FACULDADE SANTA MARIA

ABORDAGEM INICIAL DAS

INTOXICAES AGUDAS

Ana Valria de Souza Tavares

 Intoxicaes Agudas
Os casos mais significativos em adulto so por tentativa de suicdio, e o modo de
intoxicao por via oral;
Tambm pode ocorrer abuso uso de dose do medicamento maior do que a
recomendada;
Uso de mltiplas medicaes, metabolismo diminudo (digoxina com IR);
Alm da via oral podemos encontrar: intoxicaes oculares, dermatolgicas,
inalatrias (Monxido de carbono);
 Achados clnicos
Histria e exame fsico so extremamente importantes;
Sinais vitais devem ser anotados no pronturio e reavaliados periodicamente FC, FR,
Pulso, Temperatura);
Medir: Saturao de oxignio, glicemia capilar, nvel de conscincia (Glasgow);
Dar ateno aos sistemas: Cardiovascular, respiratrio e neurolgico;
Todas as alteraes oculares devem ser anotadas midrase, miose, anisocoria,
nistagmo, paresisas;
Importante investidar se h doenas prvias ( IC, IR, IH, medicaes em
uso,alcoolismo, uso de drogas ilcitas;
 Achados clnicos
Investigar com o paciente ou com a familia:
Medicamentos ingeridos: nome, dosagem, nmero de cartelas vazias, solicitar busca
na casa de frascos, lquidos ou de qualquer material suspeito;
Hora e dia de ingesto, os mais precisos possvel;
Se a ingesto foi acidental ou intencional;
 Achados clnicos
Intoxicao com hipereatividade adrenrgica Txicos mais provveis
Ansiedade, sudorese, tauicardia, hipertenso, Anfetaminas: cocana, derivados de
pupilas midriticas; ergotamina, hormnio tireoidiano e inibidores da
MAO.
Dor precordial, IAM, Emergncia Hipertensiva,
AVC, Arritmias
Casos mais graves: hipertermia, rabdomilise,
convulses
Procurar stios de puno (drogas)
 Achados clnicos
Sndrome Anticolinrgica Txicos mais provveis
Pode manifestar-se de modo semelhante Antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos,
intoxicao com hiperatividade adrenrgica: antiparksonianos, antiespasmdicos,
pupila midritica, taquicardia, tremor, agitao, fenotiazinas.
estimulao do SNC, confuso.
Diminuio dos rudos intestinais, reteno
urinria;
Pistas: pele seca, quente e avermelhada, pupila
bem dilatada com mnima resposta luz
Casos mais graves: convulses, hipertermia,
insuficincia respiratria
 Achados clnicos
Sndrome colinrgica Txicos mais provveis
Quadro muito tpico: bradicardia, miose, Carbamatos, fisostigmina, organofosforado
hipersalivao, diarria,vmitos, e pilocarpina.
broncorria, lacrimejamento, sudoreses
intensa, fasciculaes;
Casis mais graves: PCR, insuficincia
respiratria, convulses e coma.
 Achdos clnicos
Sndrome com hipoatividade Txicos mais provveis
Bradipinia, hipoatividade, rebaixamento Pupila muito mitica: opiides (reverte
do nvel de conscincia, coma, com naloxona)
insuficincia respiratria, hipercapnia,
aspirao, coma, morte.
Pupila no mitica: lcool e derivados,
anticonvulsivantes e benzodiazepnicos.
 Achdos clnicos
Sndrome asfixiante Txicos mais provveis
Dispnia, taquipnia, cefalia, confuso, Cianeto, inalantes graves, vapores e
labilidade emocional, nuseas e vmitos monxidos de carbono.
Casos mais graves: edema cerebral,
coma, depresso respiatria, hipotenso,
arritmias, edema pulmonar.
Papiledema e ingurgitamento venoso ao
fundo do olho
 Achdos clnicos
Intoxicao com sangramento Txicos mais provveis
Pode causar alterao da coagulao Antagonistas da vitamina K (alguns
(TP/INR) 24 a 72h aps ingesto; venenos para ratos) e warfarina sdica
Pode levar a sangramento em pele,
mucosas, TGI, SNC, cavidades e
articulaes
 Achdos clnicos
Sndrome de Abstinncia Txicos mais provveis
Difcil diferenciar se excesso da droga ou lcool etlico, antidepressivos, cocana,
abstinncia da droga fenobarbital, hipntico-sedativo, opiides.
Agitao, sudorese, tremor, taquicardia,
taquipnia, midrase, ansiedade, confuso.
Casos mais graves: arritmias, alucinaes,
convulses.
 Achdos clnicos
Txico com incio de ao retardado:
Todo emergencista tem que atentar para esse detalhe o paciente pode chegar
estvel, consciente e aps algumas horas, evoluir rapidamente com algumas
complicaes;
Geralmente o txico de de liberao prolongada ou necessita de metabolizao
antes de produzir uma determinada sndrome.

Txicos que podem ter incio de ao retardado

Agentes antitumorais Colchicina

Metais pesados Metanol

Paracetamol Salicilatos

Tetracloreto de carbono Liberao lenta (teofilina, carbamapzepina,

fenitona, ltio, etc)
 Exames Complementares
Na grande maioria das intoxicaes, nenhum exame adicional necessrio;
Em alguns casos necessrio: hemograma, glicemia, eletrlitos, gasometria, funo
heptica, funo renal, urina, etc;
Eventualmente, dosagem de substncias txicas pode ser necessria: testes
quantitativos ou qualitativos;
Testa qualitativos screening toxicolgico (tem valor limitado, tto de suporte e
geralmente no afetado pela identificao do agente);
Pacientes que necessitam de exames complementares:
Sintomtico ou com comorbidades significativas;
Identidade da substncia ingerida desconhecida;
Intoxicaes que apresentam potencial significativo de toxicidade sistmica;
Ingesto intencional (tentativa de suicdio).
 HD x Exames complementares especficos
ECG: quando alterado, pode indicar algumas drogas antidepressivos triciclcos,
betabloqueadores, antiarrtmicos, e tambm pode indicar gravidade de uma
determinada intoxicao com risco de bito;
Radiografia: pode diagnsticar aspirao, EP no cardiognico, pneumomediastino,
abdome agudo;
Gasometria: pode ser necessria em pctes com hipxia, evidncias de hipoventilao
e para detectar acidose e distrbios mistos.
Em qualquer paciente na emergncia que no tem um diagnstico bvio deve-se
pensar em Intoxicao Aguda!
Outros exames: Lactato arterial, Gap osmolar, nio gap, Cetose, EAS
 Diagnstico diferencial
Traumas: coluna cervical, TCE;
Infeces: meningite, encefalite, abscesso cerebral, sepse;
Leses do SNC: AVCI, AVCH, Hematoma Subdural, TU;
Distrbios metablicos: hipercalcemia, hiponatremia, uremia, insuficincia heptica,
hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabtica.
Outros: sndromes hpertrmicas, transtornos psiquitricos, hipotireoidismo,
hipertireoidismo, anafilaxia, doena coronariana isqumica, embolia Pulmonar,
arritmia.
 Tratamento
Tratar pacientes com intoxicao aguda da mesma maneira que outras doenas
ameaadoras vida;
Princpios gerais no manejo de um intoxiao aguda:
Reconhecer uma intoxicao;
Identificao do txico;
Avaliar risco da intoxicao;
Avaliar a gravidade do paciente e estabiliz-lo clinicamente (Inclui uso de antdotos);
Diminuir a absoro do txico;
Aumentar a eliminao do txico;
Prevenir reexposio: avaliao psiquitrica
 Tratamento
Se a intoxicao ocorreu atravs da pele:
Retirar todas as roupas do paciente,
Remover todos os resduos;
Lavar a pela copiosamente.
Se foi via ocular:
Lavar os olhos com SF 0,9%;
Solicitar avaliao imediata do oftalmologista;
Se envolver TGI:
Carvo ativado, lavagem gstrica, irrigao intestinal, hiper-hidratao, alcalinizao da
urina.
A induo de vmitos no mais recomendada!!!
 Tratamento
Lavagem gstrica:
Passagem de uma SNG de grosso calibre;
Paciente em decbito lateral esquerdo com a cabea em nvel levemente inferior ao corpo;
Administrar pequenos volumes de SF 0,9% (100-250 ml), mantendo-se sonda aberta, em
posio inferior ao pcte;
Aguardar o retorno gstrico;
Sucessivas lavagens
A eficcia vai depender do tempo de ingesto da substncia;
Apos 60 minutos, geralmente no h indicao da lavagem gstrica;
As complicaes no so frequentes.
 Tratamento
Lavagem gstrica:
Deve ser indicada em intoxicaes agudas que preencham os seguintes critrios:
Tempo de ingesto menor que 1 hora;
Substncia potencialmente txica ou desconhecida;
No h contraindicaes lavagem gstrica.
Contraindicaes:
Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias ereas.
Nesse caso deve-se intubar o pcte antes da lavagem;
Ingesto de subsncias corrosivas como cidos ou base;
Ingesto de hidrocarbonetos;
Risco de hemorragia ou perfurao do TGI, inclusive cirurgia recente ou doenas
preexistentes.
 Tratamento
Carvo ativado
O carvo tem grande capacidade de adsorver vrias substncias e prevenir
absoro sistmica;
Dose recomendada: 1g/kg de peso (25-100g)
Diluir em gua, SF ou catrticos (manitol, sorbitol) geralmente 8ml de soluo para
cada grama;
Quando indicado em mltiplas doses, recomenda-se 05g/kg em 4/4h;
Carvo diminui em mdia 69% a absoro da substncia se administrado at 30min
aps a ingesto;
Complicaes: raras, pincipalmente quando o carvo administrado sem SNG;
 Tratamento
Contraindicaes:
Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias ereas.
Nesse caso deve-se intubar o pcte antes de usar o carvo;
Ingesto de subsncias corrosivas como cidos ou base;
Ingesto de hidrocarbonetos;
Risco de hemorragia ou perfurao do TGI, inclusive cirurgia recente ou doenas
preexistentes.
Ausncia de RHA ou obstruo;
Substncias que no so adsorvidas pelo carvo: lcool, metanol, etilenoglicol, cianeto, ferro,
ltio, flor.
 Tratamento
Carvo em mltiplas doses:
No deve haver contraindicaes e a intoxicao grave ou esperada por ser grave;
Principais txicos: fenobarbital, cido valprico, carbamazepina, teofilina, substncia de
liberao entrica ou de liberao prolongada.
 Tratamento
Diurese forada ou alcalinizao da urina:
Hiper-hidratao: SF 0,9% para adultos 1.000 ml a cada 8h ou de 6/6h;
Pode-se aumentar o volume at alcanar o dbito urinrio: 100-400ml/h;
Cuidado com sobrecarga de volume e congesto pulmonar!!
Principais txicos que tem excreo aumentada: lcool, brometo de clcio, flor, ltio,
potssio, ispniazida.
Alcalinizao:
Manter pH urinrio > 7,5
SG 5% 850ml + 150ml de bicarbonato de sdio de 8,4% (150 mEq de bic);
Se no houver contraindicao, infundir 1L dessa soluo a cada 6-8h e monitorizar pH
urinrio;
A alcalinizao aumenta a excreo: fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flor,
metotrexate, sulfonamidas.
 Tratamento
Mtodos dialticos:
Hemodilise o mtodo mais usado e disponvel, embora existam a hemofiltrao e
hemoperfuso;
Raramente necessaria, porm tem importante papel em algumas intoxicaes
agudas e podem salvar a vida do paciente.
Principais indicaes de dilise:
A intoxicao grave ou ela tem um grande potencial para tal. Isso inclui pacientes que
continuam a piorar apesar do suporte agressivo;
Intoxicao grave e o paciente tem disfuno na metabolizao do txico (insuficincia
heptica e/ou renal);
Pacientes ainda estveis, mas com a concentrao srica de um determinado txico
potencialmente fatal ou com capacidade de causar leses graves ou irreversveis;
O txico significativamente retirado do paciente com a dilise.
 Tratamento
Txicos que possuem antdotos:
So raramente necessrios ou indicados;
Um dos mais usados o flumazenil (antagonista da BZP);
No devem ser usados nas seguintes situaes:
Curiosidade diagnstica;
Pacientes que no apresentam significativo rebaixamento do nvel de conscincia;
Histria de convulses ou uso de anticonvulsivantes;
Possibilidade de est em uso de antidepressivos tricclicos ou ECG com prolongamento do
intervalo QRS.
Tratamento
 Tratamento das emergncias
relacionadas aos txicos
Suporte clnico e o tto imediado so etapas prioritrias no manejo das intoxicaes
agudas;
Depresso do centro respiratrio:
Pode ocorrer com vrios agentes, especialmente opiides e hipnticos;
Avaliar necessidade de intubao precoce em pacientes com incapacidade de
proteger vias areas ou Glasgow < 8;
Duas situaes podem no ser necessrias IOT:
RNC e pupilas miticas pode dever-se ao uso de opiides tentar fazer Naloxona EV, IM ou
SC, doses iniciais 0,4-0,8 mg, EV lento podendo repetir.
As complicaes por naloxona so raras. Dependentes de opides fazer 0,1mg a cada 30-60
seg at obter resposta clnica;
 RNC em intoxicaes por benzopiazepnicos maior gravidade com benzo de ao rpida
(midazolan).
Glasgow < 8 ou incapacidade de manter via erea tentar flumazenil 0,1-0,2 mg EV a cada
minuto at obter 1mg;
As complicaes com flumazenil so raras,as mais graves incluem convulses e grande
sndrome de abstinncia;
 Bradicardia com alterao hemodinmica:
Carbamato e Organofosforados: respondem muito bem a Atropina!
Iniciar com doses de 2-4mg podendo ser necessrio altas doses do frmaco. Em algumas
situaes pode ser necessrio prescrever Pralidoxima (regenerador de colinesterase);
Digoxina: pode causar bradicardia, arritmias ventriculares e mesmo BAV;
Tto de escolha: Antidigoxina. Pode ser necessrio marca-passo externo ou mesmo transvenoso;
Em situaes de bradicardia no responsiva ao marca-passo, pode-se usar altas doses de
drogas com atividade beta-agonista (dopamina).
Beta-bloqueadores: podem responder ao glucagon iniciar 1-2mg IM e,
eventualmente, iniciar drogas atividade beta-agonista ;
Bloqueadores dos canais de clcio: especificamente verapamil ou diltiazem, podem
responder ao gluconato de clcio.
 Taquicardia com alterao hemodinmica:
Sndrome anticolinrgica aguda pura: pode necessitar de fisostigmina iniciar com 1
a 2 mg raramente necessria us-la.
Catecolaminrgicos Cocana, Anfetamina: tto inicial um benzodiazepnico
(lorazepam, diazepam).
Raramente pode ser necessrios antagonistas catecolaminrgicos mistos labetalol;
Evite usar beta-bloqueadores puros, como o propranolol, pois podem aumentar a PA.
Evite usar adenosina ou cardioverso eltrica, em razo da alta taxa de recidiva da
arritmia por txico.
 Emergncias Hipertensivas: tto de escolha com benzodiazepnico;
A medicao de segunda escolha o nitroprussiato, e raramente pode ser utilizado o
labetalol.
Hipotenso: imediatamente fornecer cristalide em dois acessos calibrosos, se persisitir
hipotenso, indicar drogas vasoativas Noradrenalina;
Em algumas situaes deve proceder o tto da causa de base;
Caso o txico em questo tenha antdoto, deve ser imediatamente prescrito;
Se a causa for bradicardia refratria ou BAV de terceiro grau, considere marca passo
imediatamente;
Se houver uma taquiarritmia, considere cardioverso eltrica;
 Parada Cardiorespiratria:
Das causas de PCR, aquelas relacionadas s intoxicaes tm um melhor prognstico;
As intoxicaes que mais levam a morte so:

lcool Medicaes cardiovasculares

Aminofilina Monxido de carbono
Anticonvulsivantes Neurolpticos
Antidepressivos Pesticidas e produtos qumicos
Drogas ilcitas Sedativos-hipnticos
 TV sem pulso e FV: desfibrilao imediata;
Em FV no se sabe o valor da Epinefrina, e quando for usada, evitar altas doses e
aumentar o intervalo entre as doses.
Em PCR relacionada s intoxicaes, os esforos dareanimao podem ser
prolongados principalmente quando houver hipotermia;
 Insuficincia respiratria:
Grande cuidado com paciente vtima de intoxicao por monxido de carbono, o
oxmetro de pulso pode mostrar uma saturao de oxignio normal, mas na verdade
o paciente pode est com grave hipoxemia;
Insuficincia respiratria ocorre mais frequentemente por edema pulmonar no
cardiognco, opiide, organofosforados, cianeto, monxido de carbono, salicilatos e
hipntico-sedativo;
No postegar IOT quando necessrias;
Situaes que podem necessitar de IOT:
Convulses reentrantes;
Incapacidade de proteger vias areas;
Hipoxemia refratria a oxignio por mscara.
 Rebaixamento do nvel de conscincia:
Realizar imediatamente gliceia capilar (dextro): se houver hipoglicemia, corrigir!
Fornecer oxignio e manter saturao > 92%;
Avaliar se possvel uso de antdoto. Considerar uso de naloxone em paciente com
RNC e pupilas miticas;
Paciente com glasgow <8, que no consegue proteger via area e no for possvel
usar antdoto, deve-se realizar IOT.
 Convulses induzidas por txicos:
Muito cuidado com leses em SNC (traumas, hematomas, AVC) mesmo com conhecida
intoxicao;
Convulses induzidas por txicos geralmente mais difcil de se controlar;
A medicao incial Diazepam EV 5-10mg , que pode ser repetido vrias vezes;
O prximo passo prescrever Fenobarbital para um controle mais prolongado, dose 10-20
mg EV lento (mximo de 50 a 75 mg/min);
Se o txico em questo tiver antdoto, prescrev-lo!
A fenitona pe menos til nas convulses por intoxicao;
Crise convulsiva em paciente com ingesto de ltio ou salicilatos indica concentraes
sricas altas, em nveis txicos e deve-se indicar hemodilise;
Convulses podem levar a hipertermina, acidose ltica, rabdomilise ou mesmo levar a
bito.
Obrigada!!!