INSTITUIÇÃO DE BENEFICIÁRIO(S)

SEGURO DE PESSOAS COLETIVO E INDIVIDUAL

DADOS DO SEGURO
ESTIPULANTE (se houver) CNPJ/CPF

SUB-ESTIPULANTE (se houver) CNPJ/CPF

APÓLICE/CONTRATO Nº

DADOS DO PROPONENTE/SEGURADO TITULAR

NOME COMPLETO CPF

Instituo o(s) beneficiário(s) abaixo, para o seguro das apólices em referência, estando ciente que, a qualquer
tempo, posso alterar a relação de beneficiário(s), ressalvadas as restrições legais e desde que comunicado por
escrito em formulário próprio. Esclareço que tal opção atende meus interesses próprios e pessoais, portanto deve
ser considerada firme e valiosa para todos os fins e efeitos deste seguro, isentando a seguradora de qualquer
responsabilidade decorrente da nomeação indicada.

BENEFICIÁRIOS
Nome C.P.F DT Nasc. Parentesco %

A soma dos percentuais deverá ser igual a 100% (cem por cento).

Estou ciente que, a partir desta data, qualquer indicação de beneficiário(s) feita anteriormente estará
automaticamente inválida.

DATA ASSINATURA DO SEGURADO

O ORIGINAL DEVERÁ OBRIGATORIAMENTE SER ENCAMINHADO A SEGURADORA.

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