RINITE ALRGICA Professora Dra.

Cludia Dutra Bernhardt Atopias so doenas relacionadas hipersensibilidade tipo I, que mediado por IgE e mastcitos, tendo como principal mediador a histamina. Os anticorpos IgE esto na superfcie dos mastocitos, e eles tem uma especificidade a determinados antgenos, que se ligam geralmente duas unidades IgEs, e esta ligao causa ativao do mastcito com liberao de histamina. A liberao de histamina tem como primeiro sintoma o prurido nasal intenso, associado ou no a prurido ocular. Aps isso ocorre vasodilatao, com estimulao das clulas mucosas fazendo a coriza. O terceiro sintoma so os espirros. A congesto, o edema, e a manuteno dos sintomas por mais dias esta mais relacionada aos leucotrienos e prostaglandinas. A atopia envolve basicamente s trs doenas: dermatite atpica, rinite alrgica e asma. As outras alergias em geral (reao adversa a medicamentos, dermatite de contato) no devem ser chamadas de atopia e no tem relao com histria familiar. Marcha atpica a evoluo que a maioria dos atpicos fazem, se forem desenvolver as trs doenas. No so todos os pacientes que evoluem com as trs, e quando esto presentes os trs ou pelo menos dois, ele podem ocorrer simultaneamente ou no. 1: Dermatite atpica: aparece aos 4-5 meses de idade at os 2-3 anos. Pode se estender at os 5 anos, em alguns casos. 2: Asma: aparece no 2 ano de vida, melhora ao redor dos 7 anos e pode voltar aos 40 anos. 3: Rinite: aparece aos 9-10 anos de idade e a atopia que mais persiste (doena crnica, com crises), porm de baixa gravidade. Epidemiologia - Prevalncia: 10 a 20% da populao. A incidncia est aumentando, provavelmente por fatores ambientais, como a poluio. - Idade de incio: qualquer idade, mas geralmente na infncia 9 e 10 anos. - Evoluo crnica: 10% cura. - Quando o paciente tem um dos pais atpico h 50% de chance de ele desenvolver. Quando os dois pais so atpicos, h mais de 90%. Fatores de Risco - Fatores genticos: histria familiar de uma, duas ou das trs doenas atpicas. - Fatores ambientais: facilitam o aparecimento. Fatores desencadeantes so infeces (IVAS descamam todo o epitlio nasal, e por pelo menos 3 meses o epitlio fica mais exposto, se reconstituindo, deixando o paciente em crise), fatores emocionais, agentes irritantes e alrgenos (caros). - Quem tem rinite tem mais receptores para adenovrus em suas clulas, e em situaes de crise estabelece um ciclo vicioso, porque a infeco viral tambm d mais rinite, que fica mais exposta a infeces e assim por diante. Este mecanismo no est relacionado com imunidade, s com a hiperreatividade. - As estatsticas dizem que o numero de alrgicos esta aumentando devido a um desbalano entre TH1 (infeces) e TH2 (alergias), onde TH1 est pouco estimulado e TH2 est mais efetivo. Alrgenos Deve-se perguntar ao paciente: O que piora sua rinite? O que desencadeia a crise? - caros da Poeira Domiciliar: o mais comum (95-99%); Dermatofagoides farinae, Dermatofagoides pteronissinus e Blomia tropicalis. Evitar alimentos em locais como sof, cama, e priorizar os locais de mais constante limpeza. Alm disso, onde h fungos h caros, porque caros se alimentam de fungos. Por isso deve-se evitar o mofo. - Plens: em regies polnicas (EUA, Europa, oeste), com aumento das crises na primavera; febre do feno. Importante no oeste de Santa Catarina, j que, no litoral, por ser mais pesado, o plen no entra em contato com o nariz. - Protenas animais: raro; dificilmente tem que se afastar do animal.

- Fungos: aqui os testes raramente do positivos, porm os pacientes relatam que pioram em locais midos e com mofo, podendo significar que os eptopos testados no so os certos ou que as reas com fungos tambm possuem caros. Os mais comuns so Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Cladospiorum sp e Alternaria sp. - Os antgenos das baratas so dissolvidos no ar nas grandes cidades. Fisiopatologia - Fase imediata: mediadores pr-formados de liberao lenta: histamina. - Fase tardia: mediadores pr-formados de liberao lenta: heparina/tripsina; mediadores neoformados: leucotrienos e prostaglandinas. Aumento da permeabilidade vascular Edema de mucosa nasal (na fase aguda um edema por lquido, com nariz e mucosa plida; na fase crnica, por muco) Recrutamento de clulas.

Sintomas Cardinais - Espirros paroxsticos - Rinorria aquosa, amarelada quando h infeco secundria - Prurido nasal e palatal e ocular (ceratoconjuntivite alrgica - se coar muito pode causar deformidades na crnea) - Obstruo nasal Sintomas Associados - Cefalia frontal, em peso - Drenagem ps-nasal - Halitose - Anosmia - Tosse devido a drenagem ps-nasal Tipos de Hipersensibilidade Hipersensibilidade do tipo 1: IgE mastcitos possuem IgE em sua membrana pessoa sensibilizada entra em contato com determinado antgeno, que se liga ao IgE, aps apresentao pelo linfcito B (APC) degranulao do mastcito liberao de histamina (fase imediata), provocado prurido cutneo, hiperemia, espirros, coriza; posteriormente (fase tardia: sintomas 8-24h aps contato com o antgeno), liberao de mediadores neo-formados derivados do cido aracdnico (prostaglandinas, leucotrienos), provocando edema (vasodilatao) localizado (nariz e nos seios da face) e obstruo nasal. Os pacientes podem fazer s a fase imediata (uso isolado de antihistamnicos resolve), s a tardia (diagnstico mais difcil), ou ambas.

- Hipersensibilidade do tipo 2: IgG e IgM em pequena quantidade; antgeno fixo em algum tecido. Exemplos: antgeno na membrana basal do rim e do pulmo = sndrome de Goodpasture; anemia hemoltica (LES); DM. - Hipersensibilidade do tipo 3: IgG e IgM em pequena quantidade; antgeno circulante, com formao de complexo antgeno-anticorpo (imunocomplexo). Exemplos: glomerulonefrites, artrites. - Hipersensibilidade do tipo 4: resposta celular (Th1; clulas dendrticas, macrfagos). Exemplos: dermatite de contato, doenas granulomatosas. Hiperreatividade da mucosa: a resposta inflamatria causada pela exposio ao antgeno deixa a mucosa hiperreativa, ou seja, ela passa a reagir a vrios estmulos (alm do antgeno desencadeante) como se estivesse sendo exposta ao alrgeno. A pessoa fica sensvel e no reagiria se estivesse com seu metabolismo normal. Anamnese O diagnstico da rinite absolutamente clnico. Fatores desencadeantes - Alrgenos? - Irritantes (cigarro, perfumes, outros cheiros fortes)? - Mudanas de temperatura (comidas muito quentes ou frias; ar condicionado) - Exerccios? Maioria melhora com exerccios, mas em alguns fator desencadeante. - Emoes? Fatores psicolgicos afetam o SI. - Comidas apimentadas? Durante a consulta a crise deve ser minunciosamente pesquisada quanto a durao, intensidade e freqncia. Alm disso, importante informar fatores de alvio, tratamentos anteriores (conhecer o paciente e saber como ele responde), histria pessoal ou familiar de atopia (eczema (dermatite atpica)? Chiado no peito (asma)?) e como a rinite interfere na rotina do paciente. Co-morbidades da Rinite Alrgica - Respirador bucal: crianas pequenas no podem ficar obstrudas! Em um respirador bucal a anatomia se deforma, o palato fica em forma de ogiva, a mordida cruzada e o nariz menor. - Otites: devido obstruo dos stios, que leva ao acmulo de lquidos - Rinossinusite - Asma Rinites No-alrgicas Rinites Agudas - IVAS: rinorria inicialmente aquosa, espirros, obstruo nasal, febre, cefalia, drenagem ps-nasal - Corpo estranho Rinites Crnicas Classificao mais antiga, baseada nos sintomas: - RA perene: o ano inteiro; desencadeada pelo caro e por mudanas de clima. - RA sazonal: mais associada ao plen. - Rinite idioptica ou vasomotora: mais relacionada a alteraes de clima. Atualmente a rinite classificada em intermitente ou persistente. Classificao ARIA*: intermitente menos de 4 dias na semana ou menos de 4 semanas e persistente quando ocorre por mais de 4 dias na semana ou mais de 4 semanas. Na leve o sono do paciente normal, as atividades normais no so afetadas e os sintomas no incomodam, e na moderada a grave o sono e as atividades do pacientes so comprometidas. Rinites por Drogas ou Hormnios - Descongestionantes alfa-adrenrgicos: podem causar dependncia, tolerncia e arritmias no prescrever, porque o paciente tende a viciar nisso.

- AINE - Cocana: pergunta durante o exame fsico (ausculta) o paciente no est preparado pra responder perguntas e fala impulsivamente, pois acha que voc achou alguma coisa. - Contraceptivos orais ou gestao podem fazer edema de mucosa. - Anti-hipertensivos: reserpina Rinites associadas a doenas sistmicas - Hipotireoidismo: edema generalizado. - Diabetes - Gravidez - Doenas granulomatosas - Infeces - Neoplasias Exame Fsico O exame fsico deve ser feito completo antes de se examinar o resto. Nariz Inspeo Externa - Hiperemia - Linha transversal: porque coa mais o nariz - Saudao alrgica: coar (tocar) o nariz. Rinoscopia com Espculo Nasal - Mucosa nasal plida, uma vez que h extravasamento de lquido. - Hipertrofia de cornetos: por edema; causa diferentes graus de obstruo; pode ser necessrio turbinectomia, mas a maioria resolve com corticide. - Plipos nasais: bem plidos; hipertrofia de tecido; fazer cirurgia para retirada. Pode haver plipos de repetio. - Desvio de septo - Secreo nasal: aquosa ou espessada. Olhos: - Hiperemia, lacrimejamento e prurido - Mucosa irregular, com aspecto de pedra de calamento - Edema periorbitrio discreto (se for grande outra patologia). Orelhas - Normais - Nvel lquido na orelha mdia (otite). Exames Complementares So os exames para definir o tratamento. Eles no fazem diagnstico, porque o diagnstico clnico. Etiolgico Teste cutneo por punctura: caro, fungos, plen, plos de animais; para alimentos no funciona bem (no sair tirando alimentos sem ter certeza, fazer um exame mais especfico); o mtodo mais sensvel e especfico. IgE srica especfica: h padronizao da resposta. O mastcito vai se ligar ao Ag e haver liberao de histamina no local da punctura. Deve-se medir o tamanho da ppula. Provocao nasal: s para trabalhos cientficos. Na clnica no se faz mais porque extremamente desconfortvel e danoso pro paciente. Citologia nasal: desconfortvel; eosinofilia. Quase no feito de rotina, s em pesquisas tambm. Exames Inespecficos - IgE total: o valor no altera o tratamento, s d o padro do paciente, e no muito boa, pois 80% ter um valor aumentado, mas 20% ter um valor diminudo, assim como 20% da populao pode ter o valor aumentado e no ter nada;

- Bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acstica (trabalhos cientficos), exames radiolgicos (optativos), vdeo-rinoscopia (plipos, desvio de septo), que, alm de diagnstico, resolutiva; e bipsia. Classificao Nova: - o que mais importa para o tratamento se leve, moderada ou grave. - leves: precisam apenas de anti-histamnicos em crises. - se o paciente faz o tratamento por 10-15 dias e no h alvio dos sintomas, deve-se pedir uma avaliao ao otorrino para ver se no h nada posteriormente. Tratamento Controle ambiental - O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado. - Evitar travesseiro e colcho de paina ou pena. Usar os de espuma, fibra ou ltex, sempre que possvel, envoltos em material plstico (vinil) ou em capas impermeveis aos caros. Recomenda-se limpar o estrado da cama duas vezes por ms. - Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofades. Dar preferncia a pisos lavveis (cermica, vinil e madeira) e cortinas do tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano mido. - Camas e beros no devem ser justapostos parede. - Evitar bichos de pelcia, estantes de livros, revistas e caixas de papelo no quarto de dormir. - Combater o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir, pois os caros gostam de lugares quentes e midos. Verificar periodicamente as reas midas da casa, como banheiro (cortinas plsticas do chuveiro, embaixo das pias, etc.). A soluo de cido fnico entre 3% e 5% pode ser aplicada nos locais mofados, at a resoluo definitiva desta umidade. - Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de p comuns. Passar pano mido diariamente na casa ou usar aspiradores de p com filtros especiais (HEPA). - Evitar animais de plo e pena. De preferncia, animais de estimao para crianas alrgicas so peixes e tartarugas. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor. - Dar preferncia s pastas e sabes em p para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes, principalmente na forma de sprays. - No fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automvel. - Roupas e cobertores devem ser lavados e secados ao sol antes do uso. Evitar banhos extremamente quentes. A temperatura ideal da gua a temperatura corporal. - Dar preferncia vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados. Farmacolgico - O paciente que chega em crise deve usar anti-histamnico por uns 10 dias e, concomitantemente ao incio desse, comear os CE (tentar o cromoglicato em crianas). Anti-histamnicos Para a fase imediata. Ele age na degranulao da histamina, competindo com ela e ocupando seu stio de ao e inibindo a exibio de mais receptores da histamina, denomina agonista negativo, e no antagonista. As duas grandes classes de anti-histamnicos so os de 1 gerao (sedativos) e 2 gerao (no-sedativos). - Tpicos: Azelastina, Levocabastina pouco usados, pouca adeso por parte do paciente. - Sistmicos: funcionam bem, principalmente para a resposta imediata, e bom associar com corticide a longo prazo. - Loratadina (Claritin): 10mg, 1 comprimido/dia. de 2 gerao. D menos sono, pois no atravessa a barreira hematoenceflica. Est disponvel na rede pblica. H um novo chamado Desloratadina, que praticamente igual. No caso de crianas pode-se usar Loratadina em xarope. - Fexofenadina (Allegra): 30-60mg para crianas, 120mg para rinite no adulto, e 180mg em caso de urticria. Tambm de 2 gerao. O Allegra D tem junto um descongestionante, e usado duas vezes por dia, e usado raramente quando h muita congesto nasal, pois pode dar efeito rebote e arritmias. Deve ser evitado. - Ebastina 10mg - Cloridrato de epinastina (Talerc) 10-20mg: o que menos causa perda de reflexo.

- Cloridrato de prometazina (Fenergan): de 1 gerao tambm, usado na dose de 25mg, comprimido ou injeo. Os anti-histamnicos do efeitos colaterais como sono, perda de reflexos, dficit de ateno, boca seca, viso turva, reteno urinria, impotncia, aumento do intervalo QT. Na rinite, durante crise, usa-se de 5 a 10 dias. O uso contnuo deve ser estudado com o paciente, se os efeitos colaterais no forem muito violentos e ele no tiver problemas com arritmia. Descongestionantes Controverso, devido ao seu efeito rebote (faz vasoconstrio, mas depois o crebro vasodilata), e vai manter inflamado. O uso deve ser agudo. Estabilizadores de Membrana de Mastcitos - Cromoglicato dissodico (Rilan): muito pouco usada atualmente e faz poucos efeitos colaterais. mais usada para crianas em fase imediata, a 4%. Poupa o uso de corticides. Corticides Disparadamente so os melhores medicamentos, com baixas doses, no interfere no desenvolvimento e crescimento, e a metabolizao boa. - Tpicos: mais eficazes, mas tem que ser usado por pelo menos 2 meses, seno o efeitos so piores depois. comum associar com o incio dos anti-histamnicos. - Beclometasona (no mais usada) - Fluticasona (Avamys) (2 menor absoro) - Mometasona (Nasonex) (1 escolha para crianas menor absoro sistmica, o que timo, porm bmais caro) - Budesonida (Budecort, Busonid)(o mais usado, pois tem pouco efeito colateral; 2x/dia, as doses de 32 e 50mg so mais usadas) - Triancinolona (Nasacort) (s em adultos; 1x/dia). - So usados por uns 10 dias, 2x/dia, depois, 1x/dia. Devem ser usados por 3-4 meses. - Sistmicos: casos refratrios; mximo 5 dias Prednisona, Prednisolona. - 5-7 dias para fazer efeito. - Cloreto de benzalcnio: presente no Fluxonase e ausente na Fluticasona; alguns dizem que ruim, pois diminui os batimentos ciliares e outros dizem que bom. Efeitos Antiinflamatrios dos Corticosterides: - Eosinfilos: reduo de eosinfilos circulantes, inibio do recrutamento e ativao na mucosa, induo direta de apoptose (morte celular). - Linfcitos T: inibio da sntese de citocinas, reduo de linfcitos CD4/TH2 no epitlio lmina prpria, reduo de linfcitos T ativados aps provocao nasal. - Mastcitos: reduo do nmero de mastcitos no epitlio e lmina prpria, reduo do influxo celular na resposta de fase tardia. - Macrfagos: inibio da sntese de citocinas. - Clula apresentadora de antgeno: desaparecimento da clula de Langerhans do epitlio, diminuio do nmero de clulas dendrticas. - Clulas epiteliais: inibio da sntese de citocinas, diminuio da liberao de mediadores. - Clulas endoteliais: inibio do aumento de permeabilidade capilar. - Glndulas mucosas: diminuio da secreo de muco. Imunoterapia: O paciente comea a tolerar o que tem alergia. Quando por caros, d-se doses pequenas de caros, a fim de mudar a resposta de Th2 para Th1; em ambiente onde se possa socorrer em caso de anafilaxia. O tratamento demorado (uns 3 anos). H pacientes que no melhoram com esse tipo de tratamento, portanto, deve-se fazer uns 3 meses e, se no obtiver resposta, parar. Anti-leucotrieno Foi lanado para tratar asma, porem esta sendo muito bem usado na rinite, que bloqueia a ao dos leucotrienos.

Cirurgias - Septoplastia - Turbinectomia - Polipectomia - So feitas quando as alteraes so muito grandes. Aps operar, o tratamento deve ser mantido.