AVISO DE SINISTRO No /

ASSINALAR SE O FORMULÁRIO E PREENCHIDO PELO: CLIENTE DA LOCADORA OU PELO TERCEIRO

DADOS DO CLIENTE
NOME CNPJ/CPF

ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL

DADOS DO CONDUTOR
NOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL
FEM SOLTEIRO VIÚVO
MASC. CASADO OUTROS
ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE CPF

CNH VENCIMENTO N O DE REGISTRO DATA DA CONDUTOR CLIENTE/CONDUTOR TERCEIRO/CONDUTOR

EXPEDIÇÃO AUTORIZADO JULGA-SE CULPADO JULGA-SE CULPADO

CATEGORIA: SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

HOUVE EMISSÃO DE B.O VEÍCULOGUINCHADO POSSUI SEGURO QUAL SEGURADORA? N O DA APÓLICE

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
DADOS DO VEÍCULO
MARCA MODELO CHASSI PLACA

DATA HORA CAUSA DO SINISTRO TESTEMUNHAS

SIM NÃO
ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

DESCRIÇÃO DOS DANOS

DESENHAR CROQUI DO ACIDENTE

DADOS DO TERCEIRO
NOME CNPJ/CPF

ENDEREÇO (RUA, NO, BAIRRO)

CIDADE UF CEP TELEFONE E-MAIL

NOME TELEFONE

NOME TELEFONE

ENDEREÇO COMPLETO DO EVENTO (RUA/AV, BAIRRO/CIDADE/ESTADO)

IMPORTANTE: ANEXAR OS DOCUMENTOS PARA LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME INSTRUÇÕES DA LOCALIZA.

DECLARANTE
NOME RG

LOCAL/DATA ASSINATURA