MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE COORDENAO NACIONAL DE DST E AIDS

MANUAL DE CONDUTAS EM EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO

INTRODUO O objetivo deste documento descrever os cuidados necessrios para evitar a disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatite B e C no ambiente de trabalho. Sero apresentadas as recomendaes de precaues universais (bsicas), bem como os procedimentos que devem ser seguidos aps exposio ocupacional a material biolgico potencialmente contaminado. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciados logo aps a ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia. importante ressaltar que as medidas profilticas ps-exposio no so totalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar aes educativas permanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente, como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou hepatite em ambiente ocupacional. Este manual dever ser revisado periodicamente, de modo a incorporar novos conhecimentos, em especial no que se refere aos anti-retrovirais, rea de conhecimento que tem evoludo muito rapidamente. VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA O risco mdio de se adquirir o HIV de, aproximadamente, 0,3% aps exposio percutnea, e de 0,09 % aps exposio mucocutnea. Esse risco foi avaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros materiais biolgicos inferior, ainda que no seja definido. O risco de transmisso aps exposio da pele ntegra a sangue infectado pelo HIV estimado como menor do que o risco aps exposio mucocutnea. Um estudo caso-controle, com o uso profiltico do AZT (zidovudina), demonstrou uma associao entre o uso de quimioprofilaxia e a reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio ocupacional. Atualmente, o uso combinado de

anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maior eficcia na reduo do risco de transmisso ocupacional do HIV, embora isto ainda no tenha sido comprovado em estudos clnicos. VRUS DAS HEPATITES B e C A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea , significativamente, maior do que a probabilidade de infeco pelo HIV, podendo atingir at 40% em exposies onde o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. No Brasil, a utilizao da vacina para hepatite B recomendada para todos os profissionais de sade. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infeco. importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. I. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS Precaues Universais, atualmente denominadas Precaues Bsicas, so medidas de preveno que devem ser utilizadas na assistncia a todos os pacientes na manipulao de sangue, secrees e excrees e contato com mucosas e pele no-ntegra. Isso independe do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C). Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.), com a finalidade de reduzir a exposio do profissional a sangue ou fluidos corpreos, e os cuidados especficos recomendados para manipulao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico. I.a - EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL Os equipamentos de proteo individual so: luvas, mscaras, gorros, culos de proteo, capotes (aventais) e botas, e atendem s seguintes indicaes: y Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros); Mscaras, gorros e culos de proteo - durante a realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional; Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas;

Botas - proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros).

Quadro 1 Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana Procedimento Lavar as mos X X X -* Luvas Capote (avental) Mscara e culos de proteo -

Exame de paciente sem contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Coleta de exames de sangue, urina e fezes Realizao de curativos Aplicaes parenterais de medicaes Puno ou disseco venosa profunda Aspirao de vias areas e entubao traqueal Endoscopias, broncoscopias Procedimentos dentrios Procedimentos com possibilidade de respingos de sangue e secrees

X X X X X X X X

X X X X X X X X

-* X X X X X

- ** - ** X X X X X

* A utilizao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em haja possibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativos de grande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. **O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos. I.b CUIDADOS COM MATERIAIS PRFURO-CORTANTES Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de

procedimentos que envolvam a manipulao de material prfuro-cortante: y y y y y Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos; Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes; As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; No utilizar agulhas para fixar papis; Todo material prfuro-cortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa; Os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento.

A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO Os procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico incluem cuidados locais na rea exposta, recomendaes especficas para imunizao contra ttano e, medidas de quimioprofilaxia e acompanhamento sorolgico para hepatite e HIV . I.a - CUIDADOS LOCAIS Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo em caso de exposio percutnea. O uso de soluo antissptica degermante (PVP-Iodo ou clorexidina) pode tambm ser recomendado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao uso do sabo. Aps exposio em mucosas, est recomendado a lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica. Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo so contra-indicados. II.b - MEDIDAS ESPECFICAS DE QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV INDICAES DE ANTI-RETROVIRAIS (Fluxograma 1) A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente ocorrido e a toxicidade dessas medicaes. Exceto em relao zidovudina, existem

poucos dados disponveis sobre a toxicidade das medicaes anti-retrovirais em indivduos no infectados pelo HIV. O profissional de sade dever ser informado, uma vez que: o conhecimento sobre a eficcia e a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais limitado; que somente a zidovudina demonstrou benefcio em estudos humanos; que no h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de antiretrovirais; que a toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pelo HIV limitada ao AZT e pouco conhecida em relao s outras drogas e que pode ser uma opo do profissional, a no utilizao de uma ou mais drogas indicadas para a quimioprofilaxia. O uso combinado de AZT com lamivudina (3TC) recomendado na maioria das situaes com indicao de uso de quimioprofilaxia. O uso de indinavir ou nelfinavir deve ser reservado para acidentes graves e situaes em que haja possibilidade de resistncia viral (paciente-fonte). Esquemas alternativos devero ser individualmente avaliados por especialistas quando h possibilidade de envolvimento de paciente-fonte com vrus multirresistentes. Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente so dependentes do volume de sangue e da quantidade de vrus presente. Acidentes mais graves so aqueles que envolvem maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por material prfuro-cortante, presena de sangue visvel no dispositivo invasivo, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre, e aqueles em que h maior inculo viral envolvendo paciente-fonte com aids em estgios avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV (viremias elevadas). Quando indicada, a quimioprofilaxia dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente dentro de 1 a 2 horas aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada de 24-36 horas aps o acidente. O incio da medicao aps largos intervalos de tempo (1 ou 2 semanas) pode ser considerado somente para exposio com elevado risco de transmisso do HIV. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas.

LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, MELHOR COMEAR (1) E POSTERIORMENTE REAVALIAR A MANUTENO OU MUDANA DO TRATAMENTO. Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de quimioprofilaxia deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente. Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do

paciente-fonte. Em profissionais de sade grvidas com indicao de quimioprofilaxia, a utilizao de outros medicamentos associados ao AZT ficar a critrio mdico, aps discusso dos riscos com a profissional. At o presente momento, no existem dados que comprovem a segurana para o feto de outros anti-retrovirais que no o AZT. Profissionais que estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral. Em profissionais de sade do sexo feminino com idade frtil, a possibilidade de gravidez deve ser discutida, sendo recomendvel a realizao de testes de gravidez quando h risco de gestao.

__________________________
1. Na dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de AZT+3TC, no retardando o incio da quimioprofilaxia.

SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE A solicitao de teste anti-HIV dever ser feita com aconselhamento pr e psteste do paciente-fonte com informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos antiHIV (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao gil (dentro de 24-48 horas) de resultados de teste anti-HIV ELISA, com o objetivo de evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os testes rpidos apresentam um alto grau de sensibilidade (1) . O achado de um resultado negativo evita o incio da quimioprofilaxia anti-retroviral para o profissional de sade. As possibilidades de soroconverso recente ("janela imunolgica"), apesar de extremamente rara, e de resultados falso-negativos devem ser sempre levadas em conta na avaliao de qualquer teste sorolgico anti-HIV em funo dos dados clnicos do paciente. Deve-se ressaltar que os testes rpidos, no entanto, no so definitivos para o diagnstico da infeco no paciente-fonte, que somente dever receber o resultado final de sua sorologia anti-HIV aps a realizao de testes anti-HIV, conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV do Ministrio da Sade (testes de triagem e testes confirmatrios - imunofluorescncia e western-blot quando necessrios). A realizao de testes de quantificao da carga viral para diagnstico da infeco pelo HIV no paciente-fonte, no est indicada, uma vez que esses testes no foram validados para tal finalidade. Os testes sorolgicos, atualmente disponveis, detectam precocemente a infeco pelo HIV e so recomendados

pelo Ministrio da Sade nesses casos.

__________________________
1. Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando esses antgenos ou anticorpos esto presentes em pequena quantidade.

FLUXOGRAMA 1 - AVALIAO DE QUIMIOPROFILAXIA (QP) PARA O HIV

* Sangue, qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal e smen e tecidos so materiais biolgicos envolvidos na transmisso do vrus HIV. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor, lquido articular e saliva (em ambientes odontolgicos) so materiais de risco indeterminado para a transmisso do vrus. Exposies a estes outros materiais potencialmente infectantes que no o sangue ou material biolgico contaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Em geral, estes materiais so considerados como de baixo risco para transmisso ocupacional do HIV. Qualquer contato com material concentrado do HIV (laboratrios de pesquisa,

com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao clnica para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Em situaes de mordeduras, considerada como exposio de risco quando envolver sangue. Lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional do HIV: suor, lgrima, fezes, urina, saliva (exceto em ambientes odontolgicos). Nestes casos, a quimioprofilaxia e o acompanhamento sorolgico no so recomendados. ** Pele no-ntegra A integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leso, dermatite ou ferida aberta. *** Contato com pele ntegra usualmente no considerada como um risco de transmisso do HIV. Entretanto, o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com volume elevado de material biolgico (contato prolongado, superfcie extensa de pele exposta). Nestas situaes, h necessidade de discusso individual para avaliao da necessidade ou no de quimioprofilaxia e acompanhamento. **** A combinao de diversos fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre leso profunda) contribui para um risco elevado de transmisso se o pacientefonte HIV positivo.
#

Um paciente-fonte considerado no infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV negativos e no h evidncia clnica recente sugestiva de infeco aguda pelo HIV.
##

Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de aids. Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no pacientefonte para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de um alto ttulo de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada.
#### ###

Em situaes que envolvam acidentes com paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida ou paciente-fonte desconhecido (material encontrado em lixo, em reas de expurgo ou outros), deve ser avaliado a possibilidade de risco de HIV levando-se em considerao a origem do material (reas de alto risco como Servios de Emergncia, Centro Cirrgico, Dilise, entre outros) e a gravidade do acidente. QUIMIOPROFILAXIA (QP) NO RECOMENDADA (1 + A ou 1+C) A quimioprofilaxia indesejvel. O tipo de exposio no possui risco conhecido de transmisso pelo HIV. O profissional que atender o acidentado deve esclarecer que o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia. CONSIDERAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) BSICA (1+B ou 2+C ou 3+C)

Esses tipos de exposio tm risco bastante pequeno de transmisso para o HIV. Um alto ttulo de HIV no paciente-fonte pode justificar a opo por incio de quimioprofilaxia. Se o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefcio da quimioprofilaxia, deve ser discutido pelo profissional de sade acidentado e o profissional que atendeu o acidente. RECOMENDAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) BSICA (2+A) A maior parte das exposies ao HIV encontra-se nessa categoria. Apesar de no ter sido observado nenhum risco aumentado de transmisso pelo HIV, o uso de quimioprofilaxia apropriado. RECOMENDAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) EXPANDIDA (2+B ou 3+A ou 3+B) Esses tipos de exposio representam um risco aumentado de transmisso pelo HIV.

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV. QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (indinavir ou nelfinavir) Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.

AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, IP = inibidor de protease Pelo fato da quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso no justificado em exposies com risco desprezvel de transmisso pelo HIV. Alm disso, pelo fato da inexistncia de evidncias suficientes de benefcio, o uso de esquemas expandidos no so recomendados para todos os tipos de exposio. Quadro 2 - Medicamentos utilizados na quimioprofilaxia aps exposio ocupacional Medicamento ZIDOVUDINA (AZT) Efeitos Adversos Interaes

Anemia, neutropenia, Ganciclovir, anfotericina B, leucopenia, plaquetopenia, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, Cpsula 100mg nuseas, vmitos, astenia, mal-pirimetamina, citostticos, estar geral, cefalia, miopatia, sulfadiazina (o risco de toxicidade Dose: 300mg insnia, pigmentao ungueal hematolgica). Monitorar anemia e 2x/dia ou e de mucosas, alterao das neutropenia. 200mg 3x/dia provas hepticas, hepatite. Probenecida, fluconazol, paracetamol (o nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT. Estavudina e ribavirina (potencial para reduo da atividade anti-

retroviral). Evitar uso concomitante. LAMIVUDINA (3TC) Comprimido 150mg Dose: 150mg 2x/dia INDINAVIR (IDV) Nefroltiase, hematria, cefalia, insnia, nusea, Cpsula 400 vmitos, astenia, fadiga, mg distrbios do paladar, pele e Dose: 800mg boca secas, dor abdominal, 8/8h, com trombocitopenia, estmago vazio hiperbilirrubinemia indireta ou com assintomtica, aumento de alimentos com triglicerdeos, baixo teor de hipercolesterolemia, gordura. hiperglicemia e diabetes. (ingerir diariamente 1,5 litros ou mais de lquidos para evitar aparecimento de nefrolitase) Pancreatite, diarria, dor abdominal, anemia, neutropenia. Sulfametoxazol+trimetoprima (o biodisponibilidade de 3TC). No h necessidade de ajuste de dose. Zalcitabina (potencial antagonismo) . Evitar uso concomitante O indinavir no deve ser coadministrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam ou triazolam. Rifabutina (q nveis sricos de indinavir , e o indinavir o nveis sricos da rifabutina). Cetoconazol e itraconazol (o nveis sricos de indinavir). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600mg 8/8h) Didanosina (q absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina (o nveis sricos de IDV). Considerar a reduo da dose de indinavir para 600mg 8/8h. Nevirapina (q nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. NELFINAVIR (NFV) Comprimido 250mg Dose: 750mg 3x/dia, com alimento Diarria (efeito mais frequente),O nelfinavir no deve ser coexantema, flatulncia, nusea, administrado com: rifampicina, dor muscular, fraqueza, fenobarbital, fenitona, aumento de triglicerdieos, carbamazepina, ergotamina, hipercolesterolemia, diidroergotamina, astemizol, hiperglicemia e diabetes. terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam. Rifabutina (q nveis sricos de nelfinavir , e o nelfinavir o nveis sricos de rifabutina). Bloqueadores de clcio

(possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Saquinavir (o nveis sricos de SQV). No h necessidade de ajuste de doses. Nevirapina (q nveis sricos de NFV). No h necessidade de ajuste de doses. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona (q nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. * leite desnatado, suco, caf ou ch, ou com alimentos leves, como torradas com gelia, suco ou caf com leite desnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar. ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DE SADE O profissional de sade dever ser acompanhado pelo perodo de 6 meses aps acidentes com material infectado pelo HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido. Em exposies com paciente-fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do profissional acidentado somente estar indicado caso haja possibilidade de exposio do paciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a 6 meses (possibilidade de "janela imunolgica"). Dever ser realizada avaliao clnica com o objetivo de detectar sinais e sintomas de infeo aguda pelo HIV, que, usualmente, ocorrem de 3 a 4 semanas aps a contaminao e incluem febre, adenopatias, faringite e erupo cutnea maculo-papular-eritematosa (Sndrome de mononucleose-smile). Essa sintomatologia est presente em cerca de 80% dos profissionais que soroconvertem. Em acidentes em que a quimioprofilaxia anti-retroviral foi iniciada, o acompanhamento clnico dever ser realizado semanalmente para avaliao de sinais de intolerncia medicamentosa. Alm disso, exames laboratoriais (hemograma completo, transaminases, provas de funo renal) devero ser realizados para avaliao de efeitos adversos. Esses exames devero ser colhidos no momento do acidente e para o seguimento, na segunda semana da quimioprofilaxia. Os efeitos colaterais da utilizao das medicaes anti-retrovirais so freqentes, mas usualmente leves e transitrios. Mesmo os efeitos colaterais mais graves, geralmente, se resolvem com a suspenso das medicaes. O

profissional de sade deve ser orientado para respeitar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento. Com o objetivo de avaliar a adeso, o fornecimento dos medicamentos anti-retrovirais deve ser, preferencialmente, a cada 7 dias. Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser necessria a utilizao de medicaes sintomticas (como anti-emticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antiretrovirais podem ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de se manter a quimioprofilaxia durante as 4 semanas. O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no momento do acidente, sendo repetido aps 6 e 12 semanas e pelo menos 6 meses. A realizao de teste anti-HIV dever ser feita aps aconselhamento pr e ps-teste, devendo ser garantido ao profissional a confidencialidade dos resultados dos exames. A coleta para o teste anti-HIV, no momento do acidente, importante, para posterior caracterizao de infeco pelo HIV em decorrncia do acidente profissional. Um profissional de sade com teste anti-HIV reativo, no momento do acidente, dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente e encaminhado para acompanhamento mdico especfico. O profissional deve ser acompanhado por um ano, especialmente, nas seguintes condies: sintomas de possvel infeco aguda pelo HIV durante os primeiros 6 meses de acompanhamento aps o acidente, uma histria clnica prvia sugerindo uma deficincia de resposta imune e a exposio ocupacional simultnea ao vrus da hepatite C. O profissional de sade dever ser orientado durante o perodo de acompanhamento para adotar medidas para prevenir a transmisso sexual (utilizando preservativos) e atravs de sangue, e para evitar a doao de sangue/rgos, gravidez e aleitamento materno. II.C - MEDIDAS ESPECFICAS DE QUIMIOPROFILAXIA PARA HEPATITE B VACINA PARA HEPATITE B Umas das principais medidas de preveno a vacinao para hepatite B prexposio, devendo ser indicada para todos os profissionais da rea de sade. uma vacina extremamente eficaz (90 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade; os efeitos colaterais so raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao ( 3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e, excepcionalmente, fenmenos alrgicos relacionados a determinados componentes da vacina. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado ( de 10 a 20mcg de HBsAg/ml para adultos). A utilizao de doses maiores so recomendadas para os profissionais de sade que apresentem imunodeficincia e naqueles que se encontram em programas de dilise.

A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, tem menor eficcia (menor frequncia de deteco do antiHBs). O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministrio da Sade, independente da gravidade do acidente dever ser de zero, um e seis meses. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade, que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 2 dose, devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (antiHBs) aps a vacinao ( 1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anti-corpos protetores. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE PARA HEPATITE B A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intra-muscular. A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utlizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente. Quadro 3 Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico. #

Paciente-fonte: Profissional Sade exposto: de HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAG desconhecido Ou no testado ## Iniciar vacinao

No Vacinado

HBIG* + vacinao

iniciar Iniciar vacinao

Previamente vacinado y Com resposta vacinal conhecida e adequada1 Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Se fonte de alto

Sem resposta vacinal

HBIG* + 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3 Testar profissional sade: o de

Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica

risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo Testar profissional sade: o de

Resposta vacinal desconhecida

Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: HBIG* + 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG* (2x) 3

Se resposta vacinal adequada = nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG* (2x) 3

Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritos anteriormernte para o HIV. Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG. 1. Resposta vacinal adequada significa ter anti-corpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica "ELISA", que quantitativamente deve ser u 10mUI/ml. 2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG (2x), a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa antiHBs deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina. 3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. 4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para
##

hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. (*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, por meio da Secretarias Estaduais de Sade. ACOMPANHAMENTO SOROLGICO A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada no momento do acidente: y Para os profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B solicitar o anti-HBs caso esse resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico deste profissional. Para profissionais de sade vacinados com anti-HBs negativo e para os no-vacinados solicitar HBsAg e anti-HBc. Nesses casos, as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses em exposies com paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.

Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente. Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. II.d - MEDIDAS ESPECFICAS PARA HEPATITE C O risco de transmisso do vrus da hepatite C est associado exposio percutnea ou mucosa a sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue. No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso aps exposio ocupacional ao vrus da hepatite C.

A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE. No entanto, importante que sempre sejam realizadas a investigao do paciente-fonte e o acompanhamento sorolgico do profissional de sade. Desta forma, ser possvel a caracterizao de uma doena ocupacional. Caso a investigao sorolgica do paciente-fonte evidencie infeco pelo vrus da hepatite C e em exposies com paciente-fonte desconhecido, est

recomendado o acompanhamento do profissional de sade com realizao de sorologia (anti-HCV) no momento e 6 meses aps o acidente. Alm disso, a dosagem de transaminase glutmico-pirvica (TGP) tambm dever ser realizada no momento, 6 semanas e 6 meses aps o acidente, na tentativa de auxiliar o diagnstico de soroconverso visto que o exame sorolgico (anti-HCV) pode apresentar nveis flutuantes, causando, em alguns perodos, resultados falso-negativos. Em acidentes graves com paciente-fonte sabidamente infectado pelo vrus da hepatite C, exames com tcnica de biologia molecular com amplificao genmica (como por exemplo, reao de polimerase em cadeia) em Servios de referncia podem auxiliar no diagnstico precoce de soroconverso do profissional. Os profissionais de sade que apresentarem exames sorolgicos positivos (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados aos servios especializados para realizao de testes confirmatrios, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. III - REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO Protocolos de registro, avaliao, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais que envolvam patgenos de transmisso sangunea devem ser implementados nas diferentes unidades de sade. Os acidentes de trabalho devero ser registrados com informaes sobre: y Condies do acidente y y y y y y y y y y y y y y data e hora da ocorrncia tipo de exposio rea corporal do profissional atingida no acidente material biolgico envolvido na exposio utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade no momento do acidente avaliao do risco gravidade da leso provocada causa e descrio do acidente local onde ocorreu o acidente Identificao Dados sorolgicos e/ou virolgicos Dados clnicos Identificao

Dados do paciente-fonte

Dados do profissional de sade

y y y y y y y

Ocupao Idade Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais Uso ou no de medicamentos anti-retrovirais Reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais Uso ou no de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B Uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora.

A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico ou para o uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e atestada pelo profissional. y Conduta indicada aps o acidente, seguimento planejado e o responsvel pela conduo do caso

O Formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para devido encaminhamento. Orientaes Gerais quanto Legislao Trabalhista Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes, h a necessidade de ser feita a comunicao do acidente de trabalho, sendo que para a legislao privada essa comunicao dever ser feita em 24hs, por meio do formulrio denominado CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho. O Regime Jurdico nico(RJU) dos funcionrios da Unio, Lei n. 8.112/90, regula o acidente de trabalho nos arts. 211 a 214, sendo que o fato classificado como acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps ter ocorrido. Os funcionrios dos Estados e dos Municpios devem observar Regimes Jurdicos nicos que lhes so especficos. Os medicamentos para a quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a gamaglobulina hiperimune para hepatite B devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho pblicos ou privados. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhistas Brasileira no mbito da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art. 213 do RJU da Unio. As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas.

Bibliografia
1. Human Immunodeficiency virus (HIV) postexposure management of helathcare workers. Am J Med 102(5B): 1-126, 1997. BELL DM & GERBERDING JL (ed).

2. CDC. Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxis after Occupational Exposure to HIV. MMWR 1996; 45: 468-472. 3. CDC. Case-control Study of HIV Seroconversion in Health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood - France, United Kingdom, and United States, January 1998-August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933. 4. Johns Hopkins Institutions. Bloodborne pathogens professional study guide. February 1996. 5. Prevention of Transmission of Bloodborne Pathogens. Surg Clin North Am 1995; 75(6): 1047-1242. RHODES RS & BELL DM (ed). 6. GULICK, RM. Postexposure prophylaxis for HIV. AIDS Clin Care 1997; 9(8): 59-63. 7. CDC/ATSDR Protocol for handling Occupational Exposuresto Human Immunodeficiency Virus (HIV) Oct 1992. 8. Normas Tcnicas para Preveno da Transmisso do HIV nos Servios de Sade. Ministrio da Sade 1989. 9. CDC. Recommendations for the prevention of HIV transmission in healthcare settings. MMWR 1989; 36:1S-18S. 10. CARDO, DM & BELL DM Bloodborne pathogen transmission in healthcare workers - risks and prevention strategies. Inf Dis Clin North Am 1997; 11(2): 330-346. 11. WEISS, SH Risks and issues for the health care worker in the human immunodeficiency virus era. Med Clin North Am 1997; 81(2): 555-575. 12. TOKARS JI et al Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV infected blood. Ann Intern Med 1993; 118(12): 913-919. 13. Ministrio da Sade. Consenso sobre Terapia Anti-retroviral para Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV. 14. CDC Public Health Service Guidelines for the management of healthcare worker exposures to HIV and recommendations for postexposure Prophylaxis. MMWR (RR-7); 47: 1-34, 1998. 15. CDC. Recommendations for follow-up of healthcare workers after occupational exposure to hepatitis C virus. MMWR 1997; 46: 603-606. 16. WHO. Prevention and control of hepatitis B in the community. GROSHEIDE P & DAMME PV 2nd - 1996. 17. Krugman S & Stevens CE. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin AS & Mortimer EA. Vaccines. 2end edition. WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA, pg 419-437, 1995. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de

Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Manual de normas de vacinao, Braslia, DEOPE, 1994. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Manual de eventos adversos aps vacinao, Braslia, Fundao Nacional de Sade, 1997. 20. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Normas para os Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais, Braslia, Fundao Nacional de Epidemiologia, 1994. 21. CDC-Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United State through childhood vacination. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. A C.I.P. MMWR 42: 1-13, 1993. 22. CDC Standars for Pedriatic Immunization pratices. Recommendations by National Vaccine Advisory Committee. MMWR 42: 1-13, 1993. 23. CDC General recommendations of immunization. A C.IP. MMWR (RR1); 43: 1-39, 1994. 24. CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR 1998; 47:154. 25. CARDO, DM ; CULVER, DH; CIESIELSKI, CA et al. A case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to after percutaneous exposure. NEJM, 1997, 337: 1485-90. 26. CDC. Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997, 46: 1-51. 27. Norma Regulamentadora n 1 (NR-1) do Ministrio do Trabalho. 28. Norma Regulamentadora n 6 (NR-6) do Ministrio do Trabalho.

COORDENAO NACIONAL DE DST/AIDS - MINISTRIO DA SADE Pedro Chequer

COORDENAO NACIONAL DE DOENAS IMUNOPREVENVEIS/GT-HEPATITES VIRAIS MINISTRIO DA SADE

Edwin A . S. Castillo

ELABORAO Cristiane Rapparini - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de Janeiro Elisa Cazue Sudo - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Valdila Gonalves Veloso dos Santos - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS COLABORADORES Ana Maria Arantagy - Coordenao Estadual de DST e Aids de So Paulo Betina Durovni - Coordenao Municipal de DST e Aids do Rio de Janeiro Cludia Maria de Paula Carneiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Cludia Renata Martins Fernandes - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Cludia Simone da Cunha - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Ftima Porfrio - Instituto Emlio Ribas - SP Frederico Rangel - Fundao de Sade Amaury de Medeiros PE Jacinta de Ftima Sena da Silva - Coordenao da Sade do Trabalhador/MS Jos Antnio Pinto S Ferreira - INCQS/FIOCRUZ-RJ Marco Antnio de . Vitria - Coordenao Estadual de DST e Aids de Minas Gerais Maria do Carmo Gomes Pinheiro - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Miriam Franchini - Coordenao Nacional de DST e Aids/MS Nmora Barcelos - Coordenao Estadual de DST e Aids do Rio Grande do Sul Maria Zenaide Paiva Gadelha - Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar/MS Telma Arajo de O . Spagnolo - Coordenao de DST e Aids do Distrito Federal

Agradecimento reviso e sugestes, de Denise M. Cardo, M.D. CDC staff member Hospital Infections Program