Ilustríssimo Senhor Oficial do Cartório de Registro de Imóveis

de Formiga – MG

Nome completo (sem abreviaturas): _______________________________________________, nacionalidade:

_________________, inscrito(a) no CPF/CNPJ: ____________________________, estado civil:

___________________, convive em união estável: ( ) Sim ( ) Não, profissão:____________________, filho(a)

de:_________________________________________ e _________________________________________residente

e domiciliado(a) na _____________________________________________, número __________, no bairro

_____________________________, na cidade de ___________________________/____, telefone(s)

___________________________, endereço eletrônico:_______________________________________.

* Dados necessários conforme Provimento nº 61/2017/CNJ

declaro para os devidos fins e sob as penas da lei, QUE NÃO ESTOU OBRIGADO(a) À
APRESENTAÇÃO DE CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITOS DO INSS, na forma prevista na Ordem
de Serviço n. 207/99, tendo em vista os termos da Lei n. 8.212/91 e decreto 3.048/99, não
sendo enquadrado nem equiparada à empresa e em qualquer outra norma que o coloque
como sujeito à apresentação de comprovante de inexistência de débitos com esta autarquia.
Razão então que estou(amos) dispensados da apresentação de CND para com o INSS e
Receita Federal.

Sem mais para o momento, digo ser verdade as informações acima descritas.

Em observância ao disposto no Art. 4º, §2º, do Provimento 61/2017 CNJ, declaro que
desconheço/não possuo os dados de qualificação não fornecidos neste Requerimento e/ou
nos documentos apresentados.

Os documentos necessários para os atos acima requeridos seguem em anexo. Nestes termos,
pede deferimento.

Formiga - MG, ________ de _________________________ de 20____.

_________________________________
Assinatura(s) do(s) requerente(s)

Atenção:
Reconhecer firma do(s) requerente(s).
As cópias reprográficas que acompanharem o presente documento devem ser autenticadas
No caso de pessoa jurídica deverá ser comprovada a representatividade da requerente .