por pessoa.
Serviço de implantação de R$ 30,00 (trinta reais) cobrado junto à primeira mensalidade.
Remoção aérea de R$ 4,40 já inclusa na mensalidade.

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 3) Plano Ambulatorial – Abrangência Local (Não tem cobertura para internação clínica e cirúrgica)
Coberturas e carências:
24 horas – urgência e emergência pronto-socorro até 12 horas;
30 dias – para consultas, exames básicos de diagnóstico;
180 dias – para exames especiais, procedimentos ambulatoriais e terapias especiais
(sessões de quimioterapia, radioterapia, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e
nutrição).
1ª mensalidade, cartão e serviço de inscrição serão cobrados no ato da assinatura do
contrato.
Registro ANS: 427.137/99-8
Faixa etária Local Percentual
00 – 18 R$ 290,80 00,00%
19 – 23 R$ 402,43 38,39%
24 – 28 R$ 488,46 21,38%
29 – 33 R$ 560,11 14,67%
34 – 38 R$ 579,09 3,39%
39 – 43 R$ 631,20 9,00%
44 – 48 R$ 730,29 15,70%
49 – 53 R$ 877,22 20,12%
54 – 58 R$ 1.051,61 19,88%
59 anos ou mais R$ 1.743,67 65,81%
Serviço de inscrição e cartão magnético: R$ 20,00 (vinte reais), cobrado junto à primeira
mensalidade por pessoa.
Serviço de implantação de R$ 30,00 (trinta reais) cobrado junto à primeira mensalidade.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA ADMISSÃO AOS PLANOS:

- Responder Declaração de Saúde para fins de esclarecer e de ter conhecimento ou não de
doenças ou lesões preexistentes;
- Trazer documentos pessoais, todos originais;
 CPF e RG do usuário titular (carteira de habilitação apenas para CPF);
 Certidão de casamento e CPF/RG no caso de inclusão de cônjuge;
 Certidão de nascimento no caso de inclusão de filhos;
 Comprovante de endereço (conta de água ou de luz);
 Cartão do SUS;
 CPF da criança.
Vigência destes preços: Fevereiro/2023.

Departamento de Vendas
Av. Cesário Alvim, 332, Centro
Contato: (35) 3621-4595 ou 3621-2040
ANS: 32.283-1
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PLANOS PESSOA FÍSICA COM COPARTICIPAÇÃO – 20%
Consultas em consultórios e pronto-socorro: 20% Exames especiais ................................ 20%
Exames básicos ................................................ 20% Exames de alta complexidade ........... 20%
Terapias multidisciplinares ............................ 20%
Nº CÓDIGO AMB PROCEDIMENTO COPARTICIPAÇÃO - 20%
40303198 Consulta com pediatra/puericultura R$ 30,54
01 00000000 Consultas médica em consultório R$ 22,00
02 00000000 Consulta em pronto socorro R$ 22,00
03 40311210 Rotina urina/fezes (cada) R$ 1,28
04 28060547 Pregnósticon R$ 1,28
05 40403173 Grupo sanguíneo ABO/FATOR RH R$ 1,92
06 40302040 Glicose R$ 0,90
07 40322423 Sódio R$ 0,90
08 40301150 Acido úrico R$ 0,64
09 40304558 Reticulócitos R$ 0,64
10 40304582 Tempo de coagulação R$ 0,64
11 40304370 Hemossedimentação – VHS R$ 1,92
12 40304361 Hemograma R$ 2,56
13 40309312 Espermograma R$ 3,20
14 40310213 Urocultura R$ 4,16
15 40305546 F.S.H R$ 5,44
16 40316491 T4 R$ 5,44
17 40316467 T3 R$ 5,20
18 40305767 Beta HCG R$ 5,44
19 40301680 Curva glicêmica R$ 5,44
20 40305570 TSH R$ 5,44
21 40316351 Tiroxina livre R$ 6,40
22 40304892 Mielograma R$ 3,70
23 40805018 Rx de Torax PA R$ 6,40
24 40801012 Rx de crânio P.A – LAT R$ 5,20
25 40801063 Rx Seio da face R$ 5,20
26 40803074 Rx do ombro R$ 5,70
27 40803082 Rx do Braço R$ 5,70
28 40804070 Rx da perna R$ 5,40
29 40804089 Rx do tornozelo R$ 4,20
30 40808033 Mamografia R$ 32,40
31 40101010 Eletrocardiograma R$ 3,84
32 40101045 Teste ergométrico R$ 16,52
33 20102011 Holter 24 horas digital R$ 36,00
34 40901106 Ecocardiograma-Bidimensional c/ Doppler R$ 32,00
35 40202615 Endoscopia digestiva alta R$ 106,00
36 40202720 Retossigmoidoscopia R$ 79,00
37 40901122 Ultra-som aparelho abdômen total R$ 25,00
38 40901769 Ultra-som aparelho urinário R$ 16,00
39 40901270 Ultra-som obstétrico R$ 10,00
40 40901300 Ultra-som pélvico transvaginal simples R$ 37,70
41 41001010 Tomografia computadorizada do crânio R$ 53,10
42 41001079 Tomografia computadorizada do Torax R$ 65,20
43 41101014 Ressonância Magnética de crânio R$ 137,50
44 41101120 Ressonância Magnética de tórax R$ 141,40
Tabela com os exames mais usados para ilustração do plano (tabela sujeito à alterações).

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