Tutorial: Emergncias e Desastres Qumicos

ASSISTNCIA S VTIMAS DE INTOXICAO Dr. Sergio Graff, Mdico Coordenador Dra. Monica Pinheiro, Mdico de Turno Centro de Controle de Intoxicaes de So Paulo Introduo A assistncia toxicolgica de emergncia muitas vezes inicia-se de maneira pouco clara. Na maioria dos casos, no h referncia da substncia qumica envolvida, alm de ser necessrio o diagnstico diferencial com outras patologias. Quando se suspeita de uma intoxicao? Deve-se suspeitar que existe intoxicao nas seguintes condies:

vtimas com traumatismo crnio-enceflico; coma; convulso; acidose metablica; arritmia cardaca sbita; colapso circulatrio; resgate de incndio, e alterao repentina do estado mental.

Um dos passos decisivos para um diagnstico certo da intoxicao fazer uma histria clnica adequada. Deve-se ressaltar, que algumas vezes a histria obtida de um familiar ou da pessoa que encontrou a vtima, o que pode dificultar o diagnstico. Deve-se dar uma ateno especial a alguns detalhes como:

quem a vtima? um ser humano? um animal? qual a idade? sexo; gravidez; profisso; em que lugar aconteceu?

A circunstncia na qual a exposio deve ter acontecido pode fornecer dados importantes relativos intensidade e gravidade do caso, tais como:

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Foi um acidente individual? Foi um acidente coletivo? Acidente ocupacional? Tentativa de suicdio? Prescrio mdica inadequada? Automedicao? Erro de administrao? Abuso de drogas? Sndrome de abstinncia? Tentativa de aborto? Violncia? Tentativa de homicdio?

A histria nem sempre fcil, principalmente quando se trata de crianas ou suicidas. Deve-se considerar este fator quando se trata de emergncias qumicas, onde as crianas podem estar envolvidas. Uma vez identificada a provvel circunstncia, devem ser recolhidos os dados para tentar identificar o agente, tais como:

Qual foi o agente txico? possvel identificar a composio? Qual foi a quantidade e durante quanto tempo a vtima esteve exposta? Qual foi a hora da exposio?

Com estes dados pode-se ter uma idia de alguns pontos de importncia fundamentais em toxicologia, relativos ao possvel agente txico, tais como:

Qual o potencial txico? Qual a dose txica? Qual a cintica da substncia?

Outros dados importantes que devem ser obtidos so:

Histria de casos anteriores; Condio fsica e psquica da vtima; Atividade profissional; Medicamentos utilizados ou no pelo paciente; Lugar onde o paciente esteve nos ltimos dias e com quem; Lugar do acidente, e Aspecto dos vmitos.

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Tratamento de emergncia O tratamento de emergncia pode estar dividido em seis etapas, as quais sero descritas a seguir. Devemos ressaltar que, muitas delas devem acontecer de maneira simultnea. Por exemplo, quando o mdico assistente faz um rpido exame fsico e comea a administrar algum medicamento ou conduta que seja necessria, um assistente ou enfermeira pode obter dados de anamnesis que facilitem a conduta. Portanto, necessria uma interao entre os profissionais da equipe para conseguir uma complementao. Etapas do tratamento toxicolgico de emergncia 1. Estabilizao: rpida; exame geral para identificar e adotar as medidas necessrias com o objetivo de prevenir o agravamento do estado do paciente, tais como, oxigenao, hidratao, controle das crises convulsivas, etc. 2. Avaliao completa: histria, exame fsico, exames de laboratrio para identificar o agente txico, avaliar a gravidade dos efeitos clnicos, os possveis traumas e as complicaes. 3. Medidas para diminuir a absoro do agente txico. 4. Medidas para eliminao do agente txico, 5. Considerar o uso de antdotos (5%). 6. Preveno. Exame fsico e mental Na etapa inicial deve-se fazer um exame fsico breve, observando principalmente os sinais vitais: Presso arterial; Pulso; Freqncia respiratria; Temperatura; Pele e mucosas; Exame neurolgico.

ABC da reanimao Airway Breathing Circulation Drug Algumas medidas so importantes na reanimao e so destinadas principalmente na manuteno das condies vitais do paciente, tais como:

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Avaliar a permeabilidade das vas areas (remover a camisa, gravata, prtese dental, resduos de alimentos, fazer aspirao traqueal para remover possveis obstrues ou secrees. Avaliar a respirao (o paciente respira normalmente?), administrar oxignio, se a situao exigir. Na avaliao do estado circulatrio, deve-se dar especial ateno a perfuso perifrica, pulso e presso arterial, quando forem necessrias as medidas para combater o estado de choque. Avaliao das vias areas Sinais inadequadas de oxigenao: cianose; taquipnia; hipoventilao; transpirao; retrao supraesternal e intercostal; alterao do estado mental.

Avaliao da circulao Determinar se os tecidos esto recebendo o fluxo sanguneo adequado. A liberao do oxignio depende de: saturao da hemoglobina (monxido de carbono); mecanismos de liberao de oxignio (hipotermia, alcalose e diminuio de 2,3-difosfoglicerato); concentrao adequada de hemoglobina; dbito cardaco adequado.

ATENO Diminuio de PaO2 com acidose metablica Diminuio da capacidade de transporte de O2 (monxido de carbono, metahemoglobina). Reduo da utilizao do oxignio tissular (cianeto, sulfeto de hidrognio). Nestes casos, necessria a administrao de antdotos para restabelecer a respirao. Determinao do nvel de depresso do sistema nervoso central (SNC) Uma forma rpida de avaliar o nvel de conscincia a avaliao segundo a Escala de Reed. Esta forma de avaliao permite saber se existe depresso do SNC e qual a intensidade. Pode ser feito atravs do telefone, o que muito importante para preparar o ambiente e receber o paciente de maneira mais adequada.

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Estado mental; Resposta dor; Reflexo de vmito; Sistema cardiorrespiratrio.

Escala de Reed Grau 0: Sonolncia Grau 1: Coma Grau 2: Coma sem resposta dor Grau 3: Coma com reflexos superficiais Grau 4: Coma com cianose e compromisso respiratrio e/ou circulatrio Graus 0, 1 e 2: bom prognstico Graus 3 e 4: graves (Mtodo de depurao) Medidas de descontaminao dos olhos e da pele Lavado copioso dos olhos; Retirar as roupas do paciente ; Banho ou lavado copioso das partes expostas ao txico. Dar ateno especial s regies que possam reter o txico, com absoro posterior, tais como couro cabeludo, regio retroauricular, nariz, pescoo, genitais, regio popltea, regio entre os dedos das mos e do ps. Descontaminao gstrica Emeticidade: de forma geral, no aconselhvel induzir ao vmito fora do ambiente hospitalar e nem que seja feito por pessoas no profissionais. A justificativa para esta atitude que na maioria dos casos essas pessoas no conseguem induzir ao vmito, freqentemente causam traumatismos no paciente e principalmente retardam o incio do tratamento especfico na tentativa de provocar o vmito, agravando o prognstico. Exame fsico geral Considerando que estas medidas sejam adotadas, um mdico assistente dever efetuar um exame fsico mais completo, no qual sero avaliados: 1. Identificao de sndromes txicas; 2. Alterao do estado mental, descartar as causas estruturais (neurologista, puno lombar, tomografia CT); 3. Associao de doenas de base ou trauma.

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Sndromes txicas 1. Colinrgico a. Muscarnico: diarria, poliria, miose, bradicardia, emsis, lagrimao, aumento das secrees (acetilcolina, alguns fungos, organofosforado). b. Nicotnico: taquicardia, hipertenso, fasciculao, paralisia (inseticidas a base de nicotina, nicotina do tabaco). 2. Anti-colinrgico Pele seca, hipertermia, pupilas dilatadas, taquicardia, reteno, delrio, alucinao, depresso respiratria (beladona, alguns fungos, escopolamina, anti-histamnicos, antidepresivos tricclicos). 3. Simpaticomimtico Exitao SNC, convulso, hipertenso, taquicardia (teofilina, cafena, anfetaminas, cocana, fenilpropanolamina). 4. Narctico Depresso do SNC, hipoventilao, miose (codena, herona, propoxifeno, etc.) 5. Abstinncia Diarria, midrase, taquicardia, lagrimao, cimbras, alucinaes (lcool, barbitricos, benzodiacepnicos, narcticos, hidrato de cloral). Nesta apresentao no tratado o tema dos antdotos, mas importante esclarecer que a utilizao necessria em menos de 5% dos casos de intoxicaes atendidas pelos centros de toxicologia. Sintomas principias associados aos agentes qumicos Hipertermia Anfetaminas Anticolinrgicos Cocana Antidepressivos Fenotiazinas Salicilatos Teofilina Antihistamnicos

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Febre de fumos metlicos Hipotermia Monxido de carbono Hipoglicemiantes (insulina) Opiceos Fenotiazinas Hipnticos sedantes Etanol Anestsicos gerais

Bradicardia Betabloqueadores Bloqueadores do canal de clcio Clonidina Digitlicos Opiceos Organofosforados/carbamatos Alfa-adrenrgicos

Taquicardia Anticolinrgicos / simpaticomimticos Afetaminas Anticolinrgicos (atropina, escopolamina, etc.) Cocana Maconha (THC) Ferro Fenotiaznicos Etilenglicol Fenilpropanolamina Cafena Antidepressivos tricclicos Teofilina Organofosforados / carbamatos Inibidores da MAO

Hipotenso (com bradicardia) Anticolinrgicos tricclicos Teofilina Dissulfiram/etanol Cianeto

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Ferro Opiceos Metanol Fenotiazina Sedante-hipntico Monxido de carbono

Bradipnia Barbitricos Botulismo Clonidina Etanol Opiceos Organofosforados / carbamato Sedante hipntico

Taquipnia Simpticomimticos Anfetamina Cocana Cafena Teofilina Alteraes cido-base Salicilatos Dinitrofenol Etilenglicol Metanol

Midrase (alfa recetores) Anticolinrgicos Meperidina Fungos (anticolinrgicos) Abstinncia de drogas que causam dependncia Simpaticomimticos

Miose (recetor muscarnico) Bloqueadores alfa adrenrgicos Colinrgicos Inseticidas colinrgicos Fungos colinrgicos Narcticos

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Nicotina Fenotiaznicos Convulses Teofilina Hipoglicemiantes Anticolinrgicos Cocana Organofosforados estricnina Organoclorados

Em resumo: 1. Ajuda vital (primeiro passo que deve ser feito). 2. Pesquisar o caso (obter dados da vtima, do agente e das circunstncias). 3. Exame fsico (sndromes txicas). 4. Condutas e tratamento. 5. Anlise de laboratrio. 6. Prognstico. 7. Preveno (sempre).