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Revista da ADPPUCRS
Porto Alegre, n. 5, p. 111-109, dez. 2004

Transplantes autgenos de terceiros molares inclusos

GUSTAVO SEBBEN* MARCELO DAL SASSO CASTILHOS* ROBERTO FERNANDES DE CARVALHO E SILVA** RESUMO: O intuito do presente trabalho fazer uma reviso literria sobre a tcnica cirrgica de transplante dentrio, utilizando terceiros molares que so uma soluo para um grave problema odontolgico , a perda precoce dos molares permanentes. O relato do caso clnico ajudar na perfeita compreenso da tcnica..

INTRODUO*** Os dentes mais extrados dos seres humanos em idade precoce so os molares permanentes, ocasionando graves problemas de ocluso dentria que podero inviabilizar o posterior tratamento do paciente pela ocorrncia de migraes dentrias. Essa tcnica j data de muitas dcadas, e muitos relatos de sua tentativa so encontrados na literatura desde pocas em que os microorganismos no eram conhecidos. Com a evoluo da odontologia, muitos casos foram perfeitamente resolvidos observando-se o protocolo cirrgico que ser discutido no presente trabalho, obtendo-se sucessos como a formao de tecido sseo em torno das razes do trans____________
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plante, refixao do ligamento periodontal e at mesmo a vitalidade pulpar restaurada. Neste estudo sero abordados aspectos sobre o protocolo cirrgico no properatrio, no transoperatrio e ps-operatrio que devem ser seguidos neste tratamento. Por fim ser apresentado um relato de caso clnico a fim de ilustrar a tcnica cirrgica empregada nos casos de autotransplante dentrio. 1-DEFINIO O transplante dentrio a substituio de um dente perdido ou ausente por um dente transplantado, geralmente um terceiro molar, para um alvolo preparado ou j existente ocupado pelo dente perdido. 2-INDICAES

Alunos do 5 ano de graduao da F.O-PUCRS. Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Professor da F.OPUCRS

O transplante dentrio uma alternativa de tratamento quando temos a indicao de extrao de terceiros molares, podendo ser usado em um arco que tenha ausncia dentria congnita, por perdas prematuras de molares permanentes, traumatismos, iatrogenias, perdas dentrias ocasionadas por tumores e ainda quando o tratamento restaurador prottico estiver inviabilizado por motivos socioeconmicos. 3-PROCEDIMENTO CIRRGICO 3.1-Documentao pr-operatria O momento ideal para realizarmos um transplante dentrio quando seu desenvolvimento radicular atingiu metade ou dois teros do comprimento radicular total e o forame apical ainda esteja aberto(Schultze Mosgau et al., 1994), porm muitos autores obtiveram sucesso em transplantes dentrios com formao radicular completa, mesmo tendo esse tipo de transplante um prognstico menos favorvel (Marzola et al.). Para verificarmos o estgio de formao radicular, uma documentao radiogrfica mnima dever incluir uma radiografia panormica e radiografias periapicais do dente a ser transplantado e do alvolo receptor do transplante. A partir da anlise dessas radiografias, poderemos obter informaes importantes para o planejamento do ato cirrgico como o estgio de formao radicular, as condies do alvolo receptor, informaes anatmicas, dimetro msio-distal do dente a ser transplantado e do alvolo receptor, possveis patologias no stio cirrgico e outros. Alm da documentao radiogrfica, devemos realizar uma criteriosa anamnese para verificarmos as condies sistmicas e locais do paciente, se necessrio requisitando exames laboratoriais que nos indiquem

que o paciente est apto para realizao do procedimento. Outro fator importante a explicao do ato cirrgico para o paciente, explicitando suas limitaes a fim de elucidarmos todas as possveis dvidas que ele possa apresentar, pois apesar de as taxas de sucesso serem muito altas na literatura, insucessos podem ocorrer e devemos ter a autorizao legal do paciente para a realizao do transplante dentrio. 3.2- Ato cirrgico A principal causa do sucesso dessa tcnica consiste no desenvolvimento tardio dos terceiros molares em relao aos demais dentes(Garn et al. 1962; Gravely et al. 1965; Nicodemo, 1967; Marzola, 1988; Andreassen, 1992). 3.2.1-Extrao do germe dentrio O ato cirrgico muito semelhante remoo de terceiros molares impactados, porm uma grande diferena que o dente transplantado no pode ser danificado durante a manipulao cirrgica. O saco folicular deve ser intocado e mantido no local como um colar a fim de permitir uma melhor cicatrizao do dente transplantado. A extrao dentria deve ser realizada com auxlio de um extrator reto, atravs da ao de sarrilho na coroa do dente, evitando-se ao mximo o contato com a raiz do dente(Marzola, 1988 ; Marzola e Knig Jr.,1993) a fim de evitar o trauma na membrana do saco dental com srios prejuzos para o sucesso da interveno. Aps a extrao do germe dentrio, procede-se limpeza da cavidade e sutura da regio do terceiro molar. A seguir feito o preparo do alvolo receptor.

3.2.2-Preparo do alvolo receptor

O alvolo receptor poder estar presente nos casos onde houve perda dentria ou precisar ser confeccionado em casos de ausncias dentrias congnitas. Deveremos ter o cuidado de observar se esse alvolo possui dimenses adequadas para receber o transplante a partir de exame radiogrfico. Caso isso no ocorra, com o auxlio de brocas, procederemos adequao alveolar a fim de apresentar dimetro msio-distal adequado, removendo o septo sseo, se presente. Nos casos em que se faz necessria a confeco alveolar, deveremos preparar o alvolo compatvel com o tamanho do germe a ser transplantado. importante lembrar que o procedimento estar contra-indicado quando o paciente apresentar infeces como leses periodontais ou endodnticas, necessitando o paciente, nesses casos, cobertura antibitica at que sejam criadas condies para o transplante. 3.2.3-Implantao do germe dental O germe dentrio que aguarda em cuba com soro fisiolgico ou em seu prprio alvolo dever ser cuidadosamente colocado no alvolo preparado, tomando-se o cuidado de manter a ocluso 2mm abaixo da linha de ocluso do paciente (Marzola; Andreassen). Alguns autores inserem o transplante com o saco dental completamente abaixo da linha cervical, suturando a mucosa do saco dental com a gengiva marginal adjacente (Apfel, 1950). Essa manobra de suturar a mucosa do saco dental com a gengiva marginal tem por finalidade o reparo imediato desta regio. Com isso obteremos melhor cicatrizao local, o que pde ser observado em um estudo com mais de 300 transplantes de germes de terceiros molares em sua evoluo operatria e psoperatria superior tcnica utilizada ante-

riormente que no suturava essa membrana (Marzola, 1972 e 1988). 3.2..4-Conteno Com o transplante posicionado em sua posio ideal, a fim de obtermos uma fixao estvel nas primeiras fases do processo de cicatrizao, procederemos conteno do transplante que pode ser feita com fio de ao 2-0 ou ainda com fio ortodntico 0,7mm nas faces vestibulares do dente transplantado e dos dentes vizinhos, sendo fixada com resina composta fotopolimerizvel. Essa conteno dever ser eliminada em um perodo de 90 a 120 dias, tempo necessrio para a cicatrizao do processo alveolar onde, em caso de sucesso, o transplante no apresentar mobilidade. 3.2..5-Ps-operatrio Aps o ato cirrgico, os pacientes devero receber as recomendaes psoperatrias de rotina em extraes de terceiros molares inclusos que visam fornecer ao paciente um conforto ps-operatrio, alm de dar um melhor prognstico ao tratamento. Essas recomendaes incluem evitar esforo fsico por 5 dias, tomar a medicao prescrita, aplicar compressas de gelo sobre o local somente por 1 dia, dormir com o travesseiro levemente mais alto, no bochechar ou cuspir por 3 dias , evitar fumar nas primeiras 48 horas, aconselhar alimentao pastosa ou lquida, escovar normalmente os dentes inclusive a regio operada com cuidado (Silveira-Beltro et al. 1998). O cuidado com a higiene deve ser frisado para evitarmos o risco de infeco do local operado. A prescrio de medicao antibitica, antiinflamatria e analgsica deve ser feita a fim de evitar possveis riscos de infeco e tambm fornecer ao paciente o melhor ps-operatrio possvel.

Outro cuidado deve ser instruir o paciente a mastigar do outro lado por um perodo de 30 a 60 dias, o que necessrio para estabilidade do dente (Andreassen). 4-CONSULTAS DE REVISO As revises so seguidas de exame radiogrfico para documentar e observar o desenvolvimento do dente transplantado. Passados trs meses do ato cirrgico, o dente tem sua vitalidade pulpar testada, profundidade de bolsa sondada e mobilidade verificada clinicamente. Revises devero ser feitas diariamente por uma semana aps a cirurgia, a seguir, mensalmente por seis meses, aps de trs em trs meses por um perodo de um ano, passando para seis em seis meses durante um perodo varivel de trs a dez anos. 4.1- Critrios clnicos de avaliao Os seguintes critrios clnicos devero ser observados e anotados aps a realizao de um autotransplante de terceiro molar segundo Marzola (1960, 1981,1988). A infeco apresenta alterao na colorao da gengiva adjacente e do germe dentrio, podendo estar a papila marginal hiperplsica e ainda apresentando odor ftido em alguns casos. Quando ocorre, o transplante expulso do alvolo ou apresenta mobilidade em demasia alm de dor espontnea que no cessa com o uso de analgsicos. A mobilidade dever ser testada a partir do segundo ms atravs de testes com o cabo do espelho ou leve presso sobre o transplante. Um dente com mobilidade provavelmente est sendo rejeitado pelo organismo. O exame do tecido gengival deve apresentar uma gengiva de padro normal com colorao rsea e perfeita aderncia aos tecidos duros com formao de papila interdental. Em casos de insucesso, ela es-

tar hipermica e em alguns casos hiperplsica, podendo no estar aderida ao dente. Com relao sensibilidade dentria, deveremos test-la a partir do terceiro ms, porm essa resposta poder ser negativa at o stimo ms, perodo em que geralmente se observa desenvolvimento radicular. Outro sinal radiogrfico visvel a ossificao da regio pulpar que poder ter uma resposta negativa ao teste de vitalidade. Decorridos seis meses do ato cirrgico, espera-se que os germes atinjam a linha de ocluso dos demais dentes irrompendo totalmente. 4.2- Criterios radiogrficos de avaliao Os seguintes critrios radiogrficos devero ser cautelosamente observados e anotados segundo Marzola(1969, 1981, 1988) aps um autotransplante dentrio. Pode-se observar que de trs a sete meses o desenvolvimento radicular j pode ser constatado radiograficamente nos casos favorveis em que o dente transplantado apresentava no mnimo metade da raiz formada. A formao ssea foi observada radiograficamente em todos os casos de sucesso tanto na regio apical como interradicular, se existente. Essa neoformao ssea pode ser constatada com formao de raiz ou no a partir do segundo ms. Nos casos em que houve desenvolvimento radicular, o tamanho da cmara pulpar manteve-se semelhante ao original, podendo, em alguns casos, apresentar dimenses levemente diminudas principalmente com o passar dos anos. O ligamento periodontal foi observado nos casos em que houve rizognese completa, no estando presente em transplantes em que ocorreu anquilose dentria, o que teve uma incidncia muito baixa. 5- TRANSPLANTES DE DENTES COM RIZOGNESE COMPLETA

Nos casos de autotransplante dental de terceiros molares com rizognese completa, provvel que o transplante no apresente vitalidade pulpar, incluindo em nosso planejamento uma possvel apicetomia a ser realizada fora da boca no transoperatrio ou tratamento endodntico posterior, se a anatomia dentria permitir. Apesar do prognstico no ser to favorvel em relao a dentes com metade da raiz ou dois teros formados, existem relatos na literatura que documentam o sucesso desta tcnica, vindo a ser mais uma alternativa de tratamento para aqueles pacientes com perdas prematuras de molares permanentes ou extraes indicadas por destruio dentria principalmente se o fator socioeconmico desfavorvel estiver envolvido. A seguir relataremos um caso clnico realizado na Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul realizado pelos autores. CASO CLNICO Paciente J.S., 23 anos, apresentava o 2 molar inferior esquerdo com extensa leso cariosa, sendo indicada a extrao do dente. (Figura 1). Optou-se pela realizao do transplante dentrio utilizando o 3 molar superior esquerdo, que apresentava rizognese completa e anatomia favorvel. Primeiramente, realizou-se a extrao do dente 37, com a tcnica padro utilizando frceps. (Figura 2). No passo seguinte, foi feita a extrao do dente 28 (Figura 3), bem como a endodontia e selamento apical com amlgama de prata (Figura 4). Pode-se observar como a anatomia dois dentes semelhante. Aps, foi realizada a colocao do transplante no alvolo receptor e a colocao da conteno (Figura 5 ). O acompanhamento ps-operatrio fundamental para a observao de ausncia de mobilidade, ausncia de supurao e ausncia de dor, bem como a formao ssea

no alvolo receptor, (Figura 6) indicando o sucesso do transplante. Aps 4 meses foi realizada outra anlise radiogrfica (Figura 7) e fez-se a retirada da conteno (Figura 8). REFERNCIAS
ANDREASE, J.: HJORTING-HANSEN, E.: JOSLT, O. Aclinical and radiographic study of 76 autotransplanted third molars, Scand J Dent Rev, v. 78, p.512-523,1979. CLOKIE, C.M.: YAU, D.M.: CHANO, L. Autogenous tooth transplantation: na alternative to dental implant placement? Dep Oral Max Surg, Univ of Toronto, J. Can Dent Assoc, V. 67, n.2, p. 92-96,2001. KRGER, G. Cirurgia bucal e maxilofacial. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1964. KRUGER, E. Tcnica quirrgica para odontlogos. So Paulo: Quintessence, 1987. MARZOLA, C. Transplantes autgenos de terceiros molares inferiores no homem Estudo clnico e radiogrfico. Tese de Livre-docncia. _____. Tcnicas exodntica. So Paulo. Pacast. 1994. SILVEIRA, J. O: BELTRO, G. C. Exodontia. Porto Alegre: Missau, 1998.

Figura 1

Figura 2

Figura 6 Figura 3 Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8