SãoPaul

o,21deSet
embr
ode2018

Atestopar aosdev i
dosfi
nsqueoSr .
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,
RGxxxxxxxxCPFxxxxxxxxxpassouporum pr ocessodeavali
ação
psicol
ógica, juntamente com sua esposa sendo r eali
zados
atendi
ment os indivi
duai
set ambém com o casal , (t
otal___
sessões),estando apt oar eal
izar a ci
rur
gia de est
eri
li
zação
masculina(vasectomia).

Af
irmoainda,quedur anteopr ocessodeacompanhament o
psi
col
ógico,for
am abor dadosaspect osei nfor
maçõesar espeit
o
dosri
scosdaci rur
gia,possívei
sef ei
toscolater
ais,di
fi
cul
dadesde
sua r
eversão e opções de cont r
acepção reversí
vei
s exi
stentes,
est
andoambososcônj ugescientesdasinformaçõespassadas.

Pudeav al
i
arqueopaci entenãoapresent
aatéapresente
data,nenhum t
ipodetranst
ornopsi col
ógi
coeestadosemocionai
s
al
terado,que o impeça de reali
zara vasect
omia(est
eri
li
zação
masculina)
.

TERMODERESPONSABI
LIDADE

Eu,___
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_________
_,por t
adordoRG:xxxxxxeCPFxxxxxxxx,est ou
ci
ente do pr ocesso que ev ol
ve a cirur
gia para ester
il
ização
masculi
na( vasectomia),estoucient
edet odososesclareci
ment os
quemef oram fornecidos,bem comoassumoar esponsabil
idade
em seguir quai squer r ecomendações, assi m como
encaminhament os,pr
opost opelaequi
pe.

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Paciente__
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 AssPsi
co_
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