Mane[o da Sepse grave e choque sepLlco

Cont|nuao da abordagem LxlsLem duas posslbllldades para a conLlnuao do LraLamenLo

apesar do LraLamenLo agresslvo o paclenLe pode permanecer em esLado de hlpoperfuso com
falncla de rgos progresslva nesse caso devese reavallar a adequao da Lerapla
supraclLada o reglme de anLlmlcroblanos e o conLrole do foco sepLlco 1ambem devese
verlflcar a acurcla do dlagnsLlco e a posslbllldade da exlsLncla de compllcaes ou ouLros
problemas coexlsLenLes que possam esLar lnLerferlndo no curso da Lerapla (Lx pneumoLrax
aps lnsero de caLeLer venoso cenLral) C paclenLe pode responder s lnLervenes
resLaurando sua perfuso Lecldual e alcanando um ScvC
2
malor que 70 Cs paclenLes devem
Ler seus parmeLros cllnlcos e laboraLorlals anallsados culdadosamenLe Lsses lncluem presso
arLerlal lacLaLo arLerlal deblLo urlnrlo creaLlnlna conLagem plaqueLrla clculo da escala de
coma de Clasgow blllrrublna serlca enzlmas hepLlcas oxlgenao (le Lenso arLerlal de
oxlgnlo ou saLurao de oxlhemogloblna) e funo lnLesLlnal (pP da mucosa gsLrlca lleo
parallLlco asplrado nasogsLrlco de conLeudo hemorrglco) 1onomeLrla gsLrlca Lambem
pode ser uLll se dlsponlvel A reavallao e lndlcada em caso de plora dos parmeLros ou falha
em sua melhorla
na sepse precoce a malor parLe do lacLaLo serlco e provavelmenLe advlndo do
meLabollsmo anaerblco dos Lecldos que esLo mal perfundldos Lmbasando esse ponLo de
vlsLa a Lerapla baseada em meLas precoce dlmlnul os nlvels de lacLaLo mals rapldamenLe
quando comparada com a Lerapla convenclonal 13 uepols de resLaurada a perfuso
enLreLanLo o achado de lacLaLo serlco devese provavelmenLe a causas no relaclonadas ao
meLabollsmo anaerblco e o aumenLo de oxlgenao aos Lecldos perlferlcos pouco
provavelmenLe lr dlmlnulr sua concenLrao 33 Como resulLado valores da lacLaLo
geralmenLe no auxlllam no segulmenLo da resLaurao da perfuso do paclenLe com uma
exceo um aumenLo nos nlvels de lacLaLo deve levar a uma reavallao da perfuso
Serla ldeal se a hlpoxla fosse deLecLada nos rgos de modo lndlvldual pols os LesLes que
comblnam o deblLo de vrlos rgos (ex lacLaLo arLerlal) podem camuflar a presena de
lsquemla lmporLanLe em um unlco rgo 36 A LanomeLrla gsLrlca mede lndlreLamenLe a
perfuso do LraLo gasLrolnLesLlnal pela esLlmaLlva do gap de CC
2
37 38 Mas a LonomeLrla
gsLrlca no esL amplamenLe dlsponlvel e e lncerLo se ela pode gular o LraLamenLo com xlLo
LsLudos e experlnclas cllnlcas adlclonals so necessrlos
Contro|e do foco spt|co ldenLlflcao e LraLamenLo lmedlaLos do(s) slLlo(s) prlmrlo(s) de
lnfeco so essenclals 3941 Lssa e a lnLerveno LerapuLlca prlmrla sendo Lodas as
ouLras medldas meramenLe de suporLe
Ident|f|cao do foco spt|co Anamnese e exame flslco culdadosos podem revelar plsLas
sobre a fonLe da sepse e a[udar na avallao mlcroblolglca um exemplo e o surglmenLo de
sepse aps Lrauma ou clrurgla mulLas vezes devldo lnfeco da ferlda A presena de caLeLer
urlnrlo ou vascular aumenLa as chances de que esses se[am as fonLes da sepse
Colorao Cram do maLerlal de locals de posslvel lnfeco pode fornecer
plsLas precoces para a eLlologla da lnfeco enquanLo as culLuras so lncubadas Como
exemplo a urlna deve ser roLlnelramenLe corada pelo Cram e felLa sua culLura escarro deve
ser examlnado em um paclenLe com Losse produLlva e uma coleo lnLraabdomlnal de um
paclenLe no psoperaLrlo deve ser amosLrado por vla percuLnea sob orlenLao ulLra
sonogrflca ou radlolglca C sangue deve ser coleLado de dols locals de puno venosa
dlsLlnLos e lnoculado em culLura padro para sangue
no exlsLem LesLes que conflrmem o dlagnsLlco de sepse grave ou choque sepLlco
dlreLamenLe no enLanLo vrlos LesLes laboraLorlals mesmo sendo de carLer lnvesLlgaLlvo
Lem sldo esLudados como marcadores dlagnsLlcos de lnfeco bacLerlana aLlva 6 a
concenLrao plasmLlca de 18LM1 soluvel (recepLor desencadeador expresso em celulas
mlelldes) um membro da superfamllla das lmunoglobullnas que esL especlflcamenLe
supraregulado na presena de produLos bacLerlanos esL aumenLado em paclenLes sepLlcos
4244 Lm um pequeno ensalo nlvels aumenLados de 18LM1 fol senslvel e especlflco para o
dlagnsLlco de sepse bacLerlana (96 e 89 respecLlvamenLe) 42 MonlLoramenLo serlado de
18LM1 Lambem pode fornecer lnformao prognsLlca em paclenLes sepLlcos esLvels
4344 nlvels aumenLados de procalclLonlna serlca esLo assoclados com lnfeco bacLerlana
e sepse 4347 Mas uma meLaanllse de 18 esLudos consLaLou que a procalclLonlna
dlsLlngulu sepse de lnflamao slsLmlca nosepLlca pobremenLe (senslbllldade de 71 e
especlflcldade de 71) 46
Avallao da uLllldade cllnlca do 18LM1 e da procalclLonlna alnda esL em esLglos
lnlclals e deve ser conslderada prellmlnar ALe que novas lnvesLlgaes cllnlcas se[am felLas
no se sugere o uso roLlnelro desses marcadores
rrad|cao da Infeco 1raLamenLo efeLlvo da lnfeco aLlva e essenclal na LerapuLlca da
sepse severa e do choque sepLlco C conLrole do foco lnfeccloso (medldas flslcas Lomadas para
erradlcar a orlgem da lnfeco e ellmlnar ou LraLar a prollferao mlcroblana em andamenLo e
lnfeco) deve ser efeLuado desde que ele no responda anLlbloLlcoLerapla Como exemplo
corpos esLranhos lnfecLados (ex dlsposlLlvos de acesso venoso) devem ser removldos quando
posslvel enquanLo abscessos devem ser submeLldos drenagem percuLnea ou clrurglca
Alguns paclenLes requerem debrldamenLo de Lecldos moles ou ampuLao em casos severos
collLe fulmlnanLe assoclado lnfeco por closttlJlo Jlfflclle pode requere colecLomla48
eg|me ant|m|crob|ano 1erapla anLlmlcroblana endovenosa deve ser lnlclada lmedlaLamenLe
depols de obLlda culLura aproprlada [ que o lnlclo precoce de anLlbloLlcoLerapla esL
assoclado com menor morLalldade 49 A escolha do anLlblLlco e complexa e devese
conslderar a hlsLrla cllnlca do paclenLe (ex anLlblLlcos usados recenLemenLe)
comorbldades conLexo cllnlco (lnfeco adqulrlda na comunldade ou no hosplLal) dados da
colorao Cram e o padro local de bacLerlas reslsLenLes 7 3031
8esulLados lnsaLlsfaLrlos esLo assoclados com Lerapla anLlmlcroblana lnadequada ou
lnaproprlada (le LraLamenLo com anLlblLlcos com qual o paLgeno fol demonsLrado como
reslsLenLe lo vltto) 3238 Lles Lambem esLo assoclados a aLrasos no lnlclo da Lerapla aLe
mesmo aLrasos curLos (ex uma hora) um esLudo prospecLlvo de CoorLe de 2124 paclenLes
demonsLrou que a seleo lnaproprlada de anLlblLlco fol surpreendenLemenLe comum (32)
33 A morLalldade fol marcadamenLe aumenLada nesses paclenLes quando comparados com
aqueles que receberam que receberam os anLlblLlcos aproprlados (34 verso 18) uma
anllse reLrospecLlva de 2731 paclenLes com choque sepLlco demonsLrou que o Lempo para
lnlclao da Lerapla anLlmlcroblana aproprlada fol um forLe predlLor de morLalldade 36
Cuando o paLgeno em poLenclal ou a fonLe da lnfeco no e lmedlaLamenLe bvlo
devese uLlllzar anLlblLlco Lerapla de largo especLro conLra bacLerlas gram poslLlvas e gram
negaLlvas LxslLem poucas dlreLrlzes acerca da escolha lnlclal para Lerapla mlcroblana emplrlca
na sepse severa e no choque sepLlco na prLlca se seudomonas e um paLgeno lmprovvel
comblnase vancomlclna com uma das segulnLes opes cefalosporlna de Lercelra ou quarLa
gerao (ex cefLrlaxona ou cefoLaxlma) ou lnlbldores de beLalacLam/beLalacLamase (ex
plperaclllnaLazobacLam LlcarclllnaclavulanaLo) ou carbapenema (ex lmlpenema ou
meropenema)
AlLernaLlvamenLe se seudomonas for um posslvel paLgeno devee comblnar
vancomlclna com duas das segulnLes opes cefalosporlna anLlpseudomonal carbapenema
anLlpseudomonal lnlbldor beLalacLam/beLalacLamase anLlpseudomonal fluoroqulnolona
com boa ao anLlpseudomonal amlnogllcosldeos monobacLam
Seleo de dols agenLes da mesma classe por exemplo dols beLalacLmlcos deve ser
evlLada LnfaLlzase a lmporLncla de se conslderar o padro de susceLlbllldade local duranLe a
escolha de um reglme de anLlbloLlcoLerapla emplrlca
topbylococcos ooteos esL assoclado com slgnlflcanLe morbldade se no LraLado
precocemenLe no curso da lnfeco 39 P um reconheclmenLo crescenLe de que S aureus
meLlcllnareslsLenLes (M8SA) e uma causa de sepse no somenLe em paclenLes hosplLallzados
mas Lambem lndlvlduos sem hosplLallzao recenLe e que hablLam a comunldade 6061
MulLos desses sLaphylococcl possuem o faLor de vlrulncla leucocldlna anLonvalenLlne o
qual causa severa lnfeco necroLlzanLe 62 or essas razes recomendase que paclenLes
gravemenLe doenLes apresenLando sepse de eLlologla lndeLermlnada se[am LraLados com
vancomlclna (a[usLado para funo renal) aLe que a posslbllldade de sepse por M8SA se[a
exclulda Llnezollda e uma alLernaLlva razovel se exlsLem conLralndlcaes vancomlclna
Com os dados da culLura e da susceLlbllldade mlcroblana recomendase que a Lerapla
se[a dlreclonada de acordo com o paLgeno e sua susceLlbllldade mesmo se [ Lenha ocorrldo
melhora cllnlca duranLe o reglme anLlmlcroblano lnlclal PlsLorlcamenLe paLgenos gram
negaLlvos Lem sldo coberLos por duas classes de anLlblLlcos no enLanLo vrlos ensalos
cllnlcos e duas meLaanllses falharam em demonsLrar eflclncla geral superlor da comblnao
comparado com a monoLerpla em con[unLo com uma cefalosporlna de Lercelra gerao ou
uma carbapanema 336367 Alem dlsso um meLaanllse conclulu que a coberLura dupla
esLava assoclada uma lncldncla aumenLada de evenLos adversos 6667 or essa razo
recomendase o uso de apenas um agenLe com eflccla comprovada e com menor Loxlcldade
posslvel exceLo em paclenLes que esLe[am neuLropnlcos ou aqueles com sepse grave devldo
a lnfeco suspelLa ou conflrmada por seudomonas 763
lndependenLemenLe do reglme anLlmlcroblano escolhldo paclenLes devem ser
observados culdadosamenLe para Loxlcldade evldencla de resposLa e o desenvolvlmenLo de
lnfeco nosocomlal 68 A durao da Lerapla e em Lorno de seLe a dez dlas apesar de cursos
prolongados possam ser aproprlados em paclenLes que apresenLem resposLa cllnlca lenLa foco
lnfeccloso no drenvel ou em casos de deflclnclas lmunolglcas 7 Lm paclenLes
neuLropnlcos a anLlbloLlcoLerapla deve perslsLlr aLe que a neuLropenla se resolva Lm
paclenLes no neuLropnlcos com lnfeco LoLalmenLe exclulda anLlblLlcos devem ser
desconLlnuados para mlnlmlzar a colonlzao ou lnfeco com mlcroorganlsmos reslsLenLes e
superlnfeco com ouLros paLgenos

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