MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

Colégio Pedro II
Seção de Protocolo e Arquivo Geral

Nome Mat. SIAPE

Endereço/Bairro E-mail:

Telefone Residencial Telefone Celular: CPF Sexo Data de Nascimento Disciplina

Cargo/Função Classe/Nível/Padrão Unidade de Lotação Tel. Ramal Situação Jurídica

PREENCHER QUANDO O REQUERENTE NÃO FOR O SERVIDOR

Nome do Servidor Mat. SIAPE

Unidade de Lotação Cargo

Qualidade do Requerente
( ) VIÚVO(A) ( ) FILHO (A) ( ) ________________________

VEM REQUERER
ESPÉCIE DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
APOSENTADORIA POR INVALIDEZ 05
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA DE SERVIDOR EM DISPONIBILIDADE 03 04
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA POR RECOMENDAÇÃO SUPERIOR 03 04
AVALIAÇÃO DE IDADE MENTAL DE DEPENDENTE PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO PRÉ-ESCOLAR 02 05
AVALIAÇÃO DE SERVIDOR APOSENTADO PARA CONSTATAÇÃO DE INVALIDEZ POR DOENÇA ESPECIFICADA
05 08 10
NO §1º DO ART. 186, PARA FINS DE INTEGRALIZAÇÃO DE PROVENTOS
AVALIAÇÃO DE SERVIDOR APOSENTADO POR INVALIDEZ PARA FINS DE REVERSÃO 05 08 10
AVALIAÇÃO DE SERVIDOR PORTADOR DE DEFICIÊNCIA PARA COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE
05
ACOMPANHAMENTO DE VIAGEM A SERVIÇO
AVALIAÇÃO PARA FINS DE PENSÃO COM A CONSTATAÇÃO DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL OU MENTAL DE
02 05 10
FILHO, ENTEADO OU IRMÃO
AVALIAÇÃO PARA FINS DE PENSÃO COM A CONSTATAÇÃO DE INVALIDEZ DE FILHO, ENTEADO OU IRMÃO 02 05
AVALIAÇÃO PARA ISENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA 05 08 10
HORÁRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR OU FAMILIAR COM DEFICIÊNCIA 02 05
Período afastamento:
LICENÇA PARA TRATAMENTO DA PRÓPRIA SAÚDE* 09 11
De __________a _________
Período afastamento:
LICENÇA POR MOTIVO DE DOENÇA EM PESSOA DA FAMÍLIA* 09 11
De __________a _________
Período afastamento:
LICENÇA À GESTANTE* 01 11
De __________a _________
Período afastamento:
LICENÇA POR MOTIVO DE ACIDENTE EM SERVIÇO* 01 11
De __________a _________
PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO (DISCORDÂNCIA COM O PRIMEIRO INDEFERIMENTO PERICIAL) 06
PEDIDO DE RECURSO (DISCORDÂNCIA COM O SEGUNDO INDEFERIMENTO PERICIAL) 06
Período afastamento:
PERÍCIA ODONTOLÓGICA OFICIAL* 07 11
De ___________a ________
READAPTAÇÃO FUNCIONAL DE SERVIDOR POR REDUÇÃO DE CAPACIDADE LABORAL 04 05
REMOÇÃO POR MOTIVO DE SAÚDE DO SERVIDOR OU DE PESSOA DE SUA FAMÍLIA 02 05
OUTROS:

*RECEBE AUXÍLIO TRANSPORTE? SIM ☐ NÃO ☐

ANEXOS ( )

__________________ __________________
DATA DATA

_______________________________________________________ ______________________________________________

ASSINATURA DO REQUERENTE ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA

 PREENCHER QUANDO O REQURENTE TIVER DIREITO À LICENÇA GESTANTE

Licença à Gestante apresenta duração de 120 dias consecutivos conforme o direito garantido pelo artigo 207 e parágrafos da
Lei 8.112 de 11 de dezembro de 1990.

( ) Manifesto por oportuno o desejo de prorrogar a licença gestante, de acordo com o Decreto 6.690 de 11 de dezembro de
2008, com duração de 60 dias por ser parturiente, artigo 2, § 1° do decreto 6.690/2008.

Declaro estar ciente de que, durante o período de prorrogação da licença à gestante e/ou ao adotante não poderei exercer
qualquer atividade remunerada, nem tampouco manter à criança que deu causa a licença em creche ou organização similar,
sob pena de perder meu direito a prorrogação da licença, sem prejuízo do devido ressarcimento ao erário das despesas havidas
com a prorrogação.

Neste termos, peço deferimento.

__________________
DATA

_______________________________________________________

ASSINATURA DO REQUERENTE

N° DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

01 LAUDO OU ATESTADO MÉDICO (ENVIADO POR E-MAIL)

02 CERTIDÃO DE NASCIMENTO/CASAMENTO, RG E CPF DO DEPENDENTE/FAMILIAR
03 OFÍCIO COM O PEDIDO DO SUPERIOR
04 DOCUMENTO COM AS ATRIBUIÇÕES DO SERVIDOR E AS LIMITAÇÕES APRESENTADAS PARA O CARGO
05 LAUDO MÉDICO E DE OUTROS PROFISSIONAIS (SE TIVER), EXAMES (ENVIADOS POR E-MAIL)
06 LAUDO MÉDICO, EXAMES OU NOVO DOCUMENTO A SER ACRESCENTADO (ENVIADO POR E-MAIL)
07 ATESTADO/LAUDO ODONTOLÓGICO (ENVIADO POR E-MAIL)
08 PORTARIA DE APOSENTADORIA OU DE CONCESSÃO DA PENSÃO, CASO POSSUA
09 ATESTADO MÉDICO (ENVIADO PELO SOUGOV OU PELO PORTAL DO SERVIDOR)
10 CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO, RG E CPF DO SERVIDOR/PENSIONISTA
11 INFORMAR SE RECEBE AUXÍLIO TRANSPORTE
12
INSTRUÇÕES PARA O ENVIO DOS E-MAILS PARA SAUDESEGTRAB@CP2.G12.BR:
 NO ASSUNTO DO E-MAIL DEVE CONSTAR O TIPO DE PERÍCIA;
 NO CORPO, DEVE CONSTAR O NOME DO SERVIDOR E DO FAMILIAR (SE FOR O CASO);
 DEVERÁ SER INFORMADO O NÚMERO DO PROCESSO E OS LAUDOS EM ANEXO.