SUPERINTENDÊNCIA DO SISTEMA PENINTENCIÁRIO DO ESTADO DO PARÁ

NÚCLEO DE APOIO LOGÍSTICO

DIVISÃO DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
GRUPO DE TRABALHO DE SISTEMAS

FORMULÁRIO DE CADASTRO DE USUÁRIOS DO INFOPEN-PA

Identificação
Nome:
CPF: Sexo: Feminino Masculino Não se aplica
Data de Nascimento: / / RG:

Informações Funcionais
Órgão de Lotação:
Setor:
Cargo:
Função:
Observação:
Telefone Setorial: ( ) Telefone Celular: ( )
E-mail Institucional:
E-mail Setorial:
Órgão
Externo Gestão Administrativa

1. Polícia Civil do Estado do Pará 1. NEC

2. Tribunal de Justiça do Estado do Pará 2. Unidade Penal
3. Polícia Militar do Estado do Pará
4. Defensoria Pública do Estado do Pará 3. Outros: ___________________________
5. Polícia Federal
6. Outros: _________________________

Termo de Responsabilidade
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente do que estabelecem os artigos
153, 313-A, 313-B, 299, 325 e 327 do CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. Declaro, ainda, estar ciente da
responsabilidade do sigilo sobre a informação que tenho acesso e pela utilização ou mau uso da minha senha,
seja qual for a circunstancia.

__________________________________________ ________________________________________
Data e Assinatura do Usuário Data e Assinatura do Responsável

Observação:
Está solicitação deverá ser necessariamente assinada e datada, tanto pelo beneficiário da conta como
por sua chefia imediata (servidor da SUSIPE) ou responsável pelo cadastro (outros órgãos).

DIVISÃO DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO

E-mail: tecnologia@webmail.susipe.pa.gov.br TEL: 3239-4242