A Bulimia Nervosa

Como refere o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, (DSM-IV) as caractersticas essenciais da Bulimia Nervosa so a ingesto compulsiva de alimentos e a utilizao de mtodos compensatrios inapropriados para impedir o aumento de peso. Para alm disso, a autoavaliao das pessoas com Bulimia Nervosa est excessivamente influenciada pela forma e peso corporais. Para a qualificao diagnstica os comportamentos de ingesto compulsiva e os de compensao devem acontecer, em mdia, pelo menos duas a trs vezes por semana em trs meses (Critrio C). Um episdio de ingesto compulsiva definido pela ingesto num perodo curto de tempo de uma quantidade anormalmente grande de alimentos que a maioria das pessoas no conseguiria comer em circunstncias iguais (Critrio A1). O clnico deve considerar o contexto no qual a ingesto ocorre o que seria visto como consumo excessivo numa refeio tpica pode ser normal numa refeio festiva. Um curto perodo de tempo refere-se a um perodo habitualmente inferior a duas horas. Um episdio de ingesto compulsiva no necessita ser limitado a um espao. Por exemplo, uma pessoa pode comear a ingesto num restaurante e continuar aps o regresso a casa. O contnuo debicar de pequenas quantidades de comida ao longo do dia no deve ser considerado como episdio. Apesar da variao no tipo de alimentos ingeridos, tipicamente, estes incluem doces, alimentos de alto teor calrico como gelados e bolos. Contudo, a ingesto compulsiva caracteriza-se mais pela anormalidade da quantidade de comida consumida do que pelo desejo especfico de um nutriente, como hidratos de carbono. Apesar das pessoas com Bulimia Nervosa consumirem mais calorias durante um episdio que as outras sem Bulimia Nervosa durante uma refeio, as propores calricas das protenas, gorduras e hidratos de carbono so semelhantes. As pessoas com Bulimia Nervosa tm tipicamente vergonha dos seus problemas alimentares e tentam ocultar os seus sintomas. A ingesto compulsiva ocorre habitualmente em segredo, ou sem dar nas vistas tanto quanto for possvel. Um episdio pode ou no ser planeado antecipadamente, mas frequentemente (mas no sempre) caracterizado por consumo rpido. A ingesto compulsiva habitualmente continua at a pessoa sentir desconforto ou at mesmo sentir-se dolorosamente cheia. O episdio tipicamente precipitado por estados de humor disfrico, acontecimentos interpessoais stressantes, fome intensa aps restrio alimentar ou sentimentos associados ao peso, corpo e comida. O episdio de ingesto pode reduzir transitoriamente a disforia, mas a auto crtica depreciativa e o humor depressivo costumam seguir-se-lhe. Um episdio de ingesto compulsiva tambm acompanhado por um sentimento de perda de controlo (Critrio A2). Uma pessoa pode ficar num estado de frenesim enquanto dura o episdio, particularmente nas fases precoces da evoluo da doena. Algumas pessoas descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou aps os episdios. Aps a persistncia por algum tempo de Bulimia Nervosa, as pessoas podem relatar que os seus episdios de ingesto j no so caracterizados por sensao de perda de controlo mas mais por indicadores comportamentais de reduo do controlo, tal como dificuldades em resistir ou dificuldades em para um episdio. A reduo do controlo associada aos episdios de ingesto compulsiva na Bulimia Nervosa no absoluta; por exemplo, uma pessoa pode continuar a comer enquanto o telefone est a tocar, mas cessar se uma empregada ou o cnjuge entrar inesperadamente no quarto.

Outra caracterstica essencial da Bulimia Nervosa o uso recorrente de comportamentos compensatrios inapropriados para impedir o ganho de peso (Critrio B). Muitas pessoas com Bulimia Nervosa empregam vrios mtodos na tentativa de compensarem a ingesto compulsiva. A tcnica compensatria mais comum a induo do vmito aps um episdio de ingesto compulsiva. Este mtodo purgativo empregue por 80%-90% das pessoas com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clnicas especializadas. Os efeito imediatos do vmito incluem alvio do desconforto fsico e diminuio do medo de engordar. Nalguns casos, o vmito torna-se um objectivo em si mesmo, e a pessoa ingere compulsivamente alimentos para vomitar ou vomita mesmo aps uma pequena ingesto. As pessoas com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de mtodos para induzirem o vmito, incluindo os dedos ou outros instrumentos para estimularem o reflexo do vmito. Geralmente tornam-se adeptas do vmito e conseguem faz-lo quando querem. Raramente necessria a ingesto de produtos emticos. Outros comportamentos purgativos incluem misturas de diurticos e laxantes. Aproximadamente um tero das pessoas com Bulimia Nervosa tomam laxantes aps a ingesto compulsiva. muito pouco frequente, as pessoas com a perturbao usam enemas aps os episdios, mas este raramente o nico mtodo. As pessoas com esta perturbao podem jejuar por um dia ou mais ou fazerem exerccio fsico excessivo na tentativa de compensarem as ingestes compulsivas. O exerccio pode ser considerado excessivo quando interfere significativamente com actividades importantes, quando ocorre em alturas ou contextos inapropriados ou quando a pessoa continua o exerccio apesar da eventualidade de doenas ou complicaes mdicas. Raramente, tomam hormonas tiroideias para evitarem os ganhos de peso. As pessoas com Bulimia Nervosa e diabetes mellitus podem omitir ou reduzir as doses de insulina na tentativa de reduzir o metabolismo dos alimentos ingeridos nos episdios de ingesto compulsiva. Com esta perturbao, as pessoas colocam uma nfase excessiva no corpo e peso na sua autoavaliao e estes factores so tipicamente os mais importantes na determinao da auto-estima (Critrio D). As pessoas com esta perturbao podem assemelhar-se muito com as pessoas com Anorexia Nervosa no medo de engordar, no desejo de perder peso e no nvel de insatisfao com o corpo. Contudo, no deve ser feito um diagnstico de Bulimia Nervosa quando a perturbao ocorrer somente durante os episdios de Anorexia Nervosa. Subtipos Os subtipos podem ser usados para especificar a presena ou ausncia do uso regular de mtodos purgativos como meio de compensao dos episdios de ingesto compulsiva. Tipo purgativo Este subtipo descreve quadros clnicos nos quais a pessoa regularmente vomita, ou usa laxantes, diurticos ou enemas. Tipo No Purgativo Este subtipo descreve quadros clnicos nos quais a pessoa usa outros comportamentos compensatrios inapropriados, como o jejum, exerccio fsico excessivo, mas no o vmito, laxantes, diurticos ou enemas. Caractersticas Descritivas e Perturbaes Associadas As pessoas com Bulimia Nervosa tm tipicamente um peso normal, apesar de algumas apresentarem peso ligeiramente acima ou abaixo dos padres normais. A perturbao pode ocorrer mas rara entre a obesidade moderada e mrbida. H sinais de que, previamente ao incio da Perturbao Alimentar, as pessoas com Bulimia Nervosa tm maior probabilidade de terem um peso

superior aos seus pares. Entre os episdios de ingesto compulsiva, as pessoas com Bulimia Nervosa habitualmente restringem o consumo calrico total e seleccionam preferencialmente alimentos de baixo teor calrico enquanto evitam aqueles que sabem poder engordar ou desencadear um episdio. H maior frequncia de sintomas depressivos, por exemplo, baixa auto-estima, ou Perturbaes do Humor, particularmente Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Major, nas pessoas com Bulimia Nervosa. Em muitas, ou n maioria das pessoas, a perturbao do humor comea ao mesmo tempo ou a seguir ao desenvolvimento da doena, havendo relao entre a Perturbao do Humor e a Bulimia. Contudo, em algumas pessoas a Perturbao do Humor antecede claramente o desenvolvimento de Bulimia Nervosa. Pode haver tambm, um aumento da frequncia de sintomas ansiosos, por exemplo, fobia social, ou perturbaes da ansiedade. Estas perturbaes de humor e ansiedade remitem frequentemente aps o tratamento eficaz da Bulimia Nervosa. Abuso ou Dependncia de Substncias, particularmente envolvendo lcool e estimulantes, ocorre em cerca de um tero das pessoas com Bulimia Nervosa. O uso de estimulantes comea habitualmente numa tentativa de controlar o apetite e o peso. Provavelmente, entre um tero e metade das pessoas com esta perturbao tambm tm caractersticas de personalidade que preenchem critrios para uma ou mais Perturbaes da Personalidade, mais frequentemente, Perturbao Estado-Limite da Personalidade. H evidncia, que as pessoas com Bulimia Nervosa do Tipo Purgativo, mostram mais sintomas depressivos e maior preocupao com o peso e corpo que as pessoas com o Tipo No Purgativo Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A Bulimia Nervosa tem sido descrita com frequncia grosseiramente semelhante na maioria dos pases industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canad, Europa, Austrlia, Japo, Nova Zelndia e frica do Sul. H poucos estudos de prevalncoa de Bulimia Nervosa noutras culturas. Nos estudos clnicos desta perturbao nos Estados Unidos, as pessoas so primariamente brancas, mas tambm tm sido descritos casos noutros grupos tnicos. Em amostras clnicas e populacionais, peos menos 90% das pessoas com ulimia Nervosa so do sexo feminino. Alguns dados sugerem que os homens com Bulimia Nervosa tm maior prevalncia de obesedidade pr-mrbida do que as mulheres. Evoluo A Bulimia Nervosa habitualmente comea no fim da adolescncia ou incio da idade adulta. Os episdios de ingesto compulsiva habitualmente comeam durante ou aps uma dieta. O comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vrios anos num alta percentagem de amostras clnicas. A evoluo pode ser crnica ou intermitente, com perodos de remisso alternando com recorrncias de ingesto compulsiva. A evoluo a longo prazo da Bulimia Nervosa desconhecida. Fonte: DSM-IV. (1996). Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. Lisboa: CLIMEPSI EDITORES. Traduo do original em Ingls Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, Washington D.C. (1994)

A Anorexia Nervosa
A ANOREXIA NERVOSA A anorexia nervosa (AN), uma enfermidade de etiopatogenia s parcialmente conhecida, em que a alterao nuclear no , em rigor, a anorexia, mas sim o desejo irrefrevel de emagrecer, com resistncia a comer ou a reter o ingerido. Este elemento nuclear dar lugar, com o passar do tempo, mais ou menos rapidamente, segundo os casos, a um quadro sindrmico em que se destacam as extravagantes auto limitaes dietticas, as alteraes comportamentais destinadas a reforar o evitamento da comida, a percepo distorcida da imagem corporal, o medo intenso face ao aumento de peso, que no diminui apesar do progressivo emagrecimento, e diferentes alteraes fsicas que surgem como consequncia da crescente desnutrio. O quadro clnico, descrito inicialmente por Morton (1689) e individualizado nosologicamente de forma quase paralela por Lasegue (1873) e Gull (1874), foi objecto, por parte dos psicopatologistas clssicos, de um interesse comparativamente menor relativamente ao despertado por outras perturbaes e considerado como um sndrome de base histrica (Janet, 1929) ou forma de perturbao afectiva (opinio Kraepeliana, segundo Dally, 1969) ou perturbao obsessiva, entre outras causas atribudas. Na actualidade, e desde h aproximadamente duas dcadas, o interesse cientfico face anorexia nervosa tem vindo a sofrer um incremento notvel, centrando-se na compreenso das causas do transtorno desde um ponto de vista biopsicossocial, na clarificao das suas relaes com outras patologias psiquitricas e no desenvolvimento de medidas teraputicas que permitam melhorar o prognstico do quadro. Epidemiologia A (AN) uma enfermidade que afecta fundamentalmente, mas no exclusivamente, mulheres entre os 10 e os 30 anos, aceitando-se em geral que a idade de incio mais frequente se situa entre os 13 e os 18 anos. Se bem que o incio do quadro em meninas de 10 anos ou em mulheres maiores de 30 anos se considere estatisticamente irrelevante, tal possibilidade clnica no deve ser posta de lado perante um possvel diagnstico diferencial de qualquer comportamento supostamente anorxico ou de evitamento alimentar. A apresentao do quadro no sexo masculino no se considera excepcional, apesar de que, todos os estudos epidemiolgicos realizados demonstrem uma prevalncia no superior aos 10% do total dos casos; (Crisp, 1980; Fichter, 1985). Tem-se referido repetidamente que o aumento da incidncia da (AN) nas duas ltimas dcadas tem sido notvel. Um estudo comparativo realizado no Condado de Monroe (New York) demonstrou que a incidncia detectada no perodo 1960-69 (0,35/100.000) praticamente duplicou no perodo 1970-76 (0,64/100.000) (Jones y cols., 1980). Comprovou-se neste estudo, que o aumento da incidncia apenas se produziu nos casos femininos, e que era mais notvel no grupo de idade entre os 15 e os 24 anos. Diferentes estudos epidemiolgicos tm confirmado que, na actualidade, a AN continua a apresentar-se com maior frequncia em jovens de classe socio-econmica mdia-alta apesar da

enfermidade se detectar cada vez com maior frequncia em todos os estratos sociais. A escassa prevalncia da (AN) na sia, frica e na populao negra, no deve interpretar-se luz de supostas diferenas biolgicas inter-raciais, mas, em funo de factores scio-culturais. As causas A anorexia nervosa considera-se na actualidade um transtorno de etiologia multifactorial que s pode ser compreendida do ponto de vista etiopatognico com um enfoque biopsicossocial. Com efeito, estudos epidemiolgicos, genticos, neuroqumicos, psicopatolgicos, sociogenticos, etc., realizados nas duas ltimas dcadas, permitiram comprovar que as formulaes biolgicas, psicodinmicas ou sociogenticas no podem explicar de forma isolada, o incio, o desenvolvimento e o perpectuar deste processo. Alguns autores, nomeadamente Garfinkel e Garner partem de um concepo multifactorial onde se podem identificar factores predisponentes, desencadeantes e perpectuantes. 1 - Factores pr-disponentes Entre os factores pr-disponentes devem diferenciar-se os individuais, os familiares e os socioculturais. a) Os factores pr-disponentes individuais compreenderiam: as alteraes cognitivas consistentes num estilo de pensamento concreto com raciocnio dicotomizado; os transtornos psicopatolgicos centrados na trade sintomatolgica descrita por Bruch (1973) ;a estrutura caracterial que, apesar da variabilidade, mostra no grupo das chamadas anorxicas restritivas um grupo de traos tais como: o conformismo, a necessidade de aprovao, a hiper-responsabilidade e a falta de resposta s suas necessidades internas; a possvel vulnerabilidade neuroendocrina. b) Entre os factores familiares devem considerar-se tanto a estrutura e dinmica familiar como os aspectos genticos. Em relao ao primeiro, Selvini Palazzoli e Minuchin (1978) estudaram em profundidade os aspectos estruturais e dinmicos das famlias das anorxicas, referindo este ltimo que o modelo familiar encontrado se caracteriza por: excessivo proteccionismo, alto nvel de aspiraes, a rigidez, a tendncia em envolver os filhos nos conflitos parentais e, em geral, por um estilo de relao na qual no reconhecem os limites individuais e onde no possvel desenvolver nos membros da famlia um sentimento de autonomia. Se bem que a concepo de uma estrutura familiar anmala como factor etiolgico da anorexia nervosa tenham tido uma grande repercusso, sobretudo desde o ponto de vista teraputico, estudos controlados tm posto em dvida a especificidade da conflitualidade familiar (Huon e Brown, 1984). A possvel predisposio gentica foi estudada no s atravs de investigaes clnicoepidemiolgicas, mas tambm com estudos sobre gmeos e sobre a associao da (AN) com outras perturbaes determinadas geneticamente. Os resultados permitem supor uma predisposio gentica, que se especula, consistiria uma vulnerabilidade que representaria: a) uma personalidade determinada; b) em geral, uma enfermidade psiquitrica e em particular um sndrome depressivo; c) um transtorno da imagem corporal, e d) um transtorno hipotalmico. No estudo da possvel associao entre a (AN) e outras perturbaes determinadas geneticamente, tem a maior importncia a possvel associao entre a AN e as perturbaes afectivas. A presena frequente de sintomatologia depressiva em pacientes anorxicas tem sido referenciada em

numerosos trabalhos. Se bem que para alguns autores a relao se estabeleceria sobre a base de que o transtorno alimentar predisporia depresso e no ao contrrio, para outros, a relao entre a AN (e a bulimia nervosa) e os transtornos afectivos seria mais profunda. Numa reviso de literatura a este respeito, Hudson e Pope assinalam que os argumentos que apoiam a existncia de uma relao profunda e no de simples reactividade entre a AN e o transtorno afectivo se baseiam em estudos fenomenolgicos, evolutivos, de morbilidade familiar, de resposta a testes biolgicos e resposta medicao timolptica. Se bem que da informao revisada no se possam extrair concluses que confirmem alguma hiptese, evidente, que os estudos de morbilidade familiar, e em parte os fenomenolgicos so indicativos de que, a hiptese de que a AN e os transtornos afectivos possam partilhar total ou parcialmente o mesmo defeito biolgico ou gentico merece continuar a ser investigada. Os estudos epidemiolgicos e transculturais so demonstrativos de que os factores socioculturais tm um papel primordial na gnese do quadro. Para alguns autores, estes factores constituem factos muito significativos e eficazes para que o transtorno possa desenvolver-se. A sobrevalorizao da magreza, a mudana do papel da mulher na sociedade ocidental, a presso publicitria, so elementos claramente necessrios para o surgimento da Anorexia Nervosa. No deve esquecer-se, no entanto, que a Anorexia Nervosa se tem desenvolvido historicamente no mundo ocidental atravs da presso de factores socioculturais de ndole diversa e que os estudos de prevalncia mostram que s uma pequena percentagem de jovens submetidas aos padres culturais e estticos presentes na nossa sociedade apresentam este quadro. Estes factos constituem uma confirmao de que na etiopatogenia da (AN) concorrem diversos factores (alguns absolutamente necessrios), mas nenhum pode ser considerado suficiente. 2 - Factores perpectuantes Junto aos factores predisponentes, tanto individuais como familiares, e naturalmente os persistentes padres socioculturais patognicos, devem considerar-se como factor perpectuante de primeira ordem as alteraes psicopatolgicas consecutivas desnutrio. Estudos efectuados referem que a desnutrio comporta o aparecimento de alteraes psicopatolgicas, tais como, sintomatologia obsessiva compulsiva em relao comida, irritabilidade, labilidade emocional, perda da capacidade de concentrao, etc. no entanto esta sintomatologia cede com a re-alimentao. QUADRO CLNICO A idade de apresentao mais frequente situa-se entre os 13 e os 20 anos. Habitualmente o quadro apresenta-se em meninas ou adolescentes sem psicopatologia prvia e sem obesidade, apesar de ser frequente um discreto sobrepeso ou uma disconformidade com alguma parte do seu corpo. A conduta restritiva inicial pode ser espontnea e referida comida que engorda (hidratos de carbono e gorduras) ou at, consequncia de uma dieta prescrita pelo mdico, a qual a(o) jovem paulatinamente deformar, ou estar encoberta por um suposto mal estar gstrico. Nesta fase da perturbao, a sensao de fome costuma estar rigidamente controlada, apesar de que, em algumas pacientes, sobretudo adolescentes tardias, podem surgir episdios de descontrolo bulmico que a culpabilizam e que podem ser seguidos ou no de vmitos auto-induzidos e caracteristicamente de uma intensificao das medidas restritivas. Numa percentagem elevada de pacientes instala-se a amenorreia quando a perda ponderal todavia discreta.

TEORIA ANALITICA... Carl Gustav Jung, nasceu em 1875 em Kesswil, na Sua. Foi psiquiatra e psicanalista heterodoxo, por discordar do criador da psicanlise, especialmente na importncia concedida sexualidade. Durante vrios anos foi o discpulo predilecto de Freud e o seu presumvel sucessor na direco do movimento psicanaltico, porm, nunca conseguiu aceitar a insistncia de Freud de que as causas dos conflitos psquicos envolveriam sempre algum trauma de natureza sexual. Freud, por seu lado, no admitia o interesse de Jung pelos fenmenos espirituais como fontes vlidas de estudo em si. O rompimento entre eles foi assim inevitvel, no entanto, as autnticas razes de fundo eram muito mais amplas e profundas. Uma das mais convincentes, a importncia que Jung confere s metas e aspiraes futuras do indivduo, metas no raro manifestadas atravs dos sonhos. Assim como para Freud o nico aspecto mais relevante para o desenvolvimento harmonioso da personalidade eram as determinantes da infncia, que se manifestam algumas vezes nos sonhos e geralmente em todo o seu comportamento, Jung sustenta que o homem no deve ficar absorvido pelo seu passado e, pelo contrrio, capaz de alcanar nveis mais complexos e diferenciados. Para Jung, a meta que constitui o nvel mais complexo e diferenciado, formando ao mesmo tempo a aspirao mxima, embora nem sempre alcanada pela maioria dos humanos a constituio de um ego no qual possam ser integradas todas as partes da personalidade, as conscientes e as inconscientes. Este ego complexo e ao mesmo tempo unificado conseguiria assim evitar os dois grandes perigos que o podem colocar beira da neurose; o conformismo perante as presses sociais ou de grupo, caracterstico dos egos dbeis, e o excesso de confiana nos aspectos da integrao construtiva dos aspectos primitivos e inconscientes. Este ltimo sugere-nos algo j indicado anteriormente, o reconhecimento por parte de Jung do inconsciente, reconhecimento que permite precisamente que seja includo entre os psicanalistas. No entanto, embora Jung no negue a importncia do inconsciente individual originado basicamente pela represso, atribui uma importncia inquestionavelmente maior ao chamado inconsciente colectivo. Nele, ficariam depositadas todas as experincias ancestrais do gnero humano, as quais estariam cristalizadas nos chamados arqutipos. Desta forma, o inconsciente, e portanto a personalidade, remontaria muito alm da infncia, at s primeiras experincias do gnero humano e inclusive alm destas. Jung, foi um notvel pensador, de um intelecto frtil e multifacetado; so dele, os conceitos de extroverso e introverso, um dos principais contributos para o estudo da personalidade; o primeiro como atitude bsica perante a vida dos indivduos que privilegiam o mundo externo das pessoas e das coisas; o segundo como atitude dos que vivem orientados para o seu mundo interno, para os seus sentimentos e pensamentos. A sua sede de saber, levou-o a estudar Astrologia considerando-a, ao contrrio de muitos pensadores da sua poca, um instrumento necessrio compreenso do nosso processo evolutivo. Perto do fim da vida, sugere que as camadas mais profundas do inconsciente no dependem das leis de espao, tempo e causalidade, dando lugar aos fenmenos paranormais como a clarividncia e a premonio; estabelece ento um conceito para estes fenmenos, em que no parece haver uma relao de causa-efeito (acausais), que designou por sincronicidade.