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Hrnia de Disco
Hrnia discal a herniao do ncleo pulposo atravs do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar (CECIL, 1992). Quando h uma herniao medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuio radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, as dores so sentidas em local distantes da herniao do disco (CECIL, 1992). A hrnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vo, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqncia de um trauma severo sobre a coluna. A hrnia de disco surge quando o ncleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direo ao canal medular ou nos espaos por onde saem as razes nervosas, levando compresso das razes nervosas. Um disco uma estrutura colocada entre duas vrtebras. O disco possui uma rea central gelatinosa (ncleo pulposo) circundada por um anel, que mantm esse ncleo no seu interior. O ncleo gelatinoso funciona como um amortecedor. Devido a fatores como seu envelhecimento (degenerao), o anel s vezes se rompe e permite a sada de parte do ncleo. Esse material gelatinoso comprime a raiz nervosa e provoca os sintomas de uma hrnia (de disco). Existem, normalmente, 31 pares de razes nervosas que saem da coluna e se distribuem para todo o corpo. O maior nervo do corpo humano (nervo citico) formado por cinco dessas razes. Quando uma delas comprimida pela hrnia, ocorre dor e outros sintomas. A maioria das hrnias ocorre na regio lombar (perto da cintura), mas tambm existem hrnias da regio torcica e cervical (pescoo).

Sintomas de uma Hrnia de Disco Lombar

Localizao da dor Lombar geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as razes L5 e S1, respectivamente. Mesmo sendo incomum, h herniao L3 e L4. (CECIL, 1992).

Quadro Clnico A coluna pode manter-se rgida, a curva lordtica lombar normal pode desaparecer, espasmo muscular pode ser proeminente e a dor exacerbar-se na extenso da coluna e ser aliviada em flexo lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no mitomo suprido por aquela raiz, alm da diminuio ou ausncia de reflexos so evidncias de distrbios neurolgicos causados pela hrnia discal. Quando h elevao da perna estendida em decbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao elevar a perna contralateral e houver dor espontnea sugere - se hrnia discal. Pode causar a dor durante a palpao sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo citico na panturrilha, coxa ou glteos. (CECIL, 1992).

Dor na Hrnia Discal

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Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia, a origem exata da dor localizada no conhecida, mas pode resultar de compresso do nervo sinovertebral. A dor radicular geralmente aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e percebida como aguda, de forma sbita que pode irradiar da coluna ao longo da distribuio inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz. Ambas as dores, localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e aumenta com as atividades. As hrnias podem ser assintomticas, neste caso herniao para o centro dos corpos vertebrais que delimitam o disco (Ndulo de Schmrl). E podem ser sintomticas, e quando hrnia para dentro do canal vertebral comprimindo terminaes e razes nervosas. Estas dependem da localizao, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular. Algumas fibras desse feixe terminam na substncia reticular do tronco cerebral, e a maior parte se encaminha para o tlamo, terminando no complexo centro basal. Deste, os sinais so transmitidos para outras reas basais do crebro e para o crtex sensorial somtico. Para a dor do tipo rpido ser bem localizada preciso que os receptores tteis sejam tambm estimulados. Paleoespinotalmico: Sistema que transmite os sinais dolorosos pelas fibras perifricas de dor lenta do tipo C e ocasionalmente do tipo A. Essas fibras nervosas perifricas terminam nas lminas I e II das pontas dorsais da medula que juntos so chamados de substancias gelatinosas. Nas prprias pontas dorsais, os sinais passam por um ou mais neurnios internunciais de fibras curtas antes de chegar lmina V (clulas transmissoras T), onde originam axnios longos que se juntam s fibras da via de dor rpida passando pelo lado oposto da medula e se encaminha para o lado ipsio lateral em direo ao crebro (GUYTON, 1984).

Dores
Receptores da dor e sua estimulao Os receptores da dor so as terminaes livres (pele, peristeo, paredes arteriais,...). A maior parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos mltiplos de estmulos (frios, alongamento excessivo, calor,...), que so denominados nociceptores mecnicos, trmico e qumico. A dor rpida evocada por nociceptores mecnicos e trmicos, enquanto que a dor lenta resulta dos trs tipos de nociceptores. Esses nociceptores qumicos podem ser estimulados por substncias qumicas que tm grande importncia no aparecimento da dor do tipo lenta, tais como: bradicinina, serotonina e prostaglandina (aumenta a sensibilidade). Os receptores da dor no se adaptam ao estmulo nocivo, fazendo com que o indivduo permanea alerta ao estmulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo que ele persiste.(CECIL, 1992).

Vias de transmisso da dor As terminaes nervosas livres utilizam duas vias: para a dor rpida e em pontada e uma via para a dor lenta-crnica. Os sinais de dor rpida so transmitidos nos nervos perifricos em direo a medula espinhal por fibras de pequeno dimetro tipo A (rpidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse

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duplo sistema, um estmulo doloroso brusco causa uma sensao dolorosa dupla (rpida - em pontada e em queimao). Aps penetrar na medula espinhal atravs da raiz dorsal, as fibras da dor vo para o feixe de Lissauer, posterior ponta dorsal da substncia cinzenta da medula espinhal, terminando sobre neurnios localizados nas pontas dorsais, onde h dois sistemas para o processamento dos sinais dolorosos que se dirigem para o crebro por meio de duas vias: Neoespinotalmico: As fibras rpidas de dor do tipo A transmitem principalmente os sinais dolorosos mecnicos e trmicos. Elas terminam na lmina I das pontas dorsais (lmina marginal), onde excitam os neurnios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para o crebro pelas colunas ntero-lateral.

Opiceos endgenos Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem receptores para opiceos endgenos (endorfina, encefalina e substncia P) em altas concentraes, especialmente em reas identificadas por Melzak e Will e em reas associadas com nocicepo como importantes na inibio dolorosa: tlamo sistema lmbico, substncia cinzenta periaquedutal e substncia gelatinosa, (UMPHRED, 1994). Como o processo de protuso do disco intervertebral e as rupturas das fibras pressionam as razes nervosas coluna, isto faz com que o portador de Hrnia de Disco sinta algo na coluna como se estivesse uma faca compreendendo o individuo do p a coluna vertebral. O paciente com hrnia discal lombar apresenta dor ao longo da perna, originando-se na regio lombar ou nas ndegas. Esta dor limita o paciente a se curvar ou levantar para uma posio completamente vertical sem um certo grau de desconforto. A histria do paciente sobre o incio da herniao do disco nem sempre um relato sobre causa e efeito. Um esforo violento pode ter precedido imediatamente o incio da lombalgia ou da dor na perna, mas muitas vezes o esforo fraco ou nem lembrado. Pode haver um relato de crises leves e curtas, porm recorrentes, de lombalgia com ou sem irradiao na perna. As crises anteriores podem ter sido violentas, demandando dias ou semanas de repouso ou hospitalizao. O paciente pode lembrar que estas crises o faziam ficar "torcido para o lado", curvado para frente, ou incapaz de ficar em p corretamente. A dor piorava ao se curvar, tossir ou espirrar. Todos estes sintomas implicam numa prvia irritao da raiz nervosa, provavelmente devido a uma hrnia de disco. Alm disto, quem possui a Hrnia de Disco, sente dores e parestesia. As hrnias discais so classificadas em cervicais, dorsais e lombares, de acordo com segmentos na coluna onde a hrnia se desenvolveu. Agora, de acordo com a localizao das hrnias, estas podem ser classificadas tambm quanto a sua localizao, estas so medianas, para-medianas, foraminais ou extra-foraminais, ocorrendo: 1. 2. 3. 4. 5. dor nas costas h meses; Aps esse perodo, aparece dor numa das pernas; Dormncias e diminuio da fora nesta perna, com dificuldade para caminhar; Com o passar dos meses, o paciente pode notar atrofia na musculatura desta perna; Dependendo do tamanho da hrnia, e se ela for central, ambas as pernas podem ser acometidas;

Causas

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Fatores Etiopatognicos: Traumas, infeces, malformaes congnitas, doenas inflamatrias e metablicas, neoplasias, distrbios circulatrios, fatores txicos, fatores mecnicos e psicossomticos.(SAMARA, 1985). A hrnia de disco causada pelo processo de protuso do disco intervertebral por rompimento de suas fibras. Com isso h o risco de pressionar as razes nervosas no canal vertebral ou infeccionar ou inflamar. Estas leses, conforme a localizao em que se estabelecem, causam os sintomas da Hrnia com dores. O disco intervertebral um composto tecido fibrocartilaginoso na formao de fibras concntricas e suporta e amortece as cargas que recaem sobre a coluna vertebral. Essas fibras guardam em seu centro um lquido gelatinoso e pulposo. Trauma agudo regio cervical ou lombar, de intensidade suficiente para romper o AF protetor, por exemplo, uma queda Desgaste ao longo do tempo, por m postura, excesso de peso, ou disfunes biomecnicas no corrigidas. A herniao pode resultar de foras excessivas, esforos repetitivos e tenso prolongada sobre o mecanismo hidrulico ou a presena de um anel defeituoso. Podem tambm ser encontrados os seguintes fatores ou a combinao deles: esforo anormal sobre mecanismo normal, esforo normal sobre mecanismo anormal, esforo normal sobre um mecanismo normal quando est despreparado para aceitar o esforo. "Dois mecanismos tentam explicar a maior incidncia das anormalidades observadas na parte anterior dessas apfises nos segmentos torcico e lombar da coluna vertebral: o primeiro, por herniao discal intervertebral, como nos ndulos de Schmori, e o segundo, na osteocondrose de Osgoodschlatter". "As foras de trao atuam na poro anterior da coluna lombar por contrao do diafragma, atuando em sentido cranial. Esportes que exigem extenso forada desse segmento vertebral apresentam maior incidncia de leses nas apfises vertebrais". "Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol e participantes de luta romana, entre outros".

Tratamento
O tratamento feito com o objetivo de restabelecer o equilbrio da coluna comprometido com o rompimento da estrutura discal. H dois tipos de tratamento para a Hrnia: O tratamento tem o objetivo de restabelecer a estabilidade da coluna vertebral comprometida com a ruptura da estrutura discal. No basta sedar a dor, mas sim restabelecer o equilbrio da unidade funcional. O tratamento pode ser conservador como repouso, bloqueio anestsico, uso de analgsicos e antiinflamatrios, calor, fisioterapia e reeducao atravs de exerccios corporais. J a cirurgia aconselhada para garantir o restabelecimento da resistncia e estabilidade da coluna vertebral. Sendo esta uma estrutura que suporta grandes cargas, apenas a retirada da hrnia no alcana esse objetivo principal, sendo necessrio fixao dos elementos operados.

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Assim, cirurgias de apenas resseco parcial ou total do disco, esto fadadas ao descrdito, pois em seus resultados a mdio e longo prazo os pacientes revelam-se incapacitados para exercer atividades fsicas e, na maioria das vezes, h uma reincidncia do quadro lgico. Quando a hrnia ocorre na regio cervical, a dor uma crvico-braquialgia, ou seja, inicia-se no pescoo e se irradia pelo brao. Alm da dor, pode haver alteraes da sensibilidade (parestesia).

Tratamento Fisioteraputico Objetivos Recuperar a funo, desenvolver um plano de assistncia a sade da coluna e orientar o paciente sobre como evitar recorrncias de protuso de disco. Com a fisioterapia, Adquirimos liberao, relaxamento da musculatura contraturada, fortalecimento dos msculos abdominais e da regio dorsolombar e desenvolvimento de apoio muscular ao redor da coluna.

Tratamento Passivo Calor: utilizar calor superficial para preparo para a massagem. Massagem: a massagem deve ser aplicada na regio cervical, lombar e ombros. A massagem sub-aqutica tambm recomendada. Eletroterapia: as correntes dinmicas, as correntes de interferncia e o ultra-som devem ser aplicados nesses pacientes.

Tratamento Ativo Pacientes que apresentam sintomas graves devem permanecer em repouso no leito e realizar apenas caminhadas curtas em intervalos regulares. A caminhada provoca uma extenso lombar e estimula o mecanismo dos lquidos, promovendo diminuio do edema no disco e nos tecidos conectivos. Se o paciente no conseguir permanecer ereto, dever utilizar muletas, que melhoram a postura, evitando a postura inclinada para frente. Para pacientes que no conseguem realizar flexo repetida, devemos evitar esse movimento e enfatizar o tratamento em movimentos de extenso. Procedimentos: em decbito ventral, colocar travesseiros no trax do paciente e ir aumentando progressivamente a quantidade de travesseiros at o paciente conseguir se apoiar nos cotovelos. O paciente deve permanecer nessa posio de 5 a 10 minutos, para promover a extenso, permitindo o deslocamento do disco com subseqente centralizao ou diminuio dos sintomas. Se o paciente tolerar esse movimento, dever realiz-lo vrias vezes ao dia. Para corrigir desvios laterais, procedimento: "coloque o paciente em decbito lateral, com o lado do desvio torcico para baixo. Um pequeno travesseiro ou rolo de toalha colocado sob o trax. O paciente permanece nessa posio at que a dor centralize; ento vira para o decbito ventral e comea a fazer extenso passiva com flexes de brao em decbito ventral". Quando o paciente iniciar os movimentos de flexo, ele deve realizar exerccios de protuso anterior. Procedimento: em decbito dorsal o paciente traz os joelhos at o trax e mantm essa posio durante alguns minutos, essa posio deve ser repetida vrias vezes e progredir, realizando o movimento sentado e em p, esses exerccios de flexo da coluna diminuem a dor porque alargam os forames.

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"A trao pode ser tolerada pelo paciente durante o estgio agudo e tem a vantagem de alargar o espao discal e possivelmente reduzir a protuso nuclear diminuindo a presso no disco, ou colocando tenso no ligamento longitudinal posterior". Orientar o paciente sobre percepo postural, estabilizao, exerccios de fortalecimento de tronco, e aumento da resistncia fadiga; alm de recomendar exerccios de fortalecimento de membros inferiores para dar suporte ao corpo e para usar o mecanismo corporal. Tambm devem ser fortalecidos os membros superiores para desviar a sobrecarga do tronco. Avaliar as atividades de vida diria (AVDS) do paciente, e verificar se elas interferem na patologia, orientar o paciente a evitar posturas de flexo, mas se no for possvel, a cada meia hora dever realizar inclinao da coluna para trs, evitando a progresso dos sintomas.

Tratamento Contra Indicado Evitar posies ou exerccios que provocam dor, esses devem ser evitados ou substitudos por outros, progredindo gradativamente, respeitando o limite de dor e a evoluo do paciente.

Preveno O paciente deve evitar qualquer postura por tempo prolongado, realizar freqentemente exerccios para manter a ADM normal, gerando uma postura equilibrada. Evitar hiperestender o pescoo ou deixar a cabea numa posio protrada ou em inclinao para frente por perodos prolongados. Realizar exerccios de fortalecimento, para evitar fadiga, muscular, fornecer um suporte para a coluna lombar, evitando o reaparecimento dos sintomas.

Retorno a Atividade O paciente s poder retornar s atividades quando estiver totalmente assintomtico. O paciente ir retornar as suas atividades gradativamente, iniciando apenas com trabalhos para sua readaptao e posteriormente, retornando sua atividade normal. Felizmente, na grande maioria dos casos, as dores no so devidas a problemas graves, e ficam curadas com um tratamento simples e alguns cuidados, mas necessrio se fazer um diagnstico correto para que se possa instituir um tratamento eficaz e adequado ao caso. s vezes se precisa repouso e suspenso de atividades fsicas e at profissionais, e tambm o uso de medicamentos especficos para combater a dor, inflamao, contratura muscular e compresso de nervos, se estiver presente. Medidas domsticas como gelo em alguns casos e compressas em outros, podem ser til, um programa adequado de fisioterapia tambm pode ser prescrito, a fim de promover o fortalecimento muscular de suas costas e abdome, exerccios de alongamento e postura e muitas vezes, R.P.G. (Reeducao Postural Global). Alguns casos mais graves dependendo da patologia, idade e condies clnicas do paciente, pode necessitar tratamento cirrgico, para remoo de hrnias, tumores, correo de fraturas, escoliose severa, estabilizao de listeses etc. Estar fisicamente ativo no significa exercitar-se at o ponto de ficar com o corpo dolorido. Cada dia mais, os especialistas sugerem que despender pouco tempo em alguma atividade fsica traz benefcios para seus ossos, reduz dor nas articulaes e nos msculos, aumenta a mobilidade e equilbrio, diminuindo conseqentemente o risco de queda e fraturas e, alm disso, desacelera a perda de massa ssea, inevitvel com o avanar da idade. No entanto, do

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mesmo modo que importante manter-se ativo, fundamental faz-lo de maneira segura. Desse modo, algumas dvidas surgem e as principais so abordadas a seguir. Se h uma condio crnica afetando seus msculos ou articulaes, a falta de exerccios fsicos pode pior-la, ou pelo menos tornar mais difcil conviver com ela. Naturalmente, no dever se exercitar durante uma crise, ou executar exerccios que causem dor em alguma parte de seu corpo, mas adotar um programa de atividade regular, como natao ou hidroginstica, s trar benefcios. Somente trinta minutos dirios de atividade fsica moderada so suficientes, sendo que esse tempo pode ser dividido em quinze minutos pela manh e quinze minutos tarde. A atividade fsica no deve ser vigorosa. Na realidade, melhor a atividade moderada e mesmo a de baixa intensidade do que no se exercitar. Parando de se exercitar, os benefcios adquiridos comeam a desaparecer em duas semanas e se perdem por completo em oito meses. Lembrando que nunca tarde para comear a exercitar-se. A atividade fsica especialmente importante para pessoas idosas, podendo ajud-las a obter maior independncia. Em geral, pessoas com problemas de dor nas costas, nos ossos e articulaes evitam a atividade fsica, por temerem a dor. Com o incio regular de exerccios, pode ocorrer alguma dor nos msculos, mas ela desaparecer medida que sua atividade for se tornando regular. Comece os exerccios lentamente, com poucas repeties e v gradualmente aumentando.