Semiologia Integrada: uma Experincia Curricular de Aproximao Antecipada e Integrada Prtica Mdica

Integrated Basic Clinical Skills: a Curricular Experience with Early, Comprehensive Exposure to Clinical Practice
Mario Alfredo de MarcoI Ana Ceclia LuccheseI Cntia Camargo DiasI Cristiane Curi AbudI Luiz Antonio Nogueira MartinsI

RESUMO PALAVRAS-CHAVE Educao mdica. Psicologia mdica. Anamnese. Currculo.

Para evitar a fragmentao e a estereotipia e favorecer uma aproximao antecipada da pratica mdica, foi introduzido o curso de Semiologia Integrada no programa do segundo ano do curso mdico da Unifesp. Este curso inclui a realizao de anamneses no hospital, seguidas de discusses que contam com a participao conjunta dos professores de Psicologia Mdica e de professores de diferentes reas da Semiologia (Clnica Mdica, Pediatria, Ginecologia, Obstetrcia e Geriatria). Foi dada ateno especial para apresentar ao estudante de Medicina um modelo que integrasse os aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais do adoecer. Este artigo apresenta o projeto e as observaes preliminares, que sugerem um importante potencial integrador tanto para os alunos quanto para os professores. So necessrias avaliaes futuras para comprovar essas observaes.

ABSTRACT KEYWORDS Education, medical. Psychology, medical. Medical history taking. Curriculum.

An early clinical exposure program was developed with the aim of avoiding fragmentation and stereotyped behaviors during medical training. Second-year medical students received an introductory course on Integrated Basic Clinical Skills (BCS), which included hospital rounds followed by case discussions led jointly by faculty members from medical psychology and various clinical areas (internal medicine, pediatrics, obstetrics, gynecology, and geriatrics). Special care was taken to provide a model in which medical students could learn about biological, psychological, and social aspects of illness within the same format. The article discusses the objectives, logistics, and staff of the course, based on the experience at the Federal University in So Paulo. The model offers an integrated model for both students and faculty. Further studies are necessary to evaluate these preliminary findings.

Recebido em: 29/01/2008 Reencaminhado em: 02/04/2008 Aprovado em: 14/07/2008

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Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil.

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INTRODUO A dissociao e a fragmentao dos programas de ensino em Medicina tm sido objeto de diversos estudos1-6. Por outro lado, a antecipao da exposio dos alunos a cenrios da prtica tem sido preconizada e aplicada em diversas instituies, tendo recebido grande impulso com os programas de Aproximao Prtica Mdica e os projetos Promed e Pr-Sade6-7. Em relao fragmentao, algumas aes vm sendo propostas e empreendidas para reparar esta distoro e suas consequncias8-14. Em nossa instituio, graas confluncia de uma srie de fatores, h alguns anos temos angariado ampla participao de diversos setores e profissionais, mobilizados para investir numa integrao curricular, coroando um processo que sempre esteve em pauta como uma de nossas grandes preocupaes. Uma contribuio significativa surgiu a partir da reformulao curricular de 2003, quando foram introduzidos mdulos de Aproximao Prtica Mdica com a finalidade de antecipar o contato dos alunos com diferentes prticas e cenrios de prtica. Uma caracterstica importante na estruturao desses mdulos foi a iniciativa de envolver, numa prtica conjunta, professores de diferentes reas e disciplinas. Assim, por exemplo, na experincia do mdulo Observao das Prticas Mdicas, que proporciona contato com a prtica assim que o aluno inicia o curso o mdulo ocorre no primeiro semestre do primeiro ano , foi criada a oportunidade de um grupo de professores de diferentes reas e disciplinas discutir a prtica com um grupo de alunos. Na histria da instituio, nunca uma prtica de ensino de graduao havia conseguido colocar num trabalho conjunto um nmero e uma variedade de professores deste porte (para cada grupo de 30 alunos trabalham, lado a lado, cerca de oito professores de diferentes reas). dentro deste movimento, integrando os mdulos de Aproximao Prtica Mdica, que se estrutura o mdulo de Semiologia Integrada, como iniciativa que visa reparar a dissociao presente na abordagem semiolgica na qual campeava o seguinte quadro: o programa de Psicologia Mdica, que ocorria no primeiro e no segundo ano do curso, buscava colocar o aluno em contato com conhecimentos e treinamento, visando capacit-lo a perceber, valorizar e manejar, nas entrevistas com os pacientes, os aspectos psicossociais, a relao e a comunicao. Nessa perspectiva, era enfatizada a importncia de uma viso processual do adoecer. Paradoxalmente, nos anos posteriores, quando recebia treinamento nas clnicas especficas, o aluno se defrontava com uma viso e uma prtica focalizadas somente na doena e basicamente nos sintomas e aspectos fsicos.

Esta situao era percebida e sistematicamente criticada pelos prprios alunos tanto nas discusses em aula como em contatos informais. Nas aulas, em particular no segundo ano, os alunos relatavam criticamente como percebiam que, no treinamento de colegas que frequentavam anos mais avanados, a preocupao com os aspectos psicossociais, o vnculo e a comunicao estava praticamente ausente. Ser que eles teriam o mesmo destino? Eles manifestavam apreenso e curiosidade em saber como e quando ocorria essa perda de contato. nesse cenrio que o mdulo de Semiologia Integrada surge como parte das aes para equacionar essas distores, tentando integrar o ensino da Psicologia Mdica com o ensino das diferentes reas e especialidades. A PSICOLOGIA MDICA NA UNIFESP Histrico A disciplina de Psicologia Mdica foi introduzida no currculo mdico da EPM em 1956, integrando o programa do terceiro ano do curso. Inicialmente, o curso era basicamente terico (aulas para toda a turma), mas gradualmente foram introduzidas atividades prticas, em que os alunos faziam entrevistas com indivduos em vrias etapas da vida (crianas, adolescentes, adultos e idosos), em situaes tanto de sade como de doena. A partir de 1986, a disciplina passou a integrar o currculo nos trs primeiros anos, ampliando significativamente sua participao e aprofundando o deslocamento da nfase da informao para a formao, privilegiando a experincia e as vivncias. Para tanto, o trabalho passou a ser realizado primordialmente em pequenos grupos (de 10 a 15 alunos), de forma a permitir o estabelecimento de espao para discusses e elaborao das vivncias15-16. Diferentes estratgias de sensibilizao passam a ser utilizadas: leitura de textos, projeo de filmes, role-playing e palestras de profissionais de vrias especialidades (Oncologia e Terapia Intensiva, entre outras) que discutem com os alunos as experincias emocionais vividas em suas prticas profissionais. A partir de 2000, dentro do programa de reforma curricular, a disciplina de Psicologia Mdica passou a ser includa no quarto ano, durante a passagem dos alunos pelo Centro de Sade da Vila Mariana. Por outro lado, desde 1993, durante o estgio do internato em Psiquiatria, os alunos participam uma tarde por semana de uma atividade grupo de reflexo sobre aspectos psicolgicos da prtica mdica, com nfase nas discusses sobre os fatores gratificantes e estressantes do exerccio da medicina, salientando-se os aspectos ligados aos dilemas ticos e sade mental do estudante, do residente e do mdico. A evoluo importante a ressaltar o carter experiencial e formativo do curso, antes restrito transmisso terica de as-

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pectos do desenvolvimento da personalidade, por meio de aulas semanais expositivas que se estendiam por um semestre. As aulas eram, de incio, atribudas exclusivamente a psiquiatras, situao que, acompanhando nossa caracterstica de funcionamento multiprofissional e multidisciplinar, evoluiu incluindo a participao de profissionais de diferentes campos de atividade (mdicos de outras especialidades, psiclogos, terapeutas ocupacionais). Na realidade, o curso de Psicologia Mdica est cada vez mais integrado a uma viso ampliada do trabalho em nosso servio, no qual temos, cada vez mais, funcionado numa perspectiva de educao continuada dos estudantes e profissionais de sade. Esta perspectiva executada, integradamente, por intermdio de nossas diferentes atividades (psicologia mdica, interconsulta, programas de ligao em sade mental, programas de capacitao e mltiplas oportunidades de contato com os estudantes e com os profissionais). O curso regular de Psicologia Mdica articulado para funcionar em sua parte prtica (que temos introduzido cada vez mais cedo) em integrao com as demais atividades que desempenhamos no hospital e em outros cenrios de atendimento. Dessa forma, acompanhamos e/ou estamos disponveis para acompanhar os estudantes ao longo de todos os momentos de sua evoluo na formao15. Em nosso trabalho, o que almejamos capacitar os estudantes e profissionais, terica e praticamente, para a percepo do ser e do adoecer em sua realidade integral, biopsicossocial. A capacitao envolve, de forma privilegiada, o estudo das relaes, dos vnculos e do processo de observao. Neste sentido, consideramos uma tarefa essencial contribuir para a evoluo da capacidade de observao e o desenvolvimento de um enfoque crtico, epistemolgico, do processo observacional. Situao atual Atualmente, a Psicologia Mdica est presente no currculo do primeiro ao quinto ano do curso de Medicina. Como a finalidade deste trabalho relatar nossa experincia no mdulo de Semiologia Integrada, vamos nos restringir aos programas de Psicologia Mdica que antecedem e preparam para essa experincia. Psicologia Mdica primeiro ano O programa do curso de Psicologia Mdica do primeiro ano da graduao foi planejado para que o aluno amplie seus conhecimentos e capacidades para lidar com as pessoas e com as relaes. Procuramos alcanar este objetivo por intermdio de uma abordagem pluridisciplinar (estudo do objeto por meio de diferentes perspectivas disciplinares) e interdisciplinar (transferncia de mtodos de outras disciplinas).

Por meio da perspectiva histrica, contextualizado o momento atual da medicina e os diferentes movimentos que se empenham em promover a transio de um modelo biomdico para um modelo biopsicossocial. enfatizada a diferena que os dois modelos produzem em resposta questo: que mdicos queremos formar? No modelo biomdico, evidentemente, a capacitao do profissional est dirigida s suas habilidades tcnico-instrumentais, enquanto no modelo biopsicossocial, alm destas capacidades, necessrio o reconhecimento e a evoluo das capacidades relacionais/comunicacionais. Nesse contexto e explicitando nossa adeso ao modelo biopsicossocial, nosso objetivo neste mdulo favorecer a capacitao para estas outras habilidades15,16. A inteno aguar a observao dos alunos em relao a si prprios e a outras pessoas; instrumentaliz-los para que examinem e considerem seus prprios sentimentos e os de seus pacientes; instrumentaliz-los para reconhecer e aperfeioar suas capacidades de observao, empatia e continncia. A necessidade e a possibilidade de treinar estas habilidades vm recebendo ateno crescente. Satterfield e Hughes17, numa extensa reviso da literatura, verificaram a efetividade de diferentes programas implementados. Em nosso curso, com o mote conhecer pessoas apresentamos os alunos aos mtodos das Cincias Humanas e das Artes enquanto reas que historicamente tm se dedicado ao conhecimento e equacionamento dos dilemas humanos. Noes bsicas de mitologia, filosofia, histria, antropologia, psicologia, psicanlise, cinema e literatura so apresentadas nas aulas e discutidas em pequenos grupos para que os alunos tenham contato com o conhecimento produzido por essas reas. Este contedo objetivo do curso se mistura com outras balizas que orientam os professores como pano de fundo: favorecer a integrao e a adaptao dos alunos; promover questionamentos e autorreflexo; incentivar o aluno a perceber e a desempenhar seu papel ativo no aprendizado. Uma baliza central, acompanhando a inteno de que o curso tenha forte cunho experiencial, que a prpria vivncia da relao professor-aluno possa servir como modelo de uma relao profissional viva e humana que o aluno poder introjetar e estender sua relao profissional. No primeiro dia de aula, os alunos so apresentados aos referenciais tericos do curso e se dividem em grupos de 20. As aulas seguintes so ministradas nesses pequenos grupos para favorecer o contato e a participao. incentivada uma postura crtica e reflexiva sobre os temas abordados, bem como sua aplicao s situaes e experincias.

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Para ilustrar alguns desses objetivos que pretendemos alcanar, citamos trechos de relatrios e avaliaes realizados pelos alunos (todas as citaes de trechos de relatos dos alunos que apresentaremos neste artigo foram escolhidas por um critrio ilustrativo de cada tpico discutido, sem nenhum outro critrio de categorizao): As discusses em sala, a abordagem de temas polmicos e a divergncia de opinies fizeram com que eu percebesse o quanto as pessoas so diferentes e que tudo que dito, apesar de totalmente discordante com o que penso, digno de respeito. [aluno de uma classe onde houve discusses aprofundadas sobre as testemunhas de Jeov] Perceber as pessoas, as diferenas, o diferente um tpico central deste mdulo e, sem dvida, um questionamento essencial para um profissional que vai lidar diariamente com pessoas. Assim como importante que na formao de todo mdico seja ensinada muita cincia exata e biolgica, igualmente importante o incentivo e o preparo para conhecer e considerar os aspectos subjetivos, invisveis e impalpveis dos seres humanos, de forma a favorecer uma viso integral e uma postura mais emptica desses futuros profissionais. possvel que muitos j tenham ouvido falar da frieza dos mdicos e da necessidade de se manterem neutros frente ao turbilho de emoes a que sero expostos durante sua prtica clnica, o que muitos estudos apontam como um resultado da prpria formao mdica18. Este talvez seja um dos maiores desafios da formao numa escola mdica: como ensinar a parte exata, os aspectos fsicos e objetivos de forma integrada com os aspectos subjetivos? Como aprender a ser um bom mdico sem deixar de ser sensvel ao sofrimento do outro? Este um objetivo importante e uma preocupao que muitos alunos j trazem: Creio que o curso ajudou acendendo luzes em vrios pontos que precisam ser analisados para que eu no me torne o tipo de profissional que hoje eu condeno. Nossa inteno que as discusses abertas das aulas de Psicologia Mdica favoream a reflexo e o compartilhamento de vivncias de forma que o tema conhecer pessoas seja abordado, durante todo o semestre, de diversas maneiras: os alunos observam os outros, observam a si prprios, observam os pacientes. Isto foi apontado por diversos alunos:

O curso foi uma vlvula de escape para diversas situaes desse ano, como mudanas de cidade, adaptao faculdade, etc. As discusses foram boas, e o fato de podermos escolher os grupos foi positivo para podermos nos abrir mais. A integrao entre os colegas promovida pelas aulas e autorreflexes tambm foram elementos marcantes, como pode ser observado em vrios relatos: Creio que o curso contribuiu neste sentido [conhecer pessoas] at certo ponto, mas ainda h muito a aprender, no me sinto nem de perto capaz de lidar assim com pessoas. Creio que o maior avano foi no conhecer os prprios colegas de classe; sendo tambm como mais aprendi a conhecer. O ganho maior do curso foi despertar para a importncia de conhecer o outro, enxerg-lo, me enxergar. As discusses trouxeram uma oportunidade de nos aproximarmos das pessoas que estavam com a gente nas aulas, um convvio maior de grupo. A habilidade que mais desenvolvi foi a de observar a mim mesma e refletir mais sobre isso. Ao longo do curso descobri muito sobre mim mesmo e isso foi algo que me assustou. Percebi que Psicologia Mdica muito importante e deve ser trabalhada durante toda a vida. Enfim, tomamos emprestadas palavras dos prprios alunos para sublinhar nossa inteno de que o curso contribua para fazer os alunos se interessarem por conhecer pessoas e perceber que esse um campo muito amplo e estimulante: H muitas coisas e sentimentos atrs dos atos, atitudes e da prpria identidade das pessoas. Conhecer pessoas um desafio maior do que imaginvamos e um aprimoramento interminvel. Psicologia Mdica segundo ano Em continuidade ao trabalho realizado no primeiro ano, o aluno apresentado a diferentes teorias da personalidade (o mote conhecer pessoas agora abordado tendo como eixo central a perspectiva da psicologia). A inteno que o aluno adquira conhecimento sobre as caractersticas psicolgicas das diferentes fases da vida, bem como sobre os dilemas e conflitos que podem ser suscitados nas diferentes passagens e transies. Estes conhecimentos sero subsdios importantes para

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os alunos realizarem as entrevistas com pacientes de diversas clnicas (Pediatria, Clnica Mdica, Obstetrcia, Ginecologia e Geriatria) dentro da atividade programada para o curso do semestre seguinte (que o mdulo de Semiologia Integrada). Ainda com a finalidade de preparao para a prtica do segundo semestre, paralelamente s aulas sobre desenvolvimento, so realizadas atividades que envolvem o estudo de tcnicas de entrevista e comunicao. Apresentamos aos alunos um roteiro de observao16,11, ocasio em que se discute uma srie de tpicos bsicos (modelo biomdico x modelo biopsicossocial, observao, perspectiva, empatia, continncia, comunicao e tipos de vnculo). Aps as discusses sobre o desenvolvimento humano e o fenmeno da comunicao, os alunos tero referenciais bsicos para realizar entrevistas com pacientes e com profissionais, que so discutidas e aprofundadas nos pequenos grupos. Desde 2007, reconhecendo a importncia do desenvolvimento do ensino da comunicao nos cursos de graduao em Medicina e em consonncia com as novas Diretrizes Curriculares Nacionais19, estamos ampliando o investimento nesse campo graas criao de um laboratrio de comunicao, no qual acrescentamos ao programa a realizao de exerccios que utilizam material de gravao de imagens. Maguire et al. encontraram uma superioridade evidente nos profissionais treinados com a tcnica de vdeo feedback interativa frente tcnica convencional. Vrios trabalhos posteriores tm confirmado a importncia dessa tcnica para o sucesso no ensino das habilidades de comunicao21-23. Em nossa experincia, a filmagem de diferentes situaes de entrevistas protagonizadas tanto pelos alunos quanto pelos professores tem facilitado significativamente a observao e o treinamento nas tcnicas de comunicao e de entrevistas. O exame cuidadoso e detalhado das imagens filmadas tem se mostrado um instrumento muito poderoso para a deteco e a evoluo das capacidades comunicacionais e relacionais. No primeiro ano de experincia, a cada semana um grupo de alunos (so seis grupos de cerca de 20 alunos) passou pelo laboratrio. Cada grupo passou trs vezes, sendo que em cada passagem o foco foi dirigido predominantemente para alguns aspectos da comunicao/relao e tcnicas de entrevistas, acompanhando as discusses sobre esses temas que j fazem parte do programa: 1 aula laboratrio: fase de apresentao e aspectos no verbais da comunicao; 2 aula: fase exploratria da entrevista; 3 aula: fase resolutiva da entrevista. Estamos em fase de consolidao desta experincia, e as impresses preliminares quanto utilidade da tcnica tm sido concordantes com os dados da literatura.

Semiologia Integrada O mdulo Semiologia Integrada foi planejado como parte do programa de Aproximao Prtica Mdica e passou a integrar o currculo do curso mdico a partir de 2004. Tem lugar no segundo semestre do segundo ano, ocupando a carga horria antes destinada ao curso de Psicologia Mdica, com um acrscimo de uma carga horria de 10 horas no incio do mdulo, destinada apresentao, em aula expositiva, das perspectivas semiolgicas nas diferentes reas e ciclos. Ocorre em continuidade ao curso de Psicologia Mdica, ministrado no primeiro semestre, no qual j ocorre uma iniciao no treinamento de entrevistas. So mantidas as turmas (18-20 alunos) e o coordenador (professor de Psicologia Mdica) de cada grupo. Na primeira semana, professores dos diferentes ciclos de vida contemplados pelo curso (Pediatria, Clnica Mdica, Obstetrcia, Ginecologia e Geriatria) ministram aulas expositivas das anamneses com as especificidades de cada rea. Na semana seguinte, inicia-se o programa prtico no qual so realizadas entrevistas com pacientes de cada rea. A dinmica para a realizao das entrevistas e discusses a seguinte: cada turma de alunos, acompanhada pelo professor de Psicologia Mdica e pelo professor da rea especfica, se dirige ao cenrio (enfermarias, pronto-socorro, ambulatrios) onde sero realizadas as entrevistas. Os professores, alm de facilitarem a entrada e a aproximao do cenrio e dos pacientes, ficam disponveis para ajuda e esclarecimentos e para acompanhar e observar a realizao das entrevistas, procurando detectar aspectos e pontos importantes a serem abordados na discusso. Quando considerar apropriado e/ou necessrio, o professor poder demonstrar a tcnica de entrevista aos alunos. Aps a finalizao das entrevistas, alunos e professores se dirigem sala onde se realiza uma discusso inicial que aborda principalmente aspectos das vivncias e dificuldades experimentadas na realizao das entrevistas, bem como aspectos relacionados pertinncia e importncia de cada tpico da entrevista. Os alunos esto previamente informados de que devem elaborar, como material de apoio para a discusso na semana seguinte, um relatrio individual com os seguintes tpicos: aspectos da entrevista que despertaram sua ateno, dificuldades encontradas para realizar a entrevista, vivncias e indagaes despertadas pela atividade e articulao da observao com aspectos tericos e prticos j discutidos. Na semana seguinte, a aula toda dedicada discusso em grupo. Os professores j tiveram contato com os relatrios que, juntamente com as entrevistas, so objeto de anlise e discusso, abrindo espao para aprofundar aspectos do desenvolvimento humano, comunicacionais e tcnicos da entrevista,

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bem como perceber as dificuldades despertadas pelo contato, buscando seu reconhecimento e elaborao, para evitar a instalao de atitudes defensivas e estereotipadas. Esse ciclo entrevista-discusso/discusso se repete a cada duas semanas, de forma que os alunos realizaro um total de seis entrevistas nos diferentes cenrios (Pediatria I, Pediatria II, Clnica Mdica, Ginecologia, Obstetrcia e Geriatria). A ttulo de ilustrao, apresentamos trechos de relatrios de nossos alunos que apresentam a evoluo no contato com os pacientes observada no decorrer do curso. Os relatos correspondem a dois momentos, com duas semanas de intervalo (ou seja, da primeira para a segunda entrevista) e ilustram a evoluo que pretendemos que seja alcanada pelos alunos, que, num primeiro momento, tm a possibilidade de reconhecer e manter contato com a percepo das emoes e das defesas e caminhar, ento, na segunda entrevista, para uma situao de maior segurana e controle sem perder o contato com as emoes e, portanto, sem necessidade de lanar mo de defesas ou estereotipias: Primeiro relatrio Conclu que a situao foi muito mecnica, no sei se porque ficamos muito presos ao questionrio e inseguros ou porque era algo novo para todos ns. Acredito que a nica dificuldade que tivemos foi conseguir direcionar a conversa, pois nosso paciente, se assim posso dizer, gostava bastante de conversar e no raras vezes perdia-se em suas histrias. Achei que algumas perguntas do roteiro so um pouco desconfortveis, como, por exemplo, as que dizem respeito renda familiar, se o paciente consegue se alimentar corretamente com a renda mensal. Conseguimos coletar todos os dados com base no roteiro, mas de maneira muito mecnica e rpida. Segundo relatrio De maneira geral, notei que aquela tenso da aproximao com uma pessoa estranha diminuiu muito; eu no fiquei pensando que ela poderia ser grossa conosco e nem fui armado como na outra anamnese. As maiores dificuldades foram para fazer as perguntas mais delicadas, sobre sexualidade principalmente. Senti que tanto ns, alunos,

quanto a paciente ficamos um tanto intimidados, mas perguntamos e ela respondeu com certa tranquilidade. Particularmente, estava bastante tranquila na entrevista, no sei se devido ao fato de ser a segunda vez ou se devido receptividade da paciente. Na primeira anamnese fiquei constrangida de perguntar algumas coisas, fato que no ocorreu nesta. At aquelas perguntas que considervamos constrangedoras tornaram-se mais fceis de serem formuladas e perguntadas, chegando ao ponto de transform-las em normais. Este formato de curso tem como expectativa propiciar ao aluno uma iniciao prtica de entrevistas que lhe permita observao, raciocnio e ao permeados pela integrao dos aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais do adoecer. No plano da relao e das tcnicas de comunicao, nossa expectativa que o aluno aprenda a reconhecer e a manejar diferentes canais de percepo e comunicao (comunicao verbal e no verbal, percepo e manejo das emoes) que favoream uma conduo apropriada da entrevista e da consulta. Para ilustrar as capacidades que consideramos relevantes para serem detectadas e aperfeioadas pelos alunos, apresentamos a seguir relatos sobre alguns dos tpicos mais importantes. Observao da comunicao no verbal Observei a ausncia de contato entre a av (acompanhante) e o neto. Ela se manteve distante do paciente, sem sequer olh-lo. Na anamnese geritrica, quando a paciente (92 anos) era questionada por ns, apenas olhava para a filha, para ela responder por ela. Paciente cruzava os braos, tentando se evadir de perguntas ntimas. Na anamnese ginecolgica, a paciente estava muito tmida e por esse motivo no olhava diretamente para ns. Uma me olhando para o cho durante toda a entrevista. Paciente com a mo na boca para esconder a falta de dentes. Observao do estado emocional do paciente/familiares/ cuidadores O fato mais marcante foi perceber a solido que muitos pacientes sentem num leito hospitalar.

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Uma me inconformada com a doena crnica do filho. Na Pediatria, uma me bastante nervosa, falando alto e incomodada com nossa presena. Percebendo o estado emocional dessa me, decidimos aguardar pacientemente que ela se acalmasse. No final, a entrevista foi um sucesso. Na anamnese na Obstetrcia: a paciente de 16 anos havia tido um filho com m-formao cerebral e com prognstico ruim e ela no se mostrava preocupada (mecanismo de defesa?). A paciente demonstrou profunda tristeza ao falar da morte do filho e da priso da filha. Observao do prprio estado emocional O encontro com uma doena extremamente debilitante num senhor sem famlia, pobre e que sempre teve uma vida ativa foi um baque para mim. Senti-me impotente. Em algumas entrevistas, principalmente nas primeiras, fiquei constrangida e tmida. Na Pediatria, me percebi emocionado com o carinho da me. Na anamnese peditrica, percebi que me envolvi muito com o estado crtico da criana e com o sofrimento da me. Fiquei um tanto chocado ao ver uma paciente (cncer de mama) no auge de sua vida, com filhos para cuidar, sofrendo risco de vida. Os relatos tornam presentes a experincia e o aprendizado dos alunos que queremos alcanar. Estes puderam se aproximar dos pacientes de modo diferente do usualmente apresentado numa escola mdica: o foco no era apenas a doena, mas tambm a pessoa doente. A expectativa que eles possam aperfeioar ao longo do curso, lado a lado com as habilidades tcnico-instrumentais, essas habilidades relacionais: Tivemos a oportunidade de exercitar nossas habilidades de comunicao interpessoal (com os pacientes), encontrando maneiras de superar eventuais dificuldades que pudessem atrapalhar a anamnese. O contato entre ns, alunos, e pacientes estava cada vez mais natural. Adquirimos cada vez mais experincia para a comunicao e com isso a entrevista ocorria de forma mais fluente. poss-

vel observar a evoluo quando realizamos anamneses em ligas acadmicas. Entendimento com o paciente, suas preocupaes, angstias. Enxergar o paciente alm da doena. Tudo o que eu aprendi ser til para minha vida futura. Mas acredito que o mais importante a humanizao da medicina, que, com o tempo, a gente tem que tentar no perder (o que parece um caminho meio certo, tendo em vista a atitude de grande parte dos mdicos). [essas habilidades] Vo me ajudar a me tornar um mdico mais completo e humano, e com uma viso no s [da relao] mdico-paciente, mas de toda a equipe multiprofissional e do paciente, juntamente com seus familiares prximos. Essa experincia deveria continuar ao longo dos anos de formao. Entre as habilidades e capacidades [que evoluram] posso mencionar: comunicao, relacionamento, raciocnio tcnico, controle emocional, expresso de ideias, tica. CONCLUSES E PERSPECTIVAS Como j verificado em algumas experincias24, uma exposio antecipada e uma integrao efetiva podem reforar a possibilidade de formao de um profissional que cuida de forma integrada do paciente. Os professores de Clnica Mdica, Pediatria, Ginecologia, Obstetrcia e Geriatria, ao discutirem os casos de pacientes ao lado dos professores de Psicologia Mdica, acabam por representar um modelo importante, real e possvel desta integrao. Todo este processo parece ativado pelo trabalho conjunto dos professores das diferentes reas e dos professores de Psicologia Mdica. A troca que ocorre durante as atividades com os alunos, na discusso das vises dos professores, cria oportunidade para a modificao destes em direo a uma viso mais integral e integrada. Alm disso, h uma troca resultante de uma interao mais bsica: a simples presena do professor de Psicologia Mdica um catalisador que mobiliza no professor das reas e ciclos uma preocupao em abordar os aspectos psicossociais; reciprocamente, a presena deste mobiliza no professor de Psicologia Mdica a preocupao com a abordagem dos aspectos biolgicos. Esta situao pode contribuir para sedimentar a postura e o hbito de um pensamento menos redutivo e fragmentado que os professores podero transpor para outras situaes de ensino e de prtica. Alm da troca durante a atividade com os alunos, as reunies da equipe de professores so tambm um espao impor-

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tante. A presena, nessas reunies, dos professores de todas as reas e ciclos envolvidos juntamente com os professores de Psicologia Mdica traz uma riqueza muito grande s discusses, criando uma oportunidade que raramente tivemos ocasio de vivenciar na universidade. O desafio, reiteradamente observado25-26, consiste numa ateno constante ao surgimento de resistncias mudana, tanto na prpria equipe quanto na instituio, de forma mais ampla. A manuteno do mdulo, sua incorporao institucional e a ampliao de uma integrao efetiva para outras reas do currculo mdico so os desafios a enfrentar. REFERNCIAS 1. Jones R, Higgs R, de Angelis C, Prideaux D. Changing face of medical curricula. Lancet 2001; 357: 699703. 2. Bulco LG. O ensino mdico e os novos cenrios de ensinoaprendizagem. Rev Bras Educ Med. 2004; 28 (1): 61-72. 3. Komatsu RS. Educao mdica: responsabilidade de quem? Em busca dos sujeitos da educao do novo sculo. Rev Bras Educ Med. 2002; 26 (1): 55-61. 4. Aguiar AC, Cordeiro HA. Integrao vertical e horizontal do currculo mdico no contexto das novas diretrizes curriculares: o curso de Medicina da Universidade Estcio de S. Rev Bras Educ Med. 2004; 28 (2): 164-172. 5. Dichi JB, Dichi I. Agonia da histria clnica e suas consequncias para o mdico. Rev Bras Educ Med. 2006; 30 (2): 93-97. 6. Sayd JD, Andrade e Silva D, Ribeiro MPD. O aprendizado de Semiologia em um currculo tradicional. Rev Bras Educ Med. 2003; 27 (2): 104-113. 7. Santos JB, Pires LL, Silva AE, Castro CN. Reflexes sobre o ensino de Semiologia Clnica. Rev Bras Educ Med. 2003; 27 (2): 147-152. 8. Garcia MAA, Pinto ATBCS, Odoni APC, Longhi BS, Machado LI, Linek MS, Costa NA. A interdisciplinaridade necessria Educao Mdica. Rev Bras Educ Med. 2007; 31 (2): 147-155. 9. Abreu Neto IP, Lima Filho OS, Silva LEC, Costa NMSC. Percepo dos professores sobre o novo currculo de graduao da Faculdade de Medicina da UFG implantado em 2003. Rev Bras Educ Med. 2006; 30 (3): 154-60. 10. Trindade EMV, Almeida HO, Novaes MRCG, Versiane ER. Resgatando a dimenso subjetiva e biopsicossocial da prtica mdica com estudantes de Medicina: relato de caso. Rev Bras Educ Med. 2005; 29 (1): 48-50. 11. Amoretti R. A Educao Mdica diante das necessidades sociais em sade. Rev bras med fam com. 2005; 29 (2): 136-46. 12. Pedrosa M. Ateno integral sade da mulher: desafios para implementao na prtica assistencial. Rev bras med fam com. 2005; 1 (3): 79-80.

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Mario Alfredo De Marco et al.

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cipou do planejamento do curso, da discusso das atividades e da anlise dos relatrios dos alunos e participou da redao do artigo, Cntia Camargo Dias participou do planejamento do curso, da discusso das atividades e da anlise dos relatrios dos alunos e participou da redao do artigo, Cristiane Curi Abud participou do planejamento do curso, da discusso das atividades e da anlise dos relatrios dos alunos e participou da redao do artigo e Luiz Antnio Nogueira Martins participou da discusso das atividades, fez levantamento bibliogrfico, participou da redao e da reviso final do artigo.

CONFLITO DE INTERESSES Declarou no haver. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Mario Alfredo De Marco Rua Dr Bacelar, 336 Bairro So Paulo CEP 04026-001 SP E-mail: demarcom@uol.com.br

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