Clnica Psiquitrica do Hospital da Universidade de Coimbra

TRANSTORNOS MENTAIS ORGNICOS

J.L. Pio Abreu Verso de 1998 A designao de "transtornos psiquitricos orgnicos" teve sempre um estatuto bastante instvel. Apesar de tudo, a designao persiste, talvez pelo valor prtico que ela encerra.
A sua histria tambm longa. Com efeito, uma das primeiras classificaes psiquitricas conhecidas, definida por Celsus no Sc I, separou as situaes agudas - o delirium - das situaes crnicas - a demncia. Ambas as designaes persistem hoje como variantes dos transtornos psiquitricos orgnicos, apesar da demncia ter sido depurada da amncia - hoje oligofrenia - por Esquirol, em 1845, e da demncia precoce - hoje esquizofrenia - por Kraepelin em 1893. Entretanto, a influncia da Anatomia Patolgica, ento nascente, sobre os prprios psiquiatras, acalentou a ideia de que cada doena psiquitrica tivesse a sua etiologia orgnica, tal como fora descoberto por Bayle para a paralisia geral, por Broca para a afasia e por Korsakoff para a polinevrite alcolica. Da o nascimento de numerosas descries que informavam uma nosologia catica. Vrios autores distinguiam ento as psicoses orgnicas, devidas a leso da estrutura cerebral, das psicoses sintomticas, ligadas a afeces extra-cerebrais. J Kraepelin tinha posto alguma ordem nesta confuso, quando Bonhoeffer demonstrou, em 1912, que existiam modos de reaco psquica comuns a todas as agresses cerebrais, nos quais se destacava a perturbao da conscincia. Nesta base, Bonhoeffer definiu a "reaco exgena", contrapondo-a "endogeneidade" das outras psicoses. Esta noo, aceite pela generalidade dos psiquiatras, colocou a possibilidade de uma reaco comum e global do crebro a todos os seus agentes agressores. O termo de sndrome cerebral orgnico agudo tornou-se ento corrente. Em 1924, Bleuler admitiu a existncia de um psico-sndrome cerebral orgnico crnico cujos sintomas principais seriam a perturbao da memria, juizo e faculdade crtica, bem como da ateno, orientao e discriminao perceptiva, e ainda uma labilidade das emoes e dificuldade do controlo dos impulsos. O termo "sindrome cerebral orgnico", tanto agudo como crnico, foi contemplado na classificao consensual americana (DSM) at terceira reviso. Nesta ltima foi substituido por "transtornos mentais orgnicos", persistindo sob esse nome, ainda em 1992, na ICD10. Contudo, a DSMIV, de 1994, voltou s antigas designaes de "delirium" e "demncia", s quais junta, genericamente, as perturbaes mnsicas e outras perturbaes cognitivas. De facto, a designao de "transtorno mental orgnico" no mais feliz que a de "sindrome cerebral orgnico". Aquela designao faria supr que os transtornos mentais "no orgnicos" no teriam uma base biolgica, o que contrariado por todos os tratamentos psicofarmacolgicos modernos. Por outro lado, como mostram os casos do alcoolismo e da epilepsia, ou ainda das substncias hoje disponveis nos mercados ilegais, um mesmo factor orgnico pode mimetizar mltiplos transtornos mentais, ocasionalmente semelhantes aos que se descrevem como no orgnicos, que podem seguir um curso autnomo e requerer tratamento farmacolgico especfico, independentemente do agente que o precipitou.

As presentes discusses nosolgicas mostram que o estado actual no satisfatrio. H muito que descobrir neste campo, e as demandas da investigao requerem histrias minuciosas onde os quadros clnicos sejam descritos na base dos seus sintomas elementares e em relao com os agentes que os precipitam, os modificam, ou os fazem regridir. Mas as classificaes, no o esqueamos, tambm servem o diagnstico clnico. E, neste plano, existe toda a vantagem em contemplar certos quadros, ainda que residuais, que se tornam auto-evidentes observao clnica mas que, apontando para uma organicidade subjacente, no dispensem o mdico de a procurar. O certo que, quando tais casos se apresentam, interferindo nas capacidades

mentais e mnsicas do doente, ele se v inibido de se queixar adequadamente, dificultando a anamnese e a descoberta das situaes orgnicas que estiveram na sua origem. Em tais casos so mandatrios os exames laboratoriais, e muitas vezes uma actuao teraputica urgente antes que ocorra uma deteriorao orgnica irreversvel. O factor etiolgico pode contudo resistir descoberta. Mesmo neste caso, justifica-se a manuteno do diagnstico, com o cuidado de se manter a designao de sndrome. Assim, independentemente da sua origem, justifica-se a considerao diagnstica dos seguintes sndromes: Sndrome cerebral (mental) orgnico difuso: Demncia (crnico) Delrium (agudo) Sndrome cerebral (mental) orgnico especfico ou localizado: Sndrome dismnsico Sndrome paranide Sndrome alucinsico Sndrome do humor (depresso ou mania) Sindrome orgnico da personalidade Em virtude da ocorrncia de situaes de transio que pem o diagnstico diferencial com as outras psicoses, nomeadamente esquizofrenia e manias, discutiremos tambm o problema dos estados onirides.

Demncia
Com o aumento da esperana de vida, a demncia ocupa uma importncia crescente nos cuidados mdicos. Nos ltimos anos tem-se realizado uma ampla e frutfera investigao no campo das demncias. As suas etiologias esto cada vez mais bem esclarecidas, e existem tratamentos especficos prometedores. Acontece que novos tipos de demncias, como a do S.I.D.A. e das doenas devidas a pries, se vo acrescentando s j conhecidas, enquanto que, por outro lado, algumas outras se podem tratar desde que reconhecidas a tempo (hipotiroidismo, hidrocfalo de presso normal) ou prevenir na sua evoluo (demncias vasculares). Sendo assim mandatria uma pesquisa at etiologia, no quer dizer que seja menos importante o conhecimento das caractersticas gerais que definem o sofrimento cerebral difuso e crnico que ocorre em todas as demncias. Quadro clnico Na analogia feliz de Esquirol, o demente um indivduo que desce as escadas da riqueza intelectual, ao contrrio de um oligofrnico (amente segundo Esquirol) que nunca as subiu. Ento, o quadro demencial instala-se numa pessoa que, at ento, era saudvel, fazendo um claro contraste em relao ao comportamento habitual.

Memria. Os seus sintomas mais evidentes esto relacionados com a memria: dificuldade em relembrar os acontecimentos mais recentes, e incapacidade para apreender novidades, levando a uma dificuldade mais evidente nas mudanas para ambientes novos. Estes sintomas so frequentemente mais notados pelos circunstantes do que pelo prprio que, quando tem uma vida social activa, usa estratgias (agendas, apontamentos) para as dissimular. S quando ocorrem acidentes inabituais (queimar a comida, perder o carro estacionado) o doente se preocupa. A perturbao da memria progride geralmente at ao esquecimento dos prprios familiares e de qualquer ponto de referncia, levando a uma desorientao temporal e espacial. Cognio. O pensamento torna-se cada vez mais pobre em contedos, ocasionalmente com alguma tendncia paranide (queixando-se, por exemplo, que lhe roubaram os objectos que de facto perdeu). Torna-se tambm mais rgido, por vezes com perseverao e ecolalia. Um ponto importante a dificuldade em prever o futuro e antecipar as consequncias do prprio comportamento, que parece ento tornar-se irresponsvel. Com o tempo, acaba por ocorrer afasia e um completo apagamento da vida consciente e capacidades cognitivas. Emoes e impulsos. A estes problemas junta-se a dificuldade do controlo dos impulsos, com consequncias sociais inesperadas quando contastantes com o modo de ser anterior. Ainda no campo emocional, tm-se descrito (sobretudo nas demncias vasculares) a labilidade e as reaces emocionais catastrficas, com sintomas vegetativos intensos e claramente desproporcionadas com as pequenas contrariedades que as provocaram. Apragmatismo. A apraxia e o apragmatismo so tambm frequentes, levando a erros grosseiros na conduta social, nomeadamente na organizao do vesturio, quando o prprio doente a vestir-se. Com o tempo, o desleixo aumenta at ausncia dos mnimos cuidados e regras sociais. Sono. Finalmente, nas demncias podem ocorrer outras caractersticas gerais dos sindromes orgnicos, nomeadamente a inverso do ritmo de sono, com o doente a dormir durante o dia e permanecer acordado de noite. Muitas vezes esta inverso deve-se s perturbaes perceptivas que ocorrem quando se reduz o influxo sensorial, com alucinaes noturnas que atemorizam os doentes e os mantm despertos. Uma luz de presena pode resolver estes problemas. No decorrer da demncia, ou mesmo como acontecimento inaugural, podem-se sobrepr episdios de delirium. Semiologia. O estudo das demncias envolve vrios exames laboratoriais e imagiolgicos. Do mesmo modo, tm-se desenvolvido numerosos testes psicolgicos que so hoje objecto da investigao em neurocincias. Na sua generalidade, este corpo de investigao tenta relacionar as dificuldades cognitivas com as estruturas cerebrais afectadas. na base destes estudos que a memria se subdivide hoje em declarativa e implcita. No entanto, os clnicos dispem de alguns testes simples, aplicados cabeceira do doente, que podem, s por si, dar uma orientao sobre a presena e o grau de demncia. O mais divulgado o Mini Mental State Examination. Tambm se torna til fazer o span digital: sries crescentes de nmeros ditos com o intervalo de 1 segundo, pedindo-se depois ao doente para repetir (as pessoas saudveis acertam at s sries 72 nmeros, mas os doentes com sindrome dismnsico poden manter esta capacidade intacta).

Um dos testes mais eficazes para a deteco das demncias o das palavras associadas de Inglis. Enunciam-se 3 pares de palavras associadas (por exemplo: rodabrao, chapu-lume, ramo-meia) e pede-se ao doente para, enunciada a primeira palavra, dizer a que lhe est ligada. Sempre que o doente se enganar corrige-se, mas passa-se seguinte (ou primeira se acabou de ser pedido o 3 par), contando os erros. Algumas pessoas podem-se enganar 2 a 4 vezes. Mas acima de 7 enganos muito pouco provvel que o doente consiga acertar em pleno, sendo ento fortemente indicativo do estado de demncia. Para alm destes testes, a deteco da demncia pode ocorrer quando se fala do passado (para detectar os erros mnsicos) e do futuro (para detectar as dificuldades de previso e avaliao crtica do seu comportamento). Demncias sub-corticais. Alguns autores consideram uma forma clnica de demncia relacionada com uma leso electiva das estruturas sub-corticais (doena de Parkinson, coreia de Huntington, paralisia supra-nuclear progressiva, hidrocfalo e leses ligadas ao S.I.D.A). Estas demncias poderiam cursar com uma relativa manuteno da capacidades verbais e perceptivas, incluindo a memria declarativa, mas um prejuizo da aprendizagem de novas aptides (memria implcita), lentido do pensamento, dificuldade da abstraco, alteraes dos afectos e da personalidade. Este tema porm controverso. Demncia lmbica. Outra forma sugerida tem a ver com o predomnio de leses no hipocampo e estruturas associadas, resultando em hiperactividade, jocosidade, grave prejuizo da memria com confabulao e grande prejuizo da ateno. Podem resultar de encefalite herptica ou de leses por por carncias vitamnicas prolongadas (encefalopatia de Wernicke). Neste ltimo caso pode ocorrer, como leso irreversvel, no seguimento de um sindrome dismnsico no tratado a tempo. Pseudo-demncia. Muitos doentes idosos, tenham ou no leses cerebrais, apresentam-se deprimidos, acentuando com o seu pessimismo, lentido e falta de iniciativa, as dificuldades cognitivas. Embora aparentem uma demncia, as dificuldades cognitivas desaparecem uma vez que desaparea, com ou sem tratamento, o seu estado depressivo. Torna-se ento importante o diagnstico diferencial, para o qual podem ajudar as seguintes comparaes: DEMNCIA: Nega as dificuldades Usa estratgias mnemnicas Respostas evasivas Tenta responder mas erra quase sempre Alteraes cognitivas globais (raciocnio e memria) PSEUDO-DEMNCIA: Exagera as dificuldades Menospreza auxiliares da memria Respostas lentas Nem tenta responder, mas acerta quando pressionado Alteraes especficas (memria a curto prazo, humor)

Etiologia A etiologia mais frequente da demncia ainda a degenerao neuronal por doena de Alzheimer e suas variantes. A incidncia aumenta com a idade, mas no raro que ocorra antes dos 65 anos, sendo ento designada por pr-senil. A seguir vm as demncias vasculares (por multi-enfartes, cuja capacidade de provocar demncias

depende mais das localizao das leses do que da sua quantidade e extenso, ou ainda a doena de Biswanger). As outras causas so mais raras. No entanto, deve-se ter em ateno que algumas causas so tratveis desde que detectadas a tempo, pelo que as respectivas hipteses diagnsticas devem estar na mente do clnico. Esto neste caso as demncias por hipotiroidismo, hidrocfalo de presso normal, encefalites e meningites, tumores intra-craneanos e hematomas subdurais crnicos. Finalmente, deve-se tambm considerar a possibilidade de uma demncia por pries: CreutzfeldtJakobson e suas variantes. Apresentam-se a seguir algumas indicaes que podem ajudar ao diagnstico clnico das etiologias da demncia alternativas doena de Alzheimer: Demncia por multienfartes: Incio brusco Curso flutuante Incontinncia emocional Confuso noturna Sinais neurolgicos focais Histria de hipertenso ou A.V.C. Histria de hemorragia sub-aracnoideia Alteraes da marcha Incontinncia emocional Incontinncia dos esfincteres Mioclonias Sinais piramidais, extra-piramidais e cerebelosos Evoluo rapidamente progressiva EEG caracterstico, com um padro peridico de 1 a 2 Hz. Histria familiar ocasional Alteraes precoces da personalidade e conduta social (apatia, desinibio, sindrome de Kluver-Bucy) Incapacidade total de planear e atingir objectivos Afasia progressiva isolada Movimentos anormais creo-atetsicos Histria familiar (dominante, ligada ao cromossoma 4) Sindrome paranide Incio acima dos 40 anos Evoluo lentamente progressiva Bradicinsia Paralisia supra-nuclear dos movimentos oculares Disartria, disfagia, pescoo em extenso, rigidez axial, sinais piramidais, quedas frequentes

Hidrocfalo de presso normal

Doena de Creutzfeldt Jakobson (encefalopatia espongiforme) Demncia de Pick (atrofia electiva do lobo frontal)

Coreia de Huntington (degenerao electiva dos ncleos da base) Paralisia supra-nuclear progressiva

Tratamento O tratamento das demncias tem a ver com a causa subjacente. De facto, hoje possvel tratar cada vez mais casos, pelo que a ideia da irreversibilidade da demncia deixou de ter sentido. Mesmo para os casos de demncia de Alzheimer, esto hoje disponveis no mercado medicamentos (inibidores da acetilcolinesterase) que permitem uma melhoria notvel e uma qualidade de vida aceitvel, pelo menos por dois a trs anos. Quando no existe tratamento especfico, pode-se mesmo assim melhorar a qualidade de vida do doente. Um dos aspectos a ter em conta a dificuldade de adaptao a ambientes novos. Qualquer tentativa de remoo do doente da sua residncia habitual vai agravar a situao (sobretudo nas demncias vasculares), devido ao sofrimento pela dificuldade de adaptao e consequentes alteraes vegetativas (hipertenso com risco de novos acidentes vasculares). O apoio domicilirio e os centros de dia so oportunidades a no perder. De qualquer modo, o mobilirio que envolve o doente deve ser simples e prtico. Muitas gavetas e armrios so um convite a que o doente perca os seus pertences, levando desconfiana de roubo. Estes devem ficar, sempre que possvel, visveis. Estes doentes agravam com a reduo do influxo sensorial. H que encontrar formas de os manter activos, conversando com eles, tocando-lhes, proporcionando a audio de rdio ou TV. Durante a noite, uma luz de presena pode corrigir as perturbaes do sono. No mesmo sentido, h que corrigir as perturbaes da audio e viso (cataratas) que podem reduzir este influxo. Do mesmo modo, a dentio perturbada pode levar a restries alimentares e quadros carenciais sobrepostos. A tendncia inverso do ritmo de sono deve ser corrigida, de preferncia com neurolpticos sedativos no anti-colinrgicos (metilperona). Com alguma frequncia, os doentes so polimedicados durante o dia, esquecendo-se o longo periodo da noite. Devem-se evitar, sobretudo durante o dia, medicamentos anticolinrgicos e benzodiazepinas que reduzam a clareza da conscincia. Uma vigilncia metablica assdua mandatria. As alteraes inicas podem ocorrer por negligncia alimentar (desidratao hipertnica) e, por sua vez, agravam o quadro demencial. Um sinal de alarme a instalao de um quadro de delirium. Ele pode ser o sinal uma infeco (pneumopatia) facilmente tratvel mas que poder passar despercebida. No podemos esquecer que estes doentes tm dificuldade em fornecer indicaes que ajudem a anamnese mdica.

Delirium
Embora em portugus e francs exista alguma tradio na designao de "estado confusional", a maior tendncia para assentar na designao de delirium. Contudo, a designao no feliz, j que a noo de delirium, como quadro clnico, assenta na perturbao da clareza da conscincia, ao contrrio do sintoma delrio (por exemplo na esquizofrenia) que implica uma conscincia clara. No entanto, quando se fala de delrio seguido de um agente etiolgico - delrio alcolico, delrio febril, etc. estamos novamente a falar de delirium. Para aumentar a confuso, o delrio ocupacional, situao em que o doente se comporta em interaco com as suas prprias alucinaes, dando de comer a um animal inexistente, fazendo a comida numa cozinha alucinada ou respondendo a quem pensa cham-lo, um dos sintomas do delirium. Os sintomas nucleares so a perturbao da clareza da conscincia (critrio A da DSMIV), que pode ir da obnibulao turvao, a que se associam dfices cognitivos e perceptivos (critrio B). Os sintomas so de instalao aguda mas, tipicamente, tendem a flutuar ao longo do dia (critrio C). uma situao frequente na populao idosa e nas enfermarias hospitalares, chegando a ocorrer em 20% dos doentes internados em enfermarias cirrgicas Quadro clnico Embora o quadro seja agudo ou, ocasionalmente, sub-agudo, podem existir alguns sintomas prodrmicos: dificuldades da ateno e concentrao, pensamento lentificado, labilidade emocional. A conscincia torna-se ento obnubilada, chegando turvao. Ocorrem depois as alteraes perceptivas com iluses e alucinaes, sobretudo visuais e relacionadas com objectos familiares. Estas alucinaes tm a caracterstica de poderem ser induzidas e de o doente interagir com elas (delrio ocupacional). Do mesmo modo, o doente apresenta respostas emocionais de medo, ansiedade ou desconfiana. O resultado de uma agitao e comportamento fora do contexto, levando frequentemente a ferimentos por acidente (quedas, choques, cortes). Tipicamente, estes sintomas so flutuantes, alternando periodos de agitao com periodos de lucidez ou de estupr. Existe um agravamento nos perodos parahpnicos (ao adormecer e ao acordar). O sono pode ser interrompido pela ocorrncia de sonhos vvidos amedrontadores ou autnticos periodos alucinatrios. Sem tratamento, desaparece a alternncia com periodos de lucidez e os sintomas perduram cada vez mais; instala-se ento uma tpica desorientao espacial e temporal. Dependendo da sua etiologia, o quadro pode evoluir para um estupr e coma, ou remitir espontaneamente ao fim de alguns dias (ou semanas). Tipicamente, esta remisso precedida por um longo sono reparador. Raramente o episdio de delirium se elabora psicologicamente, uma vez que, se no deixar uma completa lacuna mnsica, a sua recordao fragmentada e inconsistente.

Etiopatogenia e tratamento Um sem nmero de causas podem produzir delrium. As mais frequentes so a intoxicao por medicamentos anti-colinrgicos, absteno alcolica, hipoglicmia, desequilbrios metablicos, insuficincia cardaca, respiratria ou heptica, spsis e pneumonia (sobretudo em indivduos idosos), infeces do S.N.C., leses intracranianas e epilepsia. No est perfeitamente esclarecida a razo desta reaco comum a tantos agentes agressores. Pode no entanto suspeitar-se da perturbao da actividade colinrgica. A acetilcolina um neurotansmissor omnipresente no crebro, cuja actividade essencial para todas as operaes relacionadas com a memria, cognio e conscincia. A sua sntese depende da ligao do acetilcoenzima A colina. Por sua vez, o acetilcoenzima A depende da descarboxilao oxidativa (portanto em condies aerbicas) do cido pirvico que, por sua vez, provem da metabolizao da glicose. Finalmente, a transformao do piruvato em acetilcoenzima A uma reaco bastante complexa, na qual intervm, como factores coenzimticos, o Mg, a tiamina, a riboflavina, o cido pantotnico e a niacina, na sua maioria componentes do Complexo vitamnico B. Compreende-se assim que qualquer agresso que comprometa, quer a oxigenao do crebro, quer a sua disponibilidade em glicose e factores metablicos, se repercuta, antes de mais, sobre a ctividade colinrgica e produza o delirium. Para alm da correco das disfunes subjacentes (se forem descobertas), o tratamento do delirium tem em vista, antes de mais, sedar o doente e restabelecer o sono. Para tal devem-se usar neurolpticos sedativos no anti-colinrgicos. No mercado portugus esto disponveis o tiapride e a metilperona. Em situaes mais graves pode tambm usar-se o haloperidol. Ainda como parte inespecfica do tratamento, deve-se cuidar das necessidades nutritivas do paciente, em particular com a perfuso de glicose e de vitaminas do complexo B.

Estados onirides
Alguns quadros, de difcil diagnstico diferencial, quer com a esquizofrenia, quer com as manias, so claramente precipitados por causas orgnicas. Esto, neste caso, as psicoses puerperais, as psicoses provocadas por drogas alucinognicas, em particular o LSD, certas psicoses que ocorrem no curso da epilepsia ou precipitadas por doenas endcrinas. A desorientao e turvao da conscincia no so to acentuadas, as alucinaes so mais exuberantes, polimorfas e convictas, elaborando-se frequentemente um delrio com alguma coerncia. Os doentes vivem o episdio com perplexidade, parecendo oscilar entre o mundo do sonho e o mundo da realidade, e viver alternadamente num e noutro. As alteraes do humor (elaco ou depresso) so tambm relevantes nestes quadros. Os doentes sentem frequentemente que tm uma misso a cumprir. Pode ocorrer arrebatamento religioso ou extase. Pode tambm existir, desde intensa hiperactividade e agitao, at posturas catatnicas. O episdio dura, em geral, de semanas a meses, acabando por remitir espontaneamente sem provocar deteriorao da personalidade. No entanto, a maior parte do episdio pode ser posteriormente recordada.

No seu conjunto, estes quadros podem ser incluidos nos critrios de delirium, tanto da DSMIV como da ICD10. No entanto, eles exigem um tratamento psicofarmacolgico mais complexo, uma vez que se tornam independentes da situao que os originou. Ter-se- ento que valorizar mais a vulnerabilidade individual do que o agente precipitante. De resto, episdios semelhantes podem ser precipitados, nos mesmos indivduos, por um stress psicolgico (sendo usualmente precedidos por noites de insnia todal) ou aparecer fora de qualquer agente precipitante conhecido, mas dentro dos padres de sazonalidade que tambm ocorrem nas manias e depresses. Poderiam ento ser designados por psicoses psicogneas ou ciclides. Ou ento serem assimilados s manias, em virtude do deu curso, ou s esquizofrenias, pela semelhana da sintomatologia. Mais frequentemente so chamados estados mistos, ou atpicos. A tendncia a isol-los como entidade autnoma mais frequente nos paises europeus, nomeadamente nos paises escandinavos, em Frana ("baforadas delirantes") e em Portugal ("holodisfrenias"). Na literatura psiquitrica frequente a discusso sobre estes casos, embora sobre eles seja difcil encontrar consenso.

Sndrome dismnsico (ou de Korsakov)

A DSMIV inclui, entre os seus quadros consensuais, a perturbao mnsica induzida por factores orgnicos, a que corresponde, na ICD10, o sndrome amnstico. Este ltimo mais restritivo e aproxima-se do sindrome dismnsico ou sindrome de Korsakov: uma perturbao mnsica especfica que se define por alteraes da memria recente, apesar da conservao da memria imediata (span digital), existncia de lacunas mnsicas preenchidas por confabulaes, e falsos reconhecimentos. O reconhecimento deste quadro da maior importncia, no s pela grande frequncia nas enfermarias hospitalares (pelo menos em Portugal), mas sobretudo pelo fcil tratamento, desde que atempado. Sem tratamento, o quadro pode evoluir para leses irreversveis (encefalopatia de Wernicke) que se acompanham de nistagmo, oftalmoplegia e ataxia da marcha. Quadro clnico O sindrome dismnsico pode ter um incio sbito, depois de um traumatismo craneo-enceflico ou tratamento mdico-cirrgico, ou instalar-se insidiosamente. Neste ltimo caso pode ser difcil de detectar. O doente chama a ateno por comportamentos fora do contexto, mas pode apenas mostrar alguma irritabilidade ou queixar-se de dores generalizadas (por polinevrite perifrica). O facto que tanto a memria antiga como a imediata (span digital) esto conservadas, pelo que o paciente pode manter, durante algum tempo, uma conversao adequada sem que nada se detecte. Porm, quando ocorre uma mudana de contexto, por exemplo, no fim da entrevista, o doente manifesta um falso reconhecimento (v. figura). Descobrir-

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se- depois que grande parte das informaes transmitidas foram falsas, j que o doente confabulou (preencheu as lacunas mnsicas com material inventado). Com a evoluo, tornam-se mais evidentes as incoerncias do discurso (e comportamento) devido s confabulaes e falsos reconhecimentos. Na histria pode existir alcoolismo, malnutrio (com abuso de hidratos de carbono) ou gastrectomia. Mas evidente que o doente no informa facilmente estes acontecimentos. Por algumas vezes confirmmos a gastrectomia pela observao da cicatriz de laparotomia, j que o doente negava qualquer interveno cirrgica! No comum dosear a tiamina (Vit. B1), mas costuma ocorrer associadamente um dfice de cianocobolamina (Vit. B12) que dosevel. Por esta razo pode existir tambm uma tendncia para a macrocitose nos glbulos vermelhos. A polinevrite perifrica, descrita como parte do sindrome por Korsakov, hoje menos frequente, verificandose apenas nos casos de carncias alimentares mais arrastadas. Etiopatogenia O sindrome de Korsakov e a encefalopatia de Wernicke (com frequncia coexistentes) foram associadas, desde as descries originais, com leses caractersticas do hipotlamo (tubrculos mamilares) e estruturas adjacentes, nomeadamente o hipocampo. Por um lado, estas zonas esto na convergncia das ondas de choque de qualquer embate exercido na superfcie da calote craneana. Por outro lado, so zonas cujo metabolismo necessita da presena de tiamina (pela metabolizao aerbica da glicose?). De facto, tanto os hidratos de carbono como o alcool necessitam de tiamina para a sua metabolizao, podendo esgotar as reservas do organismo deste co-factor enzimtico. Frequentemente, o sindrome dismnsico pode se precipitado pela administrao mdica de grandes doses de soro glicosado sem administrao concomitante de vitaminas do complexo B. A pr-existncia de gastrectomia prejudica a absoro de vitaminas B1 e B12. O sindrome dismnsico resulta da conjugao de todos estes factores. Contudo, ele tambm pode resultar de leses (intoxicaes por monxido de carbono, encefalite, tumores, sequelas de neurocirurgia) que envolvam directamente o hipotlamo e hipocampo. Nestes casos, o quadro transita para uma demncia lmbica (v. descrio acima). Tratamento Desde que se trate de uma etiologia carencial, o tratamento do sindrome dismnsico, diagnosticado a tempo, fcil, rpido e eficaz, com doses elevadas de tiamina (via de regra associada a outras vitaminas do complexo B). Pelas razes j apontadas, h sobretudo que evitar a administrao de soro glicosado sem tiamina num indivduo vulnervel (por malnutrio, alcoolismo ou gastrectomia). Pode-se

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tambm obter uma sedao com neurolpticos sedativos, mas deve-se evitar que a sedao do doente prejudique a deteco dos seus sintomas mnsicos. Por outro lado, no se deve ceder tentao de embarcar nos erros do doente, mas deve-se antes tentar corrigir, sempre que possvel, os seus enganos mnsicos.

Sindromes paranides e delirantes

Definio. Algumas situaes orgnicas podem cursar com um quadro delirante, geralmente paranide. A acentuao da desconfiana, sobretudo se existia como trao da personalidade prvia, frequente nas demncias. Mas o que caracteriza este sindrome a organizao de um delrio sistematizado que se sobrepe aos outros sintomas demenciais. Podem ocorrer tambm alucinaes, mas estas so menos importantes que o delrio, e esto, alis, submetidas sua temtica. Esta , frequentemente, de ciumes, de perseguio, de roubo ou prejuizo. As ideias de referncia podem tambm ocorrer. O quadro , provavelmente, bastante heterogneo, tendo desaparecido, como diagnstico conjunto, da DSMIV, mas mantendo-se na ICD10. Etiopatogenia. A ingesto prolongada de anfetaminas provoca, com frequncia, um quadro paranide que se pode confundir com a esquizofrenia, ou mesmo precipit-la. Dessa observao nasceu a teoria dopaminrgica da esquizofrenia. Do mesmo modo, e com consequncias tericas que so discuticdas, pode ocorrer um quadro esquizofreniforme no curso de uma epilepsia, sobretudo se temporal e incidindo no hemisfrio esquerdo. No decorrer do alcoolismo tm sido descritos quadros delirantes: a alucinose alcolica (designao estabelecida pela tradio, onde no ocorrem, de facto, alucinoses, mas sim alucinaes verdadeiras, de qualquer modo submetidas temtica de um intenso delrio persecutrio) e o delrio de ciumes alclico. Algumas doenas degenerativas, como a coreia de Huntington, tambm cursam com quadros paranides. Certas doenas sistmicas com repercusso cerebral, como o lupus eritematoso (que pode atingir precocemente os plexos corides e estruturas enceflicas adjacentes), associam-se frequentemente a quadros paranides. Tratamento e evoluo. Dada a heterogeneidade destes quadros, o seu tratamento deve ser ponderado para cada caso. Em geral, o quadro psiquitrico autonomiza-se dos factores que o originaram, obrigando a um tratamento prolongado com neurolpticos incisivos.

Alucinose orgnica
Lhermite, em 1922, descreveu a existncia de alucinaes consequentes s leses orgnicas dos pednculos cerebrais (mesencfalo). Embora, mais frequentemente, coexistam com o delirium, as alucinaes secundrias a situaes orgnicas (em parkinsnicos, epilepsias, tumores cerebrais ou acidentes vasculares), tambm aparecem, como sintoma isolado, em conscincia clara e fora de qualquer organizao delirante. So mais frequentemente visuais mas podem implicar outra modalidade sensorial: auditiva, olfactiva ou tctil, esta ltima tpica da intoxicao com cocana. As alucinaes so objectivas (podem-se descrever com clareza) e correspondem a sensaes com que o doente se familiarizou. Raramente porm envolvem mais do que uma modalidade sensorial (uma doente pode queixar-se de que ouve a neta a falar com ela, mas que a procura e no a encontra, outro doente dir que v flores na parede, mas no as consegue apalpar).

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Assim, enquanto o doente fica inicialmente perplexo, ele acaba por se convencer de que as suas percepes no so reais. Pode escond-las dos circunstantes, com medo que o considerem louco, pode atribui-las aos olhos ou ouvidos, ou quando se queixa ao mdico acentua o carcter patolgico dos seus sintomas (ao contrrio de um esquizofrnico, que no se queixar das vozes que ouve porque est convencido da sua existncia). De facto, ao contrrio dos esquizofrnicos, os doentes que apresentam alucinaes orgnicas no esto afectados na capacidade de ajuizar a realidade, e portanto a no realidade das suas percepes patolgicas. Por isso se denominam alucinoses, conferindo-lhes uma forte possibilidade de etiologia orgnica, que o mdico deve investigar exaustivamente. O tratamento pode ser difcil, implicando a correco da causa orgnica subjacente. Devem-se sobretudo evitar os medicamentos anti-colinrgicos ou os que reduzam a vigilncia diurna. Os ambientes de baixa estimulao tambm so propiciadores da alucinose, pelo que se devem prevenir. Podem-se usar neurolpticos no anti-colinrgicos (Tiapride, Metilperona), soretudo quando melhoram a qualidade do sono. Ocasionalmente, os anti-epilpticos (Valproato de Sdio) podem ser eficazes.

Transtorno orgnico do humor (mania ou depresso)

Sabe-se desde h muito que os medicamentos anti-hipertensivos, nomeadamente os que continham reserpina, mas no s, podem precipitar depresses. Esta observao esteve na origem das teorias monoaminrgicas da depresso, e estas so a base do desenvolvimento dos anti-depressivos actuais. De facto, muitas substncias conhecidas podem precipitar, no s um estado depressivo, como tambm um estado maniforme. A embriagus alcolica um prottipo destas ltimas. Situaes orgnicas, como acidentes vasculares cerebrais, sobretudo do hemisfrio esquerdo, ou doenas metablicas (hiperparatiroidismo, doena de Addison, sindrome de Cushing) tambm se podem relacionar com perturbaes isoladas do humor. Este um assunto de investigao, mas no dispensa os mdicos de procurarem causas orgnicas sempre que estiverem perante um estado maniforme ou depressivo que apresente caractersticas atpicas ou dificuldade de compreenso. Independentemente da sua etiologia, ou mesmo depois de corrigidos os factores precipitantes, estas perturbaes do humor, em particular as depresses, podem perdurar, requerendo pois tratamento psicofarmacolgico especfico.

Sndrome orgnico da personalidade

As nosologias mais recentes tendem a manter este diagnstico, em parte para honrar as clssicas descries das alteraes da personalidade relacionadas com patologia do lobo frontal. Estes doentes foram descritos como tendo uma euforia ftua, impertinncia jocosa e desinibio social (estado moritico). No entanto, pode tambm aplicar-se a designao sempre que uma grave perturbao da personalidade, com impulsividade, agressividade ou perda de iniciativa, se sobrepe a todos os outros sintomas em consequncia de uma afeco orgnica, como um traumatismo crneo-enceflico.

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