Proposta Pme - Uhg Salesexp Work Application Prop 206373

Contrato nº
6025SPME
TERMO DE CIÊNCIA E Nº da Proposta
Contratual
DECLARAÇÃO DO CORRETOR 95739228
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Forma de Pagamento:
Boleto Bancário Data de Início de Vigência (Data da Confirmação do Pagamento da Primeira Contraprestação)
CPF DO PRODUTOR / CORRETOR NOME DO PRODUTOR / CORRETOR TELEFONE DO PRODUTOR / CORRETOR
36971499700 GETULIO DE CARVALHO NEVES 21992362346

CÓD. PRODUTOR CNPJ NOME DO PRODUTOR CNPJ CÓD. DO GERENTE / SUPERVISOR NOME DO GERENTE / SUPERVISOR
204579 SUN CORRETORA DE PLANOS DE 13963539763 LEANDRO HENRIQUE DE ASSIS SILVA

SAUDE LTDA
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PME 6025SPME (“CONTRATO”) CELEBRADO ENTRE GR MAIS DISTRIBUIDORA LTDA
(“PROPONENTE”) E A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (“AMIL”).
Termo de Ciência e Declaração de Corretor
Considerando que PROPONENTE e AMIL concluíram as negociações que poderão culminar na celebração do contrato e considerando que o corretor identificado na Proposta
Contratual atuou como intermediador da referida transação, este declara, sob as penas da lei, que:
(i) cumpriu seu dever de orientação à PROPONENTE, instruindo-a quanto ao preenchimento da proposta contratual e dos demais formulários de contratação com
clareza e correção;
(ii) cumpriu seu dever de orientação à PROPONENTE, disponibilizando para ela as Condições Gerais do Contrato de Assistência Médico-Hospitalar e instruindo-a
quanto à necessidade de sua leitura prévia e atenta;
(iii) as informações fornecidas no material anexo são verdadeiras;
(iv) tem ciência de que, caso as referidas informações sejam consideradas incorretas ou inverídicas, será corresponsável por perdas e danos que vier causar à
AMIL e/ou PROPONENTE.
Produtos Contratados e Taxas Produtos Contratados e Taxas
Produtos N° de Valor Valor Taxas Valor (R$)

Contratados Benef. Unitário (R$) Total(R$)
TAXA DO PLANO MÉDICO 0
PLANO MÉDICO 28 13.742,31
TAXA DO PLANO ODONTOLÓGICO 0
PLANO ODONTOLÓGICO 0 0,00
VALOR TOTAL DAS TAXAS 0
AMIL RESGATE SAÚDE 0 0,00 0,00
ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL 0 0,00 0,00

(100 MIL DÓLARES)

(30 MIL EUROS)

(300 MIL DÓLARES)
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR E 0 0,00 0,00

ORIENTAÇÃO MÉDICA POR TELEFONE
VALOR TOTAL GERAL (PRODUTOS + TAXAS) R$ 13.742,31
Lcl_Corr Dt_Corr Ass_Corr
Local e data Nome e Assinatura do Corretor
Proposta Pega nº: PROP-206373 Página 1 de 27 Proposta Contratual gerada em 27/02/2024 09:22:57
Contrato nº
6025SPME
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA Nº da Proposta
Contratual
JURÍDICA ATÉ 99 BENEFICIÁRIOS 95739228
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Matriz São Paulo: Rua Arquiteto Olavo Redig de Campos, 105/6º ao 21º andar/torre B - Vila São Francisco - CEP 04711-904 - SP - CNPJ 29.309.127/0001-79
Filial Operacional Rio de Janeiro - Av. das Américas, 4.400/bl. 3 - Barra da Tijuca - CEP 22640-102 - Rio de Janeiro - RJ - CNPJ 29.309.127/0122-66
Filial Operacional Barueri - Av. Tamboré, 450 (parte) - Alphaville - CEP 06.460-000 - Barueri - SP - CNPJ 29.309.127/0116-18
Filial Operacional Belo Horizonte - Rua Paraíba, 550/sala 1.800 - Savassi - CEP 30130-141 - Belo Horizonte - MG - CNPJ 29.309.127/0147-14
Filial Operacional Campinas - Av. Doutor Moraes Sales, 2.531 - CEP 13092-111 - Campinas - São Paulo - CNPJ 29.309.127/0132-38
Filial Operacional Olinda - Av. Ministro Marcos Freire, 1.416 - Sítio Rio Tapado - Bairro Novo - CEP 53130-240 - Olinda - PE - CNPJ 29.309.127/0167-68
Filial Operacional Caxias - Rua Ailton da Costa, 115 - sala 308 - Parte - CEP 25071-160 - Duque de Caxias - RJ - CNPJ 29.309.127/0026-27
Filial Operacional Brasília - Condomínio Parkshopping Corporate - Setor de Área Isolada, 6.580 - Torre Norte, bloco 2/6° andar/salas 601 a 604 -
Setor de Áreas Isoladas Sudoeste - Zona Industrial (Guará) - CEP 71219-010 - Brasília - DF - CNPJ 29.309.127/0094-78
Filial Operacional Ceará - Av. Barão de Studart, 2.090 - Aldeota - CEP 60.120-001 - Fortaleza - CE - CNPJ 29.309.127/0148-03
Para qualquer informação, ligue SAC: 0800-021-2583 SAC (deficiente auditivo): 0800-021-1001
Dados do Corretor
CÓD. PRODUTOR CNPJ NOME DO PRODUTOR/NOME DA CORRETORA PJ CÓD. DO GERENTE/SUPERVISOR NOME DO GERENTE/SUPERVISOR
204579 SUN CORRETORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA 13963539763 LEANDRO HENRIQUE DE ASSIS
SILVA
CPF DO PRODUTOR / CORRETOR NOME DO PRODUTOR / CORRETOR TELEFONE DO PRODUTOR / CORRETOR
36971499700 GETULIO DE CARVALHO NEVES 21992362346
Dados da Empresa Proponente*
CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO MUNICIPAL
05.425.979/0001-63 Não Informado Não Informado
RAZÃO SOCIAL
GR MAIS DISTRIBUIDORA LTDA
Endereço da Empresa Proponente*
CEP LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO
28026-495 ESTRADA DO CAPAO 368
BAIRRO MUNICÍPIO UF
PARQUE SAO BENEDITO CAMPOS DOS GOYTACAZES RJ
Endereço de Correspondência da Empresa Proponente*
CEP LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO
28026-495 ESTRADA DO CAPAO 368
BAIRRO MUNICÍPIO UF
PARQUE SAO BENEDITO CAMPOS DOS GOYTACAZES RJ
Dados do Contato*
NOME CARGO TELEFONE E-MAIL
REINALDO GOROMAR SOCIO 22999615046 distribuidoragrmais@gmail.com
*Todos os dados são de preenchimento obrigatório. Incluindo e-mail e inscrição municipal.
Lcl_Ass Dt_Ass Ass_Resp
Local e data Assinatura do representante da empresa proponente
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
I – Dados do Produto Segmentação Referência
PRODUTOS CONTRATADOS – ASSISTÊNCIA MÉDICA
REFERÊNCIA
ANS 466.032/11-3
SEGMENTAÇÃO: REFERÊNCIA (AMB. + HOSP. COM OBSTETRÍCIA)

FAIXA
ETÁRIA
ACOMODAÇÃO: QUARTO COLETIVO
ABRANGÊNCIA: NACIONAL
REEMBOLSO: NÃO
QUANTIDADE VALOR
De 00 a 18 anos
OFERTA DE PLANO REFERÊNCIA

De 19 a 23 anos
A PROPONENTE declara que teve acesso ao
plano referência e que o recusa.
De 24 a 28 anos
De 29 a 33 anos
De 34 a 38 anos
De 39 a 43 anos
De 44 a 48 anos
De 49 a 53 anos
De 54 a 58 anos
De 59 anos ou mais
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
II – Dado(s) do(s) Produto(s) Contratado(s)
PRODUTOS CONTRATADOS – ASSISTÊNCIA MÉDICA
AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME

ANS 483815197
SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia

FAIXA
ETÁRIA
ACOMODAÇÃO: Individual
ABRANGÊNCIA: Nacional
REEMBOLSO¹: SIM
COPARTICIPAÇÃO²: SIM
QUANTIDADE VALOR
¹Caso o produto contratado possua direito a
reembolso, as condições específicas deverão
De 00 a 18 anos 0 R$ 426,07 ser verificadas nas Condições Gerais do
Contrato e no item IV da Proposta Contratual.
De 19 a 23 anos 2 R$ 498,50 ²Caso o produto contratado possua

coparticipação, as condições específicas
1 R$ 608,17 deverão ser verificadas nas condições Gerais
De 24 a 28 anos do Contrato e no item III da presente
proposta Comercial
De 29 a 33 anos 0 R$ 729,80
De 34 a 38 anos 0 R$ 766,28
De 39 a 43 anos 0 R$ 842,92
De 44 a 48 anos 0 R$ 1.053,65
De 49 a 53 anos 1 R$ 1.159,01
De 54 a 58 anos 1 R$ 1.448,76
De 59 anos ou mais 0 R$ 2.535,33
GRUPO DE PROCEDIMENTOS (REEMBOLSO) URA (R$)
Atendimento De Urgência Em Pronto-Socorro Hospitalar 1,6
Consultas 1,6
Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32
Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32
Honorários Médicos De Internação 0,63
Honorários Médicos De Internação Clínica 1,6
Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63
Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63
Tabela De Materiais 1
Tabela De Medicamentos 1
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME

ANS 483781199

FAIXA
ETÁRIA
ACOMODAÇÃO: Individual
ABRANGÊNCIA: Nacional
REEMBOLSO¹: SIM
QUANTIDADE VALOR

proposta Comercial
De 29 a 33 anos 1 R$ 525,19
De 34 a 38 anos 0 R$ 551,45
De 39 a 43 anos 1 R$ 606,59
De 44 a 48 anos 0 R$ 758,24
De 49 a 53 anos 0 R$ 834,07
De 54 a 58 anos 0 R$ 1.042,59
GRUPO DE PROCEDIMENTOS (REEMBOLSO) URA (R$)
Atendimento De Urgência Em Pronto-Socorro Hospitalar 1,6
Consultas 1,6
Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32
Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32
Honorários Médicos De Internação 0,63
Honorários Médicos De Internação Clínica 1,6
Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63
Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63
Tabela De Materiais 1
Tabela De Medicamentos 1
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
AMIL FÁCIL S75 QC RJ REGIÃO GM2 COPART TP PJ_PME

ANS 494986232

FAIXA
ETÁRIA
ACOMODAÇÃO: Coletivo
ABRANGÊNCIA: Grupo de Municipios
REEMBOLSO¹: NÃO
QUANTIDADE VALOR

proposta Comercial
De 29 a 33 anos 2 R$ 358,31
De 34 a 38 anos 1 R$ 376,23
De 39 a 43 anos 5 R$ 413,86
De 44 a 48 anos 0 R$ 517,32
De 49 a 53 anos 0 R$ 569,06
De 54 a 58 anos 0 R$ 711,33
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
III – Coparticipação
Para aqueles planos indicados no item II da presente Proposta Comercial como tendo previsão de coparticipação, deverão ser observadas as regras dispostas no Tema
“Mecanismo de regulação” das Condições Gerais do Contrato.
Os valores e percentuais de coparticipação de cada produto contratado seguirão o disposto nesta Proposta Comercial, conforme descrito a seguir:
COPARTICIPAÇÃO
GRUPO CONSULTAS CONSULTAS INTERNAÇÃO PROCEDI- PROCEDI-
REGIS- NOME DE ELETIVAS E HOSPITA- DIÁLISE OU EXAMES EXAMES FISIO- FONOAUDIO- – COBRANÇA MENTOS MENTOS PSICO- QUIMIO- RADIO-
NUTRIÇÃO
TRO ANS DO PLANO BENEFÍCIOS CLÍNICAS LARES – PS HEMODIÁLISE BÁSICOS ESPECIAIS TERAPIA LOGIA POR EVENTO BÁSICOS ESPECIAIS TERAPIA TERAPIA TERAPIA
494986232 AMIL FÁCIL S75 Valor

QC RJ REGIÃO Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
GM2 COPART
TP PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 50 50 - 50 - - 50 - -
QP RJ REGIÃO Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
GM2 COPART
item R$ - - - - - 50 50 - 50 - - 50 - -
483779197 AMIL S380 QC Valor
NAC R COPART Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
TP PJ_PME
Limite por
item R$ - - - - - 60 60 - 60 - - 60 - -
483781199 AMIL S380 QP Valor
TP PJ_PME
Limite por
item R$ - - - - - 60 60 - 60 - - 60 - -
TP PJ_PME
Limite por
item R$ - - - - - 60 60 - 60 - - 60 - -
TP PJ_PME
Limite por
item R$ - - - - - 60 60 - 60 - - 60 - -
TP PJ_PME
Limite por
item R$ - - - - - 60 60 - 60 - - 60 - -
483815197 AMIL S750 R1 Valor
QP NAC Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
COPART TP
PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 70 70 - 70 - - 70 - -
483815197 AMIL S750 R2 Valor
QP NAC Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
COPART TP
PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 70 70 - 70 - - 70 - -
483815197 AMIL S750 R3 Valor
QP NAC Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
COPART TP
PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 70 70 - 70 - - 70 - -
497553237 AMIL ONE Valor
S1500 QP NAC Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
R1 COPART TP
PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 80 80 - 80 - - 80 - -
S1500 QP NAC Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
R2 COPART TP
PJ_PME Limite por
item R$ - - - - - 80 80 - 80 - - 80 - -
Os beneficiários incluídos nos produtos Amil S380, Amil S450, Amil S580 e Amil S750 não estarão sujeitos à cobrança de coparticipação nos atendimentos –
incluídas as consultas, exames e procedimentos – realizados nas unidades do Amil Espaço Saúde (AES), de acordo com a abrangência do produto contratado.
QC SC = Quarto Coletivo Sem Coparticipação QC CC = Quarto Coletivo Com Coparticipação

QP SC = Quarto Privativo Sem Coparticipação QP CC = Quarto Privativo Com Coparticipação
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
COPARTICIPAÇÃO (continuação)
NUTRIÇÃO

S2500 R1 QP Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
NAC COPART
item R$ - - - - - 90 90 - 90 - - 90 - -
S2500 R2 QP Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
NAC COPART
item R$ - - - - - 90 90 - 90 - - 90 - -
S6500 BLACK Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
R1 QP NAC
COPART TP Limite por
PJ_PME item R$ - - - - - 100 100 - 100 - - 100 - -
S6500 BLACK Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
R2 QP NAC
PJ_PME item R$ - - - - - 100 100 - 100 - - 100 - -
S6500 BLACK Copart % 0% 0% 0% 0% 0% 40% 40% 0% 40% 0% 0% 40% 0% 0%
R3 QP NAC
PJ_PME item R$ - - - - - 100 100 - 100 - - 100 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 200 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
NUTRIÇÃO

NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
NAC R Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 45 75 - 30 125 60 60 220 60 50 170 60 - -
492087222 AMIL S750 R1 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R1 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R1 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R2 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R2 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R2 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
NUTRIÇÃO
492087222 AMIL S750 R3 Valor

QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_MG Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R3 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_RS Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
492087222 AMIL S750 R3 Valor
QP NAC Copart % 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 40% 40% 40% 40% 0% 0%
COPART2
PJ_PR SC Limite por
item R$ 50 85 - 40 145 70 70 370 70 60 180 70 - -
QC RJ REGIÃO Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
GM2 COPART
PJ Limite por
item R$ 25 50 - 20 100 50 50 180 50 35 140 50 - -
QP RJ REGIÃO Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
GM2 COPART
PJ Limite por
item R$ 25 50 - 20 100 50 50 180 50 35 140 50 - -
PJ
Limite por
item R$ 30 60 - 25 110 60 60 200 60 40 150 60 - -
PJ
Limite por
item R$ 30 60 - 25 110 60 60 200 60 40 150 60 - -
PJ
Limite por
item R$ 30 60 - 25 110 60 60 220 60 40 150 60 - -
PJ
Limite por
item R$ 30 60 - 25 110 60 60 220 60 40 150 60 - -
PJ
Limite por
item R$ 30 60 - 25 110 60 60 220 60 40 150 60 - -
492087222 AMIL S750 R1 Valor
QP NAC Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
COPART PJ
Limite por
item R$ 35 70 - 35 130 70 70 370 70 50 160 70 - -
492087222 AMIL S750 R2 Valor
QP NAC Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
COPART PJ
Limite por
item R$ 35 70 - 35 130 70 70 370 70 50 160 70 - -
492087222 AMIL S750 R3 Valor
QP NAC Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
COPART PJ
Limite por
item R$ 35 70 - 35 130 70 70 370 70 50 160 70 - -

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
NUTRIÇÃO

S1500 QP NAC Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
R1 COPART PJ
Limite por
item R$ 55 110 - 40 140 80 80 410 80 65 180 80 - -
S1500 QP NAC Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
R2 COPART PJ
Limite por
item R$ 55 110 - 40 140 80 80 410 80 65 180 80 - -
S2500 R1 QP Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
NAC COPART
PJ Limite por
item R$ 70 140 - 45 150 90 90 450 90 80 200 90 - -
S2500 R2 QP Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
NAC COPART
PJ Limite por
item R$ 70 140 - 45 150 90 90 450 90 80 200 90 - -
S6500 BLACK Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
R1 QP NAC
COPART PJ Limite por
item R$ 70 140 - 45 150 100 100 450 100 80 200 100 - -
S6500 BLACK Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
R2 QP NAC
item R$ 100 200 - 50 160 100 100 500 100 100 220 100 - -
S6500 BLACK Copart % 30% 30% 0% 30% 30% 40% 40% 0% 40% 30% 30% 40% 0% 0%
R3 QP NAC
item R$ 100 200 - 50 160 100 100 500 100 100 220 100 - -

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
IV – Livre Escolha de Prestadores
Para aqueles planos inidcados no item II da presente proposta comercial, que têm previsão de livre escolha de prestadores, deverão ser observadas as regras dispostas no Tema
“Acesso à Livre Escolha de Prestadores” das condições gerais do contrato, bem como a tabela de reembolso Amil RB UNI, registrada no 4° Ofício de Títulos e Documentos do Rio
de Janeiro e disponível no site da Amil (amil.com.br).
Os valores da Unidade de Reembolso Amil (URA) e do Fator Multiplicador de Reembolso (Múltiplo) de cada produto contratado seguirão o disposto nesta proposta comercial,
conforme descrito a seguir:
TABELA AMIL RB UNI

HONORÁRIOS HONORÁRIOS
CONSULTAS ATENDIMENTO EXAMES PROCEDIMEN- PROCEDIMEN- MÉDICOS DE MÉDICOS DE
GRUPO DE PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA EXAMES
ELETIVAS BÁSICOS ESPECIAIS TOS BÁSICOS TOS INTERNAÇÃO INTERNAÇÃO
EM PS ESPECIAIS CIRÚRGICA CLÍNICA
NOME DO REGISTRO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO MÚLTIPLO
PLANO NA ANS
AMIL S380 QC NAC R COPART TP PJ_PME 483779197 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 483781199 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART TP PJ_PME 497457233 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QP NAC R COPART TP PJ_PME 483803193 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S580 QP NAC R COPART TP PJ_PME 497458231 1,7 1,7 1,2 1,2 1,2 1,2 1,6 1,6
AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP 483815197 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 1,7 1,7
PJ_PME
AMIL S750 R2 QP NAC COPART TP 483815197 3 3 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2

PJ_PME
AMIL S750 R3 QP NAC COPART TP 483815197 4,1 4,1 1,5 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5
PJ_PME
AMIL ONE S1500 QP NAC R1 COPART TP 497553237 4,1 4,1 1,5 1,5 1,9 1,9 2,5 2,5
PJ_PME
AMIL ONE S1500 QP NAC R2 COPART TP 497553237 5,4 5,4 1,5 1,5 2,1 2,1 3,8 3,8
PJ_PME
AMIL ONE S2500 R1 QP NAC COPART TP 483819190 5,4 5,4 1,5 1,5 2,1 2,1 3,8 3,8
PJ_PME
AMIL ONE S2500 R2 QP NAC COPART TP 483819190 7,5 7,5 1,5 1,5 3 3 7 5,5
PJ_PME
AMIL ONE S6500 BLACK R1 QP NAC 497416236 7,5 7,5 1,5 1,5 3 3 7 5,5
COPART TP PJ_PME
AMIL ONE S6500 BLACK R2 QP NAC 497416236 10 10 3 3 4,5 4,5 9,5 7,5
COPART TP PJ_PME
AMIL ONE S6500 BLACK R3 QP NAC 497518239 13 13 8 8 8 8 14 9

COPART TP PJ_PME
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_MG 492209223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_RS 492209223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_PR SC 492209223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_MG 492212223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_RS 492212223 1 1 1 1 1 1 1 1

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TABELA AMIL RB UNI (continuação)

PLANO NA ANS
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_PR SC 492212223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_MG 492199222 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_RS 492199222 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_PR SC 492199222 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QP NAC R COPART2 PJ_MG 492206229 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QP NAC R COPART2 PJ_RS 492206229 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QP NAC R COPART2 PJ_PR SC 492206229 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S580 QP NAC R COPART2 PJ_MG 491836223 1,7 1,7 1,2 1,2 1,2 1,2 1,6 1,6
AMIL S580 QP NAC R COPART2 PJ_RS 491836223 1,7 1,7 1,2 1,2 1,2 1,2 1,6 1,6
AMIL S580 QP NAC R COPART2 PJ_PR SC 491836223 1,7 1,7 1,2 1,2 1,2 1,2 1,6 1,6
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_MG 492087222 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 1,7 1,7
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_RS 492087222 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 1,7 1,7
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_PR 492087222 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 1,7 1,7
SC
AMIL S750 R2 QP NAC COPART2 PJ_MG 492087222 3 3 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2
AMIL S750 R2 QP NAC COPART2 PJ_RS 492087222 3 3 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2
AMIL S750 R2 QP NAC COPART2 PJ_PR 492087222 3 3 1,5 1,5 1,5 1,5 2 2
SC
AMIL S750 R3 QP NAC COPART2 PJ_MG 492087222 4,1 4,1 1,5 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5
AMIL S750 R3 QP NAC COPART2 PJ_RS 492087222 4,1 4,1 1,5 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5
AMIL S750 R3 QP NAC COPART2 PJ_PR 492087222 4,1 4,1 1,5 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5
SC
AMIL S380 QC NAC R COPART PJ 492209223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART PJ 492212223 1 1 1 1 1 1 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART PJ 492199222 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S450 QP NAC R COPART PJ 492206229 1,2 1,2 1 1 1 1 1,2 1,2
AMIL S580 QP NAC R COPART PJ 491836223 1,7 1,7 1,2 1,2 1,2 1,2 1,6 1,6
AMIL S750 R1 QP NAC COPART PJ 492087222 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,5 1,7 1,7

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TABELA AMIL RB UNI (continuação)

PLANO NA ANS
AMIL S750 R3 QP NAC COPART PJ 492087222 4,1 4,1 1,5 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5
AMIL ONE S1500 QP NAC R1 COPART PJ 486798200 4,1 4,1 1,5 1,5 1,9 1,9 2,5 2,5
AMIL ONE S1500 QP NAC R2 COPART PJ 486798200 5,4 5,4 1,5 1,5 2,1 2,1 3,8 3,8
AMIL ONE S2500 R1 QP NAC COPART PJ 492235222 5,4 5,4 1,5 1,5 2,1 2,1 3,8 3,8
AMIL ONE S2500 R2 QP NAC COPART PJ 492235222 7,5 7,5 1,5 1,5 3 3 7 5,5
AMIL ONE S6500 BLACK R1 QP NAC 483823198 7,5 7,5 1,5 1,5 3 3 7 5,5
COPART PJ
AMIL ONE S6500 BLACK R2 QP NAC 483823198 10 10 3 3 4,5 4,5 9,5 7,5
COPART PJ
AMIL ONE S6500 BLACK R3 QP NAC 497518239 13 13 8 8 8 8 14 9

COPART PJ
Valor de URA R$ 1,6 R$ 1,6 R$ 0,32 R$ 0,32 R$ 0,63 R$ 0,63 R$ 0,63 R$ 1,6

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TABELA AMIL RB MAT-MED
GRUPO DE REEMBOLSO MATERIAIS MEDICAMENTOS
NOME DO PLANO REGISTRO NA ANS MÚLTIPLO MÚLTIPLO
AMIL S380 QC NAC R COPART TP PJ_PME 483779197 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 483781199 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART TP PJ_PME 497457233 1 1
AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 483815197 1 1
AMIL ONE S1500 QP NAC R1 COPART TP PJ_PME 497553237 1,5 1,5
AMIL ONE S1500 QP NAC R2 COPART TP PJ_PME 497553237 1,5 1,5
AMIL ONE S2500 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 483819190 1,5 1,5
AMIL ONE S2500 R2 QP NAC COPART TP PJ_PME 483819190 1,5 1,5
AMIL ONE S6500 BLACK R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 497416236 1,5 1,5
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_MG 492209223 1 1
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_RS 492209223 1 1
AMIL S380 QC NAC R COPART2 PJ_PR SC 492209223 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_MG 492212223 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_RS 492212223 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART2 PJ_PR SC 492212223 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_MG 492199222 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_RS 492199222 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART2 PJ_PR SC 492199222 1 1

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TABELA AMIL RB MAT-MED (continuação)
GRUPO DE REEMBOLSO MATERIAIS MEDICAMENTOS
NOME DO PLANO REGISTRO NA ANS MÚLTIPLO MÚLTIPLO
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_MG 492087222 1 1
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_RS 492087222 1 1
AMIL S750 R1 QP NAC COPART2 PJ_PR SC 492087222 1 1
AMIL S380 QC NAC R COPART PJ 492209223 1 1
AMIL S380 QP NAC R COPART PJ 492212223 1 1
AMIL S450 QC NAC R COPART PJ 492199222 1 1
AMIL S750 R1 QP NAC COPART PJ 492087222 1 1
AMIL ONE S1500 QP NAC R1 COPART PJ 486798200 1,5 1,5
AMIL ONE S1500 QP NAC R2 COPART PJ 486798200 1,5 1,5
AMIL ONE S2500 R1 QP NAC COPART PJ 492235222 1,5 1,5
AMIL ONE S2500 R2 QP NAC COPART PJ 492235222 1,5 1,5
AMIL ONE S6500 BLACK R1 QP NAC COPART PJ 483823198 1,5 1,5
Valor de URA R$ 1 R$ 1

Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
V – Reajuste por Faixa Etária
Em caso de reajuste por alteração de faixa etária, deverão ser observadas as regras dispostas no tema "Reajuste de Faixa Etária" das condições gerais do contrato – a
contraprestação pecuniária será reajustada no mês subsequente ao da alteração de faixa etária do beneficiário – ou seja, no mês subsequente em que este mudar de faixa e
conforme os percentuais descritos nas tabelas I e II desta proposta comercial.
TABELA I – Todos os produtos exceto o Amil Fácil F110, Amil Fácil F120 e Amil Fácil S60 Mais
TABELA FAIXA ETÁRIA – REAJUSTE
FAIXA ETÁRIA AUMENTO
De 00 a 18 anos 0%
De 19 a 23 anos 17%
De 24 a 28 anos 22%
De 29 a 33 anos 20%
De 34 a 38 anos 5%
De 39 a 43 anos 10%
De 44 a 48 anos 25%
De 49 a 53 anos 10%
De 54 a 58 anos 25%
59 anos ou mais 75%
TABELA II – Exclusiva para os produtos Amil Fácil F110, Amil Fácil F120 e Amil Fácil S60 Mais
TABELA FAIXA ETÁRIA – REAJUSTE
FAIXA ETÁRIA AUMENTO
De 00 a 18 anos 0%
De 19 a 23 anos 35,8%
De 24 a 28 anos 17,39%
De 29 a 33 anos 0%
De 34 a 38 anos 0%
De 39 a 43 anos 11,7%
De 44 a 48 anos 38,1%
De 49 a 53 anos 19,4%
De 54 a 58 anos 43,8%
59 anos ou mais 41,8%
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
RESUMO DE VALORES
1. PRODUTOS E ADITIVOS
NÚMERO DE
PRODUTOS BENEFICIÁRIOS VALOR UNITÁRIO (R$) VALOR TOTAL (R$)
PLANO MÉDICO 28 13.742,31

PLANO ODONTOLÓGICO 0 0,00
AMIL RESGATE SAÚDE 0 0,00 0,00
ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL (100 MIL DÓLARES) 0 0,00 0,00
ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL (30 MIL EUROS) 0 0,00 0,00
ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL (300 MIL DÓLARES) 0 0,00 0,00
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR E ORIENTAÇÃO MÉDICA POR TELEFONE 0 0,00 0,00
VALOR TOTAL DOS PRODUTOS R$ 13.742,31
*A lista com os serviços adicionais disponíveis por produto, sem necessidade de prévia contratação, está disponível ao final desta Proposta.
2. TAXAS DE IMPLANTAÇÃO
TAXA DO PLANO MÉDICO 0
TAXA DO PLANO ODONTOLÓGICO 0
VALOR TOTAL DAS TAXAS R$ 0
3. TOTAL DEVIDO
VALOR TOTAL GERAL (PRODUTOS + TAXAS) R$ 13.742,31
A PROPONENTE deseja receber as futuras cobranças por meio digital.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TERMO DE CIÊNCIA E ADESÃO AO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA

6025SPME ("CONTRATO").
A PROPONENTE GR MAIS DISTRIBUIDORA LTDA, qualificada na Proposta Contratual n° 95739228, declara que tem ciência de:
1 Acesso ao Contrato: teve acesso ao texto integral das Condições Gerais do Contrato, tomou conhecimento de todas as suas cláusulas e está de
pleno acordo com as disposições ali contidas, não manifestando reserva ou ressalva quanto a nenhum de seus termos; 2 Preenchimento da
Proposta: este documento não poderá ser rasurado, tampouco poderão ser rasuradas suas cópias. Em caso de rasura, a AMIL está autorizada a
rejeitar tais documentos, e a PROPONENTE deverá preencher nova Proposta Contratual; 3 Natureza da Proposta: esta Proposta Contratual tem
caráter provisório e deverá ser submetida à avaliação por parte da AMIL. Esta Proposta Contratual não delimita início de cobertura assistencial a
beneficiários da PROPONENTE nem substitui os termos constantes em contrato que eventualmente vier a ser celebrado com a AMIL; 4 Plano
Referência: existe um Plano Referência com abrangência nacional e quarto coletivo, que foi oferecido à PROPONENTE e que esta recusou; 5 Início
de Vigência: que, caso a Proposta Contratual seja aprovada, a vigência do contrato terá início com a confirmação de pagamento da primeira
contraprestação pecuniária, a não ser que a PROPONENTE e a AMIL negociem uma data diversa e desde que não tenha sido feito nenhum
pagamento à AMIL. A PROPONENTE declara-se ciente, ainda, de que o dia do pagamento será considerado como data de vencimento dos boletos
seguintes; 6 Data de Vencimento e Pagamentos: que, iniciada a vigência do contrato com a efetivação do pagamento, o vencimento da segunda
contraprestação ocorrerá 30 (trinta) dias após a data de início de vigência, no dia do mês correspondente à data do primeiro pagamento; que o boleto
para pagamento será enviado pela AMIL por e-mail e que nenhum pagamento será devido à AMIL antes do envio deste boleto; que ao receber o
boleto, deverá confirmar se o emitente é a AMIL e que, em caso negativo, está ciente de que deverá entrar em contato com a AMIL; 7 Rede
Credenciada: o acesso à rede credenciada ou referenciada do contrato será disponibilizado pelo site e pelo aplicativo AMIL; 8 Carência: que eventual
redução ou isenção dos prazos de carência não altera o contrato, sobretudo no que se refere a exclusões e limites de cobertura; 9 Documentos aos
Beneficiários: é sua obrigação dar ciência dos termos deste contrato a todos os beneficiários nele incluídos, bem como entregar aos beneficiários
titulares, após a assinatura do contrato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS); tem ciência, ainda, de que é obrigação
da AMIL enviar ao beneficiário titular o cartão de identificação e o Guia de Leitura Contratual (GLC) (em meio físico ou digital); 10 Reajuste por
Agrupamento: os contratos da AMIL são classificados por porte. No Porte I estão os contratos com 2 a 29 beneficiários e, no Porte II, os contratos com
30 a 99 beneficiários. A PROPONENTE está ciente de que o valor dos reajustes anuais será automaticamente adequado, sempre que houver alteração
no porte de seu contrato; 11 Declarações: o representante legal assume a responsabilidade pelas declarações que tiver feito em nome da
PROPONENTE, assumindo, ainda, na qualidade de responsável pelos beneficiários incluídos nesta Proposta Contratual, a obrigação pelo pagamento
das contraprestações e demais obrigações originadas por este contrato.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
TERMO DE CIÊNCIA E ADESÃO AOS SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS VINCULADOS AO CONTRATO

DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 6025SPME ("CONTRATO").
Coberturas/Serviços Adicionais: a PROPONENTE declara: 1 ter recebido as Condições Gerais das Coberturas/ Serviços Adicionais contratados,
conforme indicado na página denominada “Resumo de Valores a Pagar”, no quadro “Produtos Contratados e Serviços Adicionais”; 2 que tem total
conhecimento quanto ao teor das Condições Gerais, inclusive quanto às regras de elegibilidade, prazos e condições de pagamento de cada Cobertura/
Serviço Adicional; 3 que concorda com o valor da contraprestação fixada para as referidas Coberturas/Serviços Adicionais, os quais correspondem aos
valores contidos na tabela de preços vigente; 4 que os referidos valores serão reajustados de acordo com a periodicidade estabelecida no contrato; 5
ter ciência de que o vencimento da segunda contraprestação ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias após a data de início de vigência do contrato.
TERMO DE CIÊNCIA E ADESÃO AO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA

6025SPME ("CONTRATO") – POR PORTABILIDADE
Portabilidade de Carência: 1 a proposta contratual tem caráter provisório, e caso não sejam atendidos os requisitos de portabilidade previstos na
Resolução Normativa nº 438, a solicitação de portabilidade poderá ser recusada pela AMIL e os prazos de carência descritos no contrato poderão ser
aplicados; 2 a AMIL tem o prazo de até 10 (dez) dias para analisar os requisitos referentes à portabilidade; 3 a portabilidade de carência deverá ser
exercida individualmente por cada beneficiário indicado na proposta comercial.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Resumo por Beneficiário
Proposta nº: 95739228 Tipo de Produto: Médico
Cód
Nome Beneficiário Plano Carência Nasc. Preço Aditivos Total
REINALDO GOROMAR AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 610 10/08/1968 1.448,76 0,00 1.448,76
ANDREA DE MIRANDA GOROMAR AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 610 09/10/1971 1.159,01 0,00 1.159,01
JULIA DE MIRANDA GOROMAR AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 610 03/03/1997 608,17 0,00 608,17
MARIANA DE MIRANDA GOROMAR AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 610 29/04/2001 498,50 0,00 498,50
GABRIELA DE MIRANDA GOROMAR AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME 610 25/04/2003 498,50 0,00 498,50
CARLOS VINICIO PEREIRA ALVES AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 610 13/06/1984 606,59 0,00 606,59
KARINA DE ALMEIDA CARVALHO ALVES AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 610 14/06/1991 525,19 0,00 525,19
JOHN CARVAHO ALVES AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 610 15/03/2023 306,61 0,00 306,61
LUNNA CARVALHO ALVES AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME 610 15/03/2023 306,61 0,00 306,61
AMIL FÁCIL S75 QC RJ REGIÃO GM2 COPART TP
RODOLFO RICHARD BASILIO 610 18/03/1981 413,86 0,00 413,86
PJ_PME
LYANNA PADILHA SANTANA BASILIO 610 07/07/1983 413,86 0,00 413,86
PJ_PME
RAFAEL PADILHA SANTANA RICHARD BASILIO 610 06/06/2012 209,18 0,00 209,18
PJ_PME
GIOVANA PADILHA SANTANA RICHARD BASILIO 610 22/05/2019 209,18 0,00 209,18
PJ_PME
WELLINGTON MONTEIRO DE SOUZA 610 22/12/1982 413,86 0,00 413,86
PJ_PME
FRANCINY CONSTANCIO CHAGAS 610 03/02/1986 376,23 0,00 376,23
PJ_PME
GABRIEL CONSTANCIO CHAGAS DE SOUZA 610 24/03/2012 209,18 0,00 209,18
PJ_PME
MURILO CONSTANCIO CHAGAS DE SOUZA 610 27/04/2016 209,18 0,00 209,18
PJ_PME
EVERALDO PEREIRA DA SILVA JUNIOR 608 17/04/1981 413,86 0,00 413,86
PJ_PME
LUCAS CORREA DA SILVA 608 07/03/2005 209,18 0,00 209,18
PJ_PME
ALLISON SA SILVA VERISSIMO 608 14/03/2000 244,75 0,00 244,75
PJ_PME
CARÊNCIA CONTRATUAL PJ (cód. 1 ou 606): refere-se à carência integral prevista no Contrato e será aplicado aos beneficiários que não se
enquadrarem nos requisitos exigidos nos demais PRCs.
Cód. 427 ou 602: atendidos os requisitos de portabilidade previstos na RN 438, as carências já cumpridas pelo beneficiário serão aproveitadas.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Resumo por Beneficiário
Proposta nº: 95739228 Tipo de Produto: Médico
Cód
Nome Beneficiário Plano Carência Nasc. Preço Aditivos Total
ISRAELLA ALVES VERISSIMO 608 07/06/1999 298,59 0,00 298,59
PJ_PME
CLAUDIA BUENO DE MIRANDA 610 28/04/1982 413,86 0,00 413,86
PJ_PME
MARIA ELIZA PEREIRA ALVES 606 18/10/1949 1.244,82 0,00 1.244,82
PJ_PME
NATHAN DA SILVA BADINI 610 15/10/1993 358,31 0,00 358,31
PJ_PME
PAULO ROBERTO RAMOS FILHO 610 18/12/1990 358,31 0,00 358,31
PJ_PME
RUAN CARLOS FERRAZ MACIEL 608 09/06/1997 298,59 0,00 298,59
PJ_PME
VINICIUS PERES MENDES 607 19/02/2001 244,75 0,00 244,75
PJ_PME
benedita maria goromar 606 04/11/1943 1.244,82 0,00 1.244,82
PJ_PME
Total Geral: 13.742,31
CARÊNCIA CONTRATUAL PJ (cód. 1 ou 606): refere-se à carência integral prevista no Contrato e será aplicado aos beneficiários que não se
enquadrarem nos requisitos exigidos nos demais PRCs.
Cód. 427 ou 602: atendidos os requisitos de portabilidade previstos na RN 438, as carências já cumpridas pelo beneficiário serão aproveitadas.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Folha 1/3
ADITIVO DE REDUÇÃO DOS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA

(Exclusivo para contratos de 2 a 29 beneficiários)
As partes decidem alterar no tema ‘Carências’ das Condições Gerais do Contrato, substituindo os prazos de carência previstos em seus incisos para
cada um dos beneficiários indicados na Proposta Contratual, observados os planos escolhidos e as faixas etárias de cada beneficiário, conforme
Normas para Promoção de Vendas e tabela de vendas vigente, disponíveis, ambas, no site amil.com.br.
Os Prazos Reduzidos de Carência (PRC) classificam-se por suas numerações, conforme definições a seguir:
PRC 607: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que não tenham sido anteriormente vinculados a
nenhuma outra operadora ou, ainda que oriundos de alguma delas, não tenham cumprido o tempo mínimo de permanência exigido nos PRCs 608, 609
ou 610.
PRC 608: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a qualquer
outra operadora por período de 3 (três) a 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a operadora
anterior e a vigência do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.
PRC 609: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a qualquer
outra operadora, com exceção das congêneres*, por período superior a 12 (doze) meses e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a
operadora anterior e a vigência do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.
PRC 610: aplicado aos beneficiários dos contratos coletivos empresariais de 2 a 29 beneficiários que tenham sido anteriormente vinculados a
operadoras congêneres* por período superior a 12 (doze) meses e desde que o prazo entre a rescisão contratual com a operadora anterior e a vigência
do contrato celebrado com a Amil não exceda 60 (sessenta) dias.
*A lista de operadoras congêneres está disponível no site amil.com.br, na área de informações complementares ao contrato.
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Folha 2/3
COM
COM PLANO ANTERIOR
SEM PLANO (MAIS DE 12 MESES)
CARÊNCIA PLANO ANTERIOR
CONTRATUAL ANTERIOR (DE 3 A SEM COM
COBERTURA*
PADRÃO - PJ 12 MESES) CONGÊNERE CONGÊNERE
PRC PRC PRC PRC

607 608 609 610
Consulta em pronto-socorro 0 dia 0 dia 0 dia 0 dia 0 dia
Consultas eletivas em consultórios, clínicas ou centros médicos 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia 0 dia
Exames e procedimentos básicos em regime ambulatorial, exceto terapias 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia 0 dia
Exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial,

180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 dia
relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo:
a) exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 dia
b) exames de ultrassonografia 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias 0 dia
c) TC, RNM, neurorradiologia, cardiografia, mielografia,

radiologia intervencionista
d) exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares
em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia
e) procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos,
respiratórios e urológicos
f) hemodinâmica terapêutica e angioplastias
(não relacionadas com doenças preexistentes)
g) quimioterapia e radioterapia
180 dias 180 dias 180 dias 90 dias 90 dias
h) procedimentos para litotripsia 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 dia
i) videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos

com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial
j) procedimentos para artroscopia 180 dias 90 dias 90 dias 60 dias 0 dia
k) diálise ou hemodiálise
180 dias 180 dias 150 dias 90 dias 90 dias
l) hemoterapia 180 dias 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias
Contrato nº
6025SPME
Contratual
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Folha 3/3
COM
COM PLANO ANTERIOR
SEM PLANO (MAIS DE 12 MESES)
CARÊNCIA PLANO ANTERIOR
CONTRATUAL ANTERIOR (DE 3 A SEM COM
COBERTURA*
PADRÃO - PJ 12 MESES) CONGÊNERE CONGÊNERE
PRC PRC PRC PRC

607 608 609 610
Internações em geral
Cirurgias em regime de day-hospital
Terapias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dia
Internações para obstetrícia e neonatologia 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
Em nenhuma das hipóteses acima haverá redução do prazo de eventual Cobertural Parcial Temporária (CPT) imputada em decorrência das
doenças e lesões preexistentes declaradas no momento da contratação, permanecendo inalterado o disposto no tema “Doenças e Lesões
Preexistentes” das condições gerais do contrato.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
A PROPONENTE declara ter ciência de que o presente Termo Aditivo somente terá validade após aprovação por parte da AMIL de toda a
documentação requerida. Caso a documentação submetida à AMIL não seja apta à comprovação dos requisitos indicados nos PRCs, permanecem
inalterados os termos do contrato.
Local e data: Lcl_Ass Dt_Ass
Número da proposta contratual: 95739228
Nome do responsável legal da empresa contratante: REINALDO GOROMAR
CPF: 08883010817
Nome do corretor: GETULIO DE CARVALHO NEVES CPF: 36971499700
Ass_Corr
Amil Assistência Médica internacional S.A. Assinatura do corretor
Contrato nº
6025SPME
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA ÁREA Nº da Proposta
Contratual
DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 95739228
Lei nº 9.656,
de 3/6/1998
Declaro ter Ciência dos termos abaixo:
(I) Que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/22, o presente contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar pessoa jurídica e coletivo
empresarial, operado pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. (“Amil”) possui produtos com a ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA Grupo de
Municípios, compreendendo os Municípios que compõem a AREA DE ATUAÇÃO a que se refere o item seguinte.
(II) Que a referida ÁREA DE ATUAÇÃO e ABRANGÊNCIA estão dispostos na proposta contratual, parte integrante do contrato.
(III) Que a Amil disponibiliza, no endereço eletrônico amil.com.br a lista de todos os prestadores – médicos, clínicas, laboratórios e hospitais –, com indicação
das respectivas especialidades, dentro da ÁREA DE ATUAÇÃO e ABRANGÊNCIA do produto/contrato.
(IV) Que, de acordo com previsto na Lei nº 9.656/98 e nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Amil obriga-se a garantir apenas as
coberturas de assistência médica e hospitalar realizadas na rede credenciada, dentro da ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PRODUTO.
(V) Que o endereço (Município) da pessoa jurídica CONTRATANTE está localizado fora da ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA e fora da ÁREA DE
ATUAÇÃO do(s) plano(s) em local onde a Amil não está legalmente ou contratualmente obrigada a fornecer atendimento médico-hospitalar.
(VI) Que em razão disso, para utilizar o(s) plano(s) citados acima, os Beneficiários vinculados a estes deverão se deslocar até o endereço de um prestador
pertencente à rede credenciada, localizado em um dos municípios indicados na ÁREA DE ATUAÇÃO do contrato/produto.
(VII) Que, na qualidade de representante legal da pessoa jurídica CONTRATANTE estou ciente de que é dever do CONTRATANTE dar ciência a todos os
Beneficiários quanto a ÁREA DE ATUAÇÃO do seu plano, assim como de informá-los de que para utilizar o plano de saúde é necessário se deslocar até o
endereço de um prestador localizado na ÁREA DE ATUAÇÃO do produto/contrato.
(VIII) Que, como representante legal da pessoa jurídica CONTRATANTE, estou ciente da situação descrita acima e manifesto interesse expresso em celebrar
Contrato de Assistência Médica e Hospitalar com a CONTRATADA.
VEJA ABAIXO OS SERVIÇOS DISPONÍVEIS PARA CADA UM DOS PLANOS CONTRATADOS.
PARA SABER COMO UTILIZAR OS SERVIÇOS, CONSULTE AS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO.

Proposta Pme - Uhg Salesexp Work Application Prop 206373

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Contrato nº

CPF DO PRODUTOR / CORRETOR NOME DO PRODUTOR / CORRETOR TELEFONE DO PRODUTOR / CORRETOR

36971499700 GETULIO DE CARVALHO NEVES 21992362346

204579 SUN CORRETORA DE PLANOS DE 13963539763 LEANDRO HENRIQUE DE ASSIS SILVA

Termo de Ciência e Declaração de Corretor

(iii) as informações fornecidas no material anexo são verdadeiras;

Produtos Contratados e Taxas Produtos Contratados e Taxas

Produtos N° de Valor Valor Taxas Valor (R$)

AMIL RESGATE SAÚDE 0 0,00 0,00

ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL 0 0,00 0,00

ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL 0 0,00 0,00

ASSISTÊNCIA VIAGEM INTERNACIONAL 0 0,00 0,00

ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR E 0 0,00 0,00

VALOR TOTAL GERAL (PRODUTOS + TAXAS) R$ 13.742,31

Lcl_Corr Dt_Corr Ass_Corr

Local e data Nome e Assinatura do Corretor

36971499700 GETULIO DE CARVALHO NEVES 21992362346

Dados da Empresa Proponente*

CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO MUNICIPAL

05.425.979/0001-63 Não Informado Não Informado

GR MAIS DISTRIBUIDORA LTDA

Endereço da Empresa Proponente*

CEP LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO

28026-495 ESTRADA DO CAPAO 368

PARQUE SAO BENEDITO CAMPOS DOS GOYTACAZES RJ

Endereço de Correspondência da Empresa Proponente*

CEP LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO

28026-495 ESTRADA DO CAPAO 368

PARQUE SAO BENEDITO CAMPOS DOS GOYTACAZES RJ

NOME CARGO TELEFONE E-MAIL

REINALDO GOROMAR SOCIO 22999615046 distribuidoragrmais@gmail.com

*Todos os dados são de preenchimento obrigatório. Incluindo e-mail e inscrição municipal.

Lcl_Ass Dt_Ass Ass_Resp

Local e data Assinatura do representante da empresa proponente

I – Dados do Produto Segmentação Referência

PRODUTOS CONTRATADOS – ASSISTÊNCIA MÉDICA

SEGMENTAÇÃO: REFERÊNCIA (AMB. + HOSP. COM OBSTETRÍCIA)

OFERTA DE PLANO REFERÊNCIA

Lcl_Ass Dt_Ass Ass_Resp

Local e data Assinatura do representante da empresa proponente

II – Dado(s) do(s) Produto(s) Contratado(s)

PRODUTOS CONTRATADOS – ASSISTÊNCIA MÉDICA

AMIL S750 R1 QP NAC COPART TP PJ_PME

SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia

De 19 a 23 anos 2 R$ 498,50 ²Caso o produto contratado possua

De 59 anos ou mais 0 R$ 2.535,33

GRUPO DE PROCEDIMENTOS (REEMBOLSO) URA (R$)

Atendimento De Urgência Em Pronto-Socorro Hospitalar 1,6

Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32

Exames Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32

Honorários Médicos De Internação 0,63

Honorários Médicos De Internação Clínica 1,6

Procedimentos Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63

Procedimentos Especiais De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,63

Lcl_Ass Dt_Ass Ass_Resp

Local e data Assinatura do representante da empresa proponente

AMIL S380 QP NAC R COPART TP PJ_PME

SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia

De 19 a 23 anos 0 R$ 358,73 ²Caso o produto contratado possua

De 59 anos ou mais 0 R$ 1.824,53

GRUPO DE PROCEDIMENTOS (REEMBOLSO) URA (R$)

Atendimento De Urgência Em Pronto-Socorro Hospitalar 1,6

Exames Básicos De Apoio Diagnóstico E Tratamento 0,32