À Secretaria de Saúde de ___________

Ilustríssimo (a) Secretário (a) de Saúde

Senhor (a) ________

Eu, (nome completo, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrita no CPF n. ____e RG n. _______,
endereço completo, mãe de _________, brasileiro (a), criança autista, nascido em _______, inscrito
no CPF n. ________, venho informar e requerer o seguinte:

De acordo com o laudo que segue anexo, meu filho necessita ser acompanhado por ... (especificar os
profissionais que estão listados no laudo) a fim de que receba o devido tratamento terapêutico para
TEA, cujo objetivo é fazer dele (a) um indivíduo autônomo e independente.

Assim, é de fundamental importância que ele tenha acesso às terapias mencionadas no laudo anexo,
que, como é de conhecimento de vossa senhoria, devem ser fornecidas pelo poder público através de
sua pasta, nos termos do artigo 6º da Constituição Federal e das leis 13.146/15 e 12.764/12.

Por essa razão, serve o presente para requerer seja providenciado os profissionais (repetir os nomes
dos profissionais que estão no laudo) para que seja dado início, de maneira imediata, ao tratamento
terapêutico multidisciplinar do meu (minha|) filho (a) ________, sob pena de serem tomadas as
medidas judiciais cabíveis, posto que vossa senhoria não cumpre com disposto nas legislações
supramencionadas.

Por fim, solicito ainda que este requerimento seja respondido no prazo máximo estabelecido pela lei
9.784/99, podendo sua resposta ser encaminhada para o e-mail: ______.

Nesses termos, pede deferimento.

Cidade, data.

_________________________
Assinatura
CPF n. _________