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Fascculo V

O PERCURSO HISTRICO

DA ATENO FARMACUTICA
NO MUNDO E NO BRASIL

REPRESENTAO NO BRASIL

Projeto: Farmcia Estabelecimento de Sade

Farmcia no um simples comrcio

O PERCURSO HISTRICO

DA ATENO FARMACUTICA NO MUNDO E NO BRASIL

Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade

Fascculo V
2010
Blcie Jennifer Balisa-Rocha, Daniel Tenrio da Silva, Divaldo Lyra Jnior, Giselle de Carvalho Brito e Patrcia Melo Aguiar

Farmcia - Estabelecimento de Sade - Fascculo V - 2010

2010 Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo, Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1 edio, 2010 - 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes (idioma portugus) CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DE SO PAULO Rua Capote Valente, 487 - Jardim Amrica CEP: 05409-001 So Paulo/SP - Brasil http://www.crfsp.org.br Diretoria Presidente | Raquel Cristina Delfini Rizzi Vice-presidente | Marcelo Polacow Bisson Diretor-tesoureiro | Pedro Eduardo Menegasso Secretria-geral | Margarete Akemi KishiR Conselheiros lvaro Fvaro Jr., Israel Murakami, Laise Ponce Leon Simes, Marcelo Polacow Bisson, Margarete Akemi KishiR, Maria Fernanda Carvalho, Maria Luiza Rodrigues, Pedro Eduardo Menegasso, Priscila Noqueira C. Dejuste, Raquel Cristina Delfini Rizzi, Rodinei Vieira Veloso, Rogrio G. Frota Cordeiro, Paulo Jos Teixeira (suplente), Paulo Pais dos Santos (suplente) e Rosangela Borges Reina (suplente). Conselheiros Federais Ely Eduardo Saranz Camargo, Ademir Valrio da Silva (suplente) ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - REPRESENTAO NO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF - Brasil http://www.paho.org/bra Autores Blcie Jennifer Balisa-Rocha, Daniel Tenrio da Silva, Divaldo Lyra Jnior, Giselle de Carvalho Brito e Patrcia Melo Aguiar. Revisores tcnicos Christophe Rerat, Daniela Caroline de Camargo Verssimo, Luiz Henrique Costa, Marcelo Ferreira C. Cunha, Marcelo Polacow Bisson, Nathlia C. Diniz Silva, Reggiani L. S. Wolfenberg, Simone Fatima Lisot e Comisses Assessoras de Farmcia Clnica do CRF-SP. Reviso ortogrfica Allan Arajo Capa Ana Laura Azevedo Projeto Grfico Robinson Onias Diagramao Ana Laura Azevedo e Karen Watanabe Impresso e acabamento Rettec Artes Grficas Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo. Organizao Pan-Americana da Sade Fascculo V - O Percurso Histrico da Ateno Farmacutica no Mundo e no Brasil / Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade / CRF-SP: Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo; Organizao Pan-Americana de Sade - Braslia, 2010. Vrios colaboradores Bibliografia ISBN: 978-85-63931-14-6 1. Educao Continuada em Farmcia 2. Ateno sade 3. Assistncia Sade 4. Assistncia Farmacutica 5. Servios Comunitrios de Farmcia 7. Ateno Farmacutica

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Apresentao
Neste quinto fascculo do Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade abordado o tema Ateno Farmacutica. A Ateno Farmacutica um importante componente da prtica em Farmcia e tem como base a responsabilidade essencial do farmacutico em contribuir para satisfazer a necessidade de um tratamento farmacolgico adequado, efetivo e seguro atravs do desenvolvimento de aes centradas no paciente. O Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo, visa com esse fascculo fornecer ao profissional ferramentas que lhe permitam desenvolver atitudes e habilidades necessrias para o desenvolvimento da Ateno Farmacutica, integrando-se equipe de sade e interagindo mais com o paciente e com a comunidade. Para tanto abordaremos o percurso histrico da Ateno Farmacutica no Mundo e no Brasil, o conceito, os aspectos regulatrios e a qualidade dos servios. Porm, muito mais do que fornecer referenciais conceituais e histricos o contedo apresenta experincias bem sucedidas; o processo de seleo de pacientes e do servio de ateno farmacutica; bem como a estrutura necessria para implantao do servio (incluindo recursos humanos, fsicos e financeiros); indicadores de resultados e modelos. Com a publicao da RDC n 44/09, que regulamenta a prestao da Ateno Farmacutica em Farmcias e Drogarias, surge um marco histrico para a profisso farmacutica no Brasil. Acreditamos que a efetiva implantao dessa prtica e da troca de informaes em sistema multiprofissional contribuir, de forma positiva, para a promoo do uso seguro e racional de medicamentos e para aproximar a farmcia de sua misso primordial que ser um estabelecimento de sade onde o farmacutico poder atuar plenamente como profissional de sade. Com esse fascculo, a Diretoria do CRF-SP, d continuidade ao seu compromisso com a categoria e com a sociedade, de proporcionar instrumentos para que o farmacutico preste servios de qualidade populao. Diretoria do CRF-SP

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ATENO FARMACUTICA RENOVADA


Os ltimos anos foram marcados por uma nova perspectiva e uma viso renovada para o desenvolvimento dos sistemas de sade: os sistemas de sade baseados em Ateno Primaria em Sade Renovada. Enfatizando sobre valores fundamentais como o direito ao maior nvel de sade possvel, equidade, solidariedade, sustentabilidade e intersetorialidade, a estratgia busca integrar elementos contextuais, considerar os determinantes sociais e os compromissos derivados dos Objetivos do Milnio (ODM). Com o foco sempre maior de direitos humanos e justia social, a questo do acesso universal a Medicamentos Essenciais se tornou como um dos indicadores chaves para monitorar o compromisso nacional e progressos para atingir o mais alto nvel ou padro de sade nos pases. O acesso a servios de sade de maneira mais geral dependente da qualidade da ateno oferecida. Por isso, a nova estratgia privilegia o paciente e pretende colocar o usurio ao centro do sistema de prestao de servios. Nesse sentido e para garantir a efetividade de intervenes, a promoo do uso racional de medicamento esta fortemente promovida tanto pelo lado do prescritor como do lado do consumidor. O contexto econmico global tem sido desfavorvel nos ltimos anos, a questo de seleo de medicamentos e tecnologias bsicas se tornou de maior relevncia e estudos econmicos so promovidos para evidenciar o custo efetividade das intervenes, para justificar ou priorizar a introduo de novos medicamentos e tecnologias nos sistemas de sade e otimizar os recursos disponveis em sade. Outro aspeto fundamental para melhorar a qualidade da ateno farmacutica o de aumentar o acesso a medicamentos e tecnologias, focado pela estratgia de ateno primaria em sade renovada, traduzido pela necessidade de qualificar os recursos humanos. Evidncias demonstraram a falta de recursos qualificados, incluindo a falta de farmacuticos e a necessidade para outros profissionais da sade preencher esse vazio em temas to importantes e complexos como so os mecanismos de compra ou de dispensao de qualidade. A qualificao imprescindvel para poder mudar a imagem e a percepo que os usurios e a sociedade podem ter da ateno farmacutica, e para aclarar na conscincia coletiva a farmcia como estabelecimento de sade e uma das portas de entrada do sistema e acesso a ateno sade.

Christophe Rrat Coordenador da Unidade de Medicamentos, Tecnologias e Pesquisa - OPAS/OMS

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ndice
Ateno Farmacutica
1. O Percurso Histrico da Ateno Farmacutica no Mundo e no Brasil..................................... 8 2. Aspectos regulatrios da ATENFAR........................................................................................ 15 3. A ATENFAR e o LEPFS.............................................................................................................. 18 4. Qualidade de servio na Ateno Farmacutica................................................................... 20 5. Estrutura do servio de Ateno Farmacutica........................................................................ 21 6. Seleo dos pacientes............................................................................................................. 23 7. Processo do servio de Ateno Farmacutica...................................................................... 24 8. Ateno farmacutica: indicadores de resultado................................................................... 28 Referncias Bibliogrficas.............................................................................................................. 32 ANEXO 1............................................................................................................................................37 ANEXO 2.......................................................................................................................................... 38 ANEXO 3.......................................................................................................................................... 44 ANEXO 4...........................................................................................................................................45 ANEXO 5.......................................................................................................................................... 46 ANEXO 6.......................................................................................................................................... 47 ANEXO 7............................................................................................................................................ 51

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1. O percurso histrico da ateno farmacutica no mundo e no Brasil


O termo Ateno Farmacutica (AtenFar) foi, possivelmente, citado pela primeira vez na literatura em uma publicao de Brodie et al. (1980), como sendo: A definio das necessidades farmacoteraputicas de um dado paciente e a proviso no apenas dos medicamentos requeridos, mas tambm dos servios necessrios (antes, durante e depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva. O conceito de Brodie foi um marco, pois incluiu uma ideia de mecanismo de retroalimentao, como meio de facilitar a continuidade dos cuidados por parte de quem os prestava. Com isso, foi aberto um caminho para a otimizao no uso da farmacoterapia (quanto a sua segurana e efetividade), bem como para a maior conscientizao dos profissionais e pacientes. No entanto, o enfoque ainda no estava centrado no paciente, mas na disponibilidade e no acesso ao medicamento (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2000). Em 1985, Hepler apontou para uma filosofia de prtica e o estabelecimento de um compromisso para desenvolver a Farmcia como uma verdadeira profisso clnica: Deveria haver um pacto entre os farmacuticos e seus pacientes e, por extenso, entre a profisso farmacutica e a sociedade. Mais adiante, Hepler (1987) destacou que era essencial estabelecer relaes com o paciente, em que o profissional deveria controlar o uso dos medicamentos (com habilidade e conhecimentos adequados). Alm disso, o mesmo autor descreveu o momento de evoluo profissional como a terceira onda da educao farmacutica e props que: Todos os farmacuticos clnicos deveriam mudar a nfase voltada para realizar aes isoladas para os pacientes e aceitassem uma parcela de responsabilidade na ateno dos mesmos. Hepler (1988), mais uma vez, defendeu que a profisso precisava acompanhar as transformaes tecnolgicas, econmicas e sociais que estavam acontecendo no mundo, mas ainda havia diversos aspectos no resolvidos nos mais diversos mbitos. Tambm advogou a reprofissionalizao baseada em quatro pilares: a farmcia como atividade central e com funo social, definio da filosofia profissional e relao com a sociedade, estruturao organizacional da profisso e marketing da nova profisso. O autor ainda definiu que, dependendo do local de trabalho, poderia haver muitas profisses farmacuticas, mas a magnitude do desafio de criar uma nova profisso deveria inspirar admirao, principalmente porque cada fora poderia interagir com a outra e se basear no mesmo princpio filosfico. Na mesma poca, Strand et al. (1988) trabalharam no desenvolvimento do Pharmacists Workup of Drug Therapy (PWDT), processo racional e sistemtico de tomada de deciso em que as necessidades dos pacientes com relao farmacoterapia podem ser abordadas e documentadas de maneira sistemtica e global. Em 1990, foi estabelecido um pacto que compreendeu a viso filosfica de Strand e o pensamento de Hepler sobre a responsabilidade profissional no cuidado aos pacientes, que resultou no conceito clssico de AtenFar e que causou mudanas profundas nos rumos da profisso, como sendo: A proviso responsvel da farmacoterapia com o propsito de obter resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Os resultados definidos seriam a cura da doena, eliminao ou reduo dos sintomas, interrupo ou retardamento da doena e preveno de uma enfermidade ou sintoma. Segundo os autores, para prestar a AtenFar o farmacutico deveria dedicar um tempo para entender as necessidades do paciente quanto a sua sade e doenas, e simultaneamente colaborar com os outros profissionais de sade no planejamento, implementao e monitorizao de uma farmacoterapia segura e efetiva. Assim, foi iniciada a superposio gradativa do paradigma dominante (tecnicista) centrado no medicamento, por um novo paradigma emergente (humanstico e social) centrado no paciente e no desenvolvimento de relaes teraputicas.

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Penna (1990) afirmou que, na dcada de 1990, a AtenFar seria reconhecida como uma estratgia de proviso de servios farmacuticos e de filosofia de reprofissionalizao to revolucionria quanto a Farmcia Clnica foi no passado. No mesmo ano, Strand et al. (1990) propuseram a primeira classificao de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM), com oito categorias, sem critrios de agrupamento entre elas. Os autores, alicerados no enfoque sistemtico de resoluo de PRM, definiramnos como sendo: uma experincia indesejvel do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou potencialmente com os resultados desejados pelo paciente. Em 1993, a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconheceu o papel fundamental do farmacutico no sistema de ateno sade, em colaborao com outros membros da equipe, com respeito a atender s necessidades dos pacientes e assegurar o uso correto dos medicamentos. Em vista disso, a AtenFar passou a ser adotada como nova prtica profissional e foi conceituada como (OMS, 1993): o conjunto de atitudes, valores ticos, funes, conhecimentos, responsabilidades e habilidades do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e qualidade de vida da populao. Alm disso, o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico. Em 1994, o Europharm Forum, entidade de cooperao entre a OMS e diversas organizaes nacionais profissionais, fundou a Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) com o propsito de implantar e desenvolver a prtica da AtenFar na Europa, por intermdio da realizao de projetos multicntricos (BERNSTEN et al., 2001). Em seguida, no Congresso da Federao Internacional dos Farmacuticos (FIP), realizado em Jerusalm, foi discutida a preparao do profissional do terceiro milnio, que teve como concluso que a vocao da farmcia do futuro seria a orientao aos pacientes (BRANDO, 1996). Para tanto, a FIP decidiu se empenhar para difundir a AtenFar, em especial nos pases de terceiro mundo. Outras recomendaes internacionais (OMS, 1996, 1997, 1998) confirmaram a AtenFar como filo-

sofia de prtica e estabeleceram a misso da prtica farmacutica: prover medicamentos, outros servios e produtos de sade, bem como ajudar a sociedade a fazer o melhor uso deles. Embora Hepler e Strand (1990) tenham proposto juntos o conceito de AtenFar mais disseminado no mundo, os mesmos seguiram dois modelos de prtica diferentes. Hepler e seus colaboradores trabalharam com a avaliao de enfermidades crnicas como Diabetes e Asma e desenvolveram estudos denominados projetos TOM (Therapeutic Outcomes Monitoring), usando a asma como piloto (GRAINGER- ROUSSEAU et al., 1997). Strand e seus colaboradores utilizaram o modelo PWDT, que pode ser aplicado sistematicamente para todos os tipos de situaes. Este grupo desenvolveu um projeto de investigao, orientado prtica na farmcia comunitria, denominado Minnesota Pharmaceutical Care Project (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2000). Em 1998, o grupo da Universidade de Minnesota (EUA) passou a definir a AtenFar como uma prtica de sade, composta de uma filosofia, um processo de cuidado ao paciente e um sistema de condutas, como sendo (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2000): uma prtica na qual o farmacutico assume a responsabilidade de atender s necessidades do paciente no que concerne a sua farmacoterapia e assume o compromisso de resolv-las. De acordo com o conceito, preciso estabelecer uma relao direta com o paciente, para que seja possvel atender s suas necessidades associadas farmacoterapia. Um dos resultados mais positivos obtidos foi a mudana de atitude de mdicos, que passaram a considerar o farmacutico um componente complementar e totalmente necessrio equipe de sade (STRAND et al., 2000). Vale ressaltar que todas estas informaes estavam documentadas no primeiro livro do grupo, intitulado: Pharmaceutical Care Practice: the clinicians guide (1998). Naquela obra, o grupo ainda modificou a classificao (com sete categorias agrupadas em critrios de necessidade, efetividade, segurana e adeso) e o conceito de PRM, como: qualquer evento indesejvel experimentado pelo paciente que envolva ou se suspeite que envolva a farmacoterapia e que interfira

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real ou potencialmente em um resultado esperado. Assim, os PRM passaram a ser entendidos como os eventos indesejveis que interferem ou podem interferir nos resultados esperados , no se restringindo s enfermidades e sintomas, mas tambm a qualquer problema relacionado com os aspectos psicolgicos, fisiolgicos, socioculturais ou econmicos (CIPOLLE et al., 2000). Tambm em 1998, um grupo de farmacuticos se reuniu em Granada (Espanha), para entrar em acordo sobre alguns conceitos e estabelecer critrios comuns de interpretao dos chamados PRM. Assim, no primeiro Consenso de Granada (1998) foi proposto um conceito de PRM que se fundamentou nos conceitos publicados pelo Grupo de Minnesota (1990, 1998): um problema de sade, vinculado com a farmacoterapia e que interfere ou pode interferir nos resultados de sade esperados de um paciente. Quanto classificao dos PRM, foi apresentada uma nova modificao, com apenas seis categorias, agrupadas segundo critrios de necessidade, efetividade e segurana. Um ano depois, o Grupo de Investigao em AtenFar da Universidade de Granada identificou alguns obstculos que afastavam os farmacuticos comunitrios espanhis da nova prtica, como: a falta de formao especfica, desinteresse dos pacientes, escassez de tempo, etc. Com base nas dificuldades encontradas, foi desenvolvida uma metodologia voltada para a realidade daquele pas, chamada Programa Dder, de Implantao do Seguimento do Tratamento Farmacolgico (FAUS, 2000). Esse programa buscou formar os farmacuticos comunitrios para a prtica por meio de um processo de orientao e educao continuada, com a apresentao e comparao de resultados. O mtodo Dder, como o PWDT, pode ser aplicado sistematicamente em todos os tipos de situaes e doenas; alm disso, baseia-se nos problemas de sade apresentados pelo paciente para identificar e resolver os PRM. O Primeiro Consenso em Ateno Farmacutica (2001) entendeu que o termo AtenFar, na Espanha, abrange um nmero amplo de servios e atividades profissionais, denominando o atendimento e acompanhamento personalizado dos pacientes, como se-

guimento do tratamento farmacolgico. Ento, o seguimento do tratamento farmacolgico foi definido como: a prtica profissional na qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos. Isto se realiza mediante a deteco, preveno e resoluo dos PRM. Este servio implica em um compromisso, e deve ser fornecido de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o prprio paciente e com os demais profissionais sanitrios, visando a alcanar resultados concretos que melhorem a sade do paciente. O Segundo Consenso de Granada (2002) centralizou as discusses no conceito e nas modificaes propostas em 1998, buscando oferecer comunidade cientfica e profissional uma ferramenta de trabalho til e atual. Deste modo, os PRM foram definidos como: problemas de sade, entendidos como resultados clnicos negativos derivados da farmacoterapia que so produzidos por diversas causas e tm como consequncia o no alcance do objetivo teraputico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejveis. Um ano depois, o grupo liderado por Strand e Cipolle conseguiu fazer com que o governo federal americano reconhecesse oficialmente no Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 a cobertura do seguimento da farmacoterapia para beneficirios elegveis (OLIVEIRA et al., 2010). No documento, a AtenFar foi denominada pela primeira vez como manejo da farmacoterapia (Medication Therapy Management - MTM), tendo como meta otimizar os resultados farmacoteraputicos e reduzir o risco de eventos adversos, incluindo reaes adversas a medicamentos. Ademais, os farmacuticos foram citados como os potenciais prestadores de cuidados de sade e do manejo da farmacoterapia, porm no foram os nicos, visto que outros profissionais qualificados tambm poderiam prestar estes cuidados. No entanto, a legislao exige que tanto os farmacuticos quanto quaisquer destes outros profissionais apresentem um certificado de treinamento especfico emitido pela Universidade de Minnesota. preciso enfatizar que esta exigncia consolidou a parceria da Universidade de Minnesota e o plano de sade Fairview Health Services, que

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contratou dez farmacuticos apenas para realizar o manejo da farmacoterapia. O ano de 2004 foi rico em discusses. O grupo de Minnesota lanou a segunda edio do livro Pharmaceutical Care Practice: the clinicians guide, introduzindo o conceito de experincia dos pacientes com medicamentos (Cipolle, Strand, Morley, 2004). A partir de ento, considerou-se que a evoluo do processo de cuidado farmacutico (Pharmacotherapy Workup) passava necessariamente pelo entendimento da tica de cada paciente sobre sua farmacoterapia. Portanto, o problema no era mais relacionado isoladamente ao medicamento, mas maneira com que a cultura, religio, valores ticos, crenas, necessidades, expectativas, entendimentos, preferncias e atitudes do paciente podem influenciar direta ou indiretamente no uso ou no da farmacoterapia. Tal concluso foi fruto da experincia do grupo com AtenFar, o que demonstrou forte impacto nos resultados clnicos e econmicos de cerca de 3.000 pacientes americanos (Strand et al., 2004). Ainda em 2004, Hepler discutiu as diferenas e similitudes da AtenFar e da Farmcia Clnica, frisando que ambas so compatveis e mutuamente complementares. O autor tambm destacou que a AtenFar confirma a proposta original da Farmcia Clnica, especialmente quando percebida como mais uma prtica profissional e no como uma nova cincia da sade. Ademais, discutiu que nenhum dos conceitos de AtenFar cita que o seguimento farmacoteraputico uma atribuio exclusiva do farmacutico. Todavia, devido aos ndices alarmantes de morbimortalidade relacionada aos medicamentos, defende que ambas devem ser a linha mestra da profisso farmacutica e que no devem ser consideradas apenas especializaes opcionais. Para tanto, afirmou que preciso alterar o processo de formao do farmacutico, direcionando o ensino para a prtica clnica e a promoo do uso racional de medicamentos. Na Espanha, em 2006, um Frum sobre PRM y RNM: conceptos y definiciones, debateu a difcil reprodutibilidade dos estudos, em decorrncia da confuso gerada entre o termo PRM e os diversos termos utilizados na literatura: drug-related problems (DRP), drug therapy problems (DTP), me-

dicine-related problems (MRP), medication-related problems (MTP), pharmacotherapy failures, drug treatment failure pharmacotherapy problem e treatment-related problems (FORO, 2006). Isto demonstrou a necessidade de se usar termos biomdicos que assegurassem menor confuso entre os farmacuticos e maior compreenso por parte dos demais profissionais de sade. A partir dessa lgica, os especialistas presentes ao evento consideraram necessrio separar os elementos do uso de medicamentos e os resultados associados medicao. Assim, os PRM foram definidos como situaes que, no processo de uso de medicamentos, causem ou possam causar maior risco de aparecimento de resultados negativos associados medicao (RNM). No ano seguinte, foi realizado o Terceiro Consenso de Granada (2007), que endossou o Frum no que concerne separao de PRM e RNM. Com isto, formou-se o consenso de que os PRM (as causas de RNM) podem ser mltiplos, dinmicos e que todos devem ser listados e considerados, sem exceo e limitao, ao longo da prtica clnica. Outrossim, foi mantida a lgica sistemtica proposta pelo Segundo Consenso para classificao dos agora RNM, todavia a expresso numrica dos mesmos foi abolida, recomendando-se que a estes se faa referncia com uma breve definio. Finalmente, foi necessrio que se ajustasse a definio de seguimento da farmacoterapia para atender aos novos conceitos de PRM e RNM. De acordo com Oliveira et al. (2010), um estudo retrospectivo de 1998 a 2008 no Estado de Minnesota mostrou que os apenas dez farmacuticos do Fairview Health Services proporcionaram melhora significativa dos resultados clnicos de 9.000 pacientes atendidos e geraram uma economia de quase trs milhes de dlares para o plano de sade. Alm disto, os pacientes consideraram os farmacuticos indispensveis para a equipe de cuidados de sade, pois assumem a responsabilidade pelos resultados farmacoteraputicos dos primeiros. Neste ano, o Fairview Health Services est expandindo o nmero de farmacuticos em 30%, com vistas a otimizar mais farmacoterapias e reduzir custos associados aos servios de sade. Tal dado fundamental, considerando-se que esta a primeira iniciativa no mundo e serve de re-

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ferncia para a implantao e consolidao de novos servios de seguimento da farmacoterapia. No Brasil, um dos marcos iniciais para a introduo do novo modelo de prtica foi a realizao do I Concurso de Aconselhamento ao Paciente, em 1995, durante o XVIII Encontro Nacional de Estudantes de Farmcia (ENEF), ocorrido em Natal (RN), pois, a partir da, estudantes e professores envolvidos no processo despertaram para a necessidade de uma mudana de atitude no atendimento ao paciente (LYRA Jr. et al, 2000). Em 1997, o movimento estudantil de farmcia teve um papel de destaque no aprofundamento do debate, com a realizao do XX ENEF, no Recife (PE), cujo tema principal foi A Ateno Farmacutica: instrumento de sade, que vislumbrava uma nova perspectiva para os prximos anos (LYRA JR.; DIAS FILHO, 1997). A AtenFar foi introduzida no Brasil com diferentes vertentes e compreenses, muitas vezes sem diretrizes tcnicas sistematizadas e sem levar em conta as caractersticas do pas e do seu sistema de sade. Por estes motivos, farmacuticos e outras instituies representativas de sade e da categoria, tendo frente a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), participaram de um processo de discusso sobre as diversidades dos conceitos e da prtica profissional. Assim, foi organizada uma oficina de trabalho para a apresentao de experincias e reflexes sobre AtenFar, em 2001, na cidade de Fortaleza (CE), sendo que o processo foi complementado por mais duas reunies, em Braslia. Todo o processo, bem como as recomendaes e propostas de estratgias, foram sintetizados no relatrio Promoo da Ateno Farmacutica no Brasil: trilhando caminhos (JARAMILLO et al., 2001). Em 2002, foi lanada a proposta do Consenso Brasileiro, fruto de um processo de construo coletiva que definiu a AtenFar como sendo (OPAS, 2002): Um modelo de prtica farmacutica desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio,

visando a uma farmacoterapia racional e obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a tica da integralidade das aes de sade. Em Florianpolis, no mesmo ano, teve lugar o PrCongresso Experincias em Ateno Farmacutica no Brasil e na Amrica Latina, em conjunto com o 11 Farmapolis, no qual a proposta de consenso foi apresentada publicamente pela primeira vez. Foram apresentados tambm, nesta oportunidade, o Consenso Espanhol de AtenFar, bem como relatos de experincias, inclusive desenvolvidas por universidades (OPAS, 2003). Ainda no mesmo ano, o Frum Farmacutico das Amricas organizou uma reunio de um grupo de especialistas em Caracas (Venezuela) para compartilhar experincias sobre a participao do farmacutico no controle da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS). Posteriormente, foi implantado um projeto de AtenFar voltado para esta doena, em pases como a Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile e Venezuela. Durante o 3 Congresso de Cincias Farmacuticas do Rio de Janeiro em 2003, foi realizado o I Frum Nacional de Ateno Farmacutica, no qual ocorreu mais um momento para trocas de experincias. Os debates definiram a filosofia e seus princpios, alm das habilidades e competncias essenciais prtica da AtenFar no pas. Alm disso, a proposta de Consenso foi amplamente discutida e apresentada em vrios eventos de mbito regional e nacional. Em 2004, durante o 12 Farmapolis, aconteceu o II Frum Nacional de AtenFar, cujas metas principais foram: dar incio elaborao de uma proposta de agenda de prioridades para a insero da AtenFar no processo de ateno sade, a partir de experincias concretas em diferentes cenrios, estratgias existentes e deliberaes da Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica (OPAS, 2004). No segundo semestre de 2005, os Departamentos de Assistncia Farmacutica (DAF) e de Cincia e Tecnologia (DECIT) do Ministrio da Sade e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) lanaram o Edital n 054/2005, que buscou contribuir para a produo do conheci-

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mento cientfico na rea de Assistncia Farmacutica de forma a aprimorar sua gesto no mbito do SUS e promover a ampliao do acesso da populao a medicamentos de qualidade e seu uso racional. O referido edital pode ser considerado um marco histrico, pois abriu as portas do fomento pesquisa no pas para a rea de AtenFar. O edital tinha como meta o desenvolvimento de novas metodologias adaptadas realidade nacional, assim como a avaliao da eficcia e efetividade das prticas em andamento. Assim, foram aprovados os 11 primeiros projetos de pesquisa (15% do total de projetos aprovados no edital) na rea, de dez diferentes estados, abrangendo todas as regies do pas. Para referendar os resultados e reafirmar o interesse no desenvolvimento deste novo modelo de prtica profissional, o DAF realizou, em fevereiro de 2006, na cidade de Braslia, o Frum de Ensino e Pesquisa em Ateno Farmacutica, no mbito do SUS (BRASIL, 2007). Este evento teve como metas: dar conhecimento e formao aos aprovados no Edital MCT-CNPq/MS-SCTIEDECIT- DAF n 54/2005, sobre as reas essenciais para implementao da AtenFar, no mbito do SUS; promover intercmbio entre os pesquisadores, no sentido de formar uma rede nacional de investigao na rea e discutir aspectos metodolgicos relevantes para a avaliao do impacto da AtenFar e a sua consolidao como prtica, nas citadas reas essenciais. Em maio do mesmo ano foi realizado, tambm em Braslia, o Seminrio Internacional para Implantao da Ateno Farmacutica no SUS (BRASIL, 2009). Este foi mais um marco estratgico nas iniciativas de promoo do uso racional de medicamentos no pas, pois reuniu ministrantes internacionais como Linda Strand e Amanda Brummel (dos EUA), Manuel Machuca e Fernando Martinez-Martinez (da Espanha), Alina Snchez (de Cuba) e Jos Luiz Castro (da Argentina). Alm disso, foram apresentados quase 90 relatos de experincias, provenientes de 16 Estados e do Distrito Federal, o que demonstrou o vertiginoso crescimento desta nova rea da profisso farmacutica no pas. No incio de 2007, o Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo (CRF-SP) promoveu a realizao do Seminrio Internacional de Dispensao

e Ateno Farmacutica do Estado de So Paulo. O evento contou com cerca de 200 participantes e a presena de palestrantes nacionais e internacionais como o vice-presidente da FIP, Dick Tromp (Holanda), Ema Paulino (Portugal) e Elisabeth Ravera (Uruguai). No evento foram apresentados diversos relatos de experincias no Brasil e exterior, assim como foram debatidas as novas competncias necessrias formao dos futuros farmacuticos e as estratgias para a consolidao da dispensao e AtenFar no sculo XXI. No ano de 2009, como resultado dos eventos realizados em 2006 e apoio da CAPES, foi proposta a criao da Rede Brasileira de Assistncia Farmacutica e de Vigilncia em Medicamentos (REBRAVIME). Integram a rede pesquisadores, professores e profissionais da rea, com o objetivo de constituir parcerias que levem formao de grupos de pesquisa qualificados. A associao desses pesquisadores tambm visa implantao de um Programa de PsGraduao em Assistncia Farmacutica e Vigilncia de Medicamentos em 2011, o que essencial para o desenvolvimento cientfico, dentre outras, da rea de AtenFar. Ainda em 2009, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) publicou a ResoluoRDC n 44 que dispe sobre Boas Prticas Farmacuticas para o controle sanitrio do funcionamento, da dispensao e da comercializao de produtos e da prestao de servios farmacuticos em farmcias e drogarias, que, de forma indita, regulamenta a prtica da AtenFar no Brasil.

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2. Aspectos regulatrios da ATENFAR


De acordo com a RDC n 44/09, entende-se por Boas Prticas Farmacuticas: o conjunto de tcnicas e medidas que visam assegurar a manuteno da qualidade e segurana dos produtos disponibilizados e dos servios prestados em farmcias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usurios. Dentre outros aspectos, a referida Resoluo normatizou: ... Do Ambiente Destinado aos Servios Farmacuticos Art. 15 - O ambiente destinado aos servios farmacuticos deve ser diverso daquele destinado dispensao e circulao de pessoas em geral, devendo o estabelecimento dispor de espao especfico para esse fim. 1 - O ambiente para prestao dos servios que demandam atendimento individualizado deve garantir a privacidade e o conforto dos usurios, possuindo dimenses, mobilirio e infra-estrutura compatveis com as atividades e servios a serem oferecidos. ... CAPTULO VI DOS SERVIOS FARMACUTICOS Art. 61 - Alm da dispensao, poder ser permitida s farmcias e drogarias a prestao de servios farmacuticos conforme requisitos e condies estabelecidos nesta Resoluo. 1 - So considerados servios farmacuticos passveis de serem prestados em farmcias ou drogarias a ateno farmacutica e a perfurao de lbulo auricular para colocao de brincos. 2 - A prestao de servio de ateno farmacutica compreende a ateno farmacutica domiciliar, a aferio de parmetros fisiolgicos e bioqumico e a administrao de medicamentos. ... Seo I Da Ateno Farmacutica Art. 63 - A ateno farmacutica deve ter como objetivos a preveno, deteco e resoluo de problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim de melhorar a sade e qualidade de vida dos usurios. 1 - Para subsidiar informaes quanto ao estado de sade do usurio e situaes de risco, assim como permitir o acompanhamento ou a avaliao da eficcia do tratamento prescrito por profissional habilitado, fica permitida a aferio de determinados parmetros fisiolgicos e bioqumico do usurio, nos termos e condies desta Resoluo. 2 - Tambm fica permitida a administrao de medicamentos, nos termos e condies desta Resoluo. Art. 64 - Devem ser elaborados protocolos para as atividades relacionadas ateno farmacutica, includas referncias bibliogrficas e indicadores para avaliao dos resultados. 1 - As atividades devem ser documentadas de forma sistemtica e contnua, com o consentimento expresso do usurio. 2 - Os registros devem conter, no mnimo, informaes referentes ao usurio (nome, endereo e telefone), s orientaes e intervenes farmacuticas realizadas e aos resultados delas decorrentes, bem como informaes do profissional responsvel pela execuo do servio (nome e nmero de inscrio no Conselho Regional de Farmcia). Art. 65 - As aes relacionadas ateno farmacutica devem ser registradas de modo a permitir a avaliao de seus resultados. Pargrafo nico - Procedimento Operacional Padro dever dispor sobre a metodologia de avaliao dos resultados. Art. 66 - O farmacutico deve orientar o usurio a buscar assistncia de outros profissionais de sa-

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de, quando julgar necessrio, considerando as informaes ou resultados decorrentes das aes de ateno farmacutica. Art. 67 - O farmacutico deve contribuir para a farmacovigilncia, notificando a ocorrncia ou suspeita de evento adverso ou queixa tcnica s autoridades sanitrias. Subseo I Da Ateno Farmacutica Domiciliar Art. 68 - A ateno farmacutica domiciliar consiste no servio de ateno farmacutica disponibilizado pelo estabelecimento farmacutico no domiclio do usurio, nos termos desta Resoluo. Pargrafo nico - A prestao de ateno farmacutica domiciliar por farmcias e drogarias somente permitida a estabelecimentos devidamente licenciados e autorizados pelos rgos sanitrios competentes. Subseo II Da Aferio Dos Parmetros Fisiolgicos e Bioqumico Permitidos Art. 69 - A aferio de parmetros fisiolgicos ou bioqumico oferecida na farmcia e drogaria deve ter como finalidade fornecer subsdios para a ateno farmacutica e o monitoramento da terapia medicamentosa, visando melhoria da sua qualidade de vida, no possuindo, em nenhuma hiptese, o objetivo de diagnstico. 1 - Os parmetros fisiolgicos cuja aferio permitida nos termos desta Resoluo so presso arterial e temperatura corporal. 2 - O parmetro bioqumico cuja aferio permitida nos termos desta Resoluo a glicemia capilar. 3 - Verificada discrepncia entre os valores encontrados e os valores de referncia constantes em literatura tcnico-cientfica idnea, o usurio dever ser orientado a procurar assistncia mdica. 4 - Ainda que seja verificada discrepncia entre os valores encontrados e os valores de referncia, no podero ser indicados medicamentos ou alterados os medicamentos em uso pelo paciente quando estes

possuam restrio de venda sob prescrio mdica. Art. 70 - As medies do parmetro bioqumico de glicemia capilar devem ser realizadas por meio de equipamentos de autoteste. Pargrafo nico - A aferio de glicemia capilar em farmcias e drogarias realizadas por meio de equipamentos de autoteste no contexto da ateno farmacutica no considerada um Teste Laboratorial Remoto - TLR, nos termos da legislao especfica. Art. 71 - Para a medio de parmetros fisiolgicos e bioqumico permitidos devero ser utilizados materiais, aparelhos e acessrios que possuam registro, notificao, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de tais requisitos junto a Anvisa. Pargrafo nico - Devem ser mantidos registros das manutenes e calibraes peridicas dos aparelhos, segundo regulamentao especfica do rgo competente e instrues do fabricante do equipamento. Art. 72 - Os Procedimentos Operacionais Padro (POPs) relacionados aos procedimentos de aferio de parmetros fisiolgicos e bioqumico devem indicar claramente os equipamentos e as tcnicas ou metodologias utilizadas, parmetros de interpretao de resultados e as referncias bibliogrficas utilizadas. Pargrafo nico - O Procedimento Operacional Padro (POP) deve incluir os equipamentos de proteo individual (EPIs) a serem utilizados para a medio de parmetros fisiolgicos e bioqumico, assim como trazer orientaes sobre seu uso e descarte. Art. 73 - Os procedimentos que gerem resduos de sade, como materiais perfurocortantes, gaze ou algodo sujos com sangue, devero ser descartados conforme as exigncias de legislao especfica para Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade. ... Seo III Da Declarao de Servio Farmacutico Art. 81 - Aps a prestao do servio farmacutico deve ser entregue ao usurio a Declarao de Servio Farmacutico.

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1 - A Declarao de Servio Farmacutico deve ser elaborada em papel com identificao do estabelecimento, contendo nome, endereo, telefone e CNPJ, assim como a identificao do usurio ou de seu responsvel legal, quando for o caso. 2 - A Declarao de Servio Farmacutico deve conter, conforme o servio farmacutico prestado, no mnimo, as seguintes informaes: I - ateno farmacutica: a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrio no conselho profissional), quando houver; b) indicao de medicamento isento de prescrio e a respectiva posologia, quando houver; c) valores dos parmetros fisiolgicos e bioqumico, quando houver, seguidos dos respectivos valores considerados normais; d) frase de alerta, quando houver medio de parmetros fisiolgicos e bioqumico: ESTE PROCEDIMENTO NO TEM FINALIDADE DE DIAGNSTICO E NO SUBSTITUI A CONSULTA MDICA OU A REALIZAO DE EXAMES LABORATORIAIS; e) dados do medicamento administrado, quando houver: 1. nome comercial, exceto para genricos; 2. denominao comum brasileira; 3. concentrao e forma farmacutica; 4. via de administrao; 5. nmero do lote; e 6. nmero de registro na Anvisa. f) orientao farmacutica; g) plano de interveno, quando houver; e h) data, assinatura e carimbo com inscrio no Conselho Regional de Farmcia (CRF) do farmacutico responsvel pelo servio. ... 3 - proibido utilizar a Declarao de Servio Farmacutico com finalidade de propaganda ou publicidade ou para indicar o uso de medicamentos para os quais exigida prescrio mdica ou de outro profissional legalmente habilitado. 4 - A Declarao de Servio Farmacutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a primeira deve ser entregue ao usurio e a segunda permanecer arquivada no estabelecimento.

Art. 82 - Os dados e informaes obtidos em decorrncia da prestao de servios farmacuticos devem receber tratamento sigiloso, sendo vedada sua utilizao para finalidade diversa prestao dos referidos servios. Art. 83 - Os Procedimentos Operacionais Padro (POPs) relacionados devem conter instrues sobre limpeza dos ambientes, uso e assepsia dos aparelhos e acessrios, uso e descarte dos materiais perfurocortantes e anti-sepsia aplicada ao profissional e ao usurio. Art. 84 - A execuo de qualquer servio farmacutico deve ser precedida da anti-sepsia das mos do profissional, independente do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI). ... CAPTULO VIII DAS DISPOSIES FINAIS E TRANSITRIAS Art. 90 - vedado utilizar qualquer dependncia da farmcia ou da drogaria como consultrio ou outro fim diverso do licenciamento. Pargrafo nico - vedada a oferta de outros servios que no estejam relacionados com a dispensao de medicamentos, a ateno farmacutica e a perfurao de lbulo auricular, nos termos desta Resoluo.

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3. A ATENFAR e o LEPFS
Atualmente, a AtenFar foco de pesquisa do Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Farmcia Social da Universidade Federal de Sergipe (LEPFS/ UFS) liderado pelos pesquisadores prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Jr. e prof. Dr. Wellington Barros da Silva. O LEPFS uma iniciativa acadmica estabelecida em 2007, oferecendo uma plataforma de capacitao e comunicao para os investigadores, estudantes e profissionais da sade com o intuito de promover o desenvolvimento e execuo de projetos na rea da Farmcia Social, com destaque para o desenvolvimento de programas-piloto de AtenFar nos servios pblico e privados de sade. A seguir, alguns resumos dos estudos com AtenFar produzidos pelo grupo de pesquisa do LEPFS. de Ribeiro Preto. Atualmente, alguns destes farmacuticos esto perpetuando a prtica introduzida na regio. Palavras-chave: Hipertenso Arterial. Idosos. Ateno Farmacutica.

3.2 BALISA-ROCHA, B. J. Avaliao do impacto de um programa de acompanhamento farmacoteraputico em idosos portadores de Diabetes Mellitus tipo II. 2009. 123f. Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade), Universidade Federal de Sergipe, 2010.
Objetivo: Avaliar o impacto de um programa de acompanhamento farmacoteraputico em um grupo de idosos com Diabetes Mellitus (DM) tipo II assistidos na Farmcia Popular de Aracaju (SE). Metodologia: foi realizado um estudo longitudinal, prospectivo e com interveno no perodo de fevereiro a novembro de 2009, na Farmcia Popular do Brasil, no municpio de Aracaju, Estado de Sergipe. Foi obtida uma amostra por convenincia e no probabilstica com faixa etria entre 60 e 75 anos, de ambos os gneros. Foram agendadas consultas mensais durante o perodo de dez meses e as nove etapas de boa prtica da AtenFar foram seguidas. Ao longo dos atendimentos, foram obtidos dados sociodemogrficos, farmacoteraputicos e clnicos (Hemoglobina Glicosilada HbA1c, Glicemia Capilar, PA, IMC e Circunferncia da Cintura). A avaliao da Qualidade de Vida foi realizada por um instrumento genrico denominado Medical Outcomes Studies 36 - item Short Form - SF36. No total, 50 pacientes foram convidados a participar do programa de Atenfar; destes, 34 completaram o estudo (taxa de abandono = 32%). A mdia de idade dos idosos foi 65.94 4,73 anos, sendo 18 (52,94%) participantes do gnero feminino. A mdia de medicamentos por idoso foi de 6,23 ( 2,20), 117 PRM foram identificados, 101 PRM foram resolvidos (86,32%). Os pacientes obtiveram diferena significativa das medidas de HbA1c,

3.1 Lyra Jnior DP, Marcellini PS, Pel IR. Effect of pharmaceutical care intervention on blood pressure of elderly outpatients with hypertension. The Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2008;44 (3).
Efeito de intervenes de ateno farmacutica na presso arterial de pacientes idosos com hipertenso. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito das intervenes farmacuticas na preveno e soluo de problemas relacionados farmacoterapia, ao ndice de massa corporal (IMC) e ao controle da presso arterial (PA) de um grupo de pacientes idosos portadores de hipertenso arterial. O grupo de 30 pacientes assistidos na farmcia de uma unidade bsica de sade, em Ribeiro Preto (SP), foi acompanhado por 12 meses. No estudo, foi observado que as intervenes do programa de AtenFar otimizaram o uso dos medicamentos, reduziram os problemas de sade causados pelos medicamentos e melhoraram as condies de sade dos pacientes. As intervenes influenciaram tanto no cuidado prestado aos idosos como na obteno de resultados de sade positivos. Depois desse estudo, o pesquisador ministrou um curso de capacitao sobre a prtica da AtenFar para 38 farmacuticos da Secretaria Municipal de Sade

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Glicemia Capilar, PA (sistlica e diastlica) e Circunferncia da Cintura, antes e depois das intervenes farmacuticas (p < 0,05). Os domnios da Qualidade de Vida avaliados pelo SF36: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade e sade mental tiveram diferena significativa entre a linha de base e avaliao final. Concluso: As intervenes farmacuticas destinadas a resolver e prevenir PRM, associadas s intervenes educativas, so fatores que contribuem para a conscientizao dos idosos sobre o DM e suas complicaes. Assim, a corresponsabilizao e a participao ativa dos idosos podem ter melhorado o uso da farmacoterapia e os seus resultados clnicos e humansticos. Palavras-chave: acompanhamento farmacoteraputico; ateno farmacutica; diabetes mellitus.

3.3 AGUIAR, P. M. Impacto de um programa de Ateno Farmacutica nos resultados clnicos de um grupo de pacientes idosos com hipertenso no controlada. 2009. 141f. Dissertao (Mestrado em Cincias Farmacuticas), Universidade Federal de Sergipe, 2010.
A idade avanada acarreta maior risco de morbidade e mortalidade por eventos cardiovasculares. Apesar disto, os idosos compreendem a faixa etria com menores ndices de controle da hipertenso. Estudos tm demonstrado que o envolvimento do farmacutico no cuidado de pacientes com hipertenso melhora o controle da PA. Assim, o estudo teve por objetivo avaliar o efeito da AtenFar fornecida a pacientes idosos com hipertenso no controlada. Um ensaio clnico no controlado foi realizado em uma Farmcia Popular do Brasil de Aracaju. Neste estudo, foram includos pacientes com diagnstico de hipertenso essencial, ambos os gneros, com idade entre 60 e 75 anos e PA 140/90 mmHg ou hipertenso sistlica isolada (PA sistlica 140 mmHg e PA diastlica <90 mmHg). O farmacutico agendou consultas mensais, cada uma com durao de 40-60 min, durante um perodo de dez meses (fevereiro a novembro/2009).

As intervenes farmacuticas foram centradas na promoo de educao em sade e monitoramento de problemas relacionados farmacoterapia. Partindo de uma amostra inicial de 51 pacientes, 35 (68,6%) completaram o seguimento farmacoteraputico. Ao final do estudo, aproximadamente 60% dos idosos controlaram a PA (p<0,01) e houve reduo mdia de 26,6 mmHg (p<0,01) na PA sistlica; 10,4 mmHg (p<0,01) na PA diastlica e 15,7 mmHg (p<0,01) na presso de pulso. O grupo mostrou melhora significativa na adeso ao tratamento (p<0,01), porm no foi observada reduo significativa nas medidas antropomtricas (IMC e circunferncia abdominal). Alm disso, 119 (87,5%) dos problemas relacionados farmacoterapia foram resolvidos ou prevenidos. O programa de AtenFar demonstrou ser um mtodo eficaz para melhorar a adeso medicao do paciente, bem como para reduzir e controlar a PA de idosos com hipertenso no controlada. Palavras-chave: hipertenso no controlada, idosos, ateno farmacutica

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4. Qualidade de servio na Ateno Farmacutica


A Figura 1 ilustra o modelo de implantao do servio de AtenFar em uma Farmcia Popular do Brasil do municpio de Aracaju (AGUIAR, 2010, BALISA-ROCHA, 2010). O cronograma de execuo deste estudo durou 12 meses, sendo dividido em trs etapas: estruturao da sala de Atendimento Farmacutico (dezembro/2008); seleo dos pacientes (janeiro/2009) e processo de seguimento farmacoteraputico (fevereiro a novembro/2009).

Estruturao da sala de atendimento farmacutico (AF)

Dezembro/2008 Janeiro/2009

Seleo dos pacientes

AFI - Incio do programa Ficha de Avaliao Inicial

Fevereiro/2009

AF2 Avaliao QV e Adeso ao tratamento

Maro/2009

AF3 - AF4 Plano de cuidados / Intervenes

Abril - Maio/2009

AF5 - AF7 Educao em sade

Junho - Agosto/2009

AF8 Plano de cuidados / Intervenes

Setembro/2009

AF9 Avaliao QV e Adeso ao tratamento

Outubro/2009

AF10 - Final de Programa Avaliao da satisfao do paciente

Novembro/2009

Figura 1: Modelo de implantao do servio de Ateno Farmacutica

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5. Estrutura do servio de Ateno Farmacutica


5.1 Recursos humanos:
As avaliaes relacionadas aos recursos humanos na AtenFar apontam dificuldades, pois a maioria dos profissionais farmacuticos tm uma formao voltada para o paradigma tecnicista, centrado nos medicamentos e no nos pacientes. Desta forma, o desafio posto queles que pensam em atuar no cuidado farmacutico inicia-se na necessidade da capacitao para esse perfil de profissional de sade pretendido. As atividades profissionais desta nova prtica requerem um farmacutico com formao diferenciada da que vem sendo fornecida pelo sistema educacional brasileiro. Deste modo, para assegurar a formao de farmacuticos qualificados no mbito da AtenFar, faz-se necessria a realizao de treinamento que envolva: processo de trabalho (avaliao do paciente, desenvolvimento de plano de cuidado e avaliao do seguimento), mtodo de documentao e classificao de PRM utilizado e treinamento das habilidades de comunicao, por meio de simulao de sesses de entrevistas e orientao ao paciente (CIPOLLE et. al, 2004; CASTRO et al., 2006). A presena de farmacuticos treinados apontada como precondio para a implementao da AtenFar e demais servios cognitivos, assumindo o papel de elemento-chave para a efetiva mudana da prtica profissional (GASTELURRUTIA et al., 2009; ZARDAN ET AL., 2009). Embora algumas faculdades de farmcia incluam em seus currculos a disciplina de AtenFar na graduao, isso no garantia suficiente de capacitao. Assim, os farmacuticos que se propem realizao da AtenFar necessitam, com frequncia, de programas de educao permanente, aprimorando habilidades e conhecimentos especficos desta prtica. Ao final deste fascculo, encontram-se listadas algumas referncias bibliogrficas recomendadas para a realizao desse servio (Anexo I). pelo farmacutico (FERNNDEZ-LLIMS, 1999). Portanto, as fontes de informao devem ser facilmente acessveis, atualizadas e confiveis, respondendo s necessidades dos pacientes (ZEHNDER et al., 2004). Quanto instalao fsica, de acordo com normas de padronizao para a realizao da AtenFar, est previsto um ambiente privativo, em termos de espao e privacidade, sendo tais aspectos referidos na literatura como facilitadores em potencial ao servio de AtenFar (ROBERTS et al., 2008; MOBACH, 2005).

Figura 2: Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica

Somada privacidade do ambiente, destaca-se a importncia da atmosfera do atendimento (MOBACH, 2008), em que a presena de uma mesa redonda facilita a proximidade entre o farmacutico e paciente, assim como elimina barreiras que podem limitar a confiana necessria comunicao (ODEDINA et al., 1996).

5.2 Recursos fsicos:


Informaes apropriadas sobre medicamentos so essenciais para assegurar o uso correto e esto diretamente ligadas qualidade das aes de sade desenvolvidas
Figura 3: Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica

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Os recursos materiais necessrios para a implementao do programa encontram-se listados na Tabela 1.

Tabela 1: Oramento para implementao de um servio de AtenFar.


Descrio do item
Computador completo + roteador Impressora multifuncional com impressora, scanner e copiadora Arquivo para armazenamento da documentao dos pacientes e livros Mesa para computador Mesa redonda para atendimento Cadeiras - para o profissional, paciente e acompanhante Computador de mo Palm TX Software para Palm Top for Pharmacists (Lexi-comp) Estetoscpio e esfignomanmetro aneride validado Glicosmetro - lancetas, tiras reagentes e lancetador Balana antropomtrica Fita antropomtrica validada Material bibliogrfico: livros de farmacoterapia baseada em evidncia; de exames laboratoriais e de semiologia mdica; guia de interaes medicamentosas e diretrizes clnicas nacionais e internacionais Material de escritrio: papel A4, fichas para fichrio, grampeador, grampo, caneta, agenda Custo Total

Quantidade
01 01 01 01 01 04 02 02 02 01 01 01

Custo estimado
R$ 1.179,00 R$ 269,00 R$ 350,00 R$ 180,00 R$ 228,00 R$ 216,00 R$ 2.372,00 R$ 1.750,00 R$ 900,00 R$ 90,00 R$ 1.050,00 R$ 68,00

R$ 1.145,00

R$ 330,00 R$ 10.127,00

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6. Seleo dos pacientes


Na prtica de AtenFar realizada na Farmcia Popular de Aracaju (AGUIAR, 2010, BALISA-ROCHA, 2010), a populao-alvo do estudo foi identificada no momento da aquisio de medicamentos anti-hipertensivos e/ou hipoglicemiantes. Nos dois estudos, os idosos receberam um folder informativo sobre o novo servio oferecido pela Farmcia Popular de Aracaju, em que foram abordados os seguintes pontos: (a) o que o servio, (b) quais os objetivos, (c) como funciona e (d) quem pode participar. Os pacientes que demonstraram interesse pelo programa tiveram seus nomes e telefones anotados e, a seguir, uma consulta inicial foi agendada. Foi solicitado que os idosos levassem uma sacola com exames recentes e todos os medicamentos que tivessem em casa, mesmo os que no utilizassem mais.

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7. Processo do servio de Ateno Farmacutica


Inicialmente, o farmacutico dialoga com o paciente sobre o que um servio de AtenFar e esclarece suas principais dvidas, objetivos e expectativas em relao ao servio. Para aqueles pacientes elegveis e que concordarem em participar do servio, deve-se iniciar o preenchimento da ficha de Avaliao Inicial (Anexo 2). O paciente geralmente no relata as informaes de acordo com a sequncia proposta pela documentao; assim, recomendvel utilizar uma folha em branco no intuito de anotar possveis observaes que este venha a fornecer de maneira espontnea. Durante a consulta devem ser registrados dados sociodemogrficos (nome, endereo, etc.), clnicos (comorbidades, peso, altura, histria mdica, reviso dos sistemas) e teraputicos (experincia e uso de medicamentos), assim como levantados dados referentes ao estilo de vida (dieta, consumo de lcool, fumo, exerccio fsico, estresse). Nos atendimentos subsequentes, estas informaes devem ser atualizadas e o registro das informaes pode ser efetuado em folhas em branco no formato SOAP - subjective, objective, assessment, and plan (WEED, 1968). Alm disso, sugere-se disponibilizar aos pacientes um carto individual (Anexo 3) contendo a marcao do horrio e os registros mensais de seus dados clnicos (PA, glicemia capilar, peso e circunferncia abdominal), para que estes possam acompanhar a sua prpria evoluo e informar aos outros profissionais de sade. Aps efetuar uma adequada avaliao das informaes subjetivas e objetivas do paciente, o farmacutico deve julgar se o paciente apresenta algum tipo de PRM. A identificao, resoluo e preveno de possveis PRM constituem a essncia do processo da AtenFar. Para tanto, o profissional precisa estar atento aos trs componentes primrios dos PRM: evento indesejvel real ou potencial experimentado pelo paciente; terapia medicamentosa envolvida; relao entre o evento indesejvel e terapia medicamentosa. importante destacar que os PRM podem ocorrer em qualquer fase do processo de seguimento farmacoteraputico e, portanto, o pronturio do paciente deve ser analisado constantemente. O farmacutico deve assegurar que o medicamento o mais indicado, efetivo, seguro e conveniente ao paciente. Em seguida, caso algum problema seja identificado, fazse necessrio efetuar sua classificao em algum dos sete tipos bsicos de PRM. Estas categorias definem o conjunto de problemas que podem ser causados por medicamentos e/ou que podem ser resolvidos pela terapia medicamentosa. As duas primeiras categorias esto relacionadas com a INDICAO. A terceira e quarta categorias com a EFETIVIDADE. A quinta e sexta com a SEGURANA. A stima categoria trata do CUMPRIMENTO do paciente. Esta ordem importante na medida em que descreve o processo de tomada de deciso racional proposto pelo mtodo Pharmacotherapy Workup (CIPOLLE et al., 2004). Quadro 1 - Classificao de PRM, segundo Cipolle et al. (2004).
Necessidades Categoria de PRM farmacoteraputicas
INDICAO 1. O paciente usa medicamento desnecessrio 2. O paciente necessita de medicamento adicional 3. O paciente usa medicamento no efetivo 4. O paciente usa dose menor que a necessria 5. O paciente apresenta reao adversa a medicamentos 6. O paciente usa dose alta CUMPRIMENTO 7. O paciente no adere ao tratamento

EFETIVIDADE

SEGURANA

PRM 1: O paciente usa medicamento desnecessrio


O paciente usa medicamento desnecessrio porque no possui uma indicao clnica no momento. As principais causas deste PRM esto listadas em ordem de frequncia:

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farmacoterapia no indicada no momento; uso de dois ou mais medicamentos; terapia no farmacolgica mais indicada para a condio; medicamento usado para tratar RAM previsvel e prevenvel; drogas ilcitas, lcool ou tabaco esto causando o problema. Ex: A paciente Maria, de 27 anos, aps ser submetida a uma cirurgia odontolgica, recebeu prescrio do anti-inflamatrio diclofenaco potssico 50mg, duas vezes ao dia, por sete dias. Contudo, a paciente faz uso dirio desse medicamento h seis semanas e apresenta dor de estmago, visto que no foi esclarecida sobre o tempo de durao do tratamento pelo odontlogo no consultrio e pelo farmacutico na farmcia. Assim, necessrio que o farmacutico oriente a suspenso imediata do diclofenaco.

PRM 3: O paciente usa medicamento no efetivo


O medicamento no efetivo para produzir a resposta teraputica desejada. As principais causas deste PRM so: o frmaco no o mais eficaz para a indicao a ser tratada a condio clnica refratria ao medicamento; a forma farmacutica utilizada inadequada; o medicamento no efetivo para tratar o problema de sade de um paciente especfico. A paciente Laura, 63 anos, tem colesterol alto e h um ano tenta controlar seus nveis lipdicos com sinvastatina, atualmente na dose de 80mg, uma vez ao dia (dose mxima). No entanto, a paciente no est respondendo satisfatoriamente ao tratamento. Por consequncia, os nveis de triglicerdeos permanecem altos. Nesta situao, o farmacutico dever sugerir ao mdico que substitua a farmacoterapia por outra mais potente, como a atorvastatina 40mg.

PRM 2: O paciente necessita de medicamento adicional


A farmacoterapia necessria para tratar ou prevenir uma condio clnica, ou desenvolvimento de uma doena. Segue uma lista das causas comuns de PRM que necessitam de tratamentos com medicamentos adicionais: a condio clnica exige o incio de uma nova farmacoterapia farmacoterapia preventiva necessria para reduzir o risco de desenvolver nova condio clnica a condio clnica requer farmacoterapia suplementar para atingir efeitos sinrgicos ou aditivos Ex: O paciente Dionsio, de 60 anos, foi diagnosticado com HAS h seis meses e desde ento foi indicado o uso do captopril 50 mg, duas vezes ao dia (dose mxima). Todavia, apesar de cumprir a farmacoterapia indicada e associ-la a bons hbitos de vida, seus nveis pressricos no diminuram. Neste caso, o farmacutico deve sugerir ao mdico que introduza farmacoterapia complementar. Preconiza-se um diurtico tiazdico, como a hidroclorotiazida.

PRM 4: O paciente usa dose menor que a necessria


A dose utilizada baixa para produzir a resposta teraputica desejada. As causas mais comuns so: a dose muito baixa para produzir a resposta desejada o intervalo de dosagem muito grande a interao frmaco-frmaco ou frmaco-alimento a durao da farmacoterapia muito curta para produzir a resposta desejada Ex: O paciente Lucas, de 6 anos, foi diagnosticado com asma h dois anos. Na ltima crise asmtica, ao contrrio das outras vezes, o salmeterol (25mcg/ inalao) no obteve o efeito desejvel. Verificou-se, ento, que devido ausncia de sua me no momento da crise, o medicamento foi administrado por seu pai, o qual no possua habilidade para o uso da bombinha inalatria. Com isto, as doses administradas foram inferiores s doses ideais para o controle de sua asma. necessrio que o farmacutico oriente-o quanto ao uso correto deste dispositivo inalatrio.

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PRM 5: O paciente apresenta reao adversa a medicamentos (RAM)


A farmacoterapia est causando uma RAM no paciente. As principais causas so: o medicamento independente da dose utilizada provoca uma reao indesejvel o medicamento no seguro para o paciente interao medicamentosa que independente da dose; administrao muito rpida do medicamento o medicamento provoca uma reao alrgica o medicamento contraindicado devido a fatores de risco. Ex: O paciente Antnio, de 65 anos, tem histrico familiar de problemas cardiovasculares. No ms passado foi submetido a um cateterismo, como medida profiltica para futuros eventos cardiovasculares e passou a fazer uso de cido acetilsaliclico 100 mg, uma vez ao dia. Aps o incio do uso deste medicamento, o paciente passou a apresentar fortes dores abdominais e muita azia. O farmacutico, ao suspeitar que estes sintomas esto relacionados ao medicamento, deve orientar a suspenso momentnea do medicamento, verificando se os sintomas diminuram. Caso isto acontea, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico para manejo da farmacoterapia.

na Unidade Bsica de Sade (UBS). Ao comparecer recentemente consulta de um mdico particular, recebeu uma prescrio do medicamento Captolab, 50 mg, duas vezes ao dia. O mdico no orientou Lourdes a parar de tomar os medicamentos que estava usando e, por isto, a mesma continuou a utilizar o captopril, recebido na UBS concomitantemente com o Captolab. Aps uma semana de uso do novo regime teraputico, Lourdes passou a ter tonturas e fraqueza, como resultado da baixa presso (90/50mmHg), at que sofreu uma queda e ficou hospitalizada por trs dias. Logo, o farmacutico deve informar a Lourdes que este um caso de duplicidade teraputica e que necessrio suspender um dos medicamentos para que o controle da PA seja normalizado e os sintomas desagradveis desapaream.

PRM 7: O paciente no adere ao tratamento


O paciente no capaz ou no est disposto a assumir a farmacoterapia como pretendido, apesar do mesmo ser considerado indicado, efetivo e seguro. As principais causas so: O paciente no compreender as instrues O paciente prefere no tomar o medicamento O paciente se esquecer de tomar o medicamento O medicamento muito caro para o paciente O paciente no consegue engolir ou autoadministrar o medicamento de forma adequada. O medicamento no est disponvel para o paciente Ex: O oftalmologista receitou timolol gotas, duas vezes ao dia, para o tratamento de glaucoma diagnosticado h seis meses na paciente Araci, de 40 anos. Todavia, a paciente de origem indgena e acredita que somente plantas medicinais podem trazer de volta a sade. Por esta razo, Araci se recusou a aderir ao tratamento proposto pelo mdico e, desde o ltimo ms, passou a apresentar fortes dores de cabea, fotofobia e enjoo. Ciente do caso, o farmacutico deve, respeitando as crenas e a cultura da paciente, sensibiliz-la da necessidade de complementar a terapia a base de plantas com o medicamento prescrito, a fim de controlar os sintomas apresentados.

PRM 6: O paciente usa mais alta dose que a necessria


A dose alta para o paciente o que resulta em efeitos indesejveis. As causas mais comuns so: a dose do medicamento administrado muito alta duplicidade teraputica a frequncia de dosagem muito curta a durao do tratamento muito longa interao medicamentosa em que um dos frmacos potencializa o efeito do outro administrao inadequada do medicamento Ex: A paciente Lourdes, 65 anos, faz uso de captopril 50 mg, duas vezes ao dia, h mais de um ano

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Fundamentado pelas informaes obtidas e documentadas, o plano de cuidado deve ser desenvolvido para cada problema de sade do paciente que est sendo tratado com farmacoterapia (Anexo 4). Este plano envolve o estabelecimento de metas teraputicas, a determinao de intervenes apropriadas para alcanar tais metas e resolver e prevenir PRM, alm do cronograma para avaliao. Vale lembrar que tudo deve ser dialogado e acordado com o paciente, o que facilita o xito nas intervenes. Tais intervenes de cuidados farmacuticos podem ser centradas em duas questes: educao em sade e monitoramento dos PRM. O processo de educao visa a estimular o paciente a discutir e refletir sobre situaes-problema relativas a condies clnicas (natureza, causas e tratamento), mudanas no estilo de vida (atividade fsica, reeducao alimentar, etc.) e autogerenciamento dos medicamentos (reaes adversas, armazenamento e administrao). A literatura relata que a combinao de informaes orais e escritas parece ser mais efetiva durante o processo de educao (JOHNSON; SANDFORD, 2004). Por conseguinte, as instrues tambm podem ser transmitidas de forma escrita, por folder informativo e/ou cartes da medicao (Anexo 5).

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8. Ateno farmacutica: indicadores de resultado


A avaliao uma atividade que remonta aos primrdios da humanidade e que realizada com a finalidade de atribuir um valor a algo. A avaliao dos resultados, em qualquer servio prestado, fundamental para mensurar a qualidade deste servio e serve, portanto, como fator de retroalimentao do sistema de atividades. Os primrdios da avaliao da qualidade no mbito internacional ocorreram aps a 2 Guerra Mundial, pela necessidade da implantao de sistemas de controle, escassez de recursos, demanda de exigncias, entre outros, para a reorganizao das empresas e incremento da assistncia nas instituies (FELDMAN; CUNHA, 2006). Ao longo dos ltimos anos, algumas ferramentas tm sido utilizadas em busca de melhorar a qualidade dos servios de sade, demonstrando a inteno do setor em avaliar suas limitaes e potencialidades, bem como em reunir as condies necessrias para que as mudanas necessrias aconteam (SILVA, 2003). Dentre as vrias abordagens voltadas melhoria de qualidade, uma das mais utilizadas ainda hoje a proposta por Donabedian (1980), o Modelo SPO, que preconiza a diviso dos indicadores de qualidade nos servios de sade em trs eixos construdos com base na teoria de sistemas: estrutura, processos e resultados. O eixo estrutura envolve as caractersticas estveis dos servios de sade, como instalaes, equipamentos, recursos humanos, materiais e financeiros. Os processos dizem respeito s interaes e procedimentos envolvendo profissionais de sade e pacientes, e o eixo resultados engloba a realizao do objetivo de curar, barrar a progresso, restaurar a capacidade funcional, entre outros. No Brasil tm sido desenvolvidas iniciativas de melhoria da qualidade, tais como o programa de acreditao, a certificao pela ISO, entre outros, expandindo-se em vrias reas profissionais, abrangendo diversos objetivos para a avaliao dos servios de sade (FELDMAN; CUNHA, 2006). Entretanto, embora as formas de avaliao de qualidade, especialmente a acreditao, tenham avanado na rea de sade, marcando mudanas expressivas para a alterao dos indicadores de sade, os servios farmacuticos, no passaram pelo mesmo processo. Ainda que o setor farmacutico esteja fortemente presente no mundo moderno, sobretudo no ocidente, seu desenvolvimento no campo da qualidade no teve a mesma intensidade da rea hospitalar, configurando-se de forma bastante diferente (SILVA, 2003). No cenrio internacional, algumas iniciativas importantes apontaram a necessidade de melhorar a qualidade dos resultados dos servios no setor farmacutico. Em 1993, em sua reunio em Tquio, a FIP declarou a importncia do desenvolvimento e da utilizao de padres de qualidade para os servios farmacuticos. Esta pode ser identificada como a primeira declarao internacional que fala em estabelecer padres para medir a qualidade dos servios farmacuticos. Neste mesmo encontro, produziu-se tambm o documento Boas prticas em farmcias hospitalares e comunitrias (OMS 1995), que enfatiza a importncia do papel do farmacutico na reorganizao dos servios de sade, apontando os eixos principais das boas prticas. Apesar da reconhecida importncia da avaliao dos resultados nos servios de sade, incluindo os farmacuticos, as investigaes tm sido centradas na estrutura e nos processos de ateno, relegando a segundo plano o impacto sobre os resultados na sade dos pacientes (GARCIA, 2001). Tal situao est ligada s limitaes dos desenhos de pesquisa utilizados e a natureza das intervenes farmacuticas estudadas, que enfatizam unicamente os resultados associados a resolues dos PRM (CERULLI, 2001; WESTERLUND; ALMARSDTTIR; MELANDER, 1999). Nesse contexto, ao avaliar a prtica farmacutica, Kozma, Reeder e Schulz (1993) criaram o modelo ECHO (mtodo de resultados clnicos, humansticos e econmicos,), cujo principal objetivo foi oferecer aos farmacuticos uma alternativa para conhecer melhor e avaliar a qualidade dos resultados de suas intervenes. De acordo com este modelo, os farmacuticos no deveriam analisar separadamente

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os resultados econmicos, clnicos e humansticos obtidos, mas todos juntos. Tal afirmao ganhou ainda mais fora a partir da crescente demanda por intervenes farmacuticas, tendo em vista a reduo dos altos custos da ateno sade, apontando que os resultados produzidos pela farmacoterapia em seus aspectos econmicos, clnicos e humanos so importantes para a avaliao da qualidade da interveno (KOZMA, 1995). Nesse sentido, dentro dos servios farmacuticos, a AtenFar necessita de estudos que demonstrem sua validade, pois a compreenso da prtica passa pelo conhecimento do seu impacto sobre o sistema de sade e sobre o paciente que tem necessidades relacionadas aos medicamentos (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2004). Ademais, sendo uma nova rea de cuidado ao paciente, muitos profissionais no esto bem familiarizados com esta prtica, o que pode ser um problema na hora dos estudos de avaliao, pois podero ser gerados resultados falso-negativos em funo da inadequao do processo de trabalho profissional (LYRA JNIOR, 2005). Partindo dessas constataes, sugere-se que um estudo com desenho adequado para medio de impacto dos resultados da AtenFar deve associar os modelos SPO e ECHO (COMIT DE CONSENSO, 2002). Os resultados clnicos efetivos esto associados mortalidade, morbidade (enfermos curados ou controlados), melhora na sade, entre outros. No caso da AtenFar frente ao paciente ou cidado, portador de uma doena ou que necessite de preveno, mandatrio que o tratamento a ser utilizado seja o melhor existente para a situao e desprovido de efeitos adversos maiores, com o objetivo de obter-se desfechos otimizados. Nesse sentido, as evidncias a serem utilizadas devem ser aquelas em que os estudos de eficcia e/ou efetividade reduzam a morbimortalidade. Caso isso no seja possvel, deve-se utilizar os que racionalmente apontam para essa situao, por meio de efeitos intermedirios ou substitutos, como, por exemplo, o controle da PA na hipertenso (CASTRO,2007). Baseado nestas condies, na Europa, um estudo multicntrico avaliou a proviso de AtenFar aos idosos, verificando o aumento na qualidade de vida e a reduo dos custos ligados a sade. Os idosos do

grupo interveno manifestaram melhor controle da doena e alto nvel de satisfao; do mesmo modo, a opinio dos mdicos e farmacuticos foi favorvel AtenFar (BERNSTEN et al., 2001). Na Espanha foi realizada uma nova pesquisa com o mtodo TOM, que buscou comparar os efeitos da AtenFar em pacientes coronarianos em relao ao modelo tradicional, chamada TOMCOR. Os resultados clnicos evidenciaram uma diminuio da taxa anual de novos infartos no grupo de investigao e menor utilizao dos servios de sade (TOLEDO et al., 2001). Os estudos disponveis apontam para uma possvel evidncia da eficcia dos servios clnicos farmacuticos. O grave problema de muitos estudos a possibilidade de vieses nos experimentos realizados. Portanto, deve-se mudar de uma prtica baseada em opinio para uma prtica baseada em evidncias, sendo necessrio realizar pesquisa qualificada para tal. Dentro dos projetos de AtenFar desenvolvidos pelo LEPFS, a avaliao do impacto dos resultados clnicos feita por meio da aferio de PA, nvel de glicemia, IMC e circunferncia da cintura. J os resultados humansticos esto centrados na qualidade de vida ligada sade, satisfao com as intervenes farmacuticas, entre outros. Enquanto a profisso farmacutica se move na direo do cuidado direto ao paciente, seu objeto social muda do medicamento para a pessoa e entendemos que essa transio depende de um conhecimento mais voltado para as dimenses humanas da prtica profissional, do processo sade-doena e do uso do medicamento. Assim, avaliar os resultados humansticos da ateno farmacutica significa compreender como essa prtica transforma as experincias do usurio com sua doena e com seus medicamentos, as vivncias dos profissionais farmacuticos, suas inter-relaes com pacientes e outros profissionais, e o contexto da prtica farmacutica. (OLIVEIRA, 2007). Atualmente, a qualidade de vida, como um dos indicadores humansticos, um tema de pesquisa imprescindvel na rea da sade, visto que os seus resultados contribuem para avaliar a efetividade do cuidado prestado e para aprovar recursos nas reas sociais e sanitrias (OKANO et al., 2001). Neste contexto, a qualidade de vida est inserida na essncia

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da filosofia da AtenFar, fazendo parte do conceito da prtica mais difundido em todo o mundo (HEPLER; STRAND, 1990). A definio inicial da ateno farmacutica diz que essa prtica tem o objetivo de alcanar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente. A qualidade de vida pode ser mensurada de duas formas; por meio de instrumentos genricos e instrumentos especficos. Como os dois instrumentos fornecem informaes diferentes, podem ser empregados concomitantemente. Assim, os instrumentos genricos abordam o perfil de sade ou no, procuram englobar todos os aspectos sanitrios importantes e refletem o impacto de uma doena sobre o indivduo. A escolha dos instrumentos genricos tem sido feita para estudar grupos de pacientes com diferentes doenas, no se restringindo populao geral (LYRA JNIOR, 2005). Dentro da prtica da AtenFar no LEPFS, o instrumento genrico utilizado foi o Medical Outcomes Studies 36 - item Short Form, mais conhecido como SF-36 (Anexo 6). O mesmo foi escolhido devido a sua aplicabilidade em uma grande variedade de doenas, capacidade de prover avaliao geral do estado de sade, fcil administrao e tempo de preenchimento (BILLUPS et al., 2000; OKANO et al., 2001; VIVIAN, 2002). Alm de ser confivel e validado na populao geral, pode ser usado em pacientes ambulatoriais e com doenas crnicas. O SF-36 foi traduzido e adaptado para o portugus e tem nfase nas funes fsica, mental e social (CICONELLI, 1997). Na pesquisa citada anteriormente realizada por Toledo et al., foi identificada melhora da qualidade de vida, um aumento do conhecimento sobre os fatores de risco da doena e da satisfao com o servio como indicadores de resultados humansticos do estudo (TOLEDO et al., 2001). Nesse sentido, ainda acerca do paradigma humanstico, o comportamento e as crenas dos pacientes tm influncia direta na ao individualizada de cada regime farmacoteraputico. Buscar as contradies no emprego dos medicamentos algo que no visa a negar suas contribuies para o cotidiano do ser humano, e sim enfrentar as atuais tendncias de padronizao das aes de sade (LOPES, 2001). Desse modo, alm da avalia-

o do impacto da AtenFar na qualidade de vida dos pacientes, as alteraes podem ser avaliadas a partir do estado de sade do individuo, do seu grau de conhecimento, do seu comportamento e da satisfao ou sentimentos dos usurios com relao ao servio de sade. (DONABEDIAN, 1966). Tendo em vista que a satisfao do paciente outro importante resultado que reflete o grau de envolvimento do farmacutico durante o cuidado clnicohumanstico, bem como as percepes e expectativas do paciente durante os atendimentos recebidos, faz parte metodologia sistmica de AtenFar do LEPFS a utilizao de um questionrio de satisfao (Anexo 7), aplicado na ltima consulta do seguimento (CORRER et al., 2009; SINGHAL et al., 2002). O terceiro indicador de avaliao do impacto da AtenFar diz respeito aos resultados econmicos, quando medidos em termos monetrios. Apesar de serem fundamentais para demonstrar a importante reduo de gastos associados prtica da AtenFar no que tange morbimortalidade relacionada a medicamentos, as aplicaes dos indicadores econmicos so limitadas, tendo em vista a difcil mensurao do custo das melhoras em sade. Por isso, podem ser expressos em aperfeioamento dos servios sanitrios, tecnologias, medicamentos, entre outros. Nos EUA, foi estimado que quando farmacuticos participaram ativamente da reviso das prescries e da orientao aos idosos quanto ao uso da farmacoterapia, ocorreu uma diminuio dos gastos do sistema de ateno sade (ambulatrios e hospitais) com PRM, da ordem de US$ 3,6 bilhes por ano (ARAJO, 2001). Strand et al. (2004) avaliaram o impacto econmico de um servio de Ateno Farmacutica no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Foram atendidos nesse perodo 2.985 usurios, 61% deles possuam pelo menos um PRM, sendo que 83% mantiveram a patologia sob controle. Devido atuao do farmacutico, foi estimada uma reduo de US$ 1.134.162,00 nos custos do tratamento. Esses dados estimulam investigaes farmacoeconmicas voltadas para a realidade brasileira, pois a implementao de programas de AtenFar atendendo grupos maiores de pacientes poderia minimizar gastos desnecessrios com internaes ou complicaes

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provocadas pela incidncia de PRM, redirecionando os recursos pblicos para a melhora da estrutura e dos servios de sade, incluindo a expanso do acesso aos medicamentos (LYRA JNIOR, 2005). A avaliao dos resultados, alm de prover uma mensurao do impacto das atividades farmacuticas, serve como uma importante ferramenta administrativa para demonstrar a efetividade das intervenes aos gestores dos sistemas de ateno sade. Portanto, essencial a documentao dos indicadores econmicos, clnicos e humansticos de forma padronizada antes e durante o processo de cuidado, permitindo, assim, a avaliao do impacto ao final dos servios (VAN MIL, 1999). A seleo dos indicadores sero diferentes conforme abordagem pretendida; as medidas clnicas e humansticas provavelmente sero mais significativas para os pacientes, pois demonstram o prognstico da sua condio clnica. Por outro lado, apesar de tambm existir interesse nestes indicadores, a abordagem do gestor geralmente tem um foco econmico (McELNAY, 1999).

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STRAND LM, CIPOLLE RJ, MORLEY PC. Documenting clinical pharmacists activities: back to basics. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy, Cincinnati, v.22, p. 63- 6, 1988. STRAND LM et al. Forum Madrid Pharmacists Association/Peters Institute. The Pharmaceutical Journal, v. 264, n.7093, p.627-32, 2000. STRAND LM et al. The impact of pharmaceutical care practice on practitioner and the patient in the ambulatory practice setting: twenty five years of experience. Current Pharmaceutical Design, v. 10, n. 31, p. 3987-4001, 2004. TOLEDO FA, et al. Atencin farmacutica en personas que han sufrido episodios coronrios agudos (estudio TOMCOR). Revista Espaola de Salud Pblica, v.75, n.4, p.375-88, 2001. VIVIAN EM. Improving pressure control in a pharmacist-managed hypertension clinic. Pharmacotherapy. v.12, n.22, p.1533- 40, 2002. WESTERLUND T, ALMARSDTTIR AB, MELANDER A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice. The International Journal of Pharmacy Practice, v.7, p.40-50, 1999. WHO, World Health Organization. Good Pharmacy Practice: in community and hospital settings. Geneve: World Health Organization, 1996. 10p. WHO, World Health Organization. The role of the pharmacist in the health care system: preparing the future pharmacist. Vancouver: World Health Organization, 1997. 51p. WHO, World Health Organization. The role of the pharmacist in self-care and self-medication. The Hague: World Health Organization, 1998. 11p. ZARDAN E, DEL VALLE MO, LOZA MI et al. Psychosocial and behavioural determinants of the implementation of Pharmaceutical Care in Spain. Pharmacy World and Science, v.31, p.174-82, 2009. ZEHNDER S, BEUTLER M, BRUPPACHER R et al. Needs and use of drug information sources in community pharmacies: a questionnaire based survey in German-speaking Switzerland. Pharmacy World and Science, v.26, p. 197-202, 2004.

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ANEXOS

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1 - Bibliografia Recomendada
CIPOLLE RJ, STRAND LM, MORLEY PC. Pharmaceutical care practice: the clinicians guide, 2nd ed., New York: Mc Graw Hill; 2004, 394 p. DIPIRO JT et al. Pharmacoterapy: a pathophysiologic approach. 5th ed. New York: MacGraw Hill, 2006. 2600p. HEPLER C, STRAND L. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal Hospital Pharmacy. v. 47,p.533-43, 1990. LACY CF et al. Lexi-Comps Drug Information Handbook: A Comprehensive Resource for All Clinicians and Healthcare Professionals, 18th ed. 2009. 1900p. MACHUCA M, FERNNDEZ-LLIMS F, FAUS MJ. Mtodo Dder. Guia de seguimiento farmacoteraputico. Granada: Editora Universidad de Granada, 2003. 47p. PEREIRA ML. Ateno Farmacutica: implantao passo-a-passo. Belo Horizonte: Eds. Farmcia Universitria, Faculdade de Farmcia da UFMG, USP DI vol 1, United States Pharmacopea Drug Information. Drug Information for the Health Care Professional. 27th ed. Massachussetts: Rand MacNally. 2007. 3200p. WELLS BG. et al. Manual de Farmacoterapia. 6 ed. So Paulo: MacGraw Hill, 2006. 952p.

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2- Ficha de Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (CIPOLLE et al.,2004)


Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Avaliao Inicial Nome Endereo Contato/Informaes Cidade Tel (residncia) Celular Trabalho Estado E-mail Telefone Telefone Telefone Telefone CEP Data

Mdico/especialidade Mdico/especialidade Mdico/especialidade Mdico/especialidade

Data de nascimento Dados demogrficos Peso Ocupao Moradia/Famlia

Gnero Altura Escolaridade IMC

Plano de Sade e onde adquire seus medicamentos

Razo do encontro: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

O que o paciente deseja/espera do seu tratamento medicamentoso?

Necessidade de ateno S N

Descrever quaisquer preocupaes que o paciente tem sobre sua farmacoterapia

Necessidade de ateno S N

Experincia com Medicamentos

Qual o grau de entendimento do paciente sobre sua farmacoterapia?

Necessidade de ateno S N

Informao cultural, tnico-religiosa e gentica que pode influenciar a farmacoterapia.

Necessidade de ateno S N

Descrever o comportamento do paciente relacionado farmacoterapia

Necessidade de ateno S N

Concluso: O que deve ser incorporado ao plano?

ALERGIA medicamentos e outros.

REAES ADVERSAS medicamentos no passado. Alertas Outros alertas/ necessidades especiais (viso/ audio/ mobilidade/ alfabetizao/ deficincia fsica ou mental).

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Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Perfil Farmacoteraputico Medicamento: Problema de sade: Aspectos de efetividade: Posol. Usada: Modo de usar: Frmaco: Incio: Aspectos de segurana: Posol. Prescrita: Prescritor:

Medicamento

Medicamento: Problema de sade: Medicamento Aspectos de efetividade: Posol. Usada: Modo de usar:

Frmaco: Incio: Aspectos de segurana: Posol. Prescrita: Prescritor:

Medicamento: Problema de sade: Medicamento Aspectos de efetividade: Posol. Usada: Modo de usar:

Frmaco: Incio: Aspectos de segurana: Posol. Prescrita: Prescritor:

40 Farmcia - Estabelecimento de Sade - Fascculo V - 2010

Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Medicamento Medicamentos Anteriores

Indicao

Resposta

Perodo

Histria Mdica Pregressa (doena grave, hospitalizaes, cirurgias, gravidez)

Histria Familiar

Substncia Tabaco No faz uso Hbitos de Vida

Histria de Uso 0-10 cigarros por dia 10-20 cigarros por dia > 1 mao/dia Histria enterior de uso H quanto tempo parou? ____ Tentativa de parar < 2 xcaras /dia 2-6 xcaras/dia > 6 xcaras/dia Histria anterior de uso H quanto tempo parou? ____ Tipo de bebida:____________ < 2 copos/semana 2-6 copos/semana Histria anterior ao uso H quanto tempo parou? ____

Alimentao, atividades fsicas, plantas medicinais e vacinao

Caf No faz uso

lcool No faz uso

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Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Parmetro Parmetro clnico Presso arterial Glicemia

Valor

Data

S/N Perda de apetite Alterao de peso Sistema Geral Dor Tonteira (vertigem) Edema Alteraes visuais Diminuio da audio Zumbido no ouvido OONB Epistaxe Rinite alrgica Reviso de Sistemas Glaucoma Hemoptise Dor no peito
Cardiovascular
Sintomas Hematopoiticos

S/N Dismenorria Incontinncia Geniturinrio Reprodutivo Impotncia Diminuio do desejo sexual Corrimento vagina/ coceira Formao excessiva de hematomas Hemorragia Anemia Dor nas costas Musculoesqueltico Artrite (osteo/reumatoide) Tendinites Dor muscular Parestesia Tremor Perda de equilbrio Sistema Nervoso Depresso Suicdio Ansiedade/ nervosismo Perda de memria Eczema/ psorase Pele Prurido Rash Malria Sfilis Doenas Infecciosas HPV Gonorria Herpes

Hiperlipidemia Hipertenso Infarto do miocrdio Asma

Pulmonar

Falta de ar Chiado Queimao Dor abdominal

TGI

Diarria Nusea Constipao Diabetes Hipotireodismo Sintomas da menopausa Frequncia urinria

Sistema Endcrino Urinrio

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Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Problema de sade e farmacoterapia envolvida

Indicao 1. Medicamento Desnecessrio - No h indicao - Duplicidade teraputica - Terapia no farmacolgica indicada - Uso recreativo de droga 2. Necessita medicamento adicional - Condio no tratada - Preventiva/profiltica - Sinergismo/potencializao

Problema de sade e farmacoterapia envolvida

Efetividade 3. Medicamento no efetivo - Medicamento mais efetivo disponvel - Condio refratria ao medicamento - Forma farmacutica inapropriada - No efetivo para a condio 4. Dose baixa - Dose errada - Frequncia inapropriada - Interao medicamentosa - Durao inapropriada

Problemas relacionados aos medicamentos

Problema de sade e farmacoterapia envolvida

Segurana 5. Reao adversa ao medicamento - Efeito colateral - Reao alrgica - Idiossicrasia - Contra-indicao - Administrao muito rpida 6. Dose alta - Dose incorreta - Frequncia inapropriada - Durao inapropriada - Interao medicamentosa - Administrao incorreta

Problema de sade e farmacoterapia envolvida

Cumprimento 7. No adeso - No entende as instrues - Paciente prefere no tomar - Paciente esquece de tomar - Produto muito caro - No consegue engolir ou administrar - Produto no disponvel no mercado

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3 - Modelo de Carto Individual


Pronturio: ____________________ Farmacutico: _____________________________________________

Data

Presso arterial

Glicemia

IMC

Circ. abdominal

Exames complementares

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Acompanhamento de Parmetros Clnicos

4 - Modelo de Plano de Cuidado


Pronturio: ____________________________________________________ Data: ____/_____/________ 3 ATENDIMENTO: PLANO DE CUIDADO METAS: 05 atendimento: ______________________________________________ 07 atendimento: ______________________________________________ 09 atendimento: ______________________________________________ Meta final: ____________________________________________________ PROBLEMAS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO A SEREM RESOLVIDOS: Problema de sade: ______________________ Medicamento: _______________ Possvel PRM: _______ Alternativas: 1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ Problema de sade: ______________________ Medicamento: _______________ Possvel PRM: _______ Alternativas: 1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ Problema de sade: ______________________ Medicamento: _______________ Possvel PRM: _______ Alternativas: 1. _____________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________ PLANO FARMACOTERAPUTICO: Medicamento Interveno

Observaes/Tema gerador: ______________________________________

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5 - Modelo de Carto de Medicao


Pronturio: ______________________________________________________________ Data:___/___/___ TABELA DE HORRIO DOS MEDICAMENTOS

Perodo

Horrio

Medicamento Quantidade

Como voc deve tomar gua Leite Suco Outro

Manh

Tarde

Noite

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6 - INSTRUMENTO GENRICO DE QUALIDADE DE VIDA, SF-36


(CICONELLI, 1997)
1. Em geral, voc diria que sua sade : Excelente 1 Muito Boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito Ruim 5

2. Comparando h um ano atrs, como voc classificaria sua sade em geral, agora? Excelente 1 Muito Boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito Ruim 5

3.Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sade, voc tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? Atividades a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes rduos. b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer a casa. c. Levantar ou carregar mantimentos. d. Subir vrios lances de escada. e. Subir um lance de escada. f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. g. Andar mais de um quilmetro. h. Andar vrios quarteires. i. Andar um quarteiro. j. Tomar banho ou vestir-se. Sim. Dificulta muito. 1 Sim. Dificulta um pouco. 2 No. No dificulta de algum modo. 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

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4.Durante as ltimas quatro (04) semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diria regular, como conseqncia da sua sade fsica? SIM a.Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades. b.Realizou menos tarefas do que voc gostaria? c.Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? d.Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex: necessitou de um esforo extra?) 1 1 1 1 NO 2 2 2 2

5. Durante as ltimas quatro (04) semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diria regular, como conseqncia de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? SIM a.Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades. b.Realizou menos tarefas do que voc gostaria? c.No trabalhou ou no fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 1 1 NO 2 2 2

6.Durante as ltimas quatro (04) semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao famlia, vizinhos, amigos ou em grupo? De forma nenhuma 1 Ligeiramente 2 Moderadamente 3 Bastante 4 Extremamente 5

7.Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas quatro semanas? Nenhuma 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Grave 5 Muito grave 6

8.Durante as ltimas quatro (04) semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? De forma nenhuma 1 Ligeiramente 2 Moderadamente 3 Bastante 4 Extremamente 5

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9.Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas quatro semanas. Para cada questo, for favor, d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente. Em relao s ltimas quatro semanas.
Todo tempo A maior parte tempo Uma boa parte tempo Alguma parte tempo Uma pequena parte tempo

Nunca

a.Quanto tempo voc tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de fora? b.Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c.Quanto tempo voc tem se sentido to deprimido que nada pode anim -lo d.Quanto tempo voc tem se sentido calmo ou tranqilo? e.Quanto tempo voc tem se sentido com muita energia? f.Quanto tempo voc tem se sentido desanimado e abatido? g.Quanto tempo voc tem se sentido esgotado? h.Quanto tempo voc tem se sentido uma pessoa feliz? i.Quanto tempo voc tem se sentido cansado?

10. Durante as ltimas quatro (04) semanas, quanto ao seu tempo, a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? Todo o tempo 1 A maior parte do tempo 2 Alguma parte do tempo 3 Pequena parte do tempo 4 Nenhuma parte do tempo 5

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11.O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc?
Definitivamente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro A maioria das vezes falso Definitivamente falso

No sei

a.Costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas. b.Eu sou to saudvel quanto qualquer pessoa que eu conheo. c.Eu acho que a minha sade vai piorar. d.Minha sade excelente.

Tempo: ______________________

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7 - QUESTIONRIO DE SATISFAO COM OS SERVIOS DA FARMCIA (Correr et al., 2009)


Como voc classificaria: 1. A aparncia profissional da farmcia? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

2. A disponibilidade do farmacutico em responder suas perguntas? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

3. A relao profissional do farmacutico com voc? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

4. A habilidade do farmacutico em avis-lo sobre problemas que voc poderia ter com seus medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

5. A prontido no atendimento da sua receita? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

6. O profissionalismo dos funcionrios da farmcia? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

7. A explicao do farmacutico sobre a ao dos seus medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

8. O interesse do farmacutico pela sua sade? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

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9. A ajuda do farmacutico no uso dos seus medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

10. O empenho do farmacutico em resolver os problemas que voc tem com seus medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

11. A responsabilidade que o farmacutico assume com o seu tratamento? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

12. As orientaes do farmacutico sobre como tomar os seus medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

13. Os servios da sua farmcia em geral? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

14. As respostas do farmacutico s suas perguntas? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

15. O empenho do farmacutico em manter ou melhorar a sua sade? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

16. A cortesia e respeito demonstradas pelos funcionrios da farmcia? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

17. A privacidade nas conversas com o seu farmacutico? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

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18. O empenho do farmacutico para assegurar que os seus medicamentos faam o efeito esperado? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

19. A explicao do farmacutico sobre os possveis efeitos adversos dos medicamentos? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

20. O tempo que o farmacutico oferece para passar com voc? Ruim 1 Regular 2 Bom 3 Muito bom 4 Excelente 5

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