como diagnosticar e tratar

Transtornos do sono
Hasan, R. et al.

como diagnosticar e tratar

Transtornos do sono
Rosa Hasan
Neurologista. Assistente do Laboratrio de Sono do Servio de Neurofisiologia Clnica do Instituto de Psiquiatria-HC-FMUSP. Responsvel pelo Setor de Polissonografia da Faculdade de Medicina do ABC.

Sleeping disorders
Unitermos: transtornos do sono, insnia. Uniterms: sleeping disorders, insomnia.

Fernanda Louise Martinho Haddad

Otorrinolaringologista do Instituto do Sono Associao Fundo de Incentivo Psicofarmacologia (AFIP) da Escola Paulista de Medicina (EPM-Unifesp). Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Resumo
Os autores ressaltam a importncia do clnico em conhecer e diagnosticar os principais transtornos do sono, bem como seu tratamento. abordado, em linhas gerais, o diagnstico e tratamento da insnia, das principais parassnias, da apneia obstrutiva do sono, da sndrome das pernas inquietas e da narcolepsia.

Flvio Ale
Neurologista e neurofisiologista Clnico. Assistente do Laboratrio de Sono do Servio de Neurofisiologia Clnica do Instituto de Psiquiatria-HC-FMUSP.

Introduo
O crescente aumento na prevalncia dos transtornos do sono, aliado ao impacto na sade e na qualidade de vida que acarretam, torna importante a conscientizao da comunidade mdica quanto necessidade de maior ateno s queixas relativas ao sono, bem como atualizao no diagnstico e tratamento destes transtornos. Queixas de insnia, insatisfao com a qualidade de sono, presena de sonolncia excessiva diurna ou fenmenos indesejveis ocorrendo durante o sono so comuns na prtica mdica, podendo caracterizar um distrbio primrio de sono, doenas clnicas ou psiquitricas, sinais relacionados ao envelhecimento ou, ainda, variaes do sono normal. Portanto, uma anamnese detalhada indispensvel para realizar o diagnstico clnico dos diversos diagnsticos listados na Classificao Internacional dos Transtornos do Sono de 2005 (Tabela 1)(1). Vrios hbitos e queixas de sono devem ser interrogados, sendo imperativo investigar a sua ocorrncia em dias teis, fins de semana e frias, durao dos sintomas, horrio habitual do sono, tempo que demora em

Stella Tavares
Neurofisiologista clnica. Coordenadora do Laboratrio de Sono do Servio de Neurofisiologia Clnica do Instituto de Psiquiatria-HC-FMUSP. Responsvel pelo Setor de Polissonografia da Neurofisiologia Clnica do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo. Correspondncia: Rosa Hasan Rua Bela Cintra, 1679 - Jardim Paulista CEP 01415-001 - So Paulo - SP E-mail: r.hasan@terra.com.br Recebido para publicao em 11/2009. Aceito em 11/2009.
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adormecer, presena de despertares durante a noite, qualidade do sono, sonolncia diurna, presena de comportamentos indesejveis durante o sono ou despertares, uso de medicamentos ou substncias, sintomas clnicos que afetam o sono, ambiente de sono, histrico de ansiedade e depresso, presena de ansiedade antecipatria de sono ruim e preocupao com o sono durante o dia. A polissonografia (PSG) indicada para avaliao diagnstica e tambm para documentar a gravidade de alguns transtornos, como a sndrome da apneia do sono. A seguir discorreremos sobre o diagnstico e tratamento dos principais transtornos do sono.

Tabela 1 - Principais grupos de distrbios do sono, segundo a nova classificao 1. Insnias 2. Hipersnias de origem central, mas no relacionadas com transtornos do ritmo circadiano ou outras causas relacionadas com sono fragmentado 3. Transtornos respiratrios relacionados com o sono 4. Transtornos do movimento relacionados com o sono 5. Transtornos do ritmo circadiano 6. Parassnias 7. Sintomas isolados, variaes da normalidade 8. Outros transtornos do sono

Insnia
A insnia a queixa de sono mais comum nos adultos, podendo ser sintoma de outras doenas como, por exemplo, depresso ou, ainda, ser um transtorno primrio de sono. Independentemente de sua etiologia, est associada a sintomas adversos como alteraes de humor, dificuldade de concentrao e memorizao, alm de associao com doenas pulmonares, cardiovasculares e gastrointestinais. A insnia se caracteriza pela presena de incapacidade de iniciar ou manter o sono, sono de m qualidade, sintomas diurnos de fadiga ou baixo rendimento e insatisfao com a qualidade de sono obtida. Pode tambm significar sono de curta durao, sendo insuficiente para manter o alerta e bem-estar fsico e mental durante o dia(2,3). A insnia pode ser inicial, intermediria ou terminal. Na insnia inicial o paciente apresenta dificuldade para iniciar o sono com durao superior a 30 minutos. A insnia intermediria caracterizada por despertares durante a noite que podem ser de curta ou longa durao. A insnia terminal tem como principal sintoma o despertar precoce, ou seja, o paciente passa a acordar mais cedo do que o habitual. A insnia pode ainda ser classificada, conforme a durao, em aguda, crnica e intermitente. A insnia aguda dura menos de quatro semanas e geralmente surge como resposta a fatores estressores de natureza psicognica, mdica ou ambiental em uma pessoa com sono previamente normal, causando principalmente dificuldade para iniciar o sono(3). Boa parte dos casos de insnia comrbido a outras doenas, por exemplo, depresso e ansiedade. A Classificao Internacional dos Transtornos do Sono de 2005 (CITS 2005)(1) contempla os critrios A, B e pelo menos um dos itens de C para o diagnstico de transtorno de insnia, independentemente das suas causas: (A) Queixa de dificuldades para iniciar o sono, dificuldades para manuteno do sono, despertar precoce ou sono cronicamente no restaurador e de m qualidade; (B) Os sintomas acima ocorrem, apesar de existir uma oportunidade adequada para o sono; (C) Presena das seguintes queixas relacionadas com as dificuldades de sono listadas abaixo: I. Fadiga;
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II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

Dficit de ateno, concentrao, memria; Disfuno social, profissional ou acadmica; Irritabilidade; Sonolncia excessiva diurna (exceto na insnia psicofisiolgica); Falta de motivao, energia; Cefaleias, tenso, sintomas gastrointestinais; Preocupao com o sono, cefaleias, tenso, sintomas gastrointestinais; Preocupao com o sono.

a. Insnia psicofisiolgica Tambm denominada de insnia aprendida, insnia condicionada ou insnia primria o subtipo mais comum de insnia crnica primria com taxas de prevalncia de 1% a 2% na populao geral e representa de 12% a 15% dos quadros de insnia. Os critrios diagnsticos incluem uma durao mnima de um ms e os sintomas de sono no so causados por nenhum outro transtorno mental, neurolgico, clnico, outros transtornos do sono, pelo uso de medicaes ou abuso de substncias(1). A insnia psicofisiolgica cursa com um estado de hiperalerta cognitivo, caracterizado por ansiedade relacionada ao ato de dormir. O paciente apresenta principalmente sintomas de dificuldade de adormecer (insnia inicial), podendo apresentar tambm insnia de manuteno com despertares noturnos de longa durao, sono de m qualidade e sintomas neurocognitivos com fadiga e irritabilidade. H tambm m higiene do sono e presena de comportamentos disfuncionais. Alguns pacientes apresentam paradoxalmente uma facilidade para adormecer em locais distintos do ambiente habitual de sono, como em hoteis ou em situaes montonas no intencionais como assistindo televiso na sala ou no laboratrio de sono(2). b. Insnia aguda, insnia transitria ou insnia de ajustamento A principal caracterstica deste subtipo de insnia a presena de sintomas agudos secundrios causados por um fator precipitante causal claramente identificvel em uma pessoa com sono previamente normal sem queixas de insnia. O quadro clnico deve tipicamente durar alguns dias

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Quadro 1 - Medidas de higiene do sono 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Estabelecer horrio regular de sono, procurando deitar-se e levantar no mesmo horrio todos os dias No ir para cama sem sono No ficar deitado na cama fora do horrio de sono Evitar ingesto de estimulantes (caf, cigarro, drogas, ch preto, coca-cola e chocolate) Evitar consumo de lcool prximo do horrio de sono noite optar por refeies leves, evitando tambm excesso de lquidos. A ltima refeio deve ser duas horas antes de deitar Realizar atividades fsicas regulares, de preferncia pela manh, evitando-se exerccios vigorosos prximos ao horrio de sono Cuide para que seu ambiente de sono seja confortvel, silencioso, arejado, limpo e organizado noite procure entreter-se com atividades relaxantes e no leve problemas para cama

ou no mximo um ms. A prevalncia de 15% a 20%, sendo mais comum em mulheres e em adultos mais velhos. O fator estressor precipitante pode ser psicolgico ou fsico como, por exemplo, demisso de trabalho, prova, viagem, diagnstico de uma condio mdica, hospitalizao, ambiente de sono desconfortvel etc. A insnia aguda caracteristicamente se resolve com a suspenso do fator estressor precipitante ou com a adaptao ao estresse(1). c. Insnia comrbida A definio de insnia comrbida significa que o transtorno de insnia e a condio mdica ou psiquitrica coexistem, variam ao longo do tempo, mas no h uma relao causal direta entre ambas. O termo comorbidade reflete riscos. Um exemplo desta relao de comorbidade a insnia presente no paciente dependente de lcool. A insnia leva s recadas na ingesto de lcool e a ingesto de lcool piora a insnia. Esta relao bidirecional percebida em algumas populaes de pacientes com depresso e insnia, na medida em que os sintomas depressivos melhoram com o tratamento cognitivo comportamental dos sintomas de insnia e, por sua vez, o tratamento farmacolgico da depresso melhora os sintomas de insnia. Em alguns casos de comorbidade com depresso, a intensidade dos sintomas de m qualidade de sono e de sintomas diurnos so as queixas principais, mais do que as manifestaes do transtorno mental subjacente. Os sintomas de insnia se tornam o foco principal, levando o portador a buscar tratamento mdico. A insnia pode ser to intensa que os pacientes interpretam os seus sintomas depressivos como sendo primariamente um transtorno do sono. O transtorno de insnia comrbida geralmente precede e raramente se inicia simultaneamente ao transtorno mental. Tratamento da insnia No existe um tratamento nico que seja efetivo para todos os pacientes com insnia devido ao grau extremo de heterogeneidade deste transtorno. Essencialmente, o tratamento da insnia primria abrange um compromisso individualizado entre farmacoterapia e tratamento cognitivocomportamental(2).
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Tratamento no farmacolgico Protocolos clnicos internacionais sugerem a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como tratamento de escolha para insnia primria(2,4). Nesse modelo de terapia o paciente tem papel ativo e corresponsvel pelo tratamento. As intervenes so educacionais, comportamentais e cognitivas e visam modificar as situaes e os pensamentos que mantenham a insnia. Tipicamente dura entre quatro e oito sesses, geralmente uma sesso por semana e requer grande motivao do paciente. Nesta modalidade de tratamento se associam tcnicas de relaxamento e medidas de higiene do sono aliados a medidas de reestruturao cognitiva. A reestruturao cognitiva se baseia no fato de que os insones geralmente se preocupam com as consequncias da insnia, queixam-se de pensamentos indesejados e negativos, ruminam suas preocupaes e criam crenas irracionais sobre a insnia; por isso a terapia cognitiva recomendada, pois questiona a validade destas crenas, levando a uma diminuio da ansiedade e do alerta associado insnia(5). Fazem parte, ainda, das orientaes dadas ao paciente, de forma verbal e por escrito, as seguintes instrues: estabelecimento de horrios regulares de sono, no ir para cama sem sono e tentar adormecer, no passar o dia preocupando-se com a hora de dormir, no ficar controlando o passar das horas no relgio, evitar ingesto de estimulantes (caf, cigarro,drogas, ch preto, coca-cola e chocolate), evitar consumo de lcool e excesso de lquidos antes de dormir, procurar jantar (comida leve) at duas horas antes de dormir, realizar atividades fsicas regulares, de preferncia pela manh, avaliar condies do quarto: conforto, temperatura, rudos, cuidar para que o quarto seja silencioso, arejado, limpo e organizado (Quadro 1). Tratamento farmacolgico H trs classes de medicamentos mais comumente indicados para tratar a insnia primria: hipnticos agonistas seletivos do receptor GABA-A (anteriormente conhecidos como hipnticos no benzodiazepnicos), benzodiazepnicos e antidepressivos sedativos (Tabelas 2 e 3). O nico hipntico agonista seletivo do receptor GABAA disponvel no Brasil o zolpidem que possui efeito hipn-

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Tabela 2 - Principais antidepressivos sedativos disponveis no Brasil Nome Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Mirtazapina Trazodona Dose (mg) 25 - 300 25 - 250 25 - 300 25 - 300 7,5 - 45 50 - 600 Efeito sedativo 3+ 2+ 3+ 2+ 4+ 3+ Meia-vida (h) 16 - 30 32 - 70 16 - 30 12 - 30 16 - 30 6

2 + efeito sedativo / hipntico mdio ; 3 + efeito sedativo / hipntico mdio a intenso ; 4 + efeito sedativo / hipntico intenso.

tico sem apresentar efeito miorrelaxante e sem provocar alteraes na arquitetura do sono. rapidamente absorvido (aproximadamente uma hora) e apresenta meia-vida curta, de duas horas e meia. A dose teraputica de 5 a 10mg; sua metabolizao heptica e eliminao renal. Em idosos e pessoas com insuficincia heptica ou renal a dose aconselhada de 5 mg. Embora o uso de indutores de sono seja recomendado no tratamento da insnia crnica por apenas um ms, estudos clnicos sugerem que o zolpidem se mantm efetivo e seguro no uso prolongado, principalmente se utilizado de modo racional, em uso intermitente, de acordo com critrios estabelecidos pelas necessidades do paciente(6,7). Os benzodiazepnicos (BZDs) aumentam a afinidade do receptor GABA-A ps-sinptico pelo GABA endgeno, aumentando a intensidade e a durao dos efeitos inibitrios atravs da potencializao dos canais do on cloro. Esses hipnticos quando usados no tratamento das insnias so agentes eficientes, mas causam frequentemente tolernTabela 3 - Principais agentes hipnticos disponveis no Brasil Medicao Zolpidem Triazolam Midazolam Estazolam Flunitrazepam Flurazepam Diazepam Temazepam Nitrazepam Alprazolam Bromazepam Cloxazolam Clonazepam Grupo farmacolgico imidazopiridina BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD BZD Meia-vida 1,5 - 2,5 horas 0,5 - 2 horas 1,5 - 2,5 horas 10 - 24 horas 10 - 20 horas 70-10 horas 20 - 40 horas 10 - 24 horas 25-35 horas 6 - 20 horas 10 - 12 horas 18 - 20 horas 20 - 60 horas

cia, abuso, dependncia, rebote e sndrome de abstinncia na retirada sbita do agente, principalmente aps uso crnico. Alm disso, o efeito miorrelaxante pode agravar os distrbios respiratrios relacionados ao sono. Quando optado por utilizar BZDs como hipntico, devese levar em conta a meia-vida da droga para evitar efeitos residuais, como sonolncia, sedao e riscos de alterao da coordenao motora, podendo provocar quedas e fraturas em idosos. Os antidepressivos sedativos (tricclicos, trazodona e mirtazapina) so comumente utilizados no tratamento farmacolgico da insnia(7). Os antidepressivos tricclicos apresentam efeitos sedativos importantes, devido ao perfil anticolinrgico, anti-histamnico e antialfa-1 e pelo bloqueio dos receptores 5HT2A e 5HT2C. Os efeitos sedativos so imediatos, precedendo os efeitos antidepressivos, e diminuem aps algumas semanas de tratamento. A amitriptilina uma droga muito utilizada devido ao baixo custo, porm com efeitos colaterais que limitam seu uso como: sedao excessiva, sudorese, obstipao, hipotenso postural, reteno urinria, boca seca, glaucoma, disfuno ertil, retardo da ejaculao, tremor de extremidades e aumento do apetite. Cardiotoxicidade com taquicardia, arritmias cardacas e hipotenso postural intensa (que causa riscos de quedas e fraturas) podem ocorrer em pacientes cardiopatas. Portanto, pacientes com arritmias cardacas prvias, glaucoma ou obesidade no so bons candidatos para uso de tricclicos(7). A trazodona um agente bloqueador inespecfico serotoninrgico e anti-histaminrgico com efeitos ansiolticos e sedativos. Os efeitos anticolinrgicos so menos intensos e h menos cardiotoxicidade, mas podem causar nuseas, tontura, hipotenso e priapismo. o segundo medicamento mais prescrito nos EUA para tratar insnia. A dose usualmente utilizada para efeito hipntico de 50 mg(8).

Tempo para ao 20 - 30 minutos 20 - 30 minutos 30 - 90 minutos 15 - 30 minutos 20 - 30 minutos 15 30 minutos 20 - 30 minutos 60 - 120 minutos 20 - 40 minutos 20 - 40 minutos 30 - 40 minutos 20 - 30 minutos 20 - 30 minutos

Dose adultos 5 - 10 mg 0,25 - 0,5 mg 7,5 - 15 mg 1 - 2 mg 0,5 - 1,0 mg 7,5 -15 mg 5 - 10 mg 15 - 30 mg 5 - 10 mg 0,25 - 3 mg 3 - 6 mg 18 - 20 mg 0,5 - 2 mg

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Mitarzapina um antidepressivo tetracclico com efeitos sedativos e ansiolticos intensos, com efeitos colaterais sobre o apetite e sedao residual durante o dia. Pode eventualmente causar discrasia sangunea, necessitando de ateno quando prescrita, pois o efeito colateral que normalmente mais limita o seu uso o aumento do apetite com ganho ponderal. Como hipntico utilizada em doses baixas (7,5 a 15 mg), apenas pelo efeito sedativo(8). A Valeriana officinalis e os anti-histamnicos so medicamentos opcionais no tratamento das insnias, enquanto os antipsicticos no so recomendveis. A melatonina e as novas drogas hipnticas no disponveis no Brasil no sero comentadas neste artigo.

Parassnias
O termo parassnia se refere a manifestaes fsicas e ou comportamentais resultantes da ativao do sistema nervoso central (SNC) durante o sono ou a partir de despertares do sono. Estas manifestaes envolvem a musculatura esqueltica, cognio e/ou o sistema nervoso autonmico(1). A investigao clnica de queixas compatveis com parassnias exige, para uma caracterizao adequada, o relato de familiares ou cnjuge. Histria familiar de outras parassnias, histria de distrbios respiratrios do sono e relao com sonhos so dados importantes. A idade de incio, histria de transtornos neurolgicos (p. ex.: epilepsia, doena de Parkinson), histria de depresso, trauma ou ansiedade devem ser pesquisados. A videopolissonografia ou vdeo-EEG podem ser necessrios para o diagnstico correto do quadro e tambm para diferenciar de crises epilpticas durante o sono. As parassnias primrias so classificadas de acordo com o estgio de sono em que ocorrem (REM, NREM ou transies)(1). Parassnias associadas ao sono REM Dentre as parassnias associadas ao sono REM, a de maior importncia o transtorno comportamental do sono REM (TCSREM). O TCSREM caracterizado por comportamentos anormais e complexos, emergindo durante o sono REM causando ferimentos ou danos materiais. O paciente passa a encenar os sonhos (onirismo) e os episdios so caracterizados por vocalizaes, como falar, rir alto, gritar palavras de ordem ou obscenidades, e por atividade locomotora complexa com atos agressivos, violentos, bruscos, exploratrios, fuga, gesticulaes, chutes, socos, correr, pular da cama etc. O paciente permanece o tempo todo de olhos fechados encenando o que est sonhando, o que explica a alta frequncia de leses(9). A histria caracterstica de onirismo em homens idosos altamente sugestiva do diagnstico de TCSREM. O achado polissonogrfico mais caracterstico e diagnstico a ausncia de atonia muscular (que uma caracterstica do sono REM normal)(1).
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Existem duas formas de TCSREM, a aguda e a crnica. A forma aguda do TCSREM autolimitada e secundria a retirada de lcool, retirada de medicaes antidepressivas tricclicas e de inibidores de recaptao de serotonina, intoxicao com inibidores da monoamino-oxidase ou agentes anticolinrgicos usados no tratamento da doena de Alzheimer. A TCSREM crnica pode estar associada ao uso teraputico de antidepressivos seletivos da recaptao de serotonina (principalmente a venlafaxina), antidepressivos tricclicos, antidepressivos inibidores da monoamino-oxidase, selegilina, mirtazapina, biperideno, agentes anticolinrgicos para doena de Alzheimer e cafena. Os sintomas de TCSREM devem desaparecer ao final da retirada do frmaco. A prevalncia de forma crnica de TCSREM de cerca de 0,5%, predominando no sexo masculino com idade acima de 50 anos, mas qualquer idade pode ser afetada. TCSREM crnica pode ser a manifestao inicial de doenas degenerativas do tipo alfa-sinucleopatias como sndrome de Parkinson, atrofia de mltiplos sistemas e demncia dos corpsculos de Lewy. Outras doenas, como a narcolepsia e esclerose mltipla, tambm podem estar associadas a este tipo de parassnia. A primeira escolha para o tratamento do TCSREM primrio o clonazepam que extraordinariamente efetivo suprimindo em longo prazo os episdios de onirismo e os sonhos agitados em cerca de 90% a 95% dos casos, sem desenvolvimento de tolerncia ou dependncia. A eficcia imediata nas doses de 0,50-1,0 mg, uma hora antes de se deitar(9). Outros benzodiazepnicos, como alprazolam, midazolam, temazepam, diazepam, so menos eficientes e menos testados(9). Parassnias associadas ao sono NREM So conhecidas como transtornos do despertar (TD) e se apresentam como um despertar parcial do sono NREM com confuso mental isoladamente ou com manifestaes motoras complexas, como deambulao, vocalizao e ou manifestaes autonmicas. Os TD apresentam certas caractersticas em comum, como o fato de surgirem do sono de ondas lentas, ocorrendo, portanto, no primeiro tero do ciclo do sono ou a partir do despertar de manh. So comuns na infncia e diminuem ou desaparecem com a idade e com frequncia apresentam histrico familiar positivo. comum a amnsia parcial ou total para o evento. Fatores desencadeantes comuns aos TD incluem despertar forado, febre, privao de sono, uso ou retirada de lcool, retirada de benzodiazepnicos, retirada de antidepressivos, ansiedade e sndrome da apneia obstrutiva do sono. A prevalncia dos TD na faixa etria de 3 a 17 anos de idade de cerca de 17%, sendo que em adultos se situa entre 3% e 4%(1,10). O diagnstico dos TD clnico, mas a polissonografia est indicada em casos de dvida, necessidade de diagnstico diferencial com epilepsia e resistncia ao tratamento.

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No tratamento dos TD esto indicadas medidas de segurana no ambiente de sono e prticas de higiene de sono, evitando-se os fatores desencadeantes j relatados. Os agentes farmacolgicos mais usados so benzodiazepnicos (sendo o clonazepam o agente mais consagrado) e antidepressivos tricclicos, sendo que a medicao antidepressiva causa menos dependncia, tolerncia e sedao. Em muitos pacientes, os ataques ocorrem em surtos que duram dias ou semanas, necessitando de tratamento apenas nestes perodos(10). As caractersticas clnicas dos principais subtipos de TD esto descritas a seguir. Sonambulismo O sonmbulo apresenta comportamentos motores semiestruturados e automticos iniciando-se abruptamente a partir do sono NREM, como sentar-se na cama, levantar e at deambular de forma vagarosa, caracteristicamente de olhos abertos e vidrados com uma expresso facial vaga e distante; ora evoluindo (mais comumente em adultos) com manifestaes vigorosas ou como correr, gritar; com atos agressivos, lesivos, inadequados como urinar ou defecar fora do banheiro ou at conduzir um veculo podem ocorrer(10). Os episdios terminam espontaneamente e o paciente pode permanecer em um local inadequado (fora de casa, por exemplo). A durao dos episdios pode ser de alguns minutos at horas. H amnsia total ou parcial para o evento. mais comum em crianas entre 4 e 12 anos (prevalncia de 10% a 17%) sem predominncia de gnero, desaparecendo ao redor de 14 anos de idade. Muitas das crianas que desenvolvem sonambulismo apresentavam outras formas de transtorno do despertar at os cinco anos de idade. A prevalncia em adultos de cerca de 4%. Terror noturno Nessa modalidade de TD, caracteristicamente o paciente desperta a partir de sono de ondas lentas, senta na cama, grita, apresenta intensa ativao do sistema nervoso autonmico (taquicardia, taquipneia, vermelhido de pele, sudorese, midrase, aumento do tnus muscular) e fcies de extremo terror(1). Os episdios duram de 5 a 20 minutos e, em geral, o episdio se agrava quando o paciente estimulado no decorrer do evento. A prevalncia de 1% a 6% na infncia e de cerca de 2% em adultos.

Dessa forma, este artigo dar nfase aos distrbios respiratrios obstrutivos do sono no adulto, que acometem preferencialmente pacientes do sexo masculino, entre a 4 e 5 dcada de vida. So de fisiopatologia multifatorial, evolutiva e com repercusses clnicas importantes, principalmente cognitivas e cardiovasculares, sendo imperioso seu tratamento. Os distrbios respiratrios obstrutivos do sono podem ser divididos em ronco primrio, sndrome da resistncia das vias areas superiores (SRVAS) e sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono. O ronco primrio se caracteriza pela presena de rudo respiratrio oriundo da vibrao de tecidos da faringe sem a ocorrncia de eventos respiratrios (apneia e hipopneia), dessaturao da oxi-hemoglobina ou despertares(12). A SRVAS foi descrita por Guilleminault, em 1993, como uma condio em que ocorre limitao ao fluxo areo e aumento da resistncia da via area superior (VAS), associados a microdespertares, levando a fragmentao do sono e sonolncia excessiva(13). Por definio, essas alteraes ocorrem na ausncia de apneias, hipopneias e/ou dessaturao significativa da oxi-hemoglobina. O aumento da resistncia da VAS avaliado pelo aumento do esforo respiratrio (medido, mais precisamente, atravs da presso esofgica ou indiretamente atravs da cnula nasal/transdutor de presso). A SAOS se caracteriza por episdios recorrentes de obstruo parcial ou total da via area superior (VAS) durante o sono, ocasionando dessaturao da oxi-hemoglobina e fragmentao do sono(14). Quadro clnico e diagnstico da SAOS O diagnstico da SAOS clnico e polissonogrfico (Quadro 2). Os principais sinais e sintomas da doena so ronco, sonolncia excessiva e pausas respiratrias durante o sono. Dficits cognitivos (como concentrao, ateno, memria) e de funo executiva e alteraes de humor (como irritabilidade, depresso e ansiedade) so frequentes(12). O sintoma diurno mais importante a sonolncia excessiva, que pode contribuir para o risco aumentado de acidentes de trnsito e de trabalho, uma das causas de mortalidade da doena. A hipoxemia e a fragmentao do sono levando ao aumento da atividade adrenrgica, dentre outros fatores, pode contribuir para o aumento do risco de doenas cardiovasculares nestes pacientes, sendo mais uma causa de mortalidade da doena(12). A obesidade, o sexo masculino e anormalidades sobre a via area superior (VAS) e/ou anormalidades craniofaciais so fatores predisponentes(15). As principais alteraes da VAS correlacionadas a SAOS so as farngeas, como palato mole espesso e/ou posteriorizado e/ou web (membrana formada pela insero baixa do pilar posterior na vula), pilares tonsilares medianizados, hipertrofia obstrutiva da tonsila palatina, vula longa e/ou espessa e lngua volumosa(15,18).

Distrbios respiratrios do sono

Dentre os distrbios respiratrios do sono, os obstrutivos, em especial a sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), so os mais prevalentes, acometendo 4% dos homens e 2% das mulheres, quando consideramos a presena de sonolncia diurna excessiva, associada ao ndice de apneia-hipopneia (IAH) maior que cinco por hora de sono na polissonografia(11).
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Quadro 2 - Diagnstico da SAOS Diagnstico da SAOS Critrios (A + B + D) ou (C + D) A) No mnimo 01 queixa: Episdios de sono no intencionais durante a viglia, SDE, sono no reparador, fadiga ou insnia Acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia Companheiro relatar ronco alto e/ou pausas respiratrias no sono B) PSG: 5 ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio) / hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento C) PSG:15 ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio) / hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou parte de cada evento D) O distrbio no pode ser melhor explicado por outro distrbio do sono, doenas mdicas ou neurolgicas, uso de medicaes ou distrbio por uso de substncias

As alteraes anatmicas craniofaciais, em especial a retroprojeo do mento (retrognatia) e a hipoplasia maxilar, esto relacionadas fisiopatologia da SAOS e podem ser avaliadas atravs de inspeo facial e oroscopia ou por cefalometria(15,18). Polissonografia nos distrbios respiratrios obstrutivos do sono O estudo polissonogrfico de noite inteira, realizado no laboratrio sob superviso de um tcnico habilitado em polissonografia, constitui o mtodo diagnstico padro para a avaliao dos distrbios respiratrios do sono (nvel de evidncia I)(16). Os achados polissonogrficos mais frequentes em pacientes com SAOS so aumento do IAH, dessaturao da oxi-hemoglobina, aumento dos despertares, reduo da porcentagem do sono de ondas lentas (N3) e do sono REM, dentre outros(12). considerado aumento leve do IAH quando este se encontra entre 5 e 15/hora, aumento moderado quando se encontra entre 15 e 30/hora e aumento acentuado quando maior que 30/hora. Tratamento Por ser uma doena de fisiopatologia multifatorial o tratamento multidisciplinar e pode ser feito atravs de medidas de higiene do sono, controle da obesidade, uso de aparelhos de presso area positiva, uso de aparelhos intraorais e cirurgias. recomendado a todo paciente com SAOS que evite uso de bebidas alcolicas e medicaes sedativas que podem agravar o relaxamento muscular e, consequentemente, a doena. Medidas como evitar o decbito dorsal no sono, ter horrios regulares para dormir, evitando privao voluntria do sono, elevar a cabeceira da cama, controle de peso e a prtica de exerccio fsico, fazem parte das orientaes e, em casos leves, podem ser suficientes para o controle da doena. O uso de aparelho de presso area positiva em VAS, em especial o CPAP (continuous positive airway pressure), considerado tratamento de escolha para esses pacienRBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 66 - EDIO ESPECIAL - DEZEMBRO DE 2009

tes, principalmente para os que apresentam graus mais acentuados da doena (SAOS moderada a grave)(17). O CPAP consiste de um gerador de fluxo areo contnuo que, por meio de um tubo flexvel, conecta-se a uma mscara nasal ou oronasal, ajustada firmemente na face. A presso gerada na mscara transmitida VAS do paciente criando-se, no seu interior, um coxim pneumtico que aumenta seu dimetro laterolateral e que desloca o palato mole em direo base da lngua, aumentando a rea de seco da faringe. O uso do CPAP elimina os eventos respiratrios obstrutivos, melhora a saturao da oxi-hemoglobina e restaura o padro de sono normal. tambm capaz de melhorar a sonolncia diurna excessiva e prevenir as consequncias cardiovasculares decorrentes da SAOS(12). O problema da terapia com CPAP que alguns pacientes apresentam dificuldade em utilizar o aparelho, muitas vezes abandonando a terapia. Em pacientes com quadros mais leves da doena o tratamento com aparelhos intraorais pode ser uma opo. Os aparelhos que apresentam melhores resultados so os de avano mandibular, que permitem a anteriorizao da lngua, com consequente aumento do espao respiratrio(12). O tratamento cirrgico tambm uma opo. Inclui desde cirurgias sobre a VAS (cirurgias nasais e farngeas), como cirurgias craniofaciais (avano de maxila e mandbula). A indicao dos diferentes tipos de cirurgia, normalmente est relacionada presena de alguma alterao anatmica que possa ser abordada cirurgicamente associada gravidade da SAOS.

Sndrome das pernas inquietas (SPI)

A caracterstica fundamental desta enfermidade a presena de desconforto, especialmente notvel nas pernas, cuja intensidade tem flutuao circadiana (aumenta noite) e aliviado por movimentao da parte corporal afetada. A maioria dos pacientes tem formas primrias de SPI, que se reconhece a presena de significativa contribuio gentica. No entanto, em cerca de um tero dos casos SPI secundria a outras condies, como neuropatias perifricas e outros(19).

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Diagnstico O diagnstico de SPI exclusivamente clnico(20), obedecendo aos critrios diagnsticos mnimos de acordo com o Grupo de Estudos Internacionais da Sndrome das Pernas Inquietas (International Restless Leg Syndrome Study Group IRLSSG)(21.22)e da Classificao Internacional dos Transtornos do Sono de 2005(1), e consiste na presena dos quatro critrios descritos abaixo: 1. Necessidade irresistvel e intensa de mover as pernas, geralmente acompanhada de ou causada por sensaes sensoriais parestsicas desagradveis nas pernas entre o tornozelo e o joelho. Por vezes a compulso para movimentar os membros no acompanhada do desconforto caracterstico. Outros segmentos do corpo (braos), alm das pernas, podem ser acometidos, mas raramente desacompanhados do acomentimento das pernas; 2. A necessidade de mover as pernas ou a sensao desagradvel de desconforto comea ou piora durante perodos de repouso ou inatividade, com o paciente sentado ou deitado; 3. A necessidade de mover as pernas ou a sensao desgradvel aliviada total ou parcialmente por movimentos tais como caminhar, alongar-se, curvar-se; 4. A necessidade de mover as pernas ou a sensao desagradvel apresenta uma caracterstica circadiana surgindo ou piorando no final do dia e noite. As queixas so geralmente mais leves durante o dia do que noite e ocorrem picos de intensidade na madrugada. H, ainda, critrios de apoio ao diagnstico como dados clnicos ou laboratoriais que complementam o diagnstico em casos especiais ou duvidosos como, por exemplo, em pacientes demenciados ou em crianas que no podem fornecer um ou mais dos quatro critrios essenciais acima descritos: 1. Presena de movimentos peridicos (MP) de membros durante o sono e durante a viglia; 2. Histria familiar positiva de SPI, com hereditariedade sugestiva de ser autossmica dominante; 3. Resposta significativa com doses baixas de agentes dopaminrgicos. Existem vrias condies que lembram a SPI, mas os dados de histria familiar, a caracterizao de sintomas circadianos e a insnia auxiliam substancialmente no diagnstico diferencial. Algumas condies so mais comumente confundidas com SPI, como a dor e parestesia decorrente de neuropatia perifrica, a insuficincia vascular perifrica, o desconforto posicional, cibras e acatisia causada ps-drogas. A investigao de alteraes do metabolismo de ferro com dosagem srica de ferro, nveis de ferritina e saturao da transferrina deve ser realizada em todos os pacientes, j que devemos sempre diferenciar as formas de SPI secundrias deficincia de ferro(20). A polissonografia (PSG) no rotineiramente indicada para o diagnstico de SPI, mas em cerca de 90% dos casos se registram movimentos peridicos (MP) de membros
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inferiores durante o sono. Os MP so movimentos involuntrios de membros inferiores, com durao entre 0,5 e 10 segundos, em srie de quatro ou mais, registrados no canal de eletromiografia tibial da PSG. A presena desses movimentos varia noite-a-noite e no aparecem exclusivamente na SPI, porm comum a confuso entre MP e SPI(20). Tratamento No tratamento da SPI importante adotarmos medidas gerais que, muitas vezes, so suficientes nos casos menos graves, como higiene do sono, suspenso de frmacos agravantes (agentes antidopaminrgicos, inibidores superseletivos da recaptao de serotonina, tricclicos, ltio, anti-histamnicos, melatonina etc.), evitar consumo de produtos ricos em cafena, bebida alcolica e exerccio fsico intenso antes de dormir e tratar comorbidades. A reposio de ferro deve ser a primeira medida nos casos de SPI secundria anemia, bem como nos casos de SPI primria. A dose recomendada de ferro inico 46mg/kg/dia (100mg de ferro inico em 500 mg de sulfato ferroso), associado vitamina C, fora das refeies e em dose nica diria. A durao do tratamento, a depender da condio de base, e os resultados podem levar semanas para aparecer(20). Os agentes farmacolgicos mais utilizados para o tratamento da SPI so as drogas dopaminrgicas, em especial os agonistas no ergolnicos, devido maior segurana (agentes ergolnicos podem causar fibrose pericrdica, valvular, pleural e retroperitoneal). A experincia clnica mostra que agonistas dopaminrgicos so eficazes e bem tolerados em todas as formas clnicas na maioria dos pacientes. Recomenda-se que estes agentes sejam administrados em dose nica diria duas horas antes do incio habitual dos sintomas. A resposta ocorre imediatamente e com baixas doses(20). Em nosso meio as drogas dopaminrgicas so as mais utilizadas, devido experincia clnica e disponibilidade. O pramipexole na dose de 0,125 a 0,750 mg e a levodopa que, quando utilizada, opta-se por formulao com durao prolongada e sempre na menor dose (em geral 100 mg). Nos casos mais graves, opta-se pela substituio ou associao com agentes opioides ou gabapentina. O opioide mais estudado a oxicodona (5-20 mg), podendo-se tambm utilizar a metadona, tramadol ou codena. A experincia clnica mostra que a gabapentina particularmente til para SPI secundria a neuropatias perifricas com sintomas lgicos. A dose eficaz para o alvio de sintomas de SPI costumeiramente alta, na ordem de 1.800 mg ao dia (administrada duas horas antes do horrio de incio habitual de sintomas), que deve ser alcanada gradual e lentamente(20).

Narcolepsia
Dentre as hipersnias primrias, a narcolepsia a mais importante e, apesar de sua prevalncia baixa (15 a 50 por

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Tabela 4 - Drogas estimulantes Droga Dextroanfetamina /anfetamina Metilfenidato Mazindol Selegilina Modafinila Cafena Dose usual 5 a 60 mg/dia 10 a 60 mg/dia 2 a 8 mg/dia 10 a 40 mg/dia 200 a 600mg/dia 100 a 200 mg/dia Dose mxima 100 mg/dia 100 mg/dia 12 mg/dia 50 mg/dia 400 a 800 mg/dia 500 a 600 mg/dia Meia-vida 16 a 30 horas 2 a 5 horas 10 horas 1 hora 12 a 14 horas 3 a 6 horas

100.000 habitantes), o impacto da doena na qualidade de vida nos impulsionou a acrescent-la neste artigo. A narcolepsia um transtorno neurodegenerativo de causa desconhecida que se manifesta no sono e na viglia. Caracteriza-se essencialmente por sonolncia diurna excessiva, cursando com alteraes na arquitetura do sono e manifestaes dissociativas do sono REM, como paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas, cataplexia e sono REM precoce (SOREMP). A incidncia da narcolepsia, com e sem cataplexia, foi estimada em 1,37 por 100.000 habitantes por ano(23), com pico de incidncia na segunda dcada de vida. Ambos os sexos so afetados em uma proporo de 1,40-1,80 homens para cada mulher(23). O quadro clnico da narcolepsia cursa com dois sintomas essenciais: a sonolncia excessiva (sensvel, mas inespecfica) e a cataplexia, que altamente especfica. Paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas e sono noturno compem os sintomas essenciais, formando a pntade da narcolepsia: 1. A sonolncia o primeiro sintoma em 90% a 94% dos casos de narcolepsia, sendo a principal queixa do paciente e o sintoma mais incapacitante. A SE da narcolepsia em casos mais graves crnica, diria e ocorre independente da quantidade de sono do perodo principal. Ocorrem ataques irresistveis de sono, apesar da tentativa de permanecer acordado. Os cochilos aliviam a sonolncia por at algumas horas e so mltiplos ao longo do perodo principal de viglia. Podem ocorrer sonhos, mesmo em perodos breves de sono(24); 2. A cataplexia um sintoma especfico e se caracteriza por episdios sbitos e recorrentes de fraqueza da musculatura esqueltica axial e/ou apendicular bilateralmente, desencadeados por situaes com forte contedo emocional especfio positivo (riso), susto ou raiva. A durao mdia desses episdios de segundos at dez minutos, a conscincia est preservada, pelo menos no incio do ataque e com trmino sbito, sem confuso mental ou amnsia; 3. A paralisia do sono uma incapacidade total de mover os membros, a cabea ou falar, ocorrendo ao adormecer ou, mais comumente, ao despertar. O paciente fica temporariamente incapaz de realizar atos voluntrios,
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embora se mantenha subjetivamente consciente. Esses episdios podem ser acompanhados de alucinaes hipnaggicas e podem ocorrer em indivduos saudveis com privao de sono, uso de lcool ou drogas; 4. Alucinaes hipnaggicas ou hipnopmpicas so experincias de percepo onrica vivida, que ocorrem na transio viglia-sono ou sono-viglia, respectivamente. Tambm podem ocorrer na populao como um todo e so, em geral, visuais; 5. Os narcolpticos tm, em geral, o sono fragmentado, com inmeros despertares e na avaliao polissonogrfica comumente se detecta sono REM precoce (SOREMP), ou seja, o sono REM aparece no incio da noite. De acordo com a nova CIDS(1), o diagnstico de narcolepsia pode ser exclusivamente baseado em achados clnicos quando o paciente apresenta sonolncia excessiva e ataques de cataplexia. Nos casos em que no ocorre a cataplexia, h necessidade de exames complementares. Na prtica, o exame utilizado o teste das latncias mltiplas de sono (TLMS), que consiste em cinco registros polissonogrficos diurnos (seguindo-se ao registro polissonogrfico de noite inteira) em que o paciente convidado a relaxar e dormir, em ambiente acolhedor. calculada a latncia mdia destes episdios e quando inferior a oito minutos, com dois ou mais episdios de SOREMP, podemos fechar o diagnstico de narcolepsia(1). Tratamento Medidas comportamentais e de higiene do sono representam um papel importante no manejo da doena, embora a maioria dos pacientes requeira tratamento farmacolgico para alvio da sonolncia excessiva (drogas estimulantes). Os ataques de cataplexia tambm necessitam de controle atravs de frmacos, sendo os antidepressivos os mais utilizados. Os estimulantes reduzem a intensidade dos sintomas de sonolncia em aproximadamente 65% a 90% do nvel basal (Tabela 4). As drogas mais utilizadas so os estimulantes (metilfenidato) e promotores de viglia (modafinila) para o tratamento da sonolncia excessiva diurna, sendo a modafinila a droga de escolha nas doses de 200 a 400 mg ao dia(24).

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Summary
The increasing in the prevalence of sleeping disorders has an important impact in the healt related quality of life complaints of insomnia, insatisfaction in the quality of sleep, sleepiness, their pathophysiology and implications for treatment are discussed in the present revision. A detailed anamnesis is very important in order to achieve the diagnosis of the several possibilities that are enrolled in the International Classification of the sleep disorders. As consequence of the heterogeneity of the sleep disorder, there should be an association between pharmacotherapy and cognitive comportamental treatment.

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