Anexo 03 - Formulário de Registro de Desvio - Revisão 00

ANEXO 3 - DESVIO

Empregado que registrou: Matrícula: Empresa:

Gerência: Supervisão: Local:
Data: Hora:
Severidade:
Leve (Potencial de acidente que necessite primeiros socorros ou afastamento)

Grave ( Potencial de acidente com afastamento) Crítico (Potencial de morte de pessoas)

Origem do

Descrição do ocorrido/ Sugestão de Melhoria:

Partes do corpo que poderiam ser envolvidas:

Procedimento: Inconsistente Descumprimento

AR:Inconsistente Descumprimento Falta de

ferramenta
Ferramenta: Ferramenta inadequada/improvisada Ferramenta avariada
Causa

Equip. Indisponível
Equipamento: EPI Inadequado Equip. Avariado
EPI:Faltou EPI Equip. Improvisado Equip. irregular
Outros:
Outros: