02-Educação Médica em Transformação - Ceccim

EDUCAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE E AFIRMAO DA VIDA
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Captulo 16
EDUCAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE E AFIRMAO DA VIDA: A PRTICA CLNICA COMO RESISTNCIA E CRIAO
RICARDO NGELA BURG CECCIM* CAPOZZOLOt APARECIDA
sobre a necessidade de mudar a formao dos profissionais de sade, em particular a dos mdicos, uma vez que em especiala educao mdica tem anunciado processos de reforma do ensino na rea da sade que terminam por se tomar estruturais ao setor. O que se tem observado que reformas importantes na educao dos profissionais de sade so desencadeadas na educao mdica e, na seqncia, vo permeando o ensino odontolgico, a educao em enfermagem e a educao farmacutica, alm das demais profisses da sade, logo constituindo a hegemonia que termina por conformar a educao superior no conjunto dos cursos da rea da sade e o perfil do exerccio profissional (mdico-hegemnicos). Movimentos histricos de reforma da educao mdica informaram os movimentos de mudana na educao dos profissionais
MUITO SE TEM ESCRITO E FALADO
de sade, tanto que se pode lembrar o Relatrio Flexner* e sua introduo da profissionalizao do ensino em sade como a compreenso de que h uma hierarquia para as aprendizagens (do bsico ao clnico, por exemplo) e a necessidade de oportunizar o aprender em ambientes de concentrao de quadros nosolgicos (modelo hospitalocntrico). Dada esta compreenso educacional, props-se o hospital universitrio como sede das aprendizagens de sade e toda uma construo de racionalidade cientfico-sanitria aferrada especializao corporativista, associao mecanicista da sade corporal como o bom funcionamento da "mquina humana" e mensurao biologicista de gradientes de sade e doena, definidos por modelos matemticos. 1,3 A oposio de uma perspectiva cientfico-sanitria das humanidades na educao mdica/educao dos profissionais de sade alimentou a imposio de uma &agmentao aos saberes e s prticas relativas ao andar a vida e perda da integralidade e da humanizao na sade, para estabelecer a formao e o exerccio profissional segundo a racionalidade cognitivo-instrumental da modemidade.t Nessa perspectiva, ficaram excludas as artes, as letras, a subjetividade e a sensibilidade dos encontros humanos como
.
t
Sanitarista,
com mestrado
e doutorado
em Educao
e Sade; professor
do Programa
Relatrio apresentado por Abraham Flexner, em 1910, resultado de extensa pesquisa realizada nos Estados Unidos e Canad, seguido de novo estudo, em 1927, comparando Estados Unidos e Europa. A poca da publicao desses relatrios, a educao mdica era acessvel a qualquer candidato, realizada em cursos com pouca base metodolgico-cientfica e com durao de at um ano. Seguindo as designaes dos relatrios para a formao mdica, passou-se a exigir quatro anos de ensino universitrio, aprendizagem em laboratrio e na prtica hospitalar, especializao profissional, orientao da pesquisa para a rea biolgica e controle do exerccio profissional por rgo corporativo da profisso, alm da elitizao da formao (discriminao de gnero, raa e classe social) pelos novos padres de acesso de candidatos e pela nova caracterizao das escolas. ],2
Ao longo do texto dever ficar daro que a integralidade se refere, pelo menos, ao
de Ps-Graduao em Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul! Grupo Temtico de Educao em Sade; diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade, do Ministrio da Sade. Sanitarista, com mestrado e doutorado em Sade Coletiva; professora-titular da F;culdade de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas; integrant~ da equipe de coordenao do Projeto Acolhimento, da Secretaria Municipal de Sau e de So Paulo. >46
reconhecimento da produo de subjetividade; da presena de histrias individuais, coletivas, sociais, familiares e!ou culturais e dos adoecimentos como vivncias no andar do processo sade-doena-cuidado-qualidade de vida e que a humanizao se refere, pelo menos, restituio da unidade entre rea cientfica e rea de humanidades, cincias naturais e afetividade, racionalidade cognitivo-instrumental e alteridade e entre razo e emoo.
348 RICARDO BURG CECCIM & NGELA APARECIDA CAPOZZOLO elementos da sade. O iderio cientfico em oposio s humanidades tirou a sade do campo afetivo para situ-Ia no campo normativo. Sentir-se saudvel ou sentir-se atendido deixaram a possibilidade de ser referncia para a qualidade da ateno, ganhando hegemonia o afastamento elou proximidade de padres estatsticos e a utilizao de aparelhos para o diagnstico ou de medicamentos para o tratamento. A perda da humanizao e da integralidade informou uma dicotomia entre ser saudvel e adoecer, e entre aes preventivas e assistenciais, justificando nveis de ateno de uma suposta complexidade crescente e prticas medicalizadas. No contato com o outro, estabelece-se a tendncia a ficar excluda a alteridade. * A sade, segundo a racionalidade cognitivo-instrumental da modemidade, estaria em relao com as cincias naturais (a fsica, a qumica e a biologia), mais especificamente com a biologia, por ser esta a cincia dos fenmenos da vida, no se incluindo neste conceito de vida a produo da existncia individual e coletiva dos seres do mundo. Todo acontecimento no corpo-mquina biolgico teria uma histria de evoluo biolgica em um corpo com rgos em ajustamento sistmico. A formao mdica passa a estudar a "histria natural das doenas, na qual estas so compreendidas como natureza possuindo uma linearidade de evoluo (os primeiros sinais e sintomas, o horizonte clnico, o adoecimento e a cura com ou sem seqelas ou a morte), determinada apenas por fatores biolgicos. No se tratou de esquecer os famosos fatores emocionais, tanto que a psiquiatria tambm descreveu sua histria natural das doenas mentais e dos distrbios de comportamento. t
* Em publicao anterior, que a excluso proposta Ceccim4 falava em excluso da alteridade, buscando destacar no se faz em relao ao outro, mas ao encontro com o outrO
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Sobre a base flexneriana, a mais significativa no caso da educao brasileira na sade, introduzida a partir da dcada de 1940 com a misso de projissionalizao da gesto acadmica na sade, que foram sendo assentadas as reformas do ensino da sade por que passamos. Uma aps a outra, as reformas tm insistido num dilogo de oposio com essa base cientficada formao, no tendo conseguido hegemonia os outros ideais de pensamento, que, por isso, existem como proposta elou experincia, no configurando uma reforma geral da educao dos profissionais de sade. Este ensaio pretende tratar da educao dos profissionais de sade para a recuperao das noes de integralidade e humanizao, abordando como eixo estratgico o trabalho das equipes de sade para pensar e propor a mudana ainda necessria. Entendendo que a prtica dos profissionais de sade deva reencontrar-se com o andar da vida, inscrita numa poltica de formao que deseja a afirmao da vida (autopoiesis da existncia) e no a tecnificao do lidar com a vida, utilizamos a noo da clnica como resistncia e criao. Resistncia sujeio, dependncia ou heteronomia dos usurios e criaocomo potncia inventiva de cenrios produtores de sade, de tecnologias leves e de novidades estticas afirmao da vida.
O que j deveramos ter aprendido na educao dos profissionais de sade

Na dcada de 1960, um processo reformador da educao mdica tentou opor-se centralidade do hospital na formao dos profissionais, dando origem aos departamentos de Medicina Preventiva, que introduziram o pensamento da preveno de patologias na formao dos profissionais e destacaram a aprendizagem fora do hospital. A introduo do ensino da medicina preventiva informou a produo de um novo pensamento, destacando aos cursos da rea da sade a relevncia de oportunizar experincia ex-
e seu poder de produo de diferena-em-ns. . t Veja-se, or exemplo,o livro clssicode Gerald Caplan sobre a psiquiatriacomuOlp tria e seus objetivos, que chega a abordar a psiquiatria segundo os cnones da
preveno primria, secundria e terciria.S
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tra-hospitalar e aprendizagem de prticas antecedentes instaurao de patologias ou de seu agravamento, valorizando um novo espao para a atuao profissional. A nova matriz de reforma educacional, entretanto, no reintroduziu a humanizao e a integralidade perdidas na reforma cientificista/profissionalizada anterior. Notou-se a manuteno da especializao pela dicotomizao da ateno de sade em assistncia e preveno, e fragmentao das pessoas em eventos biolgicos instalados ou a serem prevenidos. A dor, a aflio ou o sofrimento no se incluram na deteco das patologias e sua preveno, exceto como entidades biolgicas da mquina humana, assim como se fortaleceu uma imposio de associao entre normalidade e sade pela proposio da epidemiologia como noo de medida e conhecimento dos intervalos chamados normais para indicar o aparecimento das doenas. A experincia extra-hospitalar no significou uma experincia de acolhimento s pessoas, mas uma experincia de mediao normativa do saber mdico-cientfico para a populao leiga e seus corpos suscetveis pela falta de conhecimento. Para o conjunto das profisses, ressurge como importante o discurso da educaopara a sade e a busca da rea preventiva e social:foco na atuao preventiva e primria na assistncia farmacutica, na atuao preventiva e de sade pblica na enfermagem, na atuao preventiva e social da odontologia, na atuao preventiva e social ou de sade pblica da medicina. Um novo processo reformador, j na dcada de 1970, questiona o entendimento da sade dos indivduos sem a dimenso da vida em sociedade, introduzindo propostas de ensino extramuros como oportunidades de aprendizagem junto populao por meio da prestao de servios de sade comunitria. Mantidas as experincias de ateno preventiva, com maior vigor na rea de atuao matemo-infantil, as atividades extramuros enfatizaram os cenrios sociais da vida em coletividade. As noes de humanizao e integralidade saem fortalecidas nesse ensino, mas fica estabelecida uma
compreenso
de que tais prticas pertencem a uma dada instncia
da educao na sade se revela, ento, pelo destaque ateno pri; mria: farmcia de rua, enfermagem comunitria e apoio enfermagem caseira, medicina geral comunitria e apoio medicina tradicional e odontologia na comunidade, por exemplo. As atividades extramuros alimentaram uma forte proposta de mudana no ensino das profisses de sade, constituindo, no correr dos anos de 1980, as propostas de integrao docente-assistencial (IDA) para a integrao ensino-servio. interessante destacar que o processo de debate da construo conceitual deste momento foi muito vigoroso, mas gerou tanto a qualificao da argumentao para o ensino no hospital universitrio, quanto a separao dos compromissos da extenso universitria e do ensino de graduao na preparao das novas geraes profissionais. Um problema apresentado por essa separao que ela permite dois projetos e dois percursos de formao, separando docentes e estudantes que justificam sua escolha separada e, portanto, possvel no itinerrio educativo da profissionalizao e na educao do olhar e da escuta profissional. A humanizao e a integralidade seguiram fora do eixo estrutural da formao, conquistando um lugar de experimentao marginal. A integrao docente-assistencial chegou a se configurar como uma poltica pblica para a educao superior em sade, propondo-se a articulao das instituies de ensino com as instituies de servio de sade. Incentivadas pelo Ministrio da Educao, as experincias de integrao docente-assistencial tiveram incio, em geral, nos departamentos de Medicina Preventiva, fortalecendo-se entre os cursos de medicina, odontologia e enfermagem.6,7 Entre as reformulaes importantes da formao durante os anos de 1990, temos a proposta de integrao da populao entre os atores estratgicos da mudana e a perspectiva multiprofissio-
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especfica desenhoda atenoe no quesocomponentesdo no

perfil profissionalde quem se forma na rea da sade. A reforma
352 RI CARDO BURG CECCIM & NGELA APARECIDA CAPOZZOLO nal no Programa UNI - universidade em integrao com a comunidade"" -, estabelecendo, em diversas experincias, a integrao ensino-servio-populao, e temos a proposta de agregao interinstitucional com protagonismo estudantil, da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico, Projeto Cinaem.8,9 Conhecido como iderio UNI, o pensamento proposto por seus projetos foi a multiprofissionalidade em interdisciplinaridade e a integrao ensino-servio com a incluso da populao usuria dos servios de sade.1O solo gerador do UNI estavam os No movimentos de medicina preventiva, social e comunitria, com o fortalecimento dos projetos de departamentos com estes desgnios nas faculdades de Medicina, seguido do Programa Inovaes, de apoio mudana nas faculdades de Odontologia; do Programa de Desenvolvimento da Enfermagem, com nfase na qualificao da ateno no mbito da sade pblica; e dos Projetos de Administrao em Sade (projetos Proasa), em apoio ao desenvolvimento dos gerentes das unidades e dos servios de sade. A Cinaem foi composta por representao de docentes e estudantes de medicina, entidades mdicas, universidades e gestores do sistema de sade. Ela inovou pelo protagonismo destacado dos estudantes, nunca observado nos movimentos de mudana, e pela interlocuo com os gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Ambos os segmentos ainda so muito rechaados nos diversos fruns oficiais e legalmente constitudos de educao dos profissionais de sade, includa a prpria educao mdica, como, por exemplo, na Comisso Nacional de Residncia Mdica, instalada na Secretaria de Educao Superior, do Ministrio da Educao. As iniciativas acumuladas pela integrao docente-assistencial, organizadas como Rede IDA-Brasil, e pelo UNI foram reunidas como Rede UNI-IDA. Aps estudos com as escolas mdicas da
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Amrica Latina - que demonstraram a necessidadede ir almde um departamento e de uma profisso, de envolver equipes multiprofissionais, de promover a interao com o sistema de sade local e de contar com a participao dos usurios do sistema de sade na gesto dos projetos pedaggicos -, foi gerado um movimento social em rede, a Rede Unida, articuladora dessas aprendizagens sobre a mudana na formao. Mesmo com essa avaliao a partir da educao mdica, a participao de usurios do SUS continuou a ser rechaada nos ambientes formais e legalmente constitudos da educao dos profissionais de sade, tambm de educao mdica, como o exemplo j referido da Comisso Nacional de Residncia Mdica. A Cinaem deixou um legado de influncias para o conjunto das profisses de sade, graas produo de numerosas informaes sobre a realidade e ao acmulo de uma teoria da educao dos profissionais de sade centrada nas necessidades de sade da populao e na ruptura com o pensamento mdico-hegemnico referido. Dessa panormica, depreende-se que, para transformar a educao dos profissionais de sade, esto postos os problemas da aprendizagem sobre o trabalho em equipe multiprofissional, a centralidade assegurada aos usurios e s suas necessidades no sistema de sade, o inter-relacionamento do ensino com a gesto do sistema de sade e a interao com estudantes na conduo de um movimento organizado para a melhor formao profissional. Essa formao implicar a necessidade de trabalharmos politicamente pela orientao da educao segundo os princpios da integralidade e da humanizao nos saberes e nas prticas de sade.
JJ
Programa UNI - "Uma Nova Iniciativa na Educao dos Profissionais de Sade: integrao com a comunidade", patrocinado pela Fundao Kellogg.
A restituio da integralidade e da humanizao s prticas de sade comporta o desenvolvimento tecnoprofissional, mas, tambm, o ordenamento da rede de ateno e a alteridade com os usurios. Como cabe ao setor da sade contribuir para que a educao se vincule ao mundo do trabalho e s prticas sociais em sade,
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uma poltica pblica intersetorial da sade com a educao viria estimular e favorecer o aprendizado profissional como significativo ao sistema de sade vigente no Pas e produo de impacto na sade da populao. Um projeto de formao que visa ao desenvolvimento da apropriao do sistema de sade nacional e ao desenvolvimento de capacidades para a oferta de ateno integral e humanizada aos usurios das aes e dos servios de sade, ambas condies fundamentais conquista da qualidade e da resolubilidade das prticas sanitrias, indica a necessidade de fazer coincidir as diretrizes curriculares nacionais com as diretrizes e os princpios defendidos pela sociedade para o sistema de sade.)(-
A exposio de ser profissional de sade, e a integralidade e hl1man17.ao as prticas de sade n

A organizao parcelar do trabalho, a fixao dos profissionais a determinada etapa do projeto teraputico e a organizao corporativa das atividades privativas das profisses produzem uma alienao da finalidade do trabalho. Da surge a tendncia dos profissionais de no se responsabilizarem pelo objetivo final de suas intervenes. Assim, se estabelece uma relao bastante burocratizada com o saber e com a prtica profissional, que se restringe aos atos profissionais fragmentados, desaparecendo o outro da ateno sade, a prpria ateno integral e a possibilidade da humanizao na prestao da clnica. De fato, parte significativa da demanda por servios de ateno sade constituda por necessidades que no se consegue classificar numa entidade nosolgica especfica, atingindo, segundo alguns autores, valores de cinqenta a sessenta por cento do total de atendimentos.14 Muitas tenses sociais e emocionais expressam-se
*
conjunto das Diretrizes Curriculares Nacionais da rea da sade foi reunido por Almeida 12 e os princpios e diretrizesdo SUSrelativos educaopara a reaforam sumarizados por Ceccim et al.13
sob a forma de um sintoma ou de queixas que, ao no serem identificados e adequadamente abordados, aumentam a dependncia dos servios de sade, dos profissionais e dos medicamentos, impedindo que os usurios ganhem em "autodeterminao" I"afirmao de si" para enfrentar a construo da vida. O acolhimento (funo tica de garantir assento, morada, espao de vida e transformao s foras ativas numa personalidade, guarida ao outro como uma alteridade-em-ns), a responsabilizao dos profissionais pela cura ("incumbir-se do" /"ter para si" o cuidado-escuta-tratamento dos usurios) e a afirmao dos usurios (desenvolvimento de condies para a autodeterminao dos usurios nas escolhas teraputicas, na relao com profissionais e servios de sade, na produo de si) permitem aos profissionais de sade se reaproximarem do resultado de seu trabalho, reconhecerem sua obra e, dessa maneira, aumentarem seu envolvimento com ela e as possibilidades de satisfao pessoal.I5A discusso em equipe, os desafios para a construo conjunta de projetos de interveno e os espaos coletivos de gesto do trabalho so importantes dispositivos para a educao do olhar e da escuta dos profissionais e para envolv-Ios no trabalho.15,J6 Embora o acolhimento esteja sendo apresentado como uma dimenso do exerccio da clnica que busca a integralidade, tambm pode ser recuperado como uma dimenso da gesto em sade que contribui para aumentar a responsabilizao dos profissionais pelo atendimento integral, aproximando-os do resultado de seu trabalho. 16.17 acolhimento na dimenso da gesto em sade O refere-se aos dispositivos adotados na organizao do trabalho, ao passo que na dimenso do exerccio da clnica se refere complexidade do encontro com o outro. Pesquisador que dedicou grande parte de seus estudos, na Inglaterra, observao das consultas clnicas (dos clnicos gerais, em particular), Michael Balint desenvolveu um trabalho voltado para ajudar os profissionais a perceberem as necessidades dos usu-
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rios e seus sofrimentos na prestao da clnica. bastante conhecido seu livro O mdico, seu paciente e a doena, que focaliza o Componente das relaes na conduta e resultados da clnica. Balint atestava que, apesar de o ensino apregoar aos estudantes que o clnico deveria abordar a pessoa sob atendimento como um todo (todo estudante ouve isso), oferecia-Ihes poucas oportunidades para isso. O problema de no aprender a abordagem integral no pertenceria apenas ao privilgio das aprendizagens no hospital, mas a uma racionalidade que busca a verdade das doenas na alterao anatomopatolgica. A formao eminentemente hospitalar dificulta a abordagem da demanda ambulatorial, em que os problemas so pouco estruturados e o raciocnio clnico deve ser diferente. As doenas descritas pelos rtulos hospitalares, como aprendido nos hospitais-escola, representariam apenas sintomas superficiais dos problemas reais vividos pelas pessoas.18O pesquisador propugnou que o mdico era a "droga" mais usada na prtica clnica geral e, como tal, poderia trazer benefcios, como efeitos colaterais. Enid
Balint, em Seis minutos para o paciente, revela que grande parte das
educao do olhar e uma educao da escuta apenas para a doena e segundo o referencial de especialidade relativo ao adoecimento aperfeioariam o contato com o sintoma superficiale no com o .problema real,em prejuzo da resolubilidade do trabalho em sade. Na prtica clnica geral, o profissional deve ser qualificado para estabelecer olhar e escuta do que "no se encaixa numa provvel alterao anatomopatolgica" ou das "demandas inconscientes no-explcitas': assim como para perceber como seus prprios sentimentos e valores e a prpria dinmica que se estabelece no encontro com o usurio podem interferir no processo diagnsticoteraputico.18,22,23
Em estudo emprico na ateno bsica sade, ao observar consultas mdicas em equipes de sade da famlia, Capozzolo detectou que os profissionais demonstravam dificuldade de perceber outras dimenses relacionadas ao adoecimento e de considerar a singularidade e a produo de subjetividade dos usurios no processo diagnstico-teraputico.24 Isso, alm de uma oferta de ateno pouco eficaz, tendia a realimentar a demanda por mais consultas e o consumo por mais exames e procedimentos, restando limitada a dimenso cuidado/alteridade. Mesmo os imbudos da vontade de ofertar uma ateno integral, com compromisso com os usurios e disponibilidade para estabelecer contato afetivo, apresentavam dificuldades em realizar um olhar ampliado e uma escuta qualificada, demonstrando no possuir referenciais e instrumentos para isso, revelando uma preparao profissional apartada da integralidade e da humanizao - profissionais de sade sem recursos tecnolgicos para a escuta e afirmao dos usurios. Ter disponibilidade de se voltar para o usurio um valioso ponto de partida, mas, para uma prtica que no pretenda ser somente humanizada, necessrio ampliar'o olhar e qualificar a escuta, concebendo-a no apenas como alvio e conforto, mas como uma tecqologia importante para diagnosticar e intervir positiva-
consultas na primeira busca por ateno apresenta importantes
componentes psicossociais.9 A autora destacacomo valiosode1

senvolver, na continuidade dos atendimentos, a destreza para lidar com os componentes psicossociais e com a oportunidade de o usurio falar (contar o que sente, porque, como, que efeitos insuspeitados vem sentindo, etc.). Como no se trata de apenas deixar falar, o momento da clnica um momento de encontro,profissional e usurios sofrem seus efeitos e compem a cura.2O,21 resposta s necessidades dos usuA rios tem significados que podem contribuir para "estrutur-Ias como" /"desenvolv-Iasem" doena ou ofertar uma via de passagem! promover a sensao do restabelecimento. Mesmo profissionais comprometidos em oferecer ajuda, quando no conseguem co~tatar o outro/estabelecer alteridade, podem, tambm, contribUir para "a estruturao" /"0 desenvolvimento" de uma doena. Uma
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mente nas necessidades desses usurios. Como refere Merhy,25.26 o territrio das tecnologias leves, das relaes, o lugar estratgico de mudanas no modo de produzir sade. Na literatura internacional, diversos estudos mostram a inabilidade dos mdicos em perceberem sofrimentos e conflitos que os usurios enfrentam na vida e que esto ligados ao adoecimento; de considerarem seus valores nas orientaes fornecidas; e ainda a dificuldade de os usurios relatarem sintomas aos mdicos, em decorrncia de uma anamnese muito dirigida. Estudos recentes ressaltam que essas dificuldades resultam em limites na deteco precoce de agravos sade e em problemas na adeso s recomendaes fornecidas, na efetividade das consultas e no cumprimento das prescries teraputicas. Essesestudos destacam a necessidade, para melhoria das prticas, de ampliar a abordagem clnica e o uso da percepo subjetiva, como estabelecer aproximaes abertas ao contato com a alteridade, afirmao da autodeterminao dos usurios e s abordagens de/em equipe.27,28.29.30.31,32.33
eles uma abordagem mais ampla dos usurios, mais voltada para a orientao e a educao em sade, observou-se no trabalho de enfermagem igualmente uma grande preocupao com as queixas fisiopatolgicas ou com a identificao de problemas anatomoclnicos. O padro predominante nas consultas de enfermagem demonstrava uma abordagem to normativa e pouco dialogada como nas consultas mdicas. Implicar o conjunto dos profissionais de sade com a clnica, tomada como condio de cuidado/escuta/tratamento, valorizando-a como importante tecnologia para minorar sofrimentos ou aflies, intervir positivamente nos processos de adoecimento, afirmar a vida com o que produzido nesse encontro so valiosos mecanismos para ampliar a prtica de ateno sade (integralizIa) e tambm para diminuir o desgaste do prprio profissional com os sentimentos e sofrimentos provocados pelas situaes com que entra em contato.21,22 Dessa maneira, alm de processos que permitam incorporar tecnologias e referenciais de outros campos do conhecimento para que nos tomemos profissionais de sade (no apenas diplomados
em), necessrio implementar espaos de discusso, anlise e reflexo da prtica no cotidiano do trabalho e dos referenciais matriciais institucional efacilitadores que oriende coletivos tam essas prticas, com apoiadores de outras reas, ativa-
Implicar os mdicos com a produo de equipes multiprofissionais cuidadoras, com a formao de equipes responsveis pela cura, utilizando arranjos que se mostrem potentes para aumentar o envolvimento com o trabalho e ampliar a prtica clnica nos parece uma questo fundamental para instituir novos padres de prticas que diminuam a medicalizao e a dependncia dos servios de sade, que auxiliem as pessoas a romper com as cadeias de determinao ou de configurao do seu adoecimento e a enfrentar os problemas de sade a partir das suas condies concretas de vida, com maior autodeterminao. importante reafirmar que a educao do olhar e da escuta no se refere apenas ao trabalho mdico, mas tambm ao dos diversos profissionais da equipe de sade. O padro tecnicista, biologicista e rotinizado, como reportamos na anlise da forma~, foi observado em estudo emprico do atendimento dos enfermeIros. Embora estes ressaltassem em seus depoimentos que caberia a
dores de processos de mudana organizados para a produo.
Considerada a nossa prpria experincia, vivenciada nos mbitos de gesto e de ateno no sistema de sade - municipal, estadual e federal-, nos espaos de atendimento do hospital universitrio e da rede bsica de sade, pinamos dados analisadores do desafio de trabalhar em equipe de sade, da possibilidade de aprender a profisso e as especialidades profissionais em equipe de sade e construir o cumprimento das diretrizes e dos princpios do SUS,em ltima instncia marcadores do que aprenderpara conquistar o SUS. As referncias podem ser buscadas em24.34,35.36,37.
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As observaes indicaram a necessidade de mudar a concepo de ateno primria sade como distinta da organizao da oferta de ateno integral, sendo condicional da qualidade e resolubilidade o ordenamento de prticas segundo as necessidades de cada localidade e grupo social sob atendimento; e tambm da utilizao predominante de mdicos generalistas nas equipes de ateno bsica sade em detrimento dos necessrios apoios de especialistas e de outros grupos profissionais como retaguarda local ou matricial, em interconsulta ou como referncia complementar, e distintas, ainda, da lgica mdico-centrada pela aquisio de referenciais e tecnologias de olhar e de escuta voltados s vrias instncias de produo da vida. Revelou-se como determinante ou condicionante da ateno integral e humanizada sade o desenvolvimento de mecanismos de gesto para acompanhar e apoiar o trabalho dos profissionais, assim como melhorar o imbricamento entre os vrios mbitos da ateno sade (cadeia de cuidados progressivos). No estudo realizado por Capozzolo,24no municpio de So Paulo, entre as equipes de sade da famlia atuantes na iniciativa Qualidade Integral em Sade (projeto Qualis), caracterstica ressaltada como bastante positiva na reconstruo da ateno bsica sade foi o fato de o trabalho ser realizado em equipe. Nesta, a diviso de atribuies entre os diferentes profissionais contribua para o acompanhamento dos casos atendidos, "potencializando cada atuao" e possibilitando viso mais abrangente dos usurios. Na equipe, os profissionais destacaram o papel especial dos agentes comunitrios de sade, que "trazem a realidade de vida dos pacientes" e auxiliam no acompanhamento das situaes e na multiplicao das informaes. A existncia dos agentes foi identificada como uma particularidade do projeto de reconstruo da ateno bsica e como "a grande diferena': pois mantm vivas as noes de histria de vida, de cultura e de famlia na abordagem das pessoas.*
* Todas as citaes, que neste trecho ilustram as opinies do pessoal em servio, pertencem ao material emprico da tese de doutoramento de Capozzolo.24
"O trabalho em equipe um avano, apesar de ser difcil [. . .]. bom partilhar tarefas, sentir que todos esto voltados para a ateno ao paciente [. . .], criando possibilidades': Em seus depoimentos, os mdicos demonstraram conhecer em detalhes o trabalho dos demais profissionais e suas finalidades, o que se diferencia do padro hegemonicamente encontrado nos servios, nos quais, em geral, os mdicos sabem pouco dos demais trabalhos.38.39,40 Vrios profissionais destacaram que atendiam muitas situaes complexas em conjunto com a equipe, como idosos abandonados, pessoas acamadas, famlias com problemas sociais e de sade graves e casos de violncia domstica. Apesar do desgaste que essescasos provocavam, sentiam-se altamente recompensados quando as intervenes eram bem-sucedidas. Em todas as equipes, houve relatos de intervenes que foram motivo de grande satisfao profissional. Para a maioria dos mdicos, o resultado do trabalho conjunto com os demais profissionais repercutia em maior aderncia ao tratamento de pessoas com patologias crnicas, controle dos nveis de presso dos hipertensos, aumento do perodo de aleitamento, aumento da cobertura vacinal e pr-natal, entre outros indicadores de sade coletiva, o que consideravam bastante recompensador diante da responsabilidade com a clnica. Apesar de avaliarem que esse mbito da assistncia tinha diversos limites e dificuldades, conseguiam resolver e tratar muitos problemas de sade: "Mesmo com os atropelos, a gente consegue resolver muitas coisas [. . .]; o pouco que tem bastante usado': ''As equipes percebem as causas e os porqus dos adoecimentos, o problema intervir': Os mdicos referiram-se ao seu trabalho nas equipes de sade como gratificante, pois atendiam uma populao desassistida. Percebiam que atuavam "amenizando dores e sofrimento" e contribuam com suas intervenes para melhorar as condies de sade dessa populao. Sentiam-se como uma referncia importante
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para a populao e tambm para a equipe, e percebiam que desempenhavam papel central na organizao da ateno. Alguns mdicos ressaltaram que essetrabalho provocou mudanas em suas "posturas profissionais", nas formas de "olhar os problemas de sade", produzindo um compromisso com os usurios, alm do atendimento clnico (r)estrito:
Muda a forma de atender [. . .], a gente acaba tendo um olhar diferenciado [. . .], acabatendo uma preocupao mais ampla [. . .];tem uma postura e um compromissono s voltado para a prtica clnica,para o pontual [. . .], mas para o contexto mais geral, e a acho que muda muito [. . .], d uma outra postura ao profissional.
Alguns profissionais passaram a incorporar em sua prtica, independentemente do local onde estavam trabalhando, uma preocupao maior com os aspectos da vida e com um atendimento mais amplo: "Trabalho em outra UBS no terceiro perodo e, apesar de l ser s P-A, no consigo deixar de perguntar se as pacientes fizeram Papanicolau, mamografia; peo controles peridicos". Estas avaliaes dos profissionais na atuao em sade da famlia e sobre a mudana do olhar em relao aos problemas de sade no so decorrentes apenas do fato de o trabalho se realizar em equipe, mas tambm ao fato de serem responsveis por uma determinada populao, pelo estabelecimento de outros arranjos tecnoassistenciais que contribuem para a mudana do olhar e mobilizao da escuta, como o acompanhamento horizontal, a familiaridade como os modos de andar a vida no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e instituies da vida dos usurios do servio de sade. Foi interessante observar que a maior parte dos mdicos que trabalhavam em equipe se referiu com muito orgulho ao trabalho desenvolvido, demonstrando entusiasmo com a prtica profissio-
nal proposta. Alguns acharam um privilgio vivenciar a experincia de trabalhar em equipe: "Tenho claro que uma oportunidade participar deste programa, apesar dos limites e das dificuldades': Valeressaltar que os profissionais da observao se sentiam sobrecarregados e relataram preocupaes com a integralidade do atendimento. Por falta de equipe, o acompanhamento ou a continuidade da ateno sofria interrupo, causando tenses importantes para os profissionais. Para a integralidade, o problema no apenas o da falta da equipe (uma questo clnica), mas da falta de adequado ordenamento da ateno, como o apoio diagnstico e/ou teraputico, atendimentos de/em emergncia, referncia para outras reas, etc. (uma questo gesto). Dificuldades de acesso ocorriam para usurios que necessitavam de atendimento em reas como a de reabilitao, de sade mental e de suporte social: "Areferncia do projeto precria para psiclogo, fonoaudilogo, fisioterapeuta e assistente social': Diversos profissionais, em especial os mdicos, exemplificaram uma srie de casos em que no tinham "tranqilidade para conduzir': situaes que envolviam conflitos de diversas ordens, problemas emocionais e complexa dinmica familiar. Ressaltavam, assim, a importncia do apoio de outros profissionais, principalmente de sade mental, para qualificar suas intervenes. "Teria que ter psiclogo, assistente social e outras cabeas pensantes" na composio das equipes de sade. Alm disso, os profissionais ressaltaram que em questes como falta de saneamento bsico, violncia, desemprego e criminalidade envolvendo jovens e o uso de drogas, entre outros problemas de sade, o setor no consegue intervir isoladamente, necessitando de novas parcerias e de atuaes intersetoriais, como explicitou a gerente de uma unidade de sade: "Para intervir em problemas como a violncia, h a necessidade de atuaes intersetoriais, intersecretarias, de um trabalho integrado [. . .], mas essa integrao est difcil [. . .], muito difcil':
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O contato com a populao, com a dureza da vida levada pelas pessoas em diversos locais, com os sofrimentos sociais, o desemprego e a violncia urbana e domstica - entre outras vivncias de angstia entre os profissionais diante da ateno que se queria integral e humanizada - despertava situaes e sentimentos de mal-estar nos profissionais. Nessas situaes, o trabalho em equipe ajudava muito na prestao dos cuidados demandados pelos usurios e na atenuao do sofrimento psquico dos trabalhadores de sade. A fala de um enfermeiro nos assinalou:
mulher que apanha do marido, adolescentes violentadas pelo namorado da me, maus-tratos de crianas, pais com auto-estima muito baixa [. . .], mulher que assume como profisso ser traficante e quer tirar vantagem disso [. . .], uma srie de situaes complicadas. Todas as equipes de sade observadas descreveram diversos casos em que o trabalho conjunto dos profissionais, o estabelecimento de uma guarida afetiva, as visitas domiciliares e o acompanhamento prximo, sobretudo dos agentes comunitrios de sade, resultaram em melhora na adeso ao tratamento, no acompanhamento no servio e, principalmente, nas condies de sade e de cuidado. O contato com diversas situaes, a insuficiente qualificao, a insuficiente retaguarda e apoio s equipes, entretanto, provocava a sensao de impotncia, produzia sofrimento e gerava sobrecarga emocional aos profissionais. Ouviu-se entre os enfermeiros: [. . .] diante das dificuldades, os profissionais acabam se envolvendo, sentem vrios sentimentos, choram e entram em dificuldades emocionais, e isso, por outro lado, possibilita maior pertinncia e responsabilidade no trabalho. Ouviu-se entre os mdicos:
Temmuito desempregoe a regio muito violenta [. . .]; h um nvel de angstia muito grande [. . .] e, depois, neste esquema de trabalho, a gente fica sabendo dessas famlias,a gente ouvemuitas queixasque no tm respostapara dar e sai muito pesado,muitasvezessesentindomal.
Uma mdica declarou: No tivemos uma retaguarda para ajudar a trabalhar no caso [. . .]; todo mundo sofreu [. . .]. No entendo como o programa no prev a presena de pessoal de sade mental e assistente social na superviso e para apoio aos casos [. . .], ns no sabemos como lidar com casos to complexos [. . .], a ou no entra em contato ou sofre e se desestrutura [. . .]. Fica muito complicado. Um gerente de servio relatou:
A partir do momento em que entra na intimidade das famlias, a equipe se depara com vriassituaesdifceis r.. .J; por exemplo,entra em contato wm asvtimase com o agressor que praticou a violncia [. . .], gestante com hematomas,
[. . .] tem pessoasque vm para que eu oua e, s vezes,a situao bastante complicada.A eu sinto que a minha pessoa que se envolvee no o mdico [. . .], no consigodeixar de me envolver [. . .]; so coisasque angustiam muito [. . .], a precisavade uma equipemultiprofissional[. . .].
A equipe fora uma proximidade maior com os problemas a serem resolvidos, humaniza essesproblemas, que passam a ser pro-
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blemas de vida e no patologias segundo a racionalidade mdicohegemnica. A maior proximidade com os problemas, como vivenciados e no como representados, "fora/exige o trabalho em equipe': afirma a gerncia de uma das unidades de sade. Para os profissionais, essa uma diferena importante em relao s suas inseres tradicionais nas equipes de sade, nas quais, em geral, realizam seu trabalho de maneira isolada e prescritiva. Para que o trabalho de sade seja resolutivo quanto sade das pessoas, em realidades de vida/vividas, so necessrias discusses e planificaes em equipe, aes conjuntas e conjugadas, avaliaes coletivas de impacto e reunies regulares entre os profissionais. Para responder s complexas necessidades individuais e coletivas de sade, no plausvel a concepo de tecnologiasimplificada, por tanto tempo defendida para o trabalho no mbito extra-hospitalar. A complexidade tecnolgicado trabalho na ateno bsica sade envolve a construo do trabalho em equipe, do apoio matricial e da composio de olhares para conseguir respostas mais efetivas e integrais s demandas que se apresentam aos servios e tambm a construo do suporte afetivo para o enfrentamento do sofrimento produzido nos profissionais e da escuta como componente dos diagnsticos e das teraputicas. A prtica mdica hegemonicamente encontrada nesses servios tem-se traduzido numa ateno centrada em procedimentos, que pouco considera as diversas dimenses do processo de adoecimento, com baixo compromisso dos profissionais com o resultado final do trabalho e, por isso, consumando um trabalho no resolutivo, tal como tem sido avaliado empiricamente por estudiosos, profissionais e servios de referncia. Ao constatar a centralidade do trabalho na atuao mdica e a predominncia de uma clnica centrada no biolgico fica clara a importncia da composio com outros olhares (no medicalizadores ou no do campo que assinalamos como cientfico-sanitrio), da aquisio e desenvolvimento de tecnologias levese de espaos para pr em an-
lise o referencial que orienta essas prticas para ampliar a clnica.24,34,41 Ter como atribuio pensar na assistncia e na preveno, nas aes coletivas e individuais, no pronto-atendimento e na afirmao dos usurios amplia o ncleo e o campo de responsabilidades e competncias de cada um dos profissionais. No podendo mais haver hierarquia ou delegao, torna-se necessria a permeabilidade tica interprofissional e o apoio matricial permanente em equipes compostas de maneira coerente com a estrutura resolutiva das aes em cada servio de sade. O trabalho na equipe de sade da famlia, apesar das mudanas que traz, como se constatou na pesquisa emprica, mantm a hierarquia e a delegao, expressando os diferentes poderes decorrentes dos diferentes saberes e valorizaes sociais do trabalho. No podemos, todavia, correr o risco de idealizar o trabalho em equipe ou apresent-Io de forma idealizada; a sua construo no tarefa fcile exige anlises constantes dos vrios sentimentos e conflitos que so disparados, mas para nos tornarmos profissionais de sade necessitamos estar, aprender e desenvolver intervenes em eqUipe. No nos tornamos profissionais de sade por um percurso no currculo formal de contedos ou por um itinerrio em etapas formativas conteudistas, tornamo-nos profissionais de sade como resultado de exposies e experimentaes, como efeito de afeco (sermos afetados) pelos usurios e pela equipe com que operamos nossos instrumentos e tecnologias de trabalho. Tornar-nos-emos profissionais de sade quando for possvel escapar das percepes banais e recognitivas (de saber apenas mais sobre o mesmo e sempre com os mesmos recursos) e for possvel a abertura da sensibilidade (suspenso dos filtros de olhar e escuta para aceitar o estranhamento e contatar seus desafios de aprendizagem). Tornamo-nos profissionais de sade pelo desenvolvimento de contatos, pela presena em contextos, pela considerao de um nmero crescente de
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elementos do ambiente onde se trabalha em sade ou se desejaofertar prticas de sade e no pelo treinamento em programas de ao, princpios abstratos e domnio de regras. No h como apreender as destrezas da integralidade e da humanizao sem compartilhar sensaes com os usurios e as equipes ao longo da profissionalizao e ao longo de todo o exerccio profissional, mas, sem dvida, cabe docncia a oportunizao de contextos e da problematizao desses contextos -, mltiplos, polifnicos, complexos, reaIS.
Campo da ateno sade: desafios integralidade e humanizao

A integralidade e a humanizao da ateno sade supem, entre outros aspectos, a ampliao e o desenvolvimento da dimenso cuidadora no trabalho dos profissionais, para que se tornem mais capazes de incluir as histrias de vida, familiares e culturais que acompanham os processos de adoecimento e de buscar informao em ambientes de sade; mais responsveis pelos projetos teraputicos entabulados na busca da cura (responsabilidade com os resultados das prticas de ateno exercidas) e mais dedicados
.
ao desenvolvimentoda autonomiadosusuriosdas aese dosservios de sade, aceitando e/ou tornando os usurios ativos na produo de seu estado de sade (revertendo prticas autoritrias, de excluso da alteridade ou de imposio da dependncia de cuidados profissionais). Assim, a transformao da educao dos profissionais de sade deve representar a ousadia de produo das condies para a ateno integral e humanizada sade. Essa ousadia implicar a ampliao dos referenciais com que cada profissional de sade desenvolve suas habilidades tecnoprofissionais e a construo de seu repertrio de compreenso e ao e, ao mesmo tempo, o reconhecimento da limitao da ao uniprofissional para dar conta das
necessidades de sade de indivduos e populaes. A integralidade e a humanizao pressupem prticas inovadoras na formao e em todos os espaos de ateno sade, prticas de formao e atuao em diferentes cenrios - todos aqueles em que a produo da sade e do cuidado ocorre - e conhecimento da realidade de vida das pessoas, bem como de todos os mbitos do sistema de sade. Uma ateno integral e humanizada implicar mudana nas relaes de poder entre os profissionais de sade - para que efetivamente constituam equipes multiprofissionais de carter interdisciplinar - e entre profissionais de sade e usurios - para que se desenvolva efetivamente a sensibilidade s dimenses do processo sade-doena-cuidado-qualidade de vida no inscritas nos mbitos tradicionais da epidemiologia ou da teraputica. No movimento sanitrio, h diferentespropostas de desenho tecnoassistencial, que se relacionam, entre outros aspectos, s distintas opes ideolgicas, organizacionais e tcnicas para organizar o trabalho a ser ofertado no mbito individual e coletivo, definio de necessidades em sade e escolha das necessidades a serem atendidas prioritariamente em cada unidade assistencial do setor. Atender s necessidades de sade tem sido uma questo problemtica ao pensamento e ao processo de trabalho nos servios de sade. A maior parte dos desenhos tecnoassistenciais contemporneos lamentavelmente considera o saber epidemiolgico como o principal eixo estruturador da ateno, deslocando a assistncia individual e a clnica para um plano secundrio. A nfase dessas propostas est em identificar os problemas de sade prevalentes em determinado territrio (ele prprio pr-significado) e em planejar aes tendo em vista a interveno coletiva por meio da promoo, da preveno e da vigilncia sade. Uma das formas de organizar a assistncia seria, ento, por meio da priorizao epidemiolgica, que tem apoio na definio a priori das diversas demandas a serem atendidas pelas aes e servios, levando padronizao de fluxogramas assistenciais, hierar-
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quizao de procedimentos tcnicos e determinao de contedos mnimos a serem percorridos no atendimento individual; este seria uma atividade-meio, normatizada em relao s aes coletivas, subordinando o atendimento individual a uma espcie de gerncia epidemiolgica.39,42,43
tipo de atendimento no corresponderia a uma real necessidade de sade, mas seria forjada pelo modo como esses servios se estruturaram na sociedade, privilegiando a extenso do atendimento individual e curativo.45 Entendemos, entretanto, que o acesso ao atendimento individual critrio para a reproduo e a manuteno da vida; portanto, parte da demanda espontnea por assistncia tambm expresso de uma demanda legtima da populao, cabendo aos servios acolh-Ia e integr-Ia ao conjunto das aes individuais e coletivas, a fim de construir maior autodeterminao nos usurios e, assim, produzir modificaes nas dimenses coletivas do processo sade-doena -cuidado-qualidade de vida.44,46,47 O desafio dos servios no o de negar legitimidade aos pedidos de ateno, mas conseguir, por meio de sua escuta e do seu reconhecimento, assegurar passagem na existncia individual, desenvolver a autodeterminao das pessoas ou elevar os padres de conscincia sanitria,48 garantindo a insubstituvel expresso individual das aspiraes e desejos das pessoas, sem deixar de trabalhar criticamente as noes e comportamentos individuais considerados equivocados do ponto de vista da clnica ou da epidemiologia e, ao mesmo tempo, agregar aes sanitrias consideradas necessrias do ponto de vista desses saberes. Praticar a ateno de sade como poltica de afirmao da vida no uma utopia ou uma idealizao, pois so os critrios da assistncia e do ensino da sade que se modificam. Se na poltica de ateno representada pela medicalizao ou pela flexnerizao se polarizam uma figura de mdico e uma figura de paciente, na ateno apresentada como afirmao da vida no h essa polaridade, h troca, interao e abertura de novos processos vitais. Nesse sentido, toda a prtica assistencial e toda a prtica educacional se ocupariam de mapear critrios de promoo de foras vitais, e no a evoluo para a normalidade ou para a sade projetadas por um saber totalizante.21
Esse desfecho se fundamenta no ideal de pensamento da ao programticae busca, em relao assistncia,uma forma de expandir sua capacidade de intervir em coletivos, por meio da identificao de grupos sob risco, da definio de problemas epidemiologicamente relevantes e da padronizao das intervenes. A educao da escuta e do olhar, neste caso, se orienta pelas necessidades do trabalho para a populao! coletividade e no para a ateno s pessoas em condies singulares de sofrimento, de oportunidade de contato com os servios ou com os profissionais de sade e de vivncia das necessidades de sade. O instrumental epidemiolgico indica problemas relevantes de sade da populao, porm, alm de no ser o nico para orientar a priorizao e a definio de aes coletivas, insuficiente para identificar e lidar com os problemas e aflies que ocorrem com pessoas, at mesmo por sua prpria sensibilidade especfica,que no inclui as vivnciasdo!no adoecer. Alm disso, a definio a priori das demandas a serem atendidas, as normas e as padronizaes aumentam as chances de burocratizao do trabalho, o mecanicismo das aes e a rotinizao dos cuidados, que passam a ser centrais ao desenho da ateno (desenho contrrio humanizao, na perspectiva deste texto). Osprogramas, com fluxogramas e dispositivos de priorizao da ateno, constituram-se, ao longo do tempo, em entraves da demanda espontnea da populao para a assistncia.42,43,44 No haveria, para muitos pensadores, sanitaristas ou clnicos, coexistncia pacfica entre a demanda espontnea e o impacto sanitrio da assistncia individual. Os servios de sade, no raro, desenvolveram mecanismos para dificultar o acesso ao atendimento individual, considerando que a demanda espontnea por esse
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Oferecer assistncia individual a quem adoece e necessita de interveno particular, singular, na recuperao de sua sade, diminuindo o so&imento decorrente do adoecimento, importante hmo dos serviosde sade. Desenvolver aes coletivas,de assistncia individual e tambm de acolhimento aos usurios e s demandas da populao constitui a enorme tarefa dos serviosde sade. De um lado, queremos reafirmar que o espao do atendimento individual tambm espao de elevao do conhecimento em sade e da produo de novos padres de ateno, com nfase na mudana no cotidiano do fazer sade. De outro lado, tambm espao da afirmao da vida, seno vejamos: haver resolubilidade em tratar uma gestante normal, grvida como resultado de um estupro e participando de um processo judicial em que graves atrocidades do violador so conhecidas a cada dia, com o simples protocolo obsttrico assistencial da gestao de baixo risco? Haver resolubilidade em tratar a hipertenso de uma mulher de meia-idade com filhosadolescentes,residente numa rea conflagrada pelo trfico de drogas, com anti-hipertensivos de ltima gerao? Em casos semelhantes, a conduta resolutiva seria o encaminhamento para fora do espao teraputico da obstetrcia ou da cardiologia? O esvaziamento da clnica na organizao da ateno individual com o privilgio s normas, aos programas, aos protocolos, s rotinas institucionais resulta em pequeno desenvolvimento de estratgias para construir novos saberes e prticas. Apesar dos avanos na organizao da ateno sade no Brasil, pelo arcabouo legal do SUS, diversos so os problemas enfrentados para produzir impacto no modo como se realizam cotidianamente os atos de sade e no funcionamento dos servios segundo as necessidades dos usurios. Essesproblemas no se resolvem somente pelo acesso e no esto relacionados apenas s questes de mudana na organizao do sistema e dos servios de sade. Elesse referem tambm ao perfil das profisses, organizao do trabalho e aos efei-
Destacamos a importncia de a gesto dos sistemas de sade e de educao operar encontros pela formao dos profissionais, estabelecer a educao permanente em sade e ativar processos que intercedam pela construo matricial do trabalho em equipe; e que tome o usurio como centro tico das prticas em sade, de maneira que construa desenhos organizacionais da ateno sade eficazes, uma vez que, com freqncia, o modo de operar o cotidiano do trabalho reproduz no dia-a-dia uma ateno centrada em procedimentos, orientada pelas racionalidades corporativas das profisses, distanciada das singularidades do usurio e da finalidade de produzir sade. I 1.49
Prtica clnica como resistncia e criao

Carapinheiroso refere que o monoplio dos atos diagnsticoteraputicos tem conferido aos profissionais (a autora fala dos mdicos) um poder de influenciar e conformar as prticas de sade que tem justificado uma diviso estrutural do trabalho, sustentada pela dominao de um conjunto de saberes sobre os demais, que dificulta a construo da equipe de sade como potncia de inverso do modelo mdico-hegemnico. Diversos autores demonstraram que a insero de profissionais nos serviosde sade ocorre predominantemente estabelecendo regras de atendimento e mantendo padres determinados e particulares de funcionamento, configurando uma atuao norteada por lgicas privadas de ateno.2.sl.S2.S3.54 o interesse privado No dos usurios, mas o interesse privado do capital, dos produtores e comercializadores de insumos e tecnologias, das corpo raes ou dos gestores. Historicamente, a ausncia reguladora do Estado e, mesmo depois da criao do SUS, a ausncia de propostas consistentes de gesto contriburam para configurar um determinado tipo de autonomia dos profissionais e de intermediao de interesses que re-
tos da formaoprofissional. I I
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forou o padro de atendimento descompromissado com o usurio e com a construo de um trabalho mais coletivo. Em geral, a educao em servio (no formato da educao continuada) tradicionalmente tem-se restringido a comunicar el ou atualizar normas de funcionamento doslnos servios ou a realizar a atualizao tcnico-cientfica, no servindo para questionarlproblematizar a forma como se efetua a prtica clnica, a qualidade da escuta ou do olhar, ou o acolhimento e a resolubilidade da ateno, em ato. Ela no interroga a composio de cada prtica profissional ou da prtica interprofissional e a que necessidades essas prticas respondem. O padro predominante da ateno sade nos servios constitui mais o somatrio de atos e aes dos profissionais, com pouca integrao e permeabilidade do trabalho entre as profisses, de tal forma que cada profissional tem permanecido restrito ao atendimento privativo de sua rea, com pequeno envolvimento com o resultado final de seu trabalho. Alm da complexa inscrio das doenasem problemas de sade, grande parte da demanda por atendimento nas unidades de sade apresenta, como j vimos, problemas pouco estrutura dos do ponto de vista de um quadro nosolgico, no se justificando que o lugar majoritrio da aprendizagem da clnica se faa durante as internaes hospitalares em hospitais de referncia universitria. Essesproblemas menos estruturados so complexos quanto ao processo de trabalho necessrio para o diagnstico e para que a interveno no se restrinja a medicalizar os transtornos decorrentes das dificuldades, aflies e necessidades de informao sobre o modo singular de andar a vida tal como experimentado individual ou coletivamente pelas pessoas. A negao da inscrio de um processo na sade-doena-cura termina por negar - os mecanismos neuroqumicos que mantm a integridade das clulas e dos tecidos em toda a sua estrutura, os mecanismos de regulao central que provocam a sensao de sono, fome, sede, excreo; os mecanismos hormonais que modificam a
atitude corporal; o estado do corpo (padres de emoo/sentimento que funcionam como sensores da atividade fisiolgica) -, fatores que apenas integradamente poderiam explicar a defesa e a proteo da sade do corpo. \,55 A prtica clnica predominante nos servios tem sido apontada por diversos estudos como restrita medicalizao da queixa expressa pelo usurio, o que Mendes-Gonalves39 denominou "relao queixa-conduta': Nela, o sintoma e o exame laboratorial ou de imagem substituem a narrativa e o exame fsico, conduzindo, em geral, a uma teraputica medicamentosa e intervencionista. Predomina a ateno centrada em procedimentos, que pouco considera as diversas dimenses presentes no processo de ser saudvel-adoecer-curar-se, de baixa qualidade e resolubilidade, medicalizante, s vezes at mesmo iatrognica e que reitera a dependncia em relao aos profissionais elou aos servios de sade. O tipo de escuta oferecido, a ausncia de acolhimento dos usurios, a desresponsabilizao pelo acompanhamento e resultado da teraputica e a no-orientao das prticas no sentido de maior autodeterminao dos usurios resultam, com freqncia, em atendimento pouco efetivo, que acarreta a utilizao desnecessria de exames subsidirios e uma srie de retornos do usurio aos servios de sade, sem que se resolva o seu problema.24,34 Merhy56denuncia a perda da dimenso cuidadora nesta prtica clnica, Campos57a denomina clnicadegradadae Feda23a inscreve numa clnica Territrioda Medicina (tecnologizada e fragmentada), uma prtica que viola os princpios bsicos dos manuais clnicos, em que o objeto de trabalho no nem mesmo a doena, mas o sintoma. Essaprtica resultado de uma mescla de comportamento alienado dos profissionais - que a praticam com interesses corporativos, econmicos e polticos - com gesto inadequada de sistemas e servios de sade. A prtica clnica, para alm de um exerccio de integralidade da ateno e de um pensamento humanizado, deveria configurar
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uma prtica transformadora, escapando de um nico ncleo de saberes e de prticas, pois nela preciso entrelaar vrios ncleos de saberes, de prticas teraputicas e de diversos campos do conhecimento, como a Sociologia, a Antropologia, a Poltica, a Filosofia, a Educao e a Histria. Para abordar a singularidade dos modos de adoecer humanos, necessrio levar em conta a complexidade do biolgico, do social, do cultural, do psicolgico, das inteleces humanas, das vivncias, dos efeitos de poder, das discursividades, dos regimes de verdade, dos abalos ao conhecimento de si e do mundo, entre os vrios planos semiticos onde somos produzidos ou nos inventamos. Como referem Castiel58ou Aragon,59 necessrio transitar por vrios saberes, desafiar fronteiras. A quebra da necessidade de um olhar ampliado e de uma escuta qualificada do adoecimento dos indivduos fortalece as noes mecanicistas, biologicistas e rotinizadas (reverso da humanizao), contribuindo para ampliar cada vezmais o nmero de regras individuais para a boa sade e negando de forma mais acentuada a integralidade e a humanizao ou o que faz dos seres humanos animais com funes psicolgicas superiores. A indstria farmacutica e de insumos mdico-hospitalares proliferou com este perfil da ateno sade e o amplificou, financiando projetos de capacitao e pesquisa mdica,I,2,51,52,53,54 impondo modos de diagnosticar e tratar e de encarar a vida, o humano, as prticas de sade. Na medida em que presume ser possvel uma clnica universal das doenas, o cientificismo sanitrio elimina do diagnstico, da interveno e da cura os significados da doena, as repercusses sociais e psicolgicas dos problemas de sade, as experimentaes vivenciais, a produo de sentidos tanto para os doentes, como para os que os rodeiam. Na educao, isto se traduzir no ensino de regras supostamente de igual acesso para todos e supostamente de repercusso igual para todos, independentemente de cultura, crenas, status socioeconmico e subjetividade de indivduos e grupos.
A clnica, entretanto, tem grande potencial de interceder pela vida. Benevides de Barros & Passos60 apresentam o ato clnico como possibilidade de interveno poltica sobre a realidade por meio da experincia de produo de uma deriva, auxlio que faz bifurcar
o percurso da vida na criao de novos territrios existenciais. Enten-
demos, pois, que pr a clnica numa atitude de acolhimento para o qu ou quem demanda atendimento constitui uma possibilidade de resistncia sujeio e s determinaes/condicionamentos externos (heteronomia) e, tambm, uma possibilidade de criao de potncia da vida, de produo de si e do mundo. Uma clnica como resistncia e criao, sem dvida, uma clnica da afirmao da vida. Falta-nos, e sobre isso no temos dvida, uma transformao na educao dos profissionais de sade que seja capaz de incluir essa perspectiva da vida como critrio de valor nos atos de sade. Para captar as necessidades singulares de sade que se expressam no momento da ateno, requer-se do profissional abertura para se inclinar ao usurio (como no sentido etimolgico da palavra clnica, o de zelo pessoa, beira do leito - dobrando-se a ela) e oferecer-se escuta, capaz de um olhar desarmado das tecnologias diagnstico-teraputicas prvias ao contato singular com cada indivduo ou coletividade. Aragon59fala de espessura do encontro para ressaltar a delicadeza e a sutileza do momento clnico para conseguir perceber a ajuda que um usurio-busca, o que pede passagem no sofrimento, as linhas de fora que a esto presentes configurando o seu adoecimento. Trata-se de um momento de dizer que expressa diversos planos do coletivo, no qual o usurio se apresenta com as marcas de seu viver, de sua histria, de sua cultura, quando o quadro de sade faz parte de uma complexa comunicao. Realizar abordagens e intervenes mais amplas implica incorporar outros saberes e recursos tecnolgicos no processo diagnstico-teraputico, ampliar os meios e as aes teraputicas, trabalhar em equipe. Utilizar-se de vrias tcnicas, da educao em sade,
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de atividades de grupo, de visitas domiciliares e de projetos de atuao em outras instituies (escolas, creches, centros de convivncia, etc.) e na microrealbairro/setor de abrangncia dos servios de sade um caminho para a aprendizagem da integralidade e da humanizao.24 Utilizar-se de todo um pensar do cuidado, em todas as suas assistncias (teraputicas mdicas e de enfermagem; recreao; nutrio; acompanhamento psicolgico, pedaggico ou de servio social, etc.), em todo o acolhimento arquitetnico e decorativo e em todas as ofertas de referenciamento e influncia social para enfrentar a enfermidade e a hospitalizao, sem dvida, restitui a integralidade e a humanizao.36 A habilidade em lidar com os aspectos relacionais da prtica em sade, com esse momento de encontro, relevante para que o atendimento seja mais eficaz, tendo como referncia a ateno ao adoecimento inscrito numa histria pessoal, familiar, cultural, e no doena biolgica desacompanhada da experincia vivencia!. Essahabilidade, normalmente restrita capacidade intuitiva dos profissionais, pode e deve ser adquirida por meio de adequados fatores de exposio (aprendizagem) para a apropriao de saberes referentes a esses aspectos (inteleco), saberes que auxiliem o profissional na leitura do que acontece e, assim, ampliem sua capacidade de escuta e olhar. Um processo de formao orientado para a integralidade e humanizao precisa dar espao experimentao de sensaes, sensibilizao para a capacidade de medir-se pelo outro" (estabelecercontato com a alteridade) e compreender os sentidos do sofrimento/aflio/dor. Essemomento tende a ser capturado por saberes tecnolgicos especficos,que reduzem o foco de ao produo de procedimentos. Ferla23 ainda cita que muitos procedimentos no so adotados/prescritos porque esto relacionados "s especificidades que o mdico no enxergae que o mdico no escuta porque no aprendeu a faz-Io" ao aprender a ser mdico.
* A expresso medir-se pelo outro foi tomada originalmente de David Capistrano (contato com a alteridade, pr-se na pele do outro), como consta em Costa Filho.6]
Apesar de a prtica em sade revestir-se, principalmente no senso comum da rea, de certa neutralidade tcnico-cientfica os profissionais seriam inteiramente orientados por referenciais objetivos e precisos, e atuariam sempre da mesma maneira tcnica diante de qualquer usurio com igual quadro -, ela profundamente dependente de valores ideolgicos e morais, e dos sentimentos e afetos despertados entre seus agentes. Conforme Ribeiro,62a prtica de sade, embora embasada numa teoria cientfica, incorpora elementos que exigem interpretao, subjetividade e ajuizamento. Uma prtica de sade resolutiva requer dos profissionais, alm de alta competncia tcnico-cientfica no seu ncleo especfico de saberes, compromisso e permeabilidade tambm nos aspectos relacionais. Requer,assim, uma combinao de tecnologias de dimenses materiais e imateriais, tecnologias duras, leve-duras e leves, em que a disponibilidade de equipamentos e exames necessrios ao apoio diagnstico e teraputico seja to importante quanto o acolhimento por um novo olhar e uma sensvel escuta e pela criao de potncia de vida no caminho indicado para a cura. Para Merhy,25,26 tecnologias em sade podem ser leves,quando as se referem s relaes (encontro) entre profissionais (ou servios) e usurios, como a produo do cuidado, do acolhimento e da gesto ou do governo do processo de trabalho; leve-duras, quando se relacionam aos saberes estruturados que operam no processo de trabalho (assistncia, epidemiologia, planificao, etc.); e duras, quando se referem a equipamentos, mquinas, normas e estruturas organizacionais. O autor destaca o campo de ao do trabalho vivo em ato (territrio das tecnologias leves) como o lugar estratgico de mudanas no modo de produzir sade, com capacidade de imprimir novos arranjos tecnolgicos e novos rumos para os atos produtivos de sade. No encontro (ncleo de tecnologias leves), se expressam e se definem os modos de ateno e de incorporao das tecnologias duras e leve-duras (protocolos, planos, saberes es-
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truturados). Os encontros tendem a ser capturados pelos saberes tecnolgicos especficos,que reduzem o foco de ao dos profissionais produo de procedimentos e cumprimento de percursos normativos predefinidos.Em geral,asleisde exerccioprofissional cumprem essepapel, substituindo qualquer regulaotica pela regulaolegal,at mesmo com o apelomoral de reforarvigncias corporativas e restituir segregaese preconceitos em identidades de profissionais, usurios e prticas teraputicas. Para constituirmos uma tecnologia da ateno integral e humanizada sade, precisamos encarar o desafio da resistncia e criao no fazer sade que, diante da realidade local, resista aos movimentos de captura das corpo raes, da cincia moderna, do planejamento normativo, do determinismo epidemiolgico, da medicalizao e da rotinizao do plano assistencial, e produza, em ato (criao), novas estticas clnica, epidemiologia e promoo da sade. Uma processualidade que nunca se hipostasia em modelos prvios s equipes reais, usurios reais, culturas locais reais, potncias e micropotncias locais reais. No temos dvida de que o trabalho em sade apresenta alta complexidade tecnolgica e constitudo de vrias tenses: lida ao mesmo tempo com normas e padronizaes de atendimento e com a singularidade da experincia; combina atividades programticas e projetos teraputicos individuais; realiza intervenes voltadas para diminuir riscos e, ao mesmo tempo, aumentar a potncia de autodeterminao do usurio para instituir as prprias normas. Esse trabalho depende de cada ato profissional, mas tambm da atuao conjunta dos vrios profissionais. O olhar ampliado e a escuta qualificada, a responsabilizao e o envolvimento dos profissionais com a finalidade de aliviar sofrimentos e de produzir sade, o trabalho em equipe, a abertura dos profissionais para incorporar outros referenciais e analisar seus atos so fundamentais para uma prtica eficaz.24 A complexidade da organizao e gesto do trabalho na sa-
de no se refere apenas constituio de saberes e de prticas ou definio de tecnologias mais apropriadas s intervenes nesses servios, mas tambm ao envolvimento dos profissionais de modo que utilizem todo o saber e toda a potencialidade que possuem para produzir sade/cuidado/escuta/cura, um processo que envolve a sua formao e a educao permanente em sade. A prtica mdico-hegemnica encontrada nos servios de sade possui mltiplas determinaes ou condicionamentos, mas a organizao dos servios e a gesto do sistema de sade, bem como os compromissos das instituies formadoras tm papel fundamental na reformulao dessas prticas. Ressaltamos a importncia de desenvolver dispositivos organizacionais e institucionais que contribuam para a educao do olhar e da escuta dos profissionais e para construir novas formas de relao com os usurios, com os demais profissionais e com o trabalho, como o caso da educao permanente, >I- interao formal entre gestores e formadores de da sade, e de territrios de experimentao para os estudantes de graduao da rea da sade, no mais apenas na cena assistencial, mas no contato com o ordenamento do sistema de sade.
Mudar a formao segundo os eixos da integralidade e da humanizao, eis nosso desafio

Coerentemente com o desenho educacional flexneriano e com o formato neoliberal das polticas pblicas, temos visto a formao dos profissionais de sade orientada para as melhores condies de competio no mercado de trabalho da sade suplementar, centrada no hospital universitrio e na utilizao intensiva de
* A educao pennanente a definio pedaggica para o processo educativo em servio que possibilita construir espaos coletivos para a reflexo e a avaliao do sentido dos atos produzidos no cotidiano, pondo o cotidiano do trabalho em anlise, tanto a incorporao acrtica de tecnologias materiais, como a eficcia da clnica produzida, os padres de escuta, as relaes estabelecidas com os usurios e entre os profissionais.
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tecnologias duras para o diagnstico e a teraputica, o que tambm recorta como problemas de sade apenas aflies, dores ou sofrimentos que se encaixam nessas condies tecnoassistenciais. Muitas iniciativas de transformao de prticas e de reorganizao da ateno tm esbarrado no modelo conceitual da formao dos profissionais que justifica o afastamento dessa formao no que se refere construo do sistema de sade e exposio desarmada ao contato com a populao. As experincias de mudana na formao mostraram que, sem a participao ativa de atores da gesto setorial e da populao, alm da participao crtica dos estudantes, muito difcil produzir mudana na formao, mas,
sem o desejo micropoltico (ali, nos espaos de pensamento e de afe-
resumido pelo esforo de implementao das diretrizes curriculares nacionais e pela permeabilizao da formao s diretrizes constitucionais do SUS, uma vez que a aprovao constitucional e o curso da implementao deste sistema decorrem de um forte movimento do conjunto da sociedade brasileira por uma reforma sanitria que tem na integral idade uma de suas diretrizes centrais. Ao analisarmos os problemas de sade segundo o modo como so vividos pelas pessoas e de forma contextualizada, descobrimos a complexidade tanto de sua explicao quanto da construo de condutas teraputicas com chance de resolubilidade. Uma adequada educao do olhar e da escuta, e intervenes articuladas e planificadas em equipe so condies mnimas busca permanente da integralidade e da humanizao, tambm como uma clnica da resistncia e criao. A fragmentao vigente entre a gesto, a ateno, o controle social e a formao em sade separa usurios, reas tcnicas, profissionais e espaos em tantos territrios quantos so os campos de saber especializado, permanentemente constitudos pela racionalidade cognitivo-instrumental da modernidade, reforando a critica da especializao e justificando aes programticas em lugar da ateno integral e humanizada. O papel das profisses e das especialidades - que deveria ser o de aprofundar ncleos especficos de saberes e de prticas para estabelecer o apoio matricial, ativar os processos de mudana institucional e facilitar a produo de coletivos organizados para a produo - tem sido capturado em lutas corporativas e sectrias para o enfrentamento dos problemas de sade (sistematicamente simplificados). fundamental que sejamos capazes de dialogar com as prticas e concepes vigentes, mas tambm precisamos desenvolver capacidade para problematiz-Ias no concreto do trabalho de cada equipe real, em cada situao de trabalho real, e construir novos pactos de convivncia e de prticas que aproximem o SUS da
tos do ensino-aprendizagem) dos dirigentes e dos docentes de ensino, ela no ocorrer. A integralidade e a humanizao das/nas prticas de sade, diante dos aprendizados sobre a educao dos profissionais, situam sua restituio como o determinante tico da poltica de formao e de mudana na graduao das profisses da rea. Para Ceccim & Feuerwerker,49essa poltica se expressa num "quadriltero': sendo necessrio instituir relaes orgnicas entre as estruturas de gesto sanitria (prticas gerenciais e organizao da rede), as instituies de ensino (prticas de formao, produo de conhecimento e cooperao), os rgos de controle social (movimentos sociais e educao popular) e os servios - universitrios ou no, hospitalares ou no - de ateno sade (profissionais e suas prticas). Se a integralidade e a humanizao so desafios ao trabalho e formao, a produo de conhecimento relativo s suas possibilidades tem lugar e funo estratgica. Pinheiro & Mattos vm se dedicando, no Brasil, desde 2001, a mobilizar autorias e estudos sobre a integralidade e seus modos de fazer na academia, nos servios, na gesto setorial e na participao popular.63,64,65 O desafio brasileiro de fortalecimento e ampliao dos processos de mudana na graduao em sade, entretanto, pode ser
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ateno integral, humanizada e de qualidade. Condio indispensvel para que pessoas, coletivos ou instituies decidam mudar ou incorporar novos elementos aos seus saberes e s suas prticas a sua exposio diferena, o seu contato com o estranhamento, a desestabilizao de suas certezas, o abalo das identidades duras e aprisionantes. Essa condio de desconfortotem de ser intensamente admitida, percebida e vivida no para ser aplacada, mas para ser processualizada, servindo, ento, produo de alternativas de prticas e de conceitos para enfrentar o desafio de produzir transformaes ousadas, criativas e de afirmao da vida. As estratgias educativas que so trabalhadas de maneira descontextualizada e baseadas sobretudo na transmisso de conhecimentos no alimentam processos, no constituem profissionais crticos, no fortalecem perspectivas criadoras e no contribuem para a produo de estados de sade individuais ou coletivos; no constituem, portanto, melhores profissionais de sade. Uma educao dos profissionais de sade para a afirmao da vida deveria produzir novos efeitos nos setores do trabalho e novos atos de ensino. Para tanto, no pode ser pensada de maneira distante dos usurios e sem poder para operar transformaes. A educao tem potncia para constituir a integralidade e a humanizao nas prticas de gesto setorial e de ateno sade; para democratizar a gesto do sistema e para realizar o acolhimento dos usurios; para ampliar os domnios tecnoprofissionais e a responsabilizao pela cura; para efetivar e defender a autodeterminao dos usurios e da populao diante do cuidado e do exerccio do controle social sobre o setor da sade; e para entabular uma educao do olhar e da escuta mais significativa afirmao da vida. A educao dos profissionais de sade pode contribuir para um
aprender coerente com os princpios do SUS.
compromissos da gesto do sistema de sade com as instituies de ensino, e compromissos destas com o sistema de sade; pela garantia de protagonismo aos estudantes; pela forte interao com o conjunto da rede de servios; pela participao dos usurios com direitos de controle social; e pelo ensino e trabalho em sade centrados no usurio (acolhimento, responsabilidade pela cura, afirmao dos usurios). Uma relao de itens poderia indicar os caminhos para a poltica de formao e mudana na graduao: desenvolvimento de processos e mtodos de educao permanente, mesmo na educao superior (porosidades com a rede); incorporao do conceito ampliado (constitucional) de sade para desenvolver as aprendizagens de assistncia e promoo da sade; diversificao dos cenrios de ensino-aprendizagem e das prticas em sade (todos aqueles em que possa haver exposio diversidade de populaes, de aes e de servios); estabelecimento de oportunidades para prticas multiprofissionais desde o incio de cada um dos cursos ou mesmo um slido tronco inicial comum s vrias carreiras de formao; apropriao de possibilidades de inovao clnica; a equipe como funo intercessora (interdisciplinaridade como potncia de disruptura das fronteiras profissionais e inveno de arranjos criativos de prticas interprofissionais); a educao popular como alteridade com os usurios e a noo de rede como malha de cuidados horizontais e progressivos sade, assumindo e propiciando compromissos com a qualidade e continuidade da ateno; articulando as escolas das diferentes profisses da sade entre si para os projetos de mudana e articulando a ao hospitalar com a ao de toda a rede de cuidados do sistema de sade; transformando a prtica no hospital e na ateno bsica de sade para garantir humanizao, qualidade da assistncia em projetos teraputicos de equipe e maior autodeterminao dos usurios.
Entendemos que uma poltica de formao e de mudana na graduao das profisses de sade passa pelo estabelecimento de
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CDD 610.70981

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2004, da Mdica (Abem)

Moura, 433 - 05412-001

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