INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

Todo paciente deve ser tratado como potencialmente grave, mesmo que ele esteja assintomático na avaliação inicial

Suspeita: hálito característico, paciente encontrado inconsciente, com substância tóxica próxima, tentativas de suicídio prévias e/ou abuso de
substâncias. Pacientes com diminuição da função renal podem ter intoxicação com medicamentos em doses habituais. Ex: digitálicos (digoxina).

FASES DA ATENCÃO INCIAL AS INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

1.Avaliação Inicial 2.Estabilização
Vias aéreas Alteração na perviedade ou obstrução iminente Via aérea definitiva
Hipoxemia Oxigênio suplementar
Respiração
Cardiovascular Hipotensão Expansão volêmica com 10 – 20 ml/kg de cristaloide
Hipotensão refratária Adicionar vasopressor + droga com efeito inotrópico
PCR → AESP/ assistolia Antídoto
Nível de consciência Glasgow < 8 Proteção de vias aéreas
3.Formulação da Hipótese diagnóstica da síndrome tóxica – normalmente com o familiar
1. O que tomou? (substância ingerida ou exposta)
2. Quanto tomou? (dose)
3. Há quanto tempo? (duração da exposição)
Síndromes Tóxicas
Síndromes Agentes
Tóxicas
Adrenérgica Anfetamina, cocaína, derivados
de ergotamina, hormônio
tireoidiano e inibidores da
monoaminoxidase (MAO)
Anticolinérgica Antidepressivos tricíclicos, anti-
histamínicos,
antiparkinsonianos,
antiespasmódicos e fenotiazinas
Colinérgica Carbamatos, fisostigmina,
organofosforados (veneno) e
pilocarpina
Hipoatividade Opioides, álcool e derivados,
anticonvulsivantes e
benzodiazepínicos
Acidose Acetona, ácido valpróico,
metabólica grave etanol, cianeto, formaldeído,
etilenoglicol, metformina,
monóxido de carbono e
salicilatos
Tóxicos mais comuns que podem ser dosados do sangue
• Antiarritmicos
• Barbitúricos
• Digoxina
Quadro Clínico
Ansiedade, sudorese, taquicardia, hipertensão e pupilas midriáticas. Dor precordial, IAM,
emergência hipertensiva, AVC, arritmia, hipertermia, rabdomiólise e convulsões.
Pupilas midriáticas, taquicardia, tremor, agitação, estimulação do sistema nervoso central e
confusão. Diminuição de ruídos intestinais e retenção urinária;
Casos mais graves: convulsões, hipertermia e IRpA.
Manifestação dos receptores muscarínicos (efeitos mais duradouros):
Bradicardia, miose, hipersalivação, diarreia, vômitos, broncorreia, lacrimejamento, sudorese intensa
e fasciulações
Casos mais graves: PCR, IRpA, convulsões e coma
Diarreia/Diaforese
U – Aumento do volume urinário
Miose
Bradicardia/Broncorreia/ Broncoespasmo
Êmese
Lacrimejamento
Salivação
Manifestação dos receptores nicotínicos:
Midríase, taquicardia, hipertensão, fraqueza, excitação do SNC, hiperglicemia
Bradipneia, hipoatividades, rebaixamento do nível de consciência, coma, IRpA, hipercapnia,
aspiração, coma e morte.
Pupila muito miótica (pontiforme) → opioide (naloxona)
Pupila não miótica → álcool e derivados, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos
Taquipneia intensa (consumo de bicarbonato, o ph desce), dispneia, bradicardia e hipotensão
• Etilenoglicol
• Metanol
• Paraquat
 • Anticonvulsivantes
• Teofilina
• Lítio
• Paracetamol
• Salicilatos

Condutas

• Emergência Clínica
o MOV
o Observação UTI do PS
o Reconhecimento de uma intoxicação
o Identificação do tóxico
o Avaliação da gravidade do paciente e estabilização da clínica (incluindo o uso de antídotos)
• Objetivos da conduta
o Diminuição da absorção do toxico
o Aumento da eliminação do toxico
o Prevenção da reexposição: avaliação psiquiátrica

Tratamento inespecífico
Prevenção da absorção e aumento da excreção
1. Lavagem gástrica (?) 2. Carvão Ativado 3. Diurese forçada e
alcalinização da urina
SNG + SF 100 a 250 ml administrado e removido Quelante universal Hiper-hidratação é eficaz em:
Remover resíduos da substância Reduz 70% da Alcool, brometo, cálcio, flúor,
substância quando lítio, potássio e isoniazida
Risco: Aspiração, hipóxia, lesões de vias aéreas usado < 30 minutos Alcalinização é eficaz em:
Contraindicação Fenobarbital, salicilatos,
Clorpropamida, flúor,
metotrexato e sulfonamidas
Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos da proteção das Métodos dialíticos
vias aéreas. Nesse caso, deve – se intubar o paciente antes.
Ingesta de substâncias corrosivas, como ácidos ou bases – pode causa lesão de
esôfago
Ingesta de hidrocarbonetos – risco de aspiração
Risco de hemorragia ou perfuração do TGI
OBS: Não é toda a escola que indica, pois de acordo com eles não ajuda muito,
pelo fato de pedaços maiores da substância não conseguir passar pela sonda e
os muitos pequenos passarem direto pelo piloro. Além disso, pode atrasar a
utilização do carbono ativado.

Tratamento Específico das Intoxicações Exógenas

Acetaminofeno – paracetamol
Quadro Clínico Exames Tratamento
Fase precoce Fase tardia (24 a 48h): Laboratoriais Antidoto
(primeiras 2 a 4
horas):
Sintomas Se houve ingestão maciça, o paciente TGO e TGP ↑ Maior eficácia se usado < 8 a 10 horas
inespecíficos como pode evoluir com necrose hepática Bilirrubinas ↑ N - Acetilcisteina por via oral
náuseas, vômitos, As manifestações podem incluir dor no TP prolongado (mede a Bolus de 140 mg/kg.
palidez ou hipocôndrio direito, coagulação usando os
sudorese. hepatoesplenomegalia, icterícia, fatores vitamina K
distensão, abdominal, vômitos, dependentes)
insuficiência renal.
Manifestações graves Pior prognostico Manutenção
Pode evoluir para insuficiência hepática, com necessidade TP 2x o controle Manutenção: 70mg/kg de 4/4h, num total de 17 dose
de transplante Bilirrubina total > 4 mg/dl Quando a concentração sérica do paracetamol não for toxica,
Ph < 7,3 suspender o antidoto.
Creatinina sérica > 3,3
mg/dl
Encefalopatia hepática

Corrosivos –ácidos e álcalis

Quadro Clinico Exames Tratamento

Agudo Hemograma Lavagem gástrica - contraindicada

Coagulograma
Dor, eritema, disfonia, disfagia, dor abdominal, hematêmese. Eletrólitos Carvão ativado - contraindicada
Lesões em cavidade oral, esôfago e estômago Gasometria
CUIDADO: a ausência de lesões orais não descarta lesões do esôfago e Hidratação vigorosa
Rx de tórax e Correção eletrolítica, Antieméticos bloqueadores de H2
estomago, deve ser feita EDA. abdome
Pneumomediastino
 Crônico EDA Corticoide para lesões por álcool

Cicatrização e formação de estenose com estreitamento anatômico Metilprednisolona 1 a2 mg/kg EV 6/6h

Sequelas Graves Estenose

Álcalis: causam necrose por liquefação das gorduras, dissolução de proteínas Tratamento com dilatação endoscópica
e trombose de pequenos vasos
Ácidos: causam necrose de coagulação com formação de coágulos

Antidepressivos – tricíclicos e tetracíclicos, amtriptilina, nortriptilina

Quadro Clinico Exames Tratamento
Anticolinérgicos: taquicardia, hipertensão, pele seca e ECG Carvão ativado – múltiplas doses
quente
Alcalinização sérica se arritmia
Arritmia → por bloqueio dos canais de sódio
Prolongamento do QRS Onda
R em aVR > 3 mm (associado
Doses maiores
ao começo do potencial de
Diluir 850 ml de soro glicosado + 150 mEq de bicarbonato
ação)
de sódio a 8,4%
Bloqueio alfa – adrenérgico: hipotensão Onda R em aVR > onda S
Iniciar com 200 a 300 ml/h IV em adultos e monitorizar o pH
SNC: agitação, hiperatividade neuromuscular, convulsões e
sérico, deve – se mante – lo ao redor de 7,55
coma

Óbito ocorre por arritmias

Antidepressivo – seratoninérgicos (fluoxetina, sertralina)

Quadro Clínico Tratamento
Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia Lavagem gástrica e carvão ativado: melhor resultado < 1 hora da
ingestão
SNC: agitação, alteração do nível de consciência, confusão, convulsão e coma Antidoto
Neuromuscular: tremor, incoordenação, hiperreflexia mioclonais e rigidez Antagonista da serotonina (raramente usados) ciproeptasina/
SNA: diaforese, febre, flutuação da pressão arterial, midríase, salivação, clorpromazina
calafrios e taquicardia
Complicações: hipertermia, acidose lática, insuficiência renal,
insuficiência hepática, rabdomiólise, SDRA e coagulação intravascular
disseminada
Benzodiazepínicos
Tentativa de suicídio
Mecanismo de Ação: potencialização do efeito inibitório que o GABA exerce no SNC
Longa duração: Diazepam, flurazepam e clonazepam Curta duração: lorazepam, flunitrazepam e Ultracurta duração: midazolam
alorazolam
Quadro Clinico Tratamento
Depressão do SNC Suporte
Sonolência excessiva, depressão respiratória, hipotensão, Lavagem gástrica
hipotermia e coma
Carvão ativado
Antídoto
Maior gravidade quando outros depressores do SNC são Antagonista especifico dos BZP: FLUMAZENIL – Inicio de ação imediata
associados: álcool, opioides, etc.. Ampola de 5ml/0,5 mg (1ml = 01mg)
Dose inicial: 0,1 minuto, pode – se repetir a dose varias vezes, até o efeito desejado
Geralmente, não se deve ultrapassar 3 mg (6 ampolas)

Anticonvulsivantes
Mais comuns: fenobarbital, fenitoina, carbamzepina, acido valproico e clonazepam (BZP)
Apresenta metabolismo hepático
Quadro Clínico Tratamento
Depressão SNC Carvão ativado em múltiplas doses
Alteração nas funções cerebelares e vestibulares Devido a substância ser de liberação prolongada
Ataxia, nistagmo, diplopia, borramento visual, tontura, voz Medidas de suporte
“empastada”, tremores, náuseas e vômitos Diálise
Se CARBAMAZEPINA com arritmia ➔ Bicarbonato de sódio
Arritmias Se FENOBARBITOL ➔ Alcalinizar a urina – aumento da excreção
Betabloqueadores
Ação de 30 MINUTOS
Quadro Clinico Exames Tratamento
Náuseas, vômitos, pele fria e Anormalidades metabólicas Lavagem gástrica: com restrições
pálida, bradicardia, Hipercalemia Pode potencializar a hipotensão
hipotensão, convulsões e Hipoglicemia Carvão ativado
depressão do SNC,
broncoespasmo,
principalmente em asmáticos
Efeitos associados ao bloqueio Acidose metabólica com aumento de lactato (por hipotensão O2 ou IOT ➔ Insuficiência
dos receptores beta e convulsão) respiratoria
Bem absorvido VO – o que é Anormalidades ECG Atropina, marca – passo, agentes Hipotensão e
um grande problema vasoativos ➔ bradicardia
Prolongamento do QRS Glicose 50% ➔ Glicose
Bloqueio atrioventricular de 1,2, 3 grau Antídoto
Bloqueio do ramo direito ou esquerdo Glucagon
Ampolas 1ml/mg IV
Dose inicial: 5 mg IV
Pode ser repetida logo após (mais 5mg)
Se boa resposta ➔ Bomba de infusão
continua IV, na dose
de 1 a 5 mg/h
Casos graves ➔ Solução de glicose +
insulina
Gluconato de sódio

Bloqueadores dos Canais de Calcio

Quadro Clínico Exames Tratamento
Náuseas, vômitos, convulsões e depressão do SNC ECG Gluconato de cálcio a 10%
´Prolongamento do QRS Infundir 10 ml IV em SF 100ml, 2 min
BCC não di – hidropiridínicos (diltiazem e verapamil): hipotensão e Bloqueio atrioventricular de 1º, 2º e 3º graus Dose pode ser repetida 4 vezes
bradicardia Isquemia e assistolia consecutivas e, se houver boa resposta,
BCC di – hidropiridínicos: hipotensão e taquicardia reflexa Hiperglicemia deixar bomba de infusão 0,2 ml/kg/h IV,
(vasodilatação periférica) máximo de 10ml/h
 Cocaína e Simpaticomiméticos
Anfetaminas, efedrinas, cocaína e análogos
Ingestão de pacote de drogas para tráfico
Quadro Clínicos Exames Tratamento
Náuseas, vômitos, cefaleia, ECG Suporte das complicações cardiovasculares
palpitações, ansiedade, Taquiarritmias, TV Antidoto
nervosismo, agitação, confusão, Supra ou infradesnivelamento de ST Benzodiazepínicos Ansiedade
delirium, fasciculações, Distúrbios de condução ➔ Agitação
hiperventilação, tremores, Rx de tórax Descarga adrenérgica
convulsão e coma
Aumento da área cardíaca, congestão e EAP
Emergências cardiovasc. Screening qualitativo da urina Nitrogliceria EV Emergência hipertensiva com
Associadas EAP + SCA
Taquiarritmias, hipertensão, dor Nitroprussiato de sódio Emergência hipertensiva com
precordial, IAM, dissecção de dissecção de aorta
aorta, AVC e morte súbita. Lidocaina TV
**CONTRAINDICAÇÃO DO USO DE BB

Digoxina
Em geral ocorre em usuários crônico por ter uma absorção lenta
Excreção renal com meia vida de 36 – 45 horas inibe a enzima Na/K ATPase – aumentando a concentração intracelular de Na e Ca
Quadro Clinico Exames Tratamento
Náuseas, vômitos, diarreia, confusão, alucinações, delirium, visão borrada e Casos agudos: hiperpotassemia Carvão ativado em múltiplas
percepção alterada das cores doses
Casos crônicos: Hipopotassemia Anticorpo antidigital
ECG Sempre que houver arritmias
graves
Arritmia sinual, bradicardia e BAVS K > 5,5 mEq/l
Sistema cardiovascular Extrassístoles, bigeminismo, taquicardias
supraventriculares, TV e FV
Hipotensão, sincope, bradicardia ou taquicardia Alterações típicas
Taquicardia atrial com BAV variável
Strain em V5 e V6
Inseticidas – Organofosforados e carbamatos
Gera síndrome colinérgica dramática
Organofosforados: inibição irreversível da enzima acetilcolinesterase
Casos mais graves
Malathion, parathion, gás sarin
Efeito pode durar semanas a meses
Carbamatos: Indução reversível da enzima acetilcolinesterase → casos menos graves
Inseticidas domésticos (veneno de rato) → efeitos duram do máximo 48h
Aumento da acetilcolina no neurônio pós-sináptico em todo o organismo
Nas junções neuromusculares e nos receptores simpáticos dos gânglios parassimpáticos = estimulados
Receptores NICOTÍNICOS ➔ efeitos não sustentados
Receptores MUSCARÍNICOS ➔ efeitos sustentados
Quadro clínico Tratamento
Receptores muscarínicos Receptores nicotínicos Lavagem gástrica
Náuseas, vômitos, dor abdominal, incontinência fecal e Taquicardia, hipertensão, fasciculações, fraqueza Carvão ativado
urinária, sibilância, tosse, hipersalivação, aumento da muscular e hipoventilação por paresia dos Antidotos
secreção brônquica, dispneia, sudorese, miose, visão músculos respiratórios e alterações do SNC, com ATROPINA (antagonista dos receptores
borrada e lacrimejamento agitação, confusão, convulsão e coma muscarínicos)
PRALIDOXIMA (antagonista dos receptores
nicotínicos)

Metanol e Etilenoglicol
Quadro Clínico
Metanol -> ácido fórmico
Depressão do SNC
Toxicidade e lesão da retina
Convulsões, coma
Manifestações oftálmicas da
acidose metabólica grave
Visão borrada, pupilas fixas e
dilatadas, edema retiniano,
hiperemia do disco optico e
cegueira
Intoxicação grave por acidose metabólica intensa
O metanol quando metabolizado no fígado vira um ácido forte
Exame (ambos) Tratamento
Etilenoglicol -> ácido Acidose metabólica Suporte da acidose metabólica grave
glicoico grave com anion -
Depressão do SNC gap aumentado e BIC se pH < 7
Acidose metabólica gap osmolar Antidoto
Lesão renal (tubular e aumentado Alcool etílico EV – diminui a metabolização do metanol
intersticial) Álcool a 100% (ampolas de 10ml)
Diluir a uma porção de 1:10
Bolus IV: 10 ml/kg
Manutenção 1 a 2 ml/kg/h
O ideal é concentração sérica de etanol > 100mg/dl
Hemodiálise
 Indicação: acidose refratária, piora do quadro apesar do
tratamento, intoxicações graves, insuficiência renal (etilenoglicol) e
concentração sérica potencialmente letal

Monoxido de Carbono
CO é produzido durante a combustão de várias substâncias
Rapidamente absorvido pelos pulmões
No sangue se liga a hemoglobina com afinidade 210x maior que o oxigênio
Causa hipóxia
Metabolização do Quadro Clínico Diagnóstico – PISTAS Tratamento
CO pelos pulmões
De 4 a 6 h: pressão Dispneia, taquipneia, cefaleia, Coloração cor framboesa da pele e das mucosas Máscara de oxigênio para
atmosférica casos leves
De 40 a 80 h: O2 a Labilidade emocional, náuseas, Dispneia, com oximetria de pulso e paO2 normais IOT e O2 100% para casos
100% graves
De 15 a 30 min: O2 Vômitos e diarreia Acidose metabólica grave, com aumento intenso do
hiperbárico lactato
Depois... Agitação, confusão, cegueira Dosagem de carboxi-hemoglobina
E distúrbios do campo visual Fração de ejeção de Sintomas (gravidade)
carboxi-hemoglobina
Rebaixamento do nível de consciência < 20% Leves
Fundo de olho pode mostrar 20 a 40 % Moderados
40 a 60% Graves
Ingurgitamento venoso, papiledema e >60% Geralmente fatais
atrofia do nervo optico

Opioides Salicilatos
SNC – produzem efeitos analgésicos, euforizantes e sedativos AAS principal representante
Codeina, morfina, meperidina, fentanila, alfentanila e Estimulam o centro respiratório, aumentando o metabolismo, inibem
heroína plaquetas
Quadro Clínico Tratamento Quadro Clínico Tratamento
Disforia, com reações de Lavagem gástrica Náuseas, vômitos, sudorese, Lavagem gástrica
ansiedade, medo, náuseas taquicardia, taquipneia, febre, letargia, Carvão ativado
Carvão ativado
MIOSE, depressão do centro tinido, confusão e alcalose respiratória. Hidratação vigorosa com
respiratório, EAP Antídoto Acidose metabólica com aumento do alcalinização
NALOXONA anion-gap e cetose Casos graves: Hemodiálise
Alcalose respiratória + acidose