PROCURAÇÃO PARTICULAR

Pelo presente instrumento particular de procuração, o(a) Sr(a). XXXXXXXXX

(OUTORGANTE), brasileira, [estado civil], [profissão], portador(a) do documento de
identificação RG n.º [xxxxxxx], órgão emissor [xxxx], inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º
[xxxx], residente e domiciliado(a) na Rua [xxxxxxx, n.º xxx, Bairro xxxxx, Cidade,
Estado], nomeia e constitui seu(ua) bastante procurador(a), o(a) Sr(a). [NOME DO
PROCURADOR] (OUTORGADA), brasileira, [estado civil], [profissão], portador(a) do
documento de identificação RG n.º [xxxxxxx], órgão emissor [xxxx], inscrito(a) no
CPF/MF sob o n.º [xxxx], residente e domiciliado(a) na Rua [xxxxxxx, n.º xxx, Bairro
xxxxx, Cidade, Estado], a quem confere poderes amplos, irrestritos e gerais, para os
fins de o(a) OUTORGANTE perante a Unimed Grande Florianópolis - Cooperativa
de Trabalho Médico, para fim específico de contratação, transferência, adaptação,
migração de plano de assistência à saúde, podendo, para tanto preencher proposta
de adesão, declaração de saúde, firmar termo de opção por Agravo ou Cobertura
Parcial Temporária (CPT), realizar inclusão e exclusão de dependentes,
cancelamento do plano, bem como praticar todos os demais atos e tudo mais que se
fizer necessário para a prática e fiel cumprimento deste mandato, inclusive, firmar
compromisso, fazer pagamento, dar quitação, propor acordo, desistências.
OUTORGANTE E OUTORGADO(A) declaram-se cientes, não só da
responsabilidade civil e criminal decorrente da inveracidade das informações
prestadas nesta procuração, como também das sanções civis e penais a que estão
sujeitos, em especial, caso este instrumento de mandato exorbite os limites de poder
que é permitido delegar.

São José, 15 de maio de 2024.

OUTORGANTE1 OUTORGADO(A)
xxxxxxxxx xxxxxxxxx
CPF n.º xxxxxxxxxx CPF n.º xxxxxxxxxx

1
O(A) Outorgante deve apresentar a procuração com firma reconhecida por semelhança ou autenticidade.