Sono e envelhecimento (pgina 2)

Lorena T. C. Geib Tratamento do Ronco Clnica e Laboratrio Pr-Sono Especializada em Ronco e Apnia www.pro-sono.com.br CASA DO CPAP Promoo de CPAP,BIPAP e Acessorios Parcelamento em 12x sem juros www.casadocpap.net Fim do Ronco e Apnia Venda e Locao - CPAP, Auto CPAP, C-flex e BiPAP (11) 5539-4037
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Ressalta-se que, embora os idosos geralmente relatem suas queixas relacionadas ao sono, muitos no o fazem11,12 por no conceb-las como disfunes, mas como eventos normais do processo de senescncia. Isso contribui para o subdiagnstico e o aumento no consumo de drogas hipnticas, nem sempre prescritas e consumidas com observncia sensibilidade farmacodinmica da idade (2) e s alteraes no desempenho dirio do idoso. Marsh13 constatou que cerca de 40% de todas as drogas hipnticas so usadas por pessoas acima de 60 anos de idade (12% da populao), um consumo muito maior do que em qualquer outra faixa etria. Essas drogas no so isentas de efeitos colaterais ou de interao medicamentosa e so consumidas concomitantemente com muitos medicamentos (polifarmcia), prescritos ou no, o que contribui para aumentar as influncias exgenas sobre o processo sade-doena. Uma boa noite de sono foi associada com melhor performance cognitiva em idosos que dormem bem e naqueles que no utilizam drogas hipntico-sedativas5. Atualmente, a exemplo de outras dificuldades relacionadas idade, como memria e cognio, a tendncia de considerar as perturbaes do sono e suas implicaes como acontecimentos anormais associados ao envelhecimento. Devem, pois, merecer uma criteriosa avaliao diagnstica e intervenes teraputicas, incluindo medidas no farmacolgicas, que possam melhorar a qualidade de vida na velhice, pois, embora as alteraes afetem a profundidade e a durao do sono, os idosos saudveis mantm a capacidade de dormir e restaurar a energia funcional. Por outro lado, a incapacidade para dormir foi correlacionada com a gravidade da diminuio cognitiva e, freqentemente, de abandono de cuidados domiciliares prestados pela famlia aos pacientes demenciados7,8. Alm disso, os distrbios do sono so tambm a maior causa de abuso de medicao psicotrpica13. Em vista disso, as queixas relativas ao sono, que tendem a aparecer com maior freqncia na terceira idade, merecem ser avaliadas e encaradas como problemas quer sejam decorrentes do processo de senescncia ou caracterizados como doenas

orgnicas ou psiquitricas - uma vez que seu aparecimento ou exacerbao podem ser prevenidos com a devida valorizao, investigao e interveno. Na perspectiva de contribuir com a promoo de um sono restaurador e com o bem-estar diurno da populao geritrica, por meio de uma atuao profissional qualificada, o artigo tem por objetivos: revisar as mudanas no padro de sono relacionadas com o envelhecimento normal; discorrer sobre as disfunes do sono em idosos saudveis e apresentar algumas estratgias de manejo clnico das mesmas nos aspectos preventivo e teraputico.

1. Padres de sono no envelhecimento

O sono tem sido definido como um estado fisiolgico complexo, que requer uma integrao cerebral completa, durante a qual ocorrem alteraes dos processos fisiolgicos14 e comportamentais, como mobilidade relativa e aumento do limiar de respostas aos estmulos externos. um estado descontnuo organizado em fases que se diferenciam por traados eletroencefalogrficos especficos. Dois fatores controlam a necessidade fisiolgica de sono: a arquitetura intrnseca e o ritmo circadiano de sono e viglia. a) Arquitetura do sono Para um estado timo de viglia, o adulto requer uma mdia de 7- 8 horas de sono em um perodo de 24 horas, com despertares noturnos que representam at 5% do tempo total na cama14. Os ciclos de sono nessa faixa etria caracterizam-se por apresentar um padro no qual o indivduo passa 30% sonhando, 20% em sono profundo e 50% em sono leve. Esses ciclos de sono so observados em traados eletroencefalogrficos, cujas caractersticas eltricas, comportamentais e funcionais permitem classificar o sono em duas fases: 1) NREM: caracterizado por sono de ondas lentas ou sincronizadas. a fase que inicia o sono e o aprofunda gradativamente, medida que as ondas cerebrais se tornam progressivamente mais lentas. O sono NREM dividido em quatro estgios, numerados de I a IV. O sono, no adulto, inicia no estgio I (5 % do tempo total em sono), seguido do II (45%), III e IV (25%)14. Os estgios III e IV so tambm denominados como sono de ondas lentas contnuas. medida que os estgios se sucedem, o indivduo torna-se cada vez menos reativo aos estmulos sensoriais. O sono NREM considerado restaurador das funes orgnicas, por estar associado " restituio da estrutura protica neuronal e ao aumento da secreo do hormnio de crescimento"14; 2) Sono REM, ou sono ativo: ocorre a intervalos regulares de aproximadamente 90 minutos, aps ciclo completo de sono NREM e est associado ocorrncia de sonhos (15). Ocupa de uma a duas horas do total de sono no adulto, o que corresponde a 20 a 25% do tempo de sono14. A arquitetura de uma noite de sono constituda por ciclos com durao mdia de 70 a 100 minutos, que se repetem de 4 a 5 vezes. Um ciclo tpico constitudo dos estgios I, II,III e IV do sono NREM seguidos por um perodo de sono REM. Na primeira metade da noite, o sono mais profundo16, havendo predomnio da fase NREM14, enquanto na segunda metade da noite ocorre predomnio das fases mais superficiais (I e II) do sono NREM e de sono REM16. A durao do tempo de sono varia conforme a idade, diminuindo progressivamente de 19 -20 horas no recm-nascido para

10 horas at os 10 anos de idade, 8 horas no adolescente, 7,5 horas no adulto e 6 horas a partir dos 60 anos de idade. O inverso ocorre com os despertares noturnos: de 1 despertar na faixa de 5 -10 anos, passa para 2 entre 20 e 30 anos, 4 entre 40 e 50 anos, chegando a 8 entre os 70 e 80 anos17. A arquitetura intrnseca do sono descrita anteriormente sofre ainda as seguintes modificaes com o envelhecimento2,3,7,18,19: Diminuio da durao dos estgios 3 e 4 (componente restaurativo do sono), podendo causar privao de sono crnica; Diminuio do limiar do despertar devido a rudo (mais pronunciado na mulher); Aumento do perodo de latncia para o incio do sono (> 30 min em cerca de 32% das mulheres e 15% dos homens); Reduo tanto da durao total do sono REM, quanto do intervalo de tempo entre o incio do sono e o sono REM (perodo de latncia REM), associado com sndromes enceflicas e alteraes do fluxo sangneo cerebral; Maior nmero de transies de um estgio para outro e para a viglia; Aumento dos problemas respiratrios durante o sono; Aumento da atividade mioclnica noturna; b) Ritmo circadiano de sono e viglia O ciclo circadiano o ritmo de distribuio de atividades biolgicas cclicas de aproximadamente 24 horas, como ocorre com o ciclo sono-viglia. Esse ritmo controlado pelo sistema nervoso central e sofre a influncia de fatores ambientais (luz, temperatura) e sociais (higiene do sono). Embora os mecanismos cerebrais implicados no sono sejam complexos e parcialmente entendidos, os estudos cronobiolgicos descrevem dois sistemas neuroanatmicos que se inter-relacionam sincronicamente na manuteno do ciclo sono-viglia: o Sistema Indutor do Sono e o Sistema Indutor da Viglia. O primeiro mantm os estados de alerta e a capacidade de concentrao; o segundo, responsvel pelos diferentes estgios do sono. Os mecanismos neurofisiolgicos que induzem os estados de viglia encontram-se no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA), formado por neurnios noradrenrgicos, catecolaminrgicos, serotonrgicos, glutamatrgicos e gabargicos, entre outros, particularmente ativos durante o estado de viglia. O SRAA conecta-se com todo o diencfalo e ativa o crtex cerebral. Esses mecanismos funcionam de acordo com o ritmo circadiano. Assim, quando aumenta a temperatura corporal, aumenta a atividade metablica, com maior produo de catecolaminas, substncias indutoras da viglia; quando a temperatura cai, a liberao de catecolaminas diminui. Por outro lado, no Sistema Indutor do Sono, os neurnios promotores do sono "tornam-se ativos, diminuindo a atividade cortical atravs da inibio dos neurnios do SRAA"20. O sono pode tambm ser facilitado pela diminuio de estmulos sensoriais como rudos e claridade.

O ciclo claro-escuro o mais importante fator ambiental sincronizador dos ritmos biolgicos. A luz muda a fase do relgio circadiano por uma cascata de eventos no interior das clulas do ncleo supraquiasmtico (NSQ), incluindo a ativao do gene mPer1. A informao da claridade/escurido transmitida, via trato retino-hipotalmico, da retina (nico receptor da informao) (21) para o ncleo supraquiasmtico (NSQ) e deste para a glndula pineal, que regula a secreo de melatonina. A melatonina exerce um efeito de sincronizao no marcador circadiano, sendo fortemente suprimida na presena de luz, aumentando at um determinado plat durante o sono e diminuindo novamente com o despertar21,22. As mudanas relacionadas idade ocorrem provavelmente na qualidade da transmisso da informao tica pela retina ou ao nvel do marcador central - NSQ -, que perde a capacidade de resposta informao21,22. A diminuio na expresso dos genes do NSQ, que servem como indicadores da funo de relgio, tambm interfere no ritmo circadiano, modificando a capacidade do NSQ de gerar ritmos ou de responder aos estmulos externos21. O gene humano hper2 tambm est envolvido em uma disfuno do ritmo circadiano23. Estudos conduzidos por Dyffy & Czeisler24 sugerem que o aumento nos despertares precoces e a dificuldade em manter o sono relacionados ao envelhecimento podem resultar de uma incapacidade de manter o sono em uma fase especfica do ritmo circadiano. O envelhecimento normal causa, portanto, uma perda geral no relgio circadiano, ocasionando, entre outras conseqncias: Aumento da fragmentao do sono; Aumento da freqncia de cochilos diurnos (maior entre os homens e entre os mais velhos); Mudanas de fase do sono, com avano de 1 hora mais cedo por dia (tendncia a deitar cedo e levantar cedo); Maior fadiga diurna; Alterao nos sincronizadores sociais (rotinas de alimentao, sono, atividades fsicas e outras) com tendncia escolha de horrios mais precoces de dormir e acordar; Dessincronizao interna e externa. A sincronizao interna ocorre quando o ritmo circadiano da temperatura central acompanha o ritmo sono-viglia. A perda dessa estabilidade constitui a dessincronizao interna e resulta em prejuzos para a sade do indivduo. A dessincronizao externa, por sua vez, est associada s alteraes no padro de sono do idoso, devido diminuio gradativa dos estmulos sociais, que funcionam como sincronizadores. Os fatores que interferem nessa dessincronizao so: 1) a insuficincia qualitativa e quantitativa desses estmulos; 2) a diminuio da acuidade dos rgos dos sentidos (receptores dos estmulos

ambientais) e 3) a dificuldade do sistema de temporizao circadiana de ajustar os ritmos de acordo com os estmulos sociais21 . A manuteno de rotinas regulares pode: 1) compensar a deficincia do sistema que controla as manifestaes rtmicas do organismo; e 2) contribuir como estmulo adicional para a sincronizao20. Para os idosos saudveis, a prtica de atividade fsica regular tem se mostrado benfica nos problemas de sono relacionados com o distrbio no ritmo circadiano21. No quadro1 (Anexo 1), esto sumarizadas as diferenas no padro de sono na velhice segundo o gnero.

2. Principais distrbios de sono no processo de envelhecimento

Existem inmeras causas potenciais de distrbios de sono na terceira idade. No intuito de facilitar o seu reconhecimento e manejo na prtica clnica, elas foram sistematizadas e classificadas. Uma dessas classificaes, elaborada pela Associao Americana dos Distrbios do Sono(18), agrupa os principais transtornos em trs categorias: dissonias, parassonias e distrbios mdico-psiquitricos, como apresentado no quadro 2 (Anexo 2).

2.1 Distrbios intrnsecos do sono 2.1.1 Insnia psicofisiolgica A insnia considerada a dificuldade de iniciar ou manter o sono. Em relao ao perodo de sono, pode ser classificada em inicial (quando a pessoa apresenta dificuldade em iniciar o sono), intermediria (dificuldade em manter o sono) e final (apresenta despertar precoce)25. Quanto a sua durao, classifica-se como de curta durao, transitria e crnica. A insnia de curta durao decorre de alteraes ambientais, estresse, ansiedade ou depresso e desaparece espontaneamente quando o indivduo se adapta s mudanas ou remove os fatores causais; a transitria dura geralmente de 1 a 3 semanas; a crnica tem durao maior do que 3 semanas, podendo permanecer pelo resto da vida. mais freqente em pessoas com distrbios psiquitricos, dependentes de lcool ou outras drogas, portadores de demncia ou doenas ou condies graves3. A insnia psicofisiolgica tambm denominada comportamental ou aprendida. Associase tanto aos estados de ansiedade quanto aos diversos comportamentos inadequados, como expectativas negativas relativas ao sono e ao cansao diurno, hbitos irregulares de sono, persistncia de pensamentos em problemas e situaes de conflito na hora de dormir21. A insnia uma queixa particularmente comum aps os 65 anos de idade, podendo atingir de 12 a 40% dos indivduos26. No Brasil, em estudo de base populacional, Rocha27 encontrou uma prevalncia de insnia em idosos de 3,9%. A insnia foi independentemente associada ao gnero feminino, presena de algumas doenas ou condies crnicas, insatisfao com a forma como gasta o tempo livre e percepo da prpria sade como razovel ou ruim/muito ruim. A insnia tem grande impacto na morbi-mortalidade. Em idosos, a insnia grave aumenta em trs vezes a probabilidade de mortalidade em um perodo de trs anos e meio18. Haponik & McCall18 destacam que o risco de desenvolver depresso muito maior em

pessoas idosas com insnia. Alm disso, a insnia em idosos saudveis ou demenciados interfere com o sono de 64% dos companheiros de quarto28. 2.1.2 Apnia do sono A apnia do sono do idoso definida como a cessao do fluxo do ar pela boca ou nariz por dez segundos, pelo menos, que ocorre durante o ciclo de sono em pessoas com mais de 65 anos de idade, cinco ou mais vezes por hora de sono18. A interrupo da respirao acompanhada por ronco intenso e contnuo, mais acentuada na posio supina, melhorando com a lateralizao. Os roncos so mais intermitentes nos estgios 1 e 2 e REM, quando ocorrem repetidos episdios apneicos18. Em decorrncia da interrupo da respirao, pode ocorrer queda na saturao sangunea de oxihemoglobina, arritmias cardacas, hipertenso noturna, confuso durante a noite e comprometimento neuropsicolgico2. A obesidade tem sido considerada como um fator de risco central para a apnia do sono29, enquanto que o consumo de lcool, o tabaco e os sedativos tm sido apontados como fatores causais. Um ndice de apnias de 5 ou menos episdios por hora considerado um quadro leve. Acima desse nmero, aumentam os riscos de morbidade, e um ndice superior a 10 episdios por hora parece aumentar os riscos de mortalidade19. Considera-se grave a ocorrncia de 20 ou mais episdios de apnia por hora na presena de hipertenso arterial sistmica, arritmias cardacas e sonolncia diurna29. A apnia do sono mais freqente em homens e em indivduos acima de 60 anos de idade e parece estar associada ao excesso de sonolncia diurna, depresso, cefalia, aumento de irritabilidade, diminuio da concentrao e ateno, prejuzo da memria na demncia, alm de um aumento do risco de morte sbita noturna27,29. O diagnstico clnico das apnias obstrutivas do sono sugerido pelo roncar (obstruo da faringe), sonolncia diurna (fragmentao e superficialidade do sono) e o testemunho de apnias (relato do companheiro de quarto). O padro ouro para diagnstico a polissonografia, que avalia o grau de anormalidade. Um dos critrios o seguinte: de cinco a vinte apnias e hipopnias por hora - baixo nmero de eventos; de 21 a 50: moderado; mais de 50 - alto30. O tratamento pode envolver medidas clnicas genricas, tais como perda de peso, suspenso de drogas, particularmente lcool e sedativos, dormir em decbito lateral com uma almofada ou vrias bolas de tnis afixadas s costas num bolso costurado ao pijama29 para evitar a posio supina, exerccios fsicos e suspenso do fumo. Medidas clnicas especficas, tais como dispositivos para conteno da lngua, presso positiva contnua em vias areas e controle de doenas clnicas (hipotireoidismo, acromegalia, doenas neuromusculares, rinite alrgica ou vasomotora)17, ou controle cirrgico (uvulopalatofaringoplastia, glossectomia a laser, osteotomia mandibular inferior, traqueostomia, entre outras)17,31. 2.1.3 Movimentos peridicos das pernas (MPP) O MPP um importante distrbio primrio de sono do idoso, caracterizado por chutes repetitivos das pernas, com durao de 0.5 a 5 segundos e periodicidade de 20 a 40 segundos, que aparece especialmente nos estgios 1 e 2 do sono. Os movimentos so

repetitivos, estereotipados, podendo ocorrer de forma sbita em uma ou nas duas pernas. Quando essa atividade motora anormal associada ao completo despertar do sono, o paciente queixa-se de insnia; quando ocorrem apenas breves despertares, as queixas so de fragmentao do sono e hipersonolncia diurna17. O MPP pode ocorrer isolado ou associado Sndrome das Pernas Inquietas (SPI), caracterizada por intenso desconforto nas pernas ao entardecer ou durante a noite. Estima-se que a SPI atinja 34% das pessoas acima de 60 anos (17), enquanto a estimativa de MPP nos idosos de 45%, sem distino de gnero29. O diagnstico pode ser feito a partir da informao do/a paciente ou de sua/seu companheira/o de quarto e, se necessrio, confirmado por polissonografia. Os fatores de risco incluem o aumento da idade, deficincia renal e de ferro. O tratamento consiste na correo dessas co-morbidades e na administrao de L-dopa/carbidopa e outros agentes dopaminrgicos. 2.2 Distrbios extrnsecos do sono Alm dos distrbios relacionados ao ritmo circadiano, transtornos ambientais, tais como higiene inadequada de sono e consumo de substncias psicoativas, interferem no padro normal de sono. Em relao ao ritmo circadiano, como visto anteriormente, os idosos tendem a: 1) adormecer e acordar progressivamente mais cedo com o aumento de idade; 2) apresentar dessincronizao interna entre os ciclos de sono-viglia e temperatura corporal, referindo queixas de frio ou calor, especialmente nos ps, ao dormir; 3) apresentar dessincronizao externa, com menor quantidade e qualidade de estmulos ambientais e capacidade de recepo desses estmulos, incluindo a luz solar. Alm desses aspectos, destacam-se os cochilos como um padro normal que parece aumentar com a idade e ser indicativo de uma distribuio diferente de sono. Em mdia, esses cochilos duram de 15 a 60 min, podendo ocorrer vrias vezes ao dia. Normalmente propiciam um sono profundo e restaurador das funes orgnicas3. Contudo, quando aumentados em quantidade ou durao, podem interferir no sono noturno. Na higiene inadequada do sono, incluem-se tanto as expectativas acerca do sono quanto as condies para dormir (luminosidade, rudos, temperatura, companheiro de quarto, atividades inapropriadas na cama, ingesto de alimentos e lquidos precedendo o horrio de ir para a cama, horrio de uso de diurticos), assim como as alteraes comportamentais ou psicossociais que exercem influncia moduladora dos estados de sono na velhice, como o caso do luto, da aposentadoria, da reduo da atividade fsica e social, pouca exposio luz solar, entre outras. A adequada avaliao e planejamento das rotinas dirias e de rituais de sono podero auxiliar o profissional de sade a selecionar os sincronizadores eficazes. As condies para dormir devem envolver sempre a preocupao com um ambiente fsico confortvel e seguro. O conforto advm tanto do mobilirio e colcho em bom estado de conservao, quanto de lenis macios e sem dobras, uso de cobertas leves e de bom aquecimento, temperatura ambiental controlada, ausncia ou diminuio de rudos. A segurana pode ser propiciada por iluminao indireta e de baixa intensidade, que permita ao idoso levantar-se durante a noite sem perigo de quedas ou acidentes. Outras medidas so apresentadas no quadro 6 (Anexo 6).

Entre os fatores psicossociais, responsveis pelos distrbios de sono no idoso, esto o luto, a aposentadoria e as modificaes no ambiente social (isolamento, institucionalizao, dificuldades financeiras). A morte do cnjuge tem um forte impacto na velhice, podendo estar associada ou no depresso. A aposentadoria e as modificaes no ambiente social, quando rompem com os hbitos regulares do idoso, contribuem para reduzir a amplitude do ritmo sono-viglia, produzindo fragmentao do sono noturno e, freqentemente, cochilos diurnos usados como fuga monotonia. Os fatores comportamentais com maior interferncia sobre os distrbios de sono na velhice so a reduo da atividade fsica e da exposio luz solar. A atividade fsica regular parece resultar em aumento da profundidade e durao do sono21. Contudo, alguns

cuidados devem ser observados: os exerccios devem ser adequados s condies de sade do idoso (leve ou moderada intensidade); realizados vrias horas antes de dormir, evitando-se o perodo da manh quando ocorrem as acrofases1 da presso arterial, da viscosidade sangunea e da agregabilidade plaquetria, o que aumentaria o risco de acidentes vasculares cerebrais e cardiovasculares19. A exposio ao sol contribui para a regularizao do ritmo circadiano e a liberao de melatonina ajusta a temperatura central do corpo e a consolidao do sono. Os principais distrbios extrnsecos do sono esto sumarizados no quadro 3 (Anexo 3). Os transtornos do sono decorrem tambm do uso de drogas e lcool. Valladares Neto2 estima que 90% dos idosos utilizam pelo menos uma medicao e que a maioria deles consome dois ou mais medicamentos de uma s vez. Em decorrncia, muitos idosos apresentam distrbios de sono como efeito colateral ou cumulativo dessas drogas, devido diminuio do metabolismo e excreo nesta faixa etria. Em relao aos hipnticos, largamente consumidos pelos idosos, ressalta-se o efeito depressor sobre o sono REM, necessrio para o alvio do estresse mental, tais como tenso e ansiedade3. Alm disso, o uso crnico de hipnticos, sedativos e lcool pode induzir a insnia e, conseqentemente, hipersonolncia diurna, perda do equilbrio, prejuzos na cognio e no desempenho psicomotor3,32. Antes de prescrever qualquer medicamento, recomenda-se o tratamento no-farmacolgico (quadro 6, Anexo 6). 2.3 Parassonias Indivduos com esses distrbios geralmente experimentam intensa atividade motora durante o sono29. Muitos desses distrbios tm sido observados em idosos e incluem confuso noturna (sundowning), enurese e descompensao de doenas cardiovasculares. O sonambulismo e o terror noturno so parassonias do sono NREM, que podem ser reativadas na velhice por efeito de psicotrpicos, especialmente antidepressivos tricclicos, por leso cerebral ou por distrbio de sono secundrio a outro distrbio de sono, tais como apnia obstrutiva do sono e movimentos peridicos das pernas. A confuso noturna caracterizada por comportamentos pouco habituais, recorrentes e exacerbados, que ocorrem geralmente no final da tarde ou ao anoitecer. O indivduo apresenta diminuio da ateno e desorientao, pensamento e fala desorganizados, inquietude, agitao, distrbios da percepo (alucinaes ou iluses), ansiedade, parania e humor lbil e comportamentos ameaadores. uma condio transitria, mas que, quando ocorre, tem forte impacto sobre o cuidador, tendo sido apontado como fator de deciso para a instituicionalizao do idoso. Estima-se que acometa de 12 a 20% dos pacientes demenciados17, sendo mais freqente no inverno do que no outono. Como teraputica, utiliza-se a restrio de sono diurno e exposio luz solar. No havendo melhora, esto indicados os neurolpticos (haloperidol), com monitoramento das respostas individuais aos mesmos3. A enurese pode ser decorrente da administrao noturna de diurticos. A noctria fragmenta o sono, dificultando ao idoso retom-lo. Alm da avaliao de horrios de administrao dos diurticos, so convenientes medidas como a restrio da ingesta hdrica prxima aos horrios de dormir. 2.4 Transtornos do sono clnico-psiquitricos

2.4.1 Relacionados a problemas clnicos Uma srie de problemas clnicos causam distrbios do sono no idoso e esto sumarizados no quadro 4 (Anexo 4). 2.4.2 Relacionados a problemas psiquitricos As doenas psiquitricas, em especial a depresso e as demncias, e as reaes emocionais s doenas clnicas so causas comuns de distrbios do sono no idoso. A depresso pode causar insnia ou hipersonia. Geralmente o paciente acorda de madrugada e refere dificuldade para adormecer novamente. Em algumas situaes, h queixas tambm de problemas com o incio do sono, como ocorre na ansiedade. O risco de desenvolver depresso maior em pessoas com insnia do que naquelas que no apresentam esse distrbio. Nos casos de depresso maior, ocorrem freqentes interrupes do sono7. As demncias contribuem significativamente para os distrbios de sono na terceira idade. Na doena de Alzheimer, ocorre perturbao do ciclo sono-viglia, perambular noturno, insnia e confuso noturna (sundwoning). Esses transtornos, como referido anteriormente, podem levar institucionalizao do idoso por produzir significativo estresse nos cuidadores8. Alguns pacientes com essa doena tm o ncleo supraquiasmtico deteriorado, com conseqente desregulao do ritmo circadiano, que piora com a evoluo da doena, aumentando o tempo em que o doente permanece acordado na cama (40% do tempo noturno acordado e 14% do tempo diurno dormindo). A degenerao no sistema colinrgico central leva diminuio da onda lenta do sono e do sono REM e aumento da latncia do sono REM19. Ocorrem tambm excitaes e despertares freqentes e aumento de cochilos diurnos.

3. Avaliao diagnstica
A avaliao do sono do idoso deve ser incorporada reviso de rotina de sua sade e deve incluir no s as informaes obtidas diretamente dele, mas de seus potenciais observadores (familiares, cuidadores, companheiros de quarto). A avaliao deve ser abrangente e realizada antes de qualquer encaminhamento ou indicao teraputica, considerando-se que as queixas relacionadas ao sono podem estar associadas a outros distrbios de sade (19). Para estabelecer o diagnstico, utilizam-se mtodos subjetivos e objetivos. Os primeiros incluem a histria detalhada das queixas de sono e dos transtornos clnicos e psiquitricos, podendo ser complementados por um "dirio do sono" preenchido durante uma a duas semanas. Um dos roteiros para a avaliao dos idosos com queixas relacionadas ao sono foi elaborado por Happonik & McCall18, apresentado no quadro 5 (Anexo 5). Os mtodos objetivos incluem um detalhado exame fsico, a polissonografia, outros monitoramentos (quadro 5) e o teste de mltiplas latncias do sono. A polissonografia deve ser precedida de investigao completa e ser usada com muito critrio, sendo de muita utilidade na identificao das apnias do sono, dos movimentos peridicos das pernas, nos diagnsticos diferenciais das parassonias e na avaliao dos distrbios associados depresso e s demncias. Tambm pode ser til para ajudar a explicar os casos de insnia que no respondem ao tratamento convencional29.

4. Manejo no farmacolgico dos distrbios de sono do idoso

A preveno e o tratamento dos distrbios de sono na terceira idade podem ser feitos por meio de medidas teraputicas no medicamentosas, destinadas a melhorar a qualidade e quantidade de sono (quadro 6, anexo 6). Entre essas medidas, est a Terapia Cognitiva e Comportamental, que inclui12: 1) a educao sobre a higiene do sono; 2) o controle de estmulos; 3) o relaxamento muscular; 4) a restrio do sono e 5) a terapia cognitiva para a insnia. Ainda que tenham efeito mais lento do que o uso de medicamentos, essas intervenes melhoraram o sono em 70-80% de pessoas jovens. No entanto, sua eficcia diminui com a idade, o que sugere um permanente monitoramento dos efeitos para avaliar a necessidade de combinar estratgias no farmacolgicas com terapia medicamentosa8.

Consideraes finais
A mudana no padro demogrfico, que vem ocorrendo em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, aumenta a necessidade de promoo e proviso de cuidados aos idosos. Neste contexto, os profissionais de sade deparam-se com o desafio de manejar tanto as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, quanto as doenas crnicas e as condies geritricas, entre outros fatores responsveis pelas disfunes e perda da independncia. Em relao ao sono, so comuns as queixas associadas s modificaes da arquitetura do sono e ritmo circadiano, aquelas decorrentes de problemas clnico-psiquitricos e s relacionadas aos comportamentos individuais e sociais, com destaque para as rotinas e rituais de sono, atividades de vida diria e as condies ambientais. A maioria dos problemas de sono do idoso podem ser identificados por uma avaliao sistematizada e abrangente, a qual dever sempre preceder a conduta teraputica e considerar sua associao com outros distrbios de sade. A atualizao de conhecimentos acerca dos problemas de sono do idoso melhora a atuao dos profissionais de sade e sua habilidade para o diagnstico, manejo e preveno dos mesmos, no nvel de ateno bsica de sade. A difuso para o pblico de medidas no medicamentosas para aumentar a qualidade do sono tambm contribui para tornar o envelhecer mais saudvel e para reforar no paciente e seus familiares a necessidade de comunicar aos profissionais os distrbios de sono que necessitam de uma abordagem diagnstica e farmacolgica especfica.

6. Referncias bibliogrficas
1. Troen BR. The biology of aging. The Mount Sinai Journal of Medicine 2003; 1: 3-22. 2. Valadres Neto DC. Distrbios de sono no idoso. In: Canado FAX, coordenador. Noes prticas de geriatria . Belo Horizonte (MG): Coopmed Editora; 1994. p. 234-240. 3. Ebersole, P. Geriatric nursing and healthy aging. St. Louis : Mosby, 2001. 4. Floyd JA. Sleep and aging. Nurs.Clin.North Am. 2002; 37(4): 719-31. 5. Bastien CH, Fortier-Brochu E, Rioux I, LeBlanc M, Daley M, Morin CM. Cognitive performance and sleep quality in the elderly suffering from chronic insomnia. Relationship between objective and subjective measures. J Psychosom Res 2003;

54(1):39-49. [ Medline ] 6. Cohen-Zion M, Stepnowsky C, Marler, Shochat T, Kripke DF, Ancoli-Israel S. Changes in cognitive function associated with sleep disordered breathing in older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49(12):1622-1627. [ Medline ] 7. Neylan TC, May MG, Reynolds III C.F. Transtornos do sono e distrbios cronobiolgicos. In: Busse EW, Blazer DG. Psiquiatria geritrica. Porto Alegre (RS) : Artmed; 1999. p. 333-342. 8. Vitiello MV, Borson S. Sleep disturbances in patients with Alzheimer's disease: epidemiology, pathophysiology and treatment. CNS Drugs 2001; 15(10):777-796. [ Medline ] 9. Beneto A. Sleep disorders in the elderly. Epidemiology. Rev Neurol 2000; 30(6):581586. [ Medline ] 10. Moller-Ernst JK, Lose G, Walter S. Nocturia. A common, but overlooked problem. Ugeskr.Laeger 2002; 164 (33): 3849-52 11. Ring D. Management of chronic insomnia in the elderly. Clin Excell Nurse Pract 2001; 5(1):13-16. 12. Montogomery P, Dennis J. Cognitive behavioral interventions for sleep problems in adults aged 60+. The Cochrane Library, 2003. Disponvel em: http://cochrane.bireme.br. Acesso em: 10.jun.2003. 13. Marsh GR. Sleep. In: Maddox GX, editor. The encyclopedia of aging. New York: Springer Publishing Company; 2001. p. 935-937. 14. Rodrgues-Barrionuevo AC, Rodrgues-Vives MA, Bauzano-Poley E. Revisin de los transtornos del sueno en la infancia Rev Neurol Clin 2000; 1: 150-71. 15. Smith IM. Sleep in the Elderly.Virtual Hospital. Iowa Health Book: Department of Internal Medicine, 2001. Disponvel em: <http://www. librarian[arroba]vh.org. Acesso em: 18.jul.2003. 16. Pace-Schott EF, Hobson JA . The neurobiology of sleep: genetics, cellular physiology and subcortical networks. Nature Reviews Neuroscience 2002; 3: 591 -605. 17. Cmara VD, Cmara WS. Distrbios do sono no idoso. In: Freitas EV, Py L, Neri AL et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro (RJ) : Guanabara Koogan; 2002. p. 190-195. 18. Haponik EF, McCall WV. Sleep Problems. In: Hazzard WR. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1427.

19. Ceolim MF. O sono do idoso. In: Papalo Neto M. Gerontologia. So Paulo (SP): Atheneu;1996. p. 190-205. 20. Bianchin MM, Walz R, Spanis CW. Estudo do sono e de seus distrbios. In: Kapczinsk F, Quevedo J, Izquierdo I. Bases biolgicas dos transtornos psiquitricos. Porto Alegre (RS): Artmed; 2000. 21. Weinert D. Age-dependent changes of the circadian system. Chronobiology International 2000; 17(3): 261-283. [ Medline ] 22. Koller DE, Turek FW. Circadian rhythms and sleep in aging rodends. In: Hof PR, Mobbs CV. Functional neurobiology of aging. San Diego: Academic Press; 2001. p. 855868. 23. Toh KL, Jones CR, He Y et al. An hPer2 phosphorylation site mutation in familial advanced sleep phase syndrome. Science 2001; 291(5506):1040-3. [ Medline ] 4. Duffy JF, Czeisler CA. Age-related change in the relationship between circadian period, circadian phase, and diurnal preference in humans. Neuroscience Letters 2002; 318: 117-120. 25. Ballone, G.J. Transtornos do sono em idosos. Disponvel em: http://www.psiqweb.med.br/geriat/sonogeri.html. Acesso em: 22. jul. 2003. 26. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacological treatment of chronic insomnia. Sleep 1999: 22(8): 1134-1156. 27. Rocha, FL. Projeto Bambu: Um Estudo com Base Populacional de Hbitos de Sono, Prevalncia e Fatores Associados a Insnia. [Tese]. Braslia (DF): Ps-Graduao em Cincias da Sade/UnB; 2000. 28. Van Someren EJW. Circadian and sleep disturbances in the elderly. Experimental Gerontology 2000; 35: 1229-1237. [ Medline ] 29. Avidan AY. Sleep Changes and Disorders in the Elderly Patient. Current Neurology and Neuroscience Reports 2002, 2:178-185 30. Martinez D. Sndrome das apnias obstrutivas do sono In: Silva LCC. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro (RJ): Revinter; 2001. p. 757-69. 31. Drager LF, Ladeira RT, Brando-Neto RA, Lorenzi-Filho G, Benseor IM. Sndrome da apnia obstrutiva do sono e sua relao com a hipertenso arterial sistmica. evidncias atuais. Arq Bras Cardiol 2002; 78(5): 531-6. [ Medline ] [ Lilacs ] [ SciELO ] 32. Prinz, P. Sleep disturbance associated with drug and alchool use. In: Maddox GX, edit. The encyclopedia of aging. New York: Springer Publishing Company; 2001.

33. Van Someren EJW. More than a marker: interaction between the circadian regulation of temperature and sleep, age-related changes, and treatment possibilities. Chronobiology International 2000; 17(3): 313-354. Lorena Teresinha Consalter GeibI; Alfredo Cataldo NetoII; Ricardo WainbergIII; Magda Lahorgue NunesIV lorena[arroba]upf.br
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Professora Titular do curso de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo. Mestre em Enfermagem Doutoranda em Clnica Mdica e Cincias da Sade (PUCRS) II Professor Adjunto e Coordenador do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da PUCRS III Acadmico. Faculdade de Medicina - PUCRS IV Professora Adjunta de Neurologia e Pediatria da FAMED - PUCRS Artigo original: Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, Dez 2003, vol.25, no.3, p.453-465. ISSN 0101-8108

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Neste Artigo: - O que causa a Hipersonia? - Como a Hipersonia diagnosticada? - Como feito o tratamento? A Hipersonia, ou Sonolncia Excessiva, um distrbio onde a pessoa possui dificuldade para se manter acordada durante o dia. As pessoas que sofrem de Hipersonia podem cair no sono a qualquer momento, inclusive enquanto esto dirigindo. Os pacientes afetados pela Hipersonia tambm apresentam outros sintomas relacionados privao de sono, incluindo falta de energia para as atividades dirias e dificuldade de raciocnio e concentrao. Estudos recentes sugerem que a Hipersonia afeta at 40% das pessoas em algum momento de suas vidas. O que causa a Hipersonia? As principais causas de Hipersonia incluem: - Narcolepsia

- Apnia obstrutiva do Sono - Obesidade - Alcoolismo - Traumas na cabea ou doenas neurolgicas (p.ex.: esclerose mltipla) - Uso regular de tranqilizantes - Problemas genticos Como a Hipersonia diagnosticada? O primeiro passo a consulta mdica. A partir dos dados colhidos na consulta e da avaliao do seu padro de sono, o mdico poder levantar a possibilidade de Hipersonia e solicitar alguns exames complementares. Os principais testes a serem realizados incluem exames de sangue, tomografia computadorizada do crnio, eletroencefalograma e Polissonografia. Como feito o tratamento? O tratamento da hipersonia pode ser feito com medicamentos estimulantes, antidepressivos e mudanas em certos hbitos (p.ex.: estabelecer horrios fixos para dormir e acordar; evitar o consumo de bebidas alcolicas e cafena, especialmente noite; preparar melhor o ambiente do quarto na hora de dormir, cortando televiso e luzes muito fortes, etc). importante informar seu mdico sobre todo e qualquer medicamento que voc estiver utilizando, uma vez que alguns remdios podem causar sonolncia durante o dia ou interferir com a qualidade do seu sono noite. Se a hipersonia tiver como causa a Apnia Obstrutiva do Sono, o mdico poder prescrever um tratamento chamado Presso Positiva Contnua das Vias Areas, ou CPAP (do ingls continuous positive airway pressure), que consiste no uso de uma mscara sobre o nariz durante o sono. Uma mquina pressurizadora conectada mscara, fornecendo um fluxo contnuo de ar pelas narinas, mantendo as vias areas abertas. Copyright 2008 Bibliomed, Inc.