GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚ BLICA – SEJUSP

AGÊ NCIA ESTADUAL DE ADMINISTRAÇÃ O DO SISTEMA PENITENCIÁ RIO
DADOS PESSOAIS/

LICENÇA PARA ACOMPANHAR O CÔNJUGE

FUNCIONAIS

NOME PRONTUÁRIO

ENDEREÇO

CARGO/ EMPREGO NÍVEL, CLASSE,REFERÊNCIA, SIMBOLO

QUADRO
UNIDADE DE EXERCÍCIO

MUNICIPIO ÓRGÃO
REQUERIMENTO

MUNICÍPIO

Documentos Obrigatórios-(juntar)
Certidã o de Casamento e Declaraçã o do ó rgã o a que pertence o cô njuge.

REQUER AO
Diretor-Presidente da AGEPEN/MS.
Requer 2 (dois) anos de Licença para Acompanhar o Cô njuge, sem ô nus,
PROVIDÊNCIAS DRH/AGEPEN/MS.

nos termos com fulcro no artigo 151, da Lei n. 1.102 de 10 de outubro de 1990, com
validade a contar de: ________/_______________/__________.

1ª Licença Em prorrogaçã o

Pede Deferimento.
LOCAL E DATA REQUERENTE

Conforme preconiza o Decreto nº. 13.438, de

Ratificamos os dados pessoais/ funcionais acima citados. 31 de maio de 2012, servidores em Licença
sem ônus serão obrigados a contribuírem com
a previdência no percentual de 33% da sua
Juntado ao processo a Pasta de Assentamento Funcional do Servidor. remuneração ativa.
(favor imprimir o modelo do requerimento
Sustado o pagamento do funcionário a partir do mês de emissão de boleto AGEPREV).
(11%-Servidor e 22%-Patronal-Governo do
Estado/MS)
O funcionário está em efetivo exercício de suas funções..

O funcionário encontra-se afastado de suas funções desde ____/____/____

O funcionário encontra-se em débito com o Suprimento de Fundos deste Órgão no valor de

R$ _________________________ (_________________________________________________)

DATA RESPONSÁVEL DATA CHEFE DA DRH