GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚ BLICA – SEJUSP

AGÊ NCIA ESTADUAL DE ADMINISTRAÇÃ O DO SISTEMA PENITENCIÁ RIO
DADOS PESSOAIS/

EXONERAÇÃO OU DISPENSA A PEDIDO

FUNCIONAIS

NOME PRONTUÁRIO

ENDEREÇO

CARGO/ EMPREGO NÍVEL, CLASSE,REFERÊNCIA, SIMBOLO

QUADRO
UNIDADE DE EXERCÍCIO

MUNICIPIO ÓRGÃO
REQUERIMENTO

MUNICÍPIO

EXERCENDO NO MOMENTO

REQUER AO
Diretor-Presidente da AGEPEN/MS.
Exoneração do cargo efetivo que ocupa, a partir de ____/____/____
PROVIDÊNCIAS DRH/AGEPEN/MS.

Exoneração do cargo em comissão que ocupa, a partir de ____/____/____

Dispensa da função gratificada que ocupa, a partir de ____/____/____

Pede Deferimento.
LOCAL E DATA REQUERENTE

Ratificamos os dados pessoais/ funcionais acima citados.

Juntado ao processo os Atos e Eventos do Servidor.

Sustado o pagamento do servidor a partir do mês de

O Servidor está em efetivo exercício de suas funções..

O Servidor encontra-se afastado de suas funções desde ____/____/____

O Servidor encontra-se em débito com o Suprimento de Fundos deste Órgão no valor de
R$ _________________________ (_________________________________________________)

O Servidor esta respondendo processo Disciplinar - O Servidor tem débito com este Órgão - (___)-Sim (___)-Não

O Servidor esta respondente processo de Sindicância - Caso tenha débito no valor de

DATA RESPONSÁVEL DATA CHEFE DA DRH