Excelentíssimo Prefeito Municipal de Barra do Garças/MT.

Senhor Adilson Macedo

Nesta
C/C ao Setor de Processo Administrativo Disciplinar

Eu, (nome completo, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrita no CPF n. ____e RG n. _______,
endereço completo, mãe de _________, brasileiro (a), criança/adolescente autista, nascido em
_______, inscrito no CPF n. ________, venho informar e requerer o seguinte:

De acordo com o laudo que segue anexo, meu filho necessita ser acompanhado por ... (especificar os
profissionais que estão listados no laudo) a fim de que receba o devido tratamento terapêutico para
TEA, cujo objetivo é fazer dele (a) um indivíduo autônomo e independente.

Contudo, como certamente é do conhecimento de Vossa Excelência, o município de Barra do

Garças, por meio da Secretaria de Saúde, não disponibiliza os profissionais acima mencionados,
impedindo que meu (minha) filho (a) tenha acesso ao tratamento terapêutico multidisciplinar que lhe
é de direito, nos termos nos termos do artigo 6º da Constituição Federal e das leis 13.146/15 e
12.764/12.

Assim, serve a presente para requerer de Vossa Excelência providências quanto ao caso, posto que é
gravíssima a omissão da Secretaria de Saúde, e por consequência, do município de Barra do Garças,
que claramente negligência no atendimento de indivíduos como meu (minha) filho (a).

Nesses termos, pede deferimento.

Cidade, data.

_________________________
Assinatura
CPF n. _________