Queratocisto Odontognico em regio anterior de maxila: Relato de caso

Odontogenic Keratocyst in the Anterior Maxillary Region: Case Report

Elen de Souza Tolentino 1 Letcia Miyabara Marques 2 Gustavo Jacobucci Farah 3 Evelyn Almeida Lucas Gonalves 4 Newton Csar Kamei 5

Recebido em 20/10/2006 Aprovado em 17/01/2007

RESUMO O queratocisto odontognico uma leso que apresenta comportamento clnico e aspectos microscpicos especficos. Tem maior predileo na 2a e 3a dcadas de vida, sendo mais prevalente na regio mandibular posterior e mais freqente no gnero masculino. O tratamento pode ser constitudo de descompresso, marsupializao e enucleao, sendo a crioterapia soluo de Carnoy e escarificao procedimentos auxiliares algumas vezes adotados, j que esta leso possui altas taxas de recidiva. O objetivo do trabalho apresentar o caso clnico de um paciente leucoderma, 44 anos, gnero masculino, que foi encaminhado Clnica Odontolgica da Universidade Estadual de Maring (UEM) com suspeita de leso cstica em maxila. Ao exame radiogrfico, detectou-se uma rea radiolcida unilocular na regio anterior de maxila. Atravs dos achados clnicos e radiogrficos, o diagnstico presuntivo foi de cisto residual. O paciente foi submetido enucleao da leso em ambiente hospitalar e, aps a anlise microscpica da leso, a compatibilidade foi de queratocisto odontognico. O paciente encontrase em proservao e no apresenta sinais clnicos e radiogrficos de recidiva. Descritores: cisto residual, queratocisto odontognico, leso maxilar. ABSTRACT The odontogenic keratocyst is a lesion that presents both peculiar clinical behavior and microscopic aspects. Most cases are diagnosed in the 2nd and 3rd decades of life. It occurs most commonly in the posterior mandibular region and, more often, in males. Its treatment may include decompression, marsupialization and enucleation, sometimes followed by cryotherapy, Carnoy solution and scarification because of the high rates of recurrence. The aim of this study is to present a case of a 44-year-old patient, white, male, who was referred to the Maring State University (UEM) oral clinic by his dentist because a maxillary cystic lesion was suspected. The radiographic exam showed a unilocular radiolucent area in the anterior maxillary region. Based on the clinical and radiographic findings, the presumptive diagnosis was residual cyst. The patient was submitted to enucleation of the lesion. The microscopic exam was compatible with odontogenic keratocyst. The patient is being followed-up and so far without any clinical or radiological evidences of recurrence. Descriptors: residual cyst, odontogenic keratocyst, maxillary lesion

1. 2. 3. 4. 5.

Acadmica do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM) Acadmica do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM) Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) Doutora em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP) Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Pontifcia Universidade Catlica de Porto Alegre (PUC-RS)
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.3, p. 35 - 40, jul./set. 2007

ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

TOLENTINO et al. INTRODUO O queratocisto odontognico, por muito tempo, foi considerado um cisto odontognico de desenvolvimento de comportamento clnico e aspectos histopatolgicos especficos (NEVILLE, 2004). Entretanto, a mais recente classificao da OMS (2006) considera o queratocisto um tumor odontognico e no, uma leso cstica. A maioria dos casos de queratocistos odontognicos diagnosticada entre a 2 e a 3 dcada de vida, sendo os pacientes do gnero masculino ligeiramente mais afetados. A mandbula acometida em 60 a 90% dos casos, com elevada tendncia de envolvimento da regio posterior e ramo ascendente. (NEVILLE, 2004) Radiograficamente, o queratocisto odontognico apresenta-se como uma rea radiolcida, bem delimitada, que pode apresentar halo esclertico, de margens regulares ou onduladas, multilocular ou unilocular, que pode ou no envolver um dente retido. Caracteristicamente, o queratocisto apresenta uma cpsula cstica fina e frivel, com contedo lquido ou material caseoso, que, ao exame microscpico, consiste em restos de queratina. O limitante epitelial constitudo de uma camada de epitlio escamoso estratificado, geralmente de 6 a 8 clulas de espessura. A superfcie luminal formada por clulas epiteliais paraqueratinizadas com aparncia corrugada ou ondulada. Pode ser observada a presena de cistos satlites. O exame microscpico de fundamental importncia para o diagnstico do queratocisto odontognico, j que suas caractersticas microscpicas so bastante peculiares. O tratamento para esta leso pode ser a marsupializao, descompresso e a enucleao. Procedimentos, como a crioterapia, aplicao da soluo de Carnoy e escarificao, tambm podem ser utilizados como adjuvantes no tratamento das leses, j que estas entidades apresentam um elevado ndice de recorrncia. O objetivo do trabalho relatar um caso clFigura 1 Radiografia Panormica inicial.
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nico em que o tratamento foi realizado, considerando-se um diagnstico presuntivo de cisto residual, baseado nas caractersticas clnicas e radiogrficas da leso. Porm, aps enucleao e exame microscpico, o diagnstico definitivo foi de queratocisto odontognico. RELATO DE CASO Paciente leucoderma, 44 anos, gnero masculino, foi submetido a exodontias na regio anterior superior em um posto de sade do municpio de Maring, e o dentista detectou um extravasamento de lquido durante o procedimento, o qual acreditava tratar-se de um cisto na gengiva. Desta forma, o paciente foi encaminhado ao Projeto Diagnstico, Tratamento e Epidemiologia das Doenas da Cavidade Bucal na Clnica Odontolgica da Universidade Estadual de Maring (UEM). O paciente no se queixava de dor ou incmodo. Ao exame fsico extrabucal, nenhuma alterao de carter patolgico foi observada. Ao exame intrabucal, ausncia dos dentes superiores e dos dentes 36 e 37. Os rebordos alveolares mostravam-se com colorao e textura normais, sem nenhum sinal de expanso de corticais. O paciente estava em tratamento para diabetes e relatava ter sido etilista crnico durante 10 anos. A radiografia panormica revelou uma rea radiolcida unilocular de aproximadamente 2,5cm, arredondada, de limites bem definidos e halo esclertico, na regio anterior esquerda de maxila. (Figura 1)

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TOLENTINO et al. Baseando-se nas caractersticas clnicas e radiogrficas relatadas, a hiptese diagnstica de cisto residual foi considerada. Devido extenso da leso e proximidade com estruturas anatmicas importantes como, neste caso, a fossa nasal, o paciente foi submetido cirurgia em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. Foi realizada a inciso sobre o rebordo alveolar superior, descolamento do retalho mucoperiosteal e conseqente exposio da cpsula cstica, que continha lquido em seu interior. A leso foi totalmente removida (Figura 2), e a sutura, realizada.
Figura 3 Aspecto macroscpico da leso enucleada.

Figura 4 - Limitante epitelial escamoso estratificado e juno epitlio-conjuntiva plana. Presena de clulas paraqueratinizadas achatadas de aparncia corrugada na superfcie luminal (HE: 10x).

Figura 2 Enucleao da leso.

Macroscopicamente, a leso apresentava uma cpsula fibrosa e bem definida, facilmente enucleada, apresentando caractersticas do cisto residual (Figura 3). Entretanto, a anlise microscpica revelou cavidade cstica com limitante epitelial escamoso estratificado e juno epitlio-conjuntiva plana. Observou-se separao do limitante epitelial da cpsula fibrosa e presena de clulas paraqueratinizadas, achatadas, de aparncia corrugada na superfcie luminal (Figura 4). Observou-se camada basal com clulas de ncleo hipercromtico dispostas em paliada (Figura 5). Cistos satlites tambm foram observados (Figura 6). Estes dados confirmaram o diagnstico de queratocisto odontognico.
Figura 5 Camada basal com clulas de ncleo hipercromtico dispostas em paliada (HE:40x).

Figura 6 Cisto satlite no interior da cpsula fibrosa (HE: 10x).

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TOLENTINO et al. O paciente encontra-se em proservao de 6 meses, sem sinais clnicos e/ou radiogrficos de recidiva. DISCUSSO Em meados dos anos 50, patologistas europeus introduziram o termo queratocisto odontognico. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1972, adotou o termo cisto primordial, porm esta mesma organizao, em 1992, considerou o termo queratocisto feminino, numa proporo de 1,44:1. (NEVILLE, 2004) Os aspectos clnicos, radiogrficos e microscpicos da leso descrita no presente trabalho esto, em parte, em concordncia com os encontrados na literatura pertinente. O caso relatado apresenta um queratocisto odontognico em regio anterior de maxila, sendo que, segundo Neville (2004), esta regio acometida em apenas 13% dos casos. A mandbula acometida em 60 a 90% dos casos, com elevada tendncia de envolvimento da regio posterior e ramo ascendente. No presente caso clnico, a ausncia de sintomas e sinais clnicos e as caractersticas radiogrficas da leso levaram a um diagnstico presuntivo de cisto residual. Por este motivo, a conduta adotada foi a enucleao. Macroscopicamente, no transoperatrio, observou-se uma cpsula fibrosa, que foi totalmente destacada do osso e enucleada, e a presena de um contedo lquido em seu interior, reforando a idia de que se tratava de um cisto residual. Todavia, a anlise microscpica revelou cavidade cstica com limitante epitelial escamoso estratificado e juno epitlio-conjuntiva plana. Observou-se separao do limitante epitelial da cpsula fibrosa e presena de clulas paraqueratinizadas, achatadas, de aparncia corrugada na superfcie luminal. Cistos satlites tambm foram observados. Estes dados confirmaram o diagnstico de queratocisto odontognico. (REGEZI & SCIUBA, 2000) Radiograficamente, o cisto residual apresentase como uma radiotransparncia de forma circular a oval, de tamanho varivel, no stio de uma extrao prvia. O queratocisto odontognico apresenta-se como uma rea radiolcida, bem delimitada, que pode apresentar halo esclertico, de margens regulares ou onduladas, unilocular ou multilocular, sendo que 25 a 40% dos casos podem envolver um dente retido. Em geral, no provoca reabsoro radicular, deslocamento do feixe vasculonervoso e/ou deslocamento radicular. (SHAFER, 1987; SHEAR, 1989)
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odontognico o mais adequado.

O queratocisto odontognico foi, durante muito tempo considerado um cisto odontognico de desenvolvimento de consideraes especiais, j que apresenta comportamento clnico e histopatolgico especficos. (NEVILLE, 2004) Entretanto, a mais recente classificao da OMS (2006) considera o queratocisto um tumor odontognico e no, uma leso cstica. Toller (1967) sugeriu que os revestimentos epiteliais dos queratocistos tm um potencial intrnseco de crescimento, sendo esta a base para consider-los neoplasias benignas. Um estudo imunohistoqumico comparativo da proliferao de clulas epiteliais entre queratocisto odontognico, cisto odontognico ortoqueratinizado, cisto dentgero e ameloblastoma demonstrou que valores do marcador de proliferao celular IPO-38 so muito semelhantes entre o ameloblastoma e o queratocisto e maiores que os de cistos dentgeros ou cistos odontognicos ortoqueratinizados. Estes resultados ajudariam a explicar o comportamento biolgico do queratocisto odontognico, que poderia ser considerado um tumor odontognico benigno. Estes ndices de proliferao celular seriam comparveis aos do ameloblastoma e significantemente maiores que outros tipos de cistos odontognicos. (THOSAPORN et

al., 2004)
H um consenso na literatura de que a maioria dos casos de queratocistos odontognicos diagnosticada entre a 2 e a 3 dcadas de vida, sendo o gnero masculino ligeiramente mais afetado que o

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TOLENTINO et al. No caso relatado, os aspectos clnicos e radiogrficos da leso assim como o seu aspecto macroscpico, durante o transoperatrio, justificam a conduta adotada, que no consistiu em um tratamento convencional para o queratocisto odontognico. Este, por se tratar de uma leso recidivante e com capacidade de atingir grandes extenses, necessita de uma abordagem mais especfica. O tratamento para os casos de queratocisto odontognico varia, podendo ser constitudo de enucleao, marsupializao e descompresso, sendo esta ltima um procedimento no qual um tubo de drenagem de polietileno inserido em leses extensas, para permitir a descompresso e conseqente reduo no tamanho da leso, para posterior enucleao. A marsupializao tambm utilizada em casos de leses extensas, porm necessita de um segundo tempo cirrgico para total remoo da leso. (POGREL & JORDAN, 2004) Considerando a alta taxa de recorrncia do queratocisto e sua difcil remoo, devido cpsula fina e frivel e possvel presena de cistos satlites, alguns estudiosos recomendam a escarificao ou ostectomia perifrica da cavidade cstica atravs de broca. Outros indicam a enucleao associada crioterapia. Segundo Pogrel (2001), devido capacidade do nitrognio lquido de desvitalizar osso in situ e manter a estrutura inorgnica intacta, a crioterapia pode ser utilizada para leses localmente agressivas dos maxilares, incluindo o queratocisto odontognico, ameloblastoma e fibroma cemento-ossificante. Entretanto, em decorrncia da dificuldade em controlar a quantidade de nitrognio lquido aplicada cavidade, a necrose resultante e o edema podem ser imprevisveis. (SCHMIDT & POGREL, 2001) A no ser pela tendncia de recorrncia, o prognstico para a maioria dos casos de queratocisto odontognico bom. A maioria das recidivas clinicamente evidente aps 5 anos da cirurgia, contudo podem se manifestar at 10 anos ou mais, sendo, assim, de extrema importncia um longo acompanhamento das leses (BRONDON & JENSEN, 1991). No
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caso clnico em questo, o tempo de proservao ser prolongado, j que nenhuma abordagem mais especfica para este tipo de leso foi adotada. CONSIDERAES FINAIS De acordo com a reviso de literatura pesquisada e com a descrio do caso clnico, conclui-se que: 1) O queratocisto odontognico uma leso de caractersticas distintas apresentando altas taxas de recorrncia. 2) O correto diagnstico necessrio para que um plano de tratamento adequado seja aplicado assim como um perodo prolongado de proservao, reduzindo, assim, as possibilidades de recidivas e complicaes para os pacientes. REFERNCIAS BRONDUM, N. JENSEN, V. J. Recurrence and decompression treatment: A long-term follow-up of forty-four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 72:265, 1991. CASTRO, Acyr Lima; Estomatologia. Ed. Santos, 2 ed., 1995. CROWLEY, T. E., KAUGARS, G. E., GUNSOLLEY, J. C. Odontogenic keratocysts: a clinical and histologic comparison of the parakeratin and orthokeratin variants. J Oral Maxillofac Surg, 50:22-26, 1992. LI, T. J., BROWNE, R.M., MATTHEWS, J. B. Epithelial cell proliferation in odontogenic keratocysts: a comparative immunocytochemical study of Ki67 in simple, recurrent and basal cell neavus syndrome (BCNS) associated lesions. J Oral Pathol Med, 24:221-226, 1995. MEISELMAN F. Surgical management of the odontogenic keratocyst : Conservatice approach. J Oral Maxillofac Surg, 52:960, 1994.

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