Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Sustentabilidade do Pará - SEMAS

Diretoria de Licenciamento Ambiental - DLA

Gerência de Fauna, Flora, Aquicultura e Pesca - GEFAP

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA – SISPASS

Eu,____________________________________________________(nacionalidade),
___________(estado civil), ___________(profissão), portador(a) do RG nº
___________ e inscrito(a) no CPF sob o nº ___________, domiciliado(a) e residente
em_________________________________________________________________
(endereço completo), _____________(Cidade/Estado), DECLARO, para os devidos
fins, que o(a) senhor(a)___________________________________, portador(a) do
RG nº_________________e inscrito(a) no CPF sob o nº________________, possui
como domicílio e residência, desde ____/____/______ até a presente data, o
endereço____________________________________________________________
(igual ao comprovante de residência).

DECLARO, ainda, serem verídicas as informações prestadas, assumindo total

responsabilidade pelas mesmas, sob pena de vir a responder civil e criminalmente.

___________/PA, ____ de ___________ de ______.

___________________________________________
Assinatura do(a) Declarante