DECLARAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
CRM: 52-98811-1
Nome: MARIA CLARA RAMOS FERNANDES
Endereço: AVENIDA AMILCAR PEREIRA DA SILVA, 1311 - PITEIRAS, QUISSAMA, CEP: 28735000
Telefone: (22) 2768-6943

PACIENTE: Milena Barbosa Amaral

Descrição:
Ao psicólogo.
Encaminho paciente com quadro compatível com F41.2, segundo CID-X, necessitando de psicoterapia
semanal com urgência, por período mínimo de 6 meses, como adjuvante a terapia medicamentosa. A
mesma encontra-se em instabilidade do quadro, com humor lábil, pensamentos de menos valia e
suicida, hipopragmática, com dificuldade de realizar as atividades diárias.

Data de geração: 26/02/2024 19:04 - Validade: 24/08/2024

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CRM: 98811-1
Código de Validação: cc00bb7d-0c70-4255-9a3e-68eb42ad278b

Não há norma que exija a aposição de carimbo na receita Médica, de acordo com o Parecer CFM n. 01/14. Leia o QR
A ANS entende que a prescrição feita remotamente é equivalente àquelas apresentadas em receituário de Code ao lado
papel, para fins de realização do procedimento junto à rede prestadora do plano. Atenta- se à NOTA e veja os
TÉCNICA Nº 1/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, da ANS.
dados do seu
Em caso de problemas com operadoras de saúde, o prestador/ usuário poderá entrar em contato com a
ANS, pelo telefone 0800 701 9656. médico no
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