AGEPEN

Agência Estadual de
Administração do Sistema
Penitenciário

SOLICITAÇÃO DE DIÁRIAS – DENTRO DO ESTADO DE MS

Senhor Diretor de Administração e Finanças da Agência Estadual de Administração do Sistema
Penitenciário – AGEPEN/MS.

Solicitamos Diária (s) para o Policial Penal, conforme dados abaixo.

DADOS DO SERVIDOR
NOME COMPLETO

CARGO MATRÍCULA
Policial Penal
CPF: RG/ ÓRGÃO EXPEDIDOR DADOS BANCÁRIOS

INFORMAÇÕES DA VIAGEM
LOCAL DE ORIGEM

LOCAL DE DESTINO

PERÍODO
_____/_____/______ a ______/______/______
HORÁRIO DE SAÍDA HORÁRIO DO RETORNO

MEIO DE LOCOMOÇÃO
( ) Veículo Oficial ( ) Veículo Particular Placa nº: ______________________

( ) Outro: ___________________________________________________

MOTIVO DA VIAGEM

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Local e data: ___________________________________________________________________

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Assinatura e carimbo do Solicitante Assinatura e carimbo da Chefia Imediata

MANIFESTAÇÃO DA DIRETORIA DE ADMINISTRAÇÃO E FINANÇAS

( ) Autorizo.
( ) Não Autorizo.

Local e data: _________________________, _____/______ /________.

__________________________
Assinatura e carimbo

Observações: Encaminhar 1 (uma) via da solicitação de diária para a Divisão de Execução Orçamentária e
Financeira/DEOF/AGEPEN. Em caso de viagem de ônibus, apresentar o bilhete da passagem para a
DEOF/AGEPEN, após o retorno da viagem.