ESTADO DE RONDÔNIA

.
ANEXO I
1. DADOS CADASTRAIS PLANO DE TRABALHO 1/3
Órgão / Entidade Proponente CGC

Endereço

Cidade U. F. CEP DDD / Telefone E. A.

RO
Conta Corrente N.º Banco Agência Praça de Pagamento
Brasil

Nome do Responsável C. P. F.

C. I. / Órgão Exp. Cargo Função Matrícula

Endereço CEP

2. OUTROS PARTÍCIPES
Nome C. G. C. / C. P. F. E. A.

CEP

3. DESCRIÇÃO DO PROJETO
TÍTULO DO PROJETO PERÍODO DE EXECUÇÃO
. INÍCIO ALR TÉRMINO 00 dias /ALR

IDENTIFICAÇÃO DO OBJETO

JUSTIFICATIVA DA PROPOSIÇÃO
 ESTADO DE RONDÔNIA
.

ANEXO I
PLANO DE TRABALHO 2/3

4. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (Meta, Etapa ou Fase)

MET ETAPA INDICADOR

A FASE ESPECIFICAÇÃO FISICO DURAÇÃO
UND. QTDE INICIO TERMINO

1 1 ALR

5. PLANO DE APLICAÇÃO (EM R$ 1,00)

Natureza da Despesa
Código Especificação Total Concedente Proponente

Total Geral
 ESTADO DE RONDÔNIA
.
ANEXO I

PLANO DE TRABALHO 3/3

6. CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO
CONCEDENTE

PARCELA ÚNICA
META DEZ/09 2º MÊS 3º MÊS 4º MÊS 5º MÊS 6º MÊS

META 7º MÊS 8º MÊS 9º MÊS 10º MÊS 11º MÊS 12º MÊS

PROPONENTE (contrapartida)

META 1º MÊS 2º MÊS 3º MÊS 4º MÊS 5º MÊS 6º MÊS

META 7º MÊS 8º MÊS 9º MÊS 10º MÊS 11º MÊS 12º MÊS

7. DECLARAÇÃO

DECLARO PARA FINS DE PROVA JUNTO AO GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA QUE A

______________________________________________________________, INEXISTE QUALQUER DÉBITO DE MORA OU
SITUAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA COM O TESOURO ESTADUAL OU QUALQUER ÓRGÃO OU ENTIDADE DA ADMINISTRAÇÃO
PÚBLICA, ESTADUAL E MUNICIPAL QUE IMPEÇA A TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS ORIUNDOS DE DOTAÇÕES
CONSIGNADAS NO ORÇAMENTO DO ESTADO, NA FORMA DESTE PLANO DE TRABALHO.

PEDE DEFERIMENTO

Porto Velho/RO_____/_____/_____. ___________________________________________

LOCAL E DATA Proponente

8. APROVAÇÃO PELO CONCEDENTE

APROVADO

______________________________________ __________________________________________
LOCAL E DATA CONCEDENTE