COMANDO DA AERONÁUTICA

CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE

ACIDENTES AERONÁUTICOS

RELATÓRIO FINAL
A-078/CENIPA/2021

OCORRÊNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PR-OTF
MODELO: AW 139
DATA: 02JUN2021

FORMRF 0123
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

ADVERTÊNCIA

Em consonância com a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao

Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER): planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes
aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final, lastreada na Convenção sobre Aviação Civil
Internacional, foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um
documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que
contribuíram ou que podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.
Não é foco da Investigação SIPAER quantificar o grau de contribuição dos fatores
contribuintes, incluindo as variáveis que condicionam o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que possam ter interagido, propiciando o cenário favorável ao
acidente.
O objetivo único deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências
de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência e ao seu acatamento será de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou correspondente ao nível mais alto na
hierarquia da organização para a qual são dirigidos.
Este Relatório Final foi disponibilizado à Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e ao
Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) para que as análises técnico-científicas desta
investigação sejam utilizadas como fonte de dados e informações, objetivando a identificação de
perigos e avaliação de riscos, conforme disposto no Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil (PSO-BR).
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de
responsabilidade no âmbito administrativo, civil ou criminal; estando em conformidade com o
Appendix 2 do Anexo 13 “Protection of Accident and Incident Investigation Records” da Convenção
de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro por meio do Decreto n º
21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de se resguardarem as pessoas responsáveis
pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico, tendo em vista
que toda colaboração decorre da voluntariedade e é baseada no princípio da confiança. Por essa
razão, a utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, além de
macular o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela
Constituição Federal, pode desencadear o esvaziamento das contribuições voluntárias, fonte de
informação imprescindível para o SIPAER.
Consequentemente, o seu uso para qualquer outro propósito, que não o de prevenção de
futuros acidentes aeronáuticos, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.

2 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

SINOPSE

O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PR-OTF, modelo

AW 139, ocorrido em 02JUN2021, tipificado como “[CTOL] Colisão com obstáculo durante
a decolagem e pouso”.
Durante a fase final da aproximação para o primeiro pouso offshore, em uma missão
de treinamento noturno na Unidade Marítima (UM) 9PBS, Sonda Semissubmersível (SS) -
75, Ocean Courage, o rotor principal do helicóptero colidiu contra estruturas próximas ao
helideque da plataforma.
A aeronave teve danos substanciais em toda a sua extensão.
O Piloto em Comando (PIC) sofreu lesões leves e o passageiro saiu ileso. O piloto
Segundo em Comando (SIC) e um técnico de segurança no trabalho que estava no
helideque sofreram lesões graves.
Houve a designação de Representante Acreditado da Agenzia Nazionale per La
Sicurezza del Volo (ANSV) - Itália, Estado de projeto da aeronave.

3 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

ÍNDICE

1.1. Histórico do voo ............................................................................................................. 7

1.2. Lesões às pessoas. ....................................................................................................... 7
1.3. Danos à aeronave ......................................................................................................... 7
1.4. Outros danos. ................................................................................................................ 8
1.5. Informações acerca do pessoal envolvido ..................................................................... 8
1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes. .......................................................................... 8
1.5.2. Formação ................................................................................................................. 8
1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações. ......................... 8
1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo................................................................. 8
1.5.5. Validade da inspeção de saúde .............................................................................. 10
1.6. Informações acerca da aeronave................................................................................. 10
1.7. Informações meteorológicas. ....................................................................................... 10
1.8. Auxílios à navegação ................................................................................................... 12
1.9. Comunicações. ............................................................................................................ 12
1.10. Informações acerca do aeródromo ............................................................................ 12
1.11. Gravadores de voo .................................................................................................... 12
1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços. ...................................................... 13
1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas. .................................................. 14
1.13.1. Aspectos médicos ................................................................................................. 14
1.13.2. Informações ergonômicas. .................................................................................... 15
1.13.3. Aspectos Psicológicos........................................................................................... 15
1.14. Informações acerca de fogo ...................................................................................... 16
1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave ..................... 16
1.16. Exames, testes e pesquisas. ..................................................................................... 16
1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento ..................................................... 16
1.18. Informações operacionais. ......................................................................................... 16
1.19. Informações adicionais .............................................................................................. 24
1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação ..................................... 29

3.1. Fatos............................................................................................................................ 32
3.2. Fatores contribuintes. .................................................................................................. 33

4 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS

9PBB Designativo de Localidade - Plataforma P-20 - Macaé, RJ
9PBS Designativo de Localidade - Unidade Marítima Ocean Courage (SS-75)
9PLB Designativo de Localidade - Plataforma P-25 - Macaé, RJ
AAFD Área de Aproximação Final e Decolagem
ALT Altitude - Altura
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CIV Caderneta Individual de Voo
CMA Certificado Médico Aeronáutico
COMAER Comando da Aeronáutica
CVA Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade
DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo
FAA Federal Aviation Administration
FSTD Flight Simulation Training Device - dispositivo de treinamento para
simulação de voo
GS Ground Speed - velocidade no solo
HDG Heading - proa magnética
HMLT Habilitação de Classe Helicóptero Multimotor a Turbina
HMNC Habilitação de Classe Helicóptero Monomotor Convencional
HMNT Habilitação de Classe Helicóptero Monomotor a Turbina
IAS Indicated Air Speed - velocidade indicada
ICA Instrução do Comando da Aeronáutica
ICAO International Civil Aviation Organization
IFR Instrument Flight Rules - regras de voo por instrumentos
IFRH Habilitação de Voo por Instrumentos - Helicóptero
IMAE Instituto de Medicina Aeroespacial
IN Instrutor
IOGP International Association of Oil & Gas Producers
LABDATA Laboratório de Leitura e Análise de Dados de Gravadores de Voo
LDP Landing Decision Point - ponto de decisão de descida
METAR Meteorological Aerodrome Report - reporte meteorológico de
aeródromo
MPFR Multiple Purpose Flight Recorder - gravador de voo multipropósito
NCD No Cloud Detected (automated METAR/SPECI) - sem nuvens
detectadas (METAR/SPECI automatizado)
NORMAM Normas da Autoridade Marítima

5 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

OHRP Offshore Helicopter Recommended Practices

PF Pilot Flying - piloto que opera
PIC Pilot in Command - piloto em comando
PLH Licença de Piloto de Linha Aérea - Helicóptero
PM Pilot Monitoring - piloto que monitora
PMD Peso Máximo de Decolagem
PTO Programa de Treinamento Operacional
QRH Quick Reference Handbook - manual reduzido de referência da
aeronave
RBAC Regulamento Brasileiro da Aviação Civil
REDEMET Rede de Meteorologia do Comando da Aeronáutica
SBEN Designativo de localidade - Plataforma Fixa Central de Enchova PCE-1
- Macaé, RJ
SBJR Designativo de localidade Aeródromo de Jacarepaguá - Roberto
Marinho - Rio de Janeiro, RJ
SERIPA III Terceiro Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos
SIC Second in Command - segundo em comando
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SLO Setor Livre de Obstáculos
SN Serial Number - número de série
SOAL Setor de Obstáculos com Alturas Limitadas
SOP Standard Operating Procedures - procedimentos operacionais padrão
SS Semi - Submersible Rig - sonda semissubmersível
UM Unidade Marítima
UTC Universal Time Coordinated - tempo universal coordenado
VFR Visual Flight Rules - regras de voo visual
VS Vertical Speed - velocidade vertical

6 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

1. INFORMAÇÕES FACTUAIS.
Modelo: AW 139 Operador:
Aeronave Matrícula: PR-OTF Omni Táxi Aéreo S/A
Fabricante: Leonardo S.P.A.
Data/hora: 02JUN2021 - 22:35 (UTC) Tipo(s):
Local: SS-75 (9PBS) [CTOL] Colisão com obstáculo durante
Ocorrência
Lat. 27°17’54”S Long. 043°06’37”W a decolagem e pouso
Município - UF: Bacia de Santos

1.1. Histórico do voo.

A aeronave decolou do Aeródromo de Jacarepaguá - Roberto Marinho (SBJR), Rio de
Janeiro, RJ, com destino à Unidade Marítima (UM) Ocean Courage (SS-75), situada na
Bacia de Santos, às 21h53min (UTC), para realizar um voo de treinamento no período
noturno com pousos e decolagens offshore, com 2 pilotos e 1 passageiro a bordo.
Durante a aproximação para o primeiro pouso, o rotor principal da aeronave colidiu
contra estruturas próximas ao helideque da plataforma.

Figura 1 - Vista do PR-OTF no local do acidente.

A aeronave teve danos substanciais em toda a sua extensão.

O PIC sofreu lesões leves e o passageiro saiu ileso. O SIC e um técnico de segurança
do trabalho, que estava no helideque, sofreram lesões graves.
1.2. Lesões às pessoas.
Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves 1 - 1
Leves 1 - -
Ilesos - 1 -
1.3. Danos à aeronave.
A aeronave teve danos substanciais em toda a sua estrutura. Além disso, ocorreu a
desfragmentação interna do motor, com a expulsão de fragmentos sobre a superfície da

7 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

plataforma. As pás do rotor principal ficaram destruídas após o impacto contra a estrutura
da UM (Figura 2).

Figura 2 - Vista da cabeça do rotor principal sem as pás.

1.4. Outros danos.

Ocorreram danos na estação de incêndio, no corrimão, na escada vertical e na cabine
do operador do riser crane, nas antenas, no sensor de vento e nas câmeras de vigilância.
1.5. Informações acerca do pessoal envolvido.
1.5.1. Experiência de voo dos tripulantes.
Horas Voadas
Discriminação PIC SIC
Totais 9.321:28 4.863:15
Totais, nos últimos 30 dias 63:23 22:15
Totais, nas últimas 24 horas 01:00 01:10
Neste tipo de aeronave 4.072:59 3.395:21
Neste tipo, nos últimos 30 dias 63:23 22:15
Neste tipo, nas últimas 24 horas 01:00 01:10
Obs.: os dados relativos às horas voadas foram fornecidos pelo operador.
1.5.2. Formação.
O PIC realizou o curso de Piloto Privado - Helicóptero (PPH) na Skylab Escola de
Aviação, RJ, em 1999.
O SIC realizou o curso de Piloto de Helicóptero na Marinha do Brasil, RJ, em 2006.
1.5.3. Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações.
O PIC e o SIC possuíam a licença de Piloto Linha Aérea - Helicóptero (PLH) e estavam
com as habilitações de aeronave tipo A139 (que incluía o modelo AW 139) e de Voo por
Instrumentos - Helicóptero (IFRH) válidas.
1.5.4. Qualificação e experiência no tipo de voo.
Ambos os pilotos eram experientes na operação offshore e estavam contratados para
exercer a função de Comandante.

8 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

O PIC, que era o Instrutor (IN) desse voo e, segundo informações fornecidas pelo
operador, havia realizado treinamento em simulador em 05MAIO2021, no qual simulou o
pouso noturno em aeródromo.
Para cumprir o requisito de experiência recente em voo noturno, a letra (a), Seção
135.247, do Regulamento Brasileiro da Aviação Civil (RBAC) nº 135 remetia para a Seção
61.21 do RBAC 61:
135.247 Experiência recente: piloto em comando
(a) Ressalvado o disposto no parágrafo (b) desta seção, o detentor de certificado
somente pode utilizar uma pessoa e uma pessoa somente pode trabalhar como
piloto em comando de uma aeronave se essa pessoa cumprir com os requisitos de
experiência recente da seção 61.21 do RBAC nº 61.
Já a Seção 61.21 do RBAC 61 estabelecia o seguinte requisito para operações em
voo noturno:
61.21 Experiência recente
(a) Ressalvados os prazos estabelecidos na seção 61.19 deste Regulamento, um
piloto somente pode atuar como piloto em comando de uma aeronave se dentro dos
90 (noventa) dias precedentes ele tiver realizado:
[...]
(2) para operações em voo noturno: no mínimo 3 (três) decolagens e 3 (três)
aterrissagens no período noturno, durante as quais tenha efetivamente operado os
comandos de aeronave da mesma categoria e classe/tipo; e
Como o Programa de Treinamento Operacional (PTO) da empresa estabelecia o
treinamento de voo noturno de acordo com a periodicidade estabelecida na Seção 135.247
do RBAC 135 e o RBAC 61 não deixava clara a possibilidade de utilização do simulador
para manutenção da experiência recente, foi feita consulta formal à Agência Reguladora
sobre o assunto.
Em resposta, o setor da ANAC responsável pelo RBAC 61 informou que:
a realização de seção em simulador, fora de um treinamento para concessão ou
revalidação de uma habilitação de classe ou tipo, com a única finalidade de
recuperar a experiência recente, não é método previsto para tal no regulamento.
No entanto, foi ressaltado que seria necessária a complementação da resposta junto
a outros setores da ANAC.
Assim sendo, após consulta ao setor responsável pelo RBAC 135, este respondeu
que:
entende-se ser possível que, em cumprimento ao RBAC 135, os pilotos utilizem o
FSTD a partir do nível B para a recuperação de experiência recente, desde que
sejam atendidos os requisitos aplicáveis para aprovação do FSTD e do programa
de treinamento.
Todavia, o treinamento de pouso e decolagem noturna em plataforma marítima
realizada em simulador não provia a capacidade de reproduzir, com a verossimilhança
desejada, as mesmas condições do voo noturno em situações reais.
Dessa forma, como não estava claro o requisito estabelecido, restou dúvida se o PIC
estava qualificado para o voo, conforme conceito estabelecido no RBAC:
135.321 Aplicabilidade e termos usados
[...]
(b) Para os propósitos desta Subparte e da Subparte G, aplicam-se os seguintes
termos e definições:
[...]

9 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

(10) qualificado. Significa que o piloto deve estar com as habilitações de categoria
e classe, tipo e operação apropriadas válidas, ter realizado com aproveitamento o
programa de treinamento aprovado para as operações aprovadas para o detentor
de certificado e ter os requisitos de experiência recente atendidos (grifo nosso), em
uma específica aeronave e função a bordo.
Com relação à operação noturna em plataformas, observou-se que não havia
qualquer registro na empresa de que o PIC tivesse executado treinamento anterior de
decolagem e pouso noturno em helideque localizado em uma UM. Da mesma forma, o PIC
relatou que não se lembrava de ter feito esse tipo de treinamento em outra empresa.
Por sua vez, o SIC, em 05JAN2021, executou treinamento de pouso e decolagem
noturno real, no Aeródromo de SBJR. No dia 01FEV2021, houve o treinamento, no
simulador de voo, para manter sua experiência recente em voos que pudesse assumir
atuando como Piloto em Comando, tendo em vista que não havia requisitos de experiência
recente para Piloto Segundo em Comando estabelecidos no RBAC nº 135.
Houve relatos de que ele teria realizado, em 2018, um treinamento real, em período
noturno, com 3 pousos em plataforma, entretanto não foram encontradas evidências que
comprovassem essa experiência anterior.
Não foram apresentados registros demonstrando a operação no período noturno em
plataformas marítimas e não havia previsão da realização deste tipo de treinamento no PTO
da empresa.
Registra-se o fato de que a ANAC não determinava, à época da ocorrência, uma
exigência específica para a operação noturna em helicópteros, fosse em operação privada,
comercial ou offshore, em aeródromo ou em plataforma marítima, pois o regulamento em
tela referia-se, apenas, ao termo avião.
No entanto, havia o entendimento na empresa de que a realização do pouso noturno
no simulador seria suficiente para propiciar ao piloto a qualificação necessária para a
realização da operação real.
1.5.5. Validade da inspeção de saúde.
Os tripulantes estavam com os Certificados Médicos Aeronáuticos (CMA) válidos.
1.6. Informações acerca da aeronave.
A aeronave, de número de série (SN) 41573, foi fabricada pela Leonardo S.P.A., em
2021, e estava inscrita na Categoria de Registro de Transporte Aéreo Público Não Regular
(TPX).
O Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade (CVA) estava válido.
As cadernetas de célula e motores estavam com as escriturações atualizadas.
A última inspeção da aeronave, do tipo “50 horas”, foi finalizada, em 05MAIO2021,
pela Organização de Manutenção (OM) da Omni Táxi Aéreo, no Rio de Janeiro, RJ, estando
com 14 horas voadas após a inspeção.
O helicóptero possuía 67 horas e 40 minutos desde novo.
Não foram encontradas evidências de falhas ou de mau funcionamento dos sistemas
da aeronave e de seus componentes que pudessem ter contribuído para a ocorrência.
1.7. Informações meteorológicas.
Segundo o Boletim Meteorológico da SS-75 (9PBS), verificou-se que as condições
eram favoráveis ao voo visual. O vento medido no heliponto tinha intensidade de 13 kt, com
direção de 043° e sem precipitação. No que se refere à proa da plataforma, a direção do
vento era de 263° (Figura 3).

10 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Figura 3 - Boletim Meteorológico da SS-75 (9PBS).

As limitações em relação ao movimento da sonda semissubmersível estavam

diretamente ligadas aos seguintes fatores:
- Pitch: movimento em relação ao eixo transversal (caturro) da UM;
- Roll: movimento em relação ao eixo longitudinal (balanço) da UM;
- Inclination: movimento de inclinação da UM;
- Heave: movimento em relação ao eixo vertical (arfagem) da UM; e
- Heave Rate: velocidade do eixo vertical.
Com base no Boletim Meteorológico da SS-75 (9PBS), inferiu-se que as restrições
para a operação, no que se referia aos movimentos de Pitch, Roll, Inclination, Heave e
Heave Rate, não se constituíam em fatores limitantes para o pouso do helicóptero.
Da mesma forma, os Meteorological Aerodrome Report (METAR - reporte
meteorológico de aeródromo), das 21h00min (UTC), extraídos da Rede de Meteorologia do
Comando da Aeronáutica (REDEMET), das UM P-20 (9PBB), P-25 (9PLB) e Fixa Central
de Enchova PCE-1 (SBEN), localizadas, respectivamente, nos campos de Marlim, Albacora
e Enchova, registravam os seguintes dados:
SBMM 022100Z AUTO 03010KT 9999 NCD 24/20 Q1016 W///S4=
SBLB 022100Z AUTO 04007KT 9999 NCD 24/20 Q1016 W24/S4=
SBEN 022100Z AUTO 04010KT 9999 NCD 24/20 Q1016 W24/S4=

11 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

De acordo com os informes, a visibilidade era superior a 10 km, Sem Nuvens

Detectadas (NCD), temperatura de 24°C, com a direção do vento entre 030° e 040° e
velocidade entre 7 kt e 10 kt.
1.8. Auxílios à navegação.
Nada a relatar.
1.9. Comunicações.
De acordo com as transcrições do Multiple Purpose Flight Recorder (MPFR - gravador
de voo multipropósito), verificou-se que a tripulação realizou contato com o operador-rádio
da UM e recebeu informações atualizadas sobre as condições meteorológicas e
posicionamento do helideque.
1.10. Informações acerca do aeródromo.
O helideque da 9BPS, que estava localizado na UM Ocean Courage (SS-75), era da
Classe 1, Categoria H2 e operava sob Visual Flight Rules (VFR - regras de voo visual), nos
períodos diurno e noturno.
Sua homologação, que era de responsabilidade da ANAC, foi formalizada pela
Portaria n° 1082/SIA, de 12JUL2010.
O piso era de metal, com formato octogonal e dimensões da área de pouso e
decolagem de 25,40 x 24,16 m. Ele possuía resistência de pavimento de 14,6 ton e tinha a
capacidade para operação de helicópteros com envergadura máxima de 22,8 m (Figura 4).

Figura 4 - Helideque da Ocean Courage (9PBS).

Fonte: Diretoria de Portos e Costas da Marinha do Brasil.

Não houve evidências de qualquer contribuição da infraestrutura da UM para o

acidente.
1.11. Gravadores de voo.
A aeronave estava equipada com um MPFR D51615-142-090, SN A22396-002, o qual
teve o áudio e os dados extraídos com sucesso. O equipamento foi analisado por técnicos
do SIPAER, nas dependências do Operador e do Laboratório de Leitura e Análise de Dados
de Gravadores de Voo (LABDATA) do CENIPA.
Os dados gravados referentes aos comandos de voo, motores e sistemas da
aeronave, indicaram que o PR-OTF apresentava funcionamento normal no momento do
acidente.

12 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Após a análise dos dados contidos no MPFR, atestou-se que o equipamento registrou
corretamente os diversos parâmetros da aeronave. Os indicadores do grupo motopropulsor
apresentavam funcionamento normal e não havia indicações de alertas referentes a
emergências ou falhas mecânicas.
1.12. Informações acerca do impacto e dos destroços.
Foram encontradas marcas de dois impactos do rotor principal contra as superfícies
da plataforma. O primeiro impacto ocorreu entre o rotor principal e a cabine do operador do
riser crane (Figura 5).

Figura 5 - Local do 1º impacto do helicóptero contra a plataforma.

A partir desse impacto, a aeronave entrou em um giro descontrolado no sentido

horário em torno de seu próprio eixo, o que ocasionou o segundo impacto do rotor principal
contra uma estrutura de serviço, culminando com a queda abrupta e parada total sobre a
plataforma. Houve danos substanciais nas pás do rotor de cauda e em ambos os motores.
As pás do rotor principal ficaram destruídas (Figura 6).

Figura 6 - Vista dos danos às pás do rotor de cauda do PR-OTF.

No piso do helideque, havia a presença de vários fragmentos das palhetas que foram
expelidos das turbinas da aeronave (Figura 7).

13 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Figura 7 - Estatora da turbina do motor esquerdo da aeronave.

1.13. Informações médicas, ergonômicas e psicológicas.

1.13.1. Aspectos médicos.
O Instituto de Medicina Aeroespacial (IMAE) do Comando da Aeronáutica (COMAER)
emitiu um Parecer Técnico em apoio à investigação com a finalidade de analisar os
fenômenos fisiológicos experimentados pelos pilotos envolvidos.
Segundo o parecer, a desorientação espacial e as ilusões sensoriais, que nos
primórdios da aviação se mostraram extremamente frequentes em acidentes aeronáuticos,
ainda hoje contribuem para acidentes em operações sem referências visuais.
Nos voos noturnos, caso o piloto não possua referências visuais no solo, é possível
que ele não perceba a posição do horizonte. Essa situação se agrava em voos realizados
sobre o mar, pois a superfície da água poderá espelhar o céu, criando falsas referências
visuais em volta de toda a aeronave.
Em voos noturnos sobre plataformas marítimas, o piloto tem poucas referências
externas para se orientar e precisa estar preparado para identificar os fenômenos das
ilusões sensoriais e a possibilidade de se desorientar espacialmente.
Os sistemas sensoriais humanos relacionados à orientação, quer sejam, sua visão, o
sistema proprioceptivo e o sistema vestibular, funcionam muito bem nas condições
terrestres, porém, revelaram-se inadequados para as condições aéreas e espaciais.
Desses "sensores", aquele que, pelas suas características próprias de funcionamento
é o menos adequado para essas condições, é o aparelho vestibular, particularmente os
canais semicirculares. As informações falsas geradas por eles, em diversas condições de
"voo cego", são absolutamente indistinguíveis das informações verdadeiras, necessárias
para se manter uma aeronave em voo coordenado.
A visão, o sistema proprioceptivo e o aparelho vestibular funcionam de forma
integrada, havendo uma predominância hierárquica da visão na interpretação das
informações recebidas que são processadas pelo cérebro. Para as condições terrestres,
em geral, este sistema é confiável, porém, nas condições próprias do voo sem referências
visuais externas, ele é inadequado.
Ilusões (falsas informações sensoriais) são tão comuns, quanto extremamente
perigosas em voo. A sua ocorrência está diretamente relacionada à fisiologia humana sob
as condições ambientais específicas do voo. A principal origem dessas ilusões reside nos
canais semicirculares.

14 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

A proteção racional para os pilotos consiste em:

- compreender como os canais semicirculares funcionam;
- reconhecer esta limitação humana para o voo sem referências visuais; e
- confiar nos instrumentos da aeronave, ignorando suas próprias informações
sensoriais.
Nesse processo educativo para convencer os pilotos sobre esses fatos, a educação e
o treinamento fisiológico desempenham um papel de extrema importância, no método de
preparação dos tripulantes que realizarão voos noturnos.
O fenômeno de autocinese ocorre quando se fixa o olhar em um ponto luminoso
isolado, sem outras referências visuais próximas, em um ambiente escuro ou de baixa
luminosidade. Após algum tempo, esse ponto luminoso é percebido como se estivesse “em
movimento”, pois, ao movimentar os olhos na busca de uma referência, gera-se a falsa
impressão de que o ponto está se movendo.
Esse fenômeno poderá causar considerável confusão nos pilotos que voam à noite. A
autocinese pode ser atenuada por meio do aumento do brilho e do tamanho da luz ou o
número de luzes.
Existem algumas medidas preventivas que devem ser obedecidas pelos tripulantes
para a realização do voo noturno, as quais contribuirão para um melhor rendimento da visão
noturna, como:
- evitar inalar monóxido de carbono (evitar fumo e fumantes);
- ter uma dieta rica em vitamina A;
- evitar luminosidade intensa, utilizar óculos protetores durante o dia; e
- controlar a luminosidade interna de cabine e utilizar oxigênio em voos acima de
5.000 ft.
1.13.2. Informações ergonômicas.
Nada a relatar.
1.13.3. Aspectos Psicológicos.
A tripulação era formada por dois pilotos, os quais estavam escalados durante a
quinzena de trabalho para realizar os voos de acordo com os acionamentos da contratante.
O passageiro, que era tripulante, iria somente auxiliar na troca de assentos dos pilotos
nos postos de pilotagem, com o helicóptero pousado no helideque.
O PIC atuava como Comandante e IN na empresa e o SIC também exercia a função
de Comandante.
O SIC, ao ingressar na empresa, realizou voos de treinamentos com o PIC. Após esse
período, eles não voaram mais juntos e somente tiveram contato em poucas ocasiões.
Conforme relatos obtidos de colaboradores da empresa, o PIC era tido como
profissional experiente, comprometido e era visto como referência para os demais pilotos.
Ele trabalhava há mais de 11 anos na empresa.
No ambiente de trabalho, o SIC era descrito por colegas como uma pessoa
carismática, com bom relacionamento interpessoal e como um piloto experiente.
Com relação ao voo, a previsão de decolagem seria às 18h15min (local), o que não
sucedeu devido ao atraso da chegada do PIC em SBJR, em razão de um congestionamento
nas vias de acesso ao aeroporto. O PIC decidiu estacionar em um shopping center da

15 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

região e completar o percurso de, aproximadamente, três quilômetros, a pé. Com isso, a
aeronave foi acionada às 18h45min (local), 30 minutos após o previsto.
1.14. Informações acerca de fogo.
Não houve fogo.
1.15. Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave.
Os tripulantes e o passageiro desembarcaram normalmente pelas portas da aeronave.
1.16. Exames, testes e pesquisas.
Nada a relatar.
1.17. Informações organizacionais e de gerenciamento.
De acordo com as informações disponibilizadas pela operadora, a Omni Taxi Aéreo
tinha como foco o atendimento à Indústria de Petróleo e Gás, por meio da realização de
transporte de passageiros e cargas para as plataformas e navios offshore. Na época do
acidente, ela possuía contratos com a PETROBRAS e empregava aeronaves S-92, AW
139 e S-76 para essa finalidade.
O transporte aeromédico offshore, que se constituía em um dos serviços prestados
pela empresa e constava nas suas Especificações Operativas, era um meio de salvamento
eficaz que proporcionava um resgate rápido e seguro em localizações de maior dificuldade
de acesso.
No PTO da empresa constava, no item 1.5, o treinamento de operação aeromédica, o
qual utilizava como referência a Instrução de Aviação Civil (IAC) nº 3134-0799, que
dispunha sobre Transporte Aéreo Público de Enfermos. Não havia no PTO, assim como na
IAC, a previsão de treinamento prático para a referida operação, em especial, o pouso
noturno em plataforma marítima para atendimento do contrato de prestação de serviço
firmado entre as partes.
A frota de helicópteros atendia aos principais componentes da cadeia de exploração
e produção do país, tendo como seus principais clientes as grandes petroleiras em
operação no Brasil e seus fornecedores de equipamentos e prestadores de serviço.
A Omni era certificada para a realização de transporte aéreo público não regular de
passageiros em operações por demanda onshore e offshore; prestação de serviço de
manutenção de helicópteros; transporte de carga interna e externa, centro de treinamento
e serviços técnicos de atendimento a incidentes de poluição por óleo e hidrocarbonetos.
1.18. Informações operacionais.
A aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento especificados pelo
fabricante.
O Pilot Flying (PF - piloto que opera) que estava efetivamente exercendo o controle
da aeronave, no assento da direita, era o PIC. O Pilot Monitoring (PM - piloto que monitora),
que exercia a função de SIC, ocupava o assento da esquerda.
Referente ao desempenho do PIC no treinamento em simulador, ocorrido em
05MAIO2021, havia comentários sobre o conceito de aproximação estabilizada, com
atenção especial ao voo noturno, incluindo a possibilidade de desorientação espacial e
fenômenos de ilusão de ótica.
Entretanto, na ficha de voo, não foi relatado, precisamente, o que teria ocorrido
durante a instrução. O IN do simulador registrou que o PIC operou a aeronave com
segurança, cumprindo os perfis previstos em manual de pousos e decolagens. O seu
desempenho foi considerado satisfatório.

16 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Vale destacar que, na aviação offshore, a frequência dos voos diurnos era muito
superior ao dos noturnos, tendo em vista que a operação após o pôr do sol ficava restrita
às emergências médicas a bordo das UM, não ocorrendo transporte de passageiros ou de
cargas nesse tipo de voo. Dessa forma, apenas um pequeno grupo de pilotos executava
esses treinamentos e se mantinham qualificados para atender essa necessidade.
De acordo com dados informados pela própria operadora, a quantidade de pousos
reais, em período noturno, nos dois últimos anos que antecederam ao acidente, se resumiu
a 15 (quinze), contra mais de 12.000 pousos diurnos offshore.
Sobre a execução dos voos de treinamento, a investigação verificou que a operadora
encontrava dificuldades em agendar os voos noturnos junto à contratante devido à
indisponibilidade das plataformas para receber esse tipo de operação. Nos últimos anos
que antecederam ao acidente, a contratante havia suspendido ou postergado esse tipo de
treinamento, o que provocou um intervalo de, aproximadamente, 2 anos sem esse tipo de
operação.
Inicialmente, o voo estava programado para 30MAIO2021. Entretanto, houve a
necessidade de reagendamento para o dia 02JUN2021.
Esses treinamentos deveriam ser acompanhados por um IN que possuísse frequência
e experiência maiores nesse tipo de operação. Entretanto, como o voo inicial foi postergado
e o IN primariamente designado não pôde ser escalado, a tripulação em questão foi
acionada, sendo avisada no dia anterior.
O objetivo do voo seria realizar o treinamento noturno conforme o PTO, Revisão n° 22
de 17MAR2020, item 1.9, em vigor na época do acidente:
1.9 - TREINAMENTO NOTURNO
a - OBJETIVO:
Prover o conhecimento e a experiência necessária para assegurar que o tripulante
realize de forma segura um voo noturno.
b - APLICABILIDADE
Se aplica aos tripulantes que fazem operações noturnas.
OBS: O treinamento é realizado por um instrutor da empresa de acordo com a
periodicidade estabelecida no RBAC 135.247
O voo consistia no translado do helicóptero pelo PIC até a plataforma, onde haveria a
troca de posição na cabine e a realização de três decolagens e três pousos pelo SIC, em
cumprimento ao Capítulo 1 do respectivo PTO (Figura 8):

Figura 8 - Treinamento previsto no PTO.

17 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Assim, o PIC, segundo informações da empresa, por estar atuando como IN, operaria
a aeronave até a plataforma onde haveria a troca dos assentos dos tripulantes e o SIC
realizaria o treinamento.
Importante ressaltar que a Seção 135.247 (a)(2), citada no PTO da empresa (Figura
8), não estava mais em vigor no RBAC 135, sendo que ela foi revogada na edição da
Emenda 04, de 22OUT2018.
Na Emenda 03, de 18FEV2014, a referida Seção mencionava que:
135.247 Experiência recente: piloto em comando
(a) Nenhum detentor de certificado pode empregar uma pessoa e ninguém pode
trabalhar como piloto em comando de uma aeronave transportando passageiros, a
menos que, dentro dos 90 dias precedentes à operação, essa pessoa:
(1) tenha realizado 3 decolagens e 3 pousos operando ela mesma os comandos de
uma aeronave da mesma categoria e classe ou, se qualificação para o tipo de
aeronave for requerida, do mesmo tipo de aeronave em que a operação será
executada; e
(2) para operações noturnas, tenha cumprido o disposto no subparágrafo (1) deste
parágrafo à noite.
Na Emenda 04, o texto remetia aos requisitos do RBAC 61, estando o requisito assim
definido e em vigor até a data da ocorrência:
135.247 Experiência recente: piloto em comando
(a) Ressalvado o disposto no parágrafo (b) desta seção, o detentor de certificado
somente pode utilizar uma pessoa e uma pessoa somente pode trabalhar como
piloto em comando de uma aeronave se essa pessoa cumprir com os requisitos de
experiência recente da seção 61.21 do RBAC nº 61.
Com relação ao treinamento noturno em plataformas marítimas, a Instrução do
Comando da Aeronáutica (ICA) 100-4 do DECEA, que dispunha sobre “Regras e
Procedimentos Especiais de Tráfego Aéreo para Helicópteros”, estabelecia os seguintes
requisitos para a operação:
[...]
6.3 VOO NOTURNO
6.3.1 Em heliponto situado em plataforma marítima, somente é permitida a operação
entre o pôr e o nascer do sol para:
a) Helicóptero em missão/treinamento de transporte de enfermos ou feridos graves,
desde que atendidos os requisitos estabelecidos nesta publicação para o voo VFR
ou IFR noturno, conforme o caso.
NOTA: As missões de treinamento mencionadas neste item devem seguir as
disposições da ANAC sobre o assunto. (grifo nosso)
b) Helicóptero a serviço das atividades de pesquisa, perfuração e produção de óleo
e gás, nos casos de urgência ou que venham a configurar uma emergência. Nesses
voos somente é permitido o transporte de profissionais especializados e/ou
equipamentos e materiais para atender a situação de urgência ou emergência,
observadas as demais provisões desta publicação.
NOTA: Entende-se por urgência, as seguintes situações que, se não forem
adotadas providências corretivas, poderão resultar na evolução para uma situação
de emergência:
- situações que possam vir a comprometer o meio ambiente;
- situações que possam vir a comprometer seriamente a integridade física da
plataforma marítima;
- situações que possam vir a comprometer seriamente a integridade física dos
habitantes da plataforma marítima; e

18 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

- situações que possam vir a colocar em risco a navegação em mar aberto das
demais embarcações.
[Link] Adicionalmente ao disposto em 6.3.1, quando o pouso na plataforma
marítima afetada não oferecer a segurança necessária, essa operação poderá ser
realizada para unidade marítima próxima àquela que se encontra em situação de
urgência ou emergência, desde que cumpridos os requisitos de operação referentes
à aeronave, tripulação e heliponto, assim como assegurada a integridade das
operações aéreas, das aeronaves, dos tripulantes e de terceiros.
[Link] Adicionalmente, as aeronaves e tripulações envolvidas nas operações entre
o pôr e o nascer do sol devem atender aos requisitos para tripulantes e requisitos
de treinamento exigidos para esse tipo de operação, em conformidade com a
regulamentação nacional (grifo nosso).
Em 25MAR2022, a ANAC publicou a Instrução Suplementar (IS) n°135-005, Revisão
A, estabelecendo as instruções e procedimentos para a operação aeromédica por
operadores aéreos regidos pelo RBAC 135. Não foi identificada, na referida IS, qualquer
instrução sobre as missões de treinamento previstas na NOTA do item 6.3.1 da ICA 100-4.
Com relação ao voo, a aeronave foi acionada às 18h45min (local).
Conforme dados coletados em entrevista, o planejamento do voo havia sido feito pela
área de coordenação e enviado por e-mail para o PIC, com algumas informações da
plataforma, fotos, dados meteorológicos e movimentos.
Quanto ao briefing, este foi realizado pelo PIC a caminho da aeronave, com base nas
informações disponibilizadas pela contratante e nas orientações recebidas pelo Chefe de
Equipamento enviadas por e-mail.
Nesse briefing, não foram abordados todos os aspectos relevantes para a operação
da aeronave, como os procedimentos de emergência e de arremetida.
O passageiro, que também era piloto, não participou do briefing.
O SIC foi o primeiro a chegar à aeronave. Enquanto aguardava o PIC, ele realizou o
pré-voo. Segundo o SIC, como não foi encontrado o checklist impresso, ele optou por
realizar os procedimentos com base em sua experiência.
A propósito, o item 2.2.1 Pilot In Command’s Responsibilities do Standards Operating
Procedures (SOP - procedimentos operacionais padrão) 08 Leonardo AW 139, revisão
n°06, de 14MAIO2021, da Omni Táxi Aéreo S/A, orientava que o PIC seria o responsável
por assegurar que todos os documentos necessários e relevantes para o voo deveriam
estar a bordo da aeronave, mesmo se ele delegasse essa atribuição para outra pessoa:
(tradução nossa)
The PIC shall be responsible for ensuring that all necessary documents relevant to
the flight are carried on board the aircraft, whether or not the duty for checking
documents has been delegated to another individual.
As transcrições do áudio do gravador de voz de cabine confirmaram a informação de
que o checklist e o Quick Reference Handbook (QRH - manual reduzido de referência da
aeronave) não foram encontrados.
Da mesma forma, não foi possível constatar, nos áudios recuperados, a realização do
approach briefing, conforme estabelecia o item 4.22.1, Before Descent Checks, do SOP 08,
vigente à época do evento, a seguir:

19 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

4.22 OFFSHORE PROCEDURES

4.22.1 BEFORE DESCENT CHECKS
[...]
APPROACH BRIEFING ................................................................. PERFORM
A detailed briefing is done, regard the conditions of the descent, whether is under
IFR or VFR rules, descending in route or in turn, VMC or IMC conditions and the
expected altitude to acquire the visual conditions to continue the landing. Check
other aircrafts using the TCAS and plan descend taking care about them.
[...]
De modo igual, na aproximação final a velocidade vertical de descida deveria ser
monitorada pelo PM, segundo os critérios, a seguir, constantes no item 4.25.5 FINAL
APPROACH do SOP 08:
PM
Vertical descent speed greater than 350 fpm RATE OF 500 FPM
Announce any obstacles on final approach SHIP ON FLIGHT PATH
PF
Crossing LDP ....................................................... DECISION
Quanto aos procedimentos operacionais para operação em navios e plataformas, o
SOP 08, em vigor à época, estabelecia na Seção 2, item 2.16.5, Traffic Pattern for Oil Rigs
and Vessels, as seguintes orientações:
If necessary, ask the radio-operator to be prepared to flash the lights of the helideck,
to help the reconnaissance, when flying on top.
Check the helideck report and the clues for prevailing wind to establish the wind
direction, the course of downwind leg and also the QDM of the final approach.
The traffic pattern to recognize a helideck on an oil rig or vessel on visual approach
should run at 700 ft/80 kt. Perform the checklist for landing 3NM before top position.
A passage at 700 feet to identify a MU may not allow the pilots to observe the ICAO
call sign for the helideck and the roost. If there is any doubt about the identification
of MU, ask the radio operator to blink like green helideck lights.
The control of the aircraft on the legs of the UM traffic circuit must be performed
through the use of coupled FD in ALT, IAS and HDG modes.
The PM monitors the speed and barometric altitude of the flight all the way untill the
"gate".
After the "gate", it monitors speed and altitude by RADALT.
The speed of 80 KIAS must be used since the start of the identification point.
The descent must be result of a high coordinated action between the FP and PM:
At wings level, the PF requests and the PM executes the TARGET altitude change
before starting descendings.
The PF drops to the new altitude using the collective trim beeper continually (10-ft
step) to a new altitude, under strict PM supervision.
The path must follow the legs as shown below (right or left side turns as indicated by
wind on UM).

20 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Figura 9 - Tráfego padrão para plataforma e navios. Fonte: SOP 08 LEONARDO

AW 139.
APPROACH AND LANDING
Maintain the aircraft flying with FD modes engaged HDG, ALT and IAS until final
approach. At the base leg, reduce altitude to 400 ft. At final approach, reduce altitude
to 300 ft and speed to 60 kt, always using FD modes.
The PF must be awared because with 60 KIAS, the FMS can decouple the FD modes
without pilot control.
At 0.7 NM (radar distance) from the helideck, make a gradual transition from
instrument flight to visual flight. PM must talk continually the altitude and speed.
Press FD STDBY push-button switch on cyclic grip and transition flight to achieve
LDP manually.
With the helideck completely in sight, the crew decides for landing or a possible go
around.
If a go around has been decided, it should be made with a domain power of 85% of
torque, with no turn until 1000 ft.”

Em voo, após identificar a UM, o PR-OTF entrou no circuito de tráfego pela direita e
ingressou na final pela popa da plataforma, prosseguindo na proa aproximada de 056°, ou
seja, aproado com o vento, mas com um componente de esquerda, posto que sua direção,
segundo o METAR da área, era de 40°. O PIC optou por esse eixo de aproximação para
permitir o pouso pelo seu lado.
Conforme observado na Figura 10, durante a aproximação, a UM permaneceu a sua
direita, até ultrapassar um guindaste situado no lado esquerdo da plataforma. Após livrar
esse obstáculo, o helicóptero foi curvado à direita com o objetivo de se evitar o sobrevoo
do Setor de Obstáculos com Alturas Limitadas (SOAL) e se manter com referências visuais.

21 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Figura 10 - Perfil da aproximação do PR-OTF na SS-75.

Nesse momento, o componente do vento passou a entrar pela cauda do helicóptero,

o que não era recomendável.
Na sequência, já em condição desestabilizada e em altura acima da prevista, a
aeronave ingressou na área do helideque e, na transição para voo pairado, observou-se a
perda de controle do helicóptero, após amplas variações de altura, de proa e de potência.
Assim, em que pese a tentativa de arremetida, o PR-OTF girou para a direita e as pás
do rotor principal colidiram, inicialmente, contra a cabine do operador do riser crane e, a
seguir, contra a estrutura de serviço à direita.
É importante destacar que o alinhamento longitudinal com o “H”, como mostrado na
Figura 10, indicava a trajetória para a aeronave com maior separação dos obstáculos
delimitados pelo SOAL, para um pouso dentro dos limites da área de toque, ou seja, era o
eixo de aproximação mais seguro, devendo ser considerada como a trajetória de
aproximação preferencial.
O SOP 08 não apresentava uma definição clara, que indicasse os desvios em relação
a uma aproximação estabilizada.
Consoante ao glossário do DECEA, Aproximação Estabilizada podia ser definida
como:
Procedimento e técnica de voo que visam assegurar que a aproximação e a descida
final para pouso sejam efetuadas em conformidade com a trajetória de voo
pretendida e sem a necessidade de manobras excessivas, tais como curvas bruscas
ou mudanças repentinas na razão de descida já nas proximidades da pista de
pouso. Nestes casos, ocorrendo a "desestabilização", uma arremetida deverá ser
executada.
Durante o circuito para pouso, não foi verificada qualquer ação assertiva do PM no
sentido de alertar o PF quanto à necessidade de proceder uma arremetida no ar, tendo em
vista as evidências observadas para uma aproximação estabilizada, tais como as
mudanças repentinas na velocidade vertical, na rampa e na altura (80 ft) nas proximidades
da plataforma.
O perfil da aproximação final executado pelo PR-OTF, com os respectivos valores, a
partir da altura de 300 ft, está representado nas Figuras 11,12, 13, 14 e 15.

22 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Verificou-se que o perfil da aproximação transcorria normalmente nos Pontos 1 e 2,

com a aeronave nas alturas de 300 ft e de 200 ft, respectivamente.

Figura 11 - Ponto 1 da aproximação final do PR-OTF.

Figura 12 - Ponto 2 da aproximação final do PR-OTF.

No Ponto 3, o helicóptero desceu até 80 ft, ou seja, abaixo da altura da SS-75. Nessa
condição, ele mantinha a proa magnética de 060°, uma velocidade indicada de 37 kt e uma
razão de descida de 25 ft/min. Sendo emitido, inclusive, o alerta aural de “150 ft” e, na
sequência, “Check Height”.

Figura 13 - Ponto 3 da aproximação final do PR-OTF.

23 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

O tópico [Link] - Offshore Helideck Landing Procedures, item [Link].2 – Procedures,

do SOP 08, prescrevia que no Landing Decision Point (LDP - ponto de decisão de descida)
o helicóptero deveria manter uma velocidade no solo de 15 kt.
No ponto 4, observou-se que houve alteração da proa para 096°, com um ângulo de
arfagem (Pitch) de 29°. Constatou-se que, nesse ponto, o PR-OTF apresentava uma razão
de subida de 432 ft/min.

Figura 14 - Ponto 4 da aproximação final do PR-OTF.

A partir dessa posição de 45° em relação ao helideque, o SOP 08 preconizava que os

pilotos deveriam atuar no coletivo, de maneira suave, voar para a frente, para os lados e
para baixo em direção ao ponto de pouso.
Nesse cenário, o SOP 08 orientava que o ângulo de arfagem não poderia ser superior
a 10° e que as variações de proa deveriam estar limitadas entre 30° e 45° da proa
inicialmente programada para o pouso. Durante tentativa de pouso, a Vertical Speed (VS -
velocidade vertical) atingiu -4.656 ft/min, a proa magnética variou até 145°, com um Pitch
de 24°, ângulo de guinada (Yaw) de 32°, com uma inclinação (Roll) de 10°.

Figura 15 - Ponto 5 da aproximação final do PR-OTF.

1.19. Informações adicionais.

SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n° 06, de 14MAIO2021, da Omni Táxi Aéreo S/A
[Link] Offshore Helideck Landing Procedures
[Link].1 Profile

24 de 36
A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Figura 16 - Offshore Helideck Landing Profile - PF no assento da direita.

Fonte: SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n°06.

[Link].2 Procedures

Figura 17 - Procedures.
Fonte: adaptado SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n°06.

25 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Offshore Helicopter Recommended Practices (OHRP) - Report 690

O Report 690 e seus anexos, que tratavam das práticas recomendadas para
helicópteros offshore, forneciam ferramentas que ajudavam na gestão segura, eficaz e
eficiente das operações de transporte comercial de helicópteros em operação offshore. O
documento refletia, segundo a International Association of Oil & Gas Producers (IOGP), as
melhores práticas da indústria desenvolvidas em colaboração entre as empresas de
petróleo e gás, associações da indústria de aviação e operadores de helicópteros. A adoção
desses documentos tinha o objetivo de fornecer subsídios para o gerenciamento eficaz do
risco para a segurança material e pessoal da aviação offshore.
É importante destacar que não se tratava de requisitos estabelecidos pelas
autoridades aeronáuticas, mas que algumas dessas práticas eram adotadas pelas
empresas contratantes dos operadores de helicópteros em operação offshore.
- IOGP REPORT 690-2 - Aircraft Operations.
O item 32 Flight procedures - helicopter stabilized approaches do Report 690-2
recomendava que a operadora da aeronave deveria estabelecer critérios de aproximação
estabilizada a fim de se identificar desvios, de maneira a proceder preventivamente uma
aproximação perdida.

Figura 18 - Flight procedures - helicopter stabilized approaches.

Fonte: IOGP REPORT 690-2 - Aircraft Operations.

26 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

O item 40 Flight crew recency recomendava que os pilotos, no intervalo de 90 dias,

cumprissem 3 ciclos de voo noturno em operação offshore, na aeronave na qual voasse ou
no simulador desse mesmo modelo de helicóptero.

Figura 19 - Flight crew recency.

Fonte: IOGP REPORT 690-2 - Aircraft Operations.

Airplane Flying Handbook (FAA-H-8083-3C) - Chapter 11: Night Operations:

- Black Hole (tradução nossa)
De acordo com o Manual da Federal Aviation Administration (FAA), o fenômeno
conhecido como “Black Hole” ocorre, durante uma aproximação e pouso sobre o mar ou
em terreno não iluminado, onde as luzes da pista são as únicas fontes de iluminação. Sem
referências visuais periféricas para ajudar, a orientação se torna difícil. O local de pouso
pode parecer fora de posição (mais alto ou mais baixo) e, no pior dos casos, pode resultar
em pouso antes da pista.
Se houver um indicador eletrônico ou visual de rampa de aproximação disponível, ele
deve ser usado. Se os auxílios à navegação não estiverem disponíveis, os instrumentos de
voo podem auxiliar na manutenção do voo controlado. Sempre que houver dúvidas em
relação à posição da pista ou da altitude, o piloto deverá arremeter.
O voo sobre o terreno (mar), onde há apenas algumas luzes faz com que a pista recue
ou pareça mais distante. Nessa condição, a tendência é voar abaixo da abordagem normal.

27 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Normas da Autoridade Marítima (NORMAM) 27/DPC, 2ª Revisão, 4ª Modificação, de

2021
O Artigo 0104 da NORMAM 27/DPC, 2ª Revisão, 4ª Modificação, de 2021, trazia as
seguintes definições: (grifo nosso)
a) Área de Aproximação Final e Decolagem (AAFD) - é a área na qual a fase final
da manobra de aproximação para voo pairado ou pouso é completada e na qual a
manobra de decolagem é iniciada.
[...]
n) Helideque - é um heliponto situado em uma estrutura sobre água, fixa ou
flutuante. É também chamado de heliponto offshore.
[...]
z) Setor Livre de Obstáculos (SLO) - é um setor de, no mínimo, 210°, onde não é
permitida a existência de obstáculos acima de 0,25m em relação ao plano do
helideque.
aa) Setor de Obstáculos com Alturas Limitadas (SOAL) - é um setor de 150º,
adjacente ao SLO, onde são permitidos obstáculos com alturas limitadas em relação
ao nível do helideque.
bb) Sinal de Identificação “H” - a letra “H” é o sinal de identificação de um helideque
instalado em embarcação/plataforma marítima. O alinhamento longitudinal com o
“H” indica a trajetória para a aeronave com maior separação dos obstáculos
delimitados pelo SOAL, para um pouso dentro dos limites da área de toque, ou seja,
é a aproximação mais segura devendo ser considerada a trajetória de aproximação
preferencial.
[...]
Observações:
[...]
3) Sempre que o helicóptero não é manobrado inteiramente dentro do SLO, na sua
trajetória para o pouso, o risco de colisão com obstáculos aumenta
significativamente.
4) Em um acidente aeronáutico, com cinco vítimas fatais, ocorrido no Brasil em
2003, o rotor de cauda da aeronave atingiu um mastro da embarcação porque na
trajetória escolhida para o pouso, o helicóptero não foi manobrado inteiramente
dentro do SLO. Em 2012 e 2017, outros dois eventos com impacto do rotor de cauda
em obstáculos fora do SLO e SOAL ocorreram pelo mesmo motivo.

Figura 20 - Identificação SLO e SOAL. Fonte: Adaptado da NORMAM 27 Rev.1.

28 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

1.20. Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação.

Não houve.

2. ANÁLISE.
Tratava-se de um voo de treinamento do SIC, com pousos e decolagens offshore, no
período noturno, na plataforma marítima SS-75, com 2 pilotos e 1 passageiro a bordo, que
também era piloto.
O voo tinha como objetivo prover o conhecimento e a experiência necessária para
assegurar que o SIC executasse, de forma segura, um voo noturno, a fim de recuperar a
experiência recente estabelecida no RBAC 135.
Não foram encontradas evidências de falhas ou de mau funcionamento dos sistemas
da aeronave e de seus componentes que pudessem ter contribuído para a ocorrência. Da
mesma forma, não houve sinais de qualquer contribuição da infraestrutura da SS-75 para
o acidente.
Decorrente do atraso da chegada do PIC em SBJR, o acionamento ocorreu,
aproximadamente, 30 minutos após o previsto. Assim, não se pode descartar que essa
situação possa ter contribuído para alteração do estado emocional do PIC, favorecendo a
uma condição de estresse e ansiedade não somente pelo desgaste físico, mas também
pelo desejo de “recuperar” o tempo que havia sido perdido.
Esse atraso, inclusive, comprometeu o preparo da missão, visto que o PIC, tendo
como base as informações disponibilizadas pela contratante e nas orientações recebidas
pelo Chefe de Equipamento enviadas por e-mail, realizou o briefing a caminho da aeronave.
Nesse briefing, não foram abordados todos os aspectos relevantes para a operação da
aeronave, como os procedimentos de emergência e de arremetida.
O passageiro, que também era piloto, não participou do briefing.
Com relação à experiência dos pilotos, observou-se que não havia registro, na
operadora, de que o PIC tivesse realizado qualquer treinamento real de decolagem e pouso
noturno em helideque. Por sua vez, o SIC, segundo relato não confirmado, havia efetuado
o único e último treinamento real de pouso noturno, em plataforma marítima, no ano de
2018.
Quanto à qualificação, o PIC estava com as habilitações de tipo e operação
apropriadas válidas e tinha realizado, com aproveitamento, o programa de treinamento
aprovado. Apesar de o requisito de experiência recente ter sido considerado como atendido
em voo realizado em simulador no dia 05MAIO2021, no qual foram simulados pousos
noturnos, não foi possível confirmar se ele estava qualificado para realizar o tipo de voo
proposto, tendo em vista que não havia clareza nos regulamentos da ANAC sobre o
cumprimento do respectivo requisito, uma vez que a Autoridade Aeronáutica não tinha uma
posição pacificada acerca do assunto.
A ausência de regulação específica da ANAC sobre os requisitos de experiência
recente para operação noturna em plataforma marítima pode ter induzido o operador a
concluir que a realização de pousos e decolagens em Flight Simulation Training Device
(FSTD - dispositivo de treinamento para simulação de voo), no período noturno, poderia
substituir a experiência necessária para esse tipo de operação.
Referente ao SIC, ele faria o treinamento de pouso noturno a partir da plataforma,
sendo observado pelo PIC/IN.
Nenhum dos pilotos detinha experiência na operação offshore no período noturno. Da
mesma forma, demonstraram não possuir a proficiência necessária para executar a missão,
sem o acompanhamento de um IN qualificado no tipo de voo para o qual foram escalados.

29 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

É importante destacar que, à época do acidente, o treinamento de pouso e decolagem

noturna em plataforma marítima realizada em simulador não provia a capacidade de
reproduzir, com a verossimilhança desejada, as mesmas condições do voo noturno em
situações reais.
Em razão das dificuldades encontradas pelo operador em agendar os voos junto à
contratante, esse tipo de treinamento teve uma solução de continuidade, o que provocou
um intervalo de, aproximadamente, 2 anos sem que esse tipo de operação fosse realizado.
Além disso, em que pese a ICA 100-4 do DECEA estabelecer que as missões de
treinamento no período noturno em helipontos situados em plataformas marítimas deveriam
seguir as disposições da ANAC sobre o assunto, constatou-se uma lacuna na legislação da
Agência Reguladora no tocante à realização de tipo de missões.
O treinamento objeto desta análise deveria ter sido acompanhado por um IN que
possuísse uma frequência maior nesse tipo de operação. Entretanto, como o voo inicial foi
postergado e o instrutor primariamente designado para a missão não pôde ser escalado, a
tripulação em questão foi acionada, sendo avisada no dia anterior.
Ao escalar uma tripulação inexperiente nesse tipo de missão e sem a presença de um
IN com capacitação prévia em pouso noturno real, a operadora não identificou os perigos
e não avaliou, detidamente, os riscos existentes para um voo dessa natureza, na qual os
pilotos não estavam devidamente preparados. Isso revelou, inadequação no planejamento
da operadora, no tocante à alocação dos recursos humanos para o desenvolvimento da
atividade aérea.
Nessa condição, a colisão contra obstáculos da plataforma se configurava em um
risco indesejável, dotada de elevados graus de probabilidade e severidade, apesar de as
condições meteorológicas estarem propícias à realização do voo.
Ao mesmo tempo, houve indicativos de que ponderações de ordem fisiológica tenham
afetado o desempenho dos tripulantes, à medida que, segundo o Parecer Técnico emitido
pelo IMAE, em voos noturnos, caso o piloto não possua referências visuais no solo, é
possível que a linha do horizonte não seja percebida, dificultando a manutenção do voo
estabilizado.
Por sua vez, o eixo de aproximação selecionado pela tripulação também contribuiu
para aumentar, ainda mais, a dificuldade da manutenção das referências visuais, pois, a
partir do momento em que o helicóptero ultrapassou o guindaste localizado à direita da
trajetória escolhida, a escuridão do mar tornou-se majoritária no campo visual do PIC,
ensejando a mudança da proa do helicóptero.
Ainda de acordo com o Parecer Técnico, nos voos noturnos sobre plataformas
marítimas, o piloto tem poucas referências externas para se orientar e precisa estar
preparado para identificar os fenômenos das ilusões sensoriais e a possibilidade de se
desorientar espacialmente.
As ilusões visuais são especialmente perigosas porque os pilotos confiam nos olhos
para obter as informações desejadas. A escuridão ou a baixa visibilidade aumentam a
suscetibilidade do piloto ao erro. Para as condições terrestres, em geral, esse sistema visual
é confiável, porém, nas condições próprias do voo sem referências visuais externas, esse
sistema de orientação é inadequada, o que obriga o piloto a fazer uso dos instrumentos de
voo.
No que diz respeito à dinâmica do voo, as transcrições do áudio do gravador de voz
de cabine confirmaram a informação de que o checklist e o QRH não foram encontrados. A
ausência dessas publicações pode ter provocado um rebaixamento da atenção dos pilotos,
o que gerou lapsos associados a processos automáticos, uma vez que eles deixaram de

30 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

realizar o Approach Briefing, procedimento padronizado que deveria ter sido empreendido
antes da descida (Before Descent Checks).
Em voo, após identificar a UM, o PR-OTF entrou no circuito de tráfego pela direita e
ingressou na final pela popa da plataforma, prosseguindo na proa aproximada de 056°, ou
seja, aproado com o vento, mas com um componente de esquerda, posto que sua direção,
segundo o METAR da área, era de 40°.
O PIC optou por esse eixo de aproximação, principalmente, em razão da direção do
vento, todavia, esse perfil comprometeu a manutenção das referências visuais na transição
do LDP para o local de pouso no helideque.
Essa trajetória foi selecionada sem que tenham sido considerados outros fatores,
como o alinhamento longitudinal com o “H” do helideque. Nessa perspectiva, a aeronave
manteria maior separação dos obstáculos delimitados pelo SOAL, o que seria mais
recomendável no voo noturno. Sempre que, na sua trajetória para o pouso, o helicóptero
não é manobrado inteiramente dentro do Setor Livre de Obstáculos, o risco de colisão com
obstáculos aumenta significativamente.
Assim, ao analisar os instantes finais do voo, constatou-se que a aproximação
transcorreu normalmente até a altura de 200 ft, conforme pode ser observado no Ponto 2
da Figura 12.
Todavia, quando o PR-OTF se encontrava no Ponto 3 (Figura 13), ele desceu até 80
ft de altura, ou seja, abaixo da altura da SS-75, indicando que a rampa de aproximação não
estava estabilizada. Nessa condição, o helicóptero mantinha a proa magnética de 060°,
com velocidade indicada de 37 kt e uma razão de descida de 25 ft/min. Na ocasião, foi
emitido, inclusive, o alerta aural de “150 ft” e, na sequência, o “Check Height”. A despeito
desses alertas, não foi adotada qualquer atitude assertiva no sentido de proceder a uma
aproximação perdida.
Isso posto, o fenômeno conhecido como “Black Hole” pode ter ocorrido nesse
segmento do voo sobre o mar, já que as luzes da plataforma eram as únicas fontes de luz
disponíveis. Sem referências visuais periféricas para ajudar, a orientação tornou-se mais
difícil, fazendo com que a tendência de voar abaixo do perfil recomendado para uma
aproximação normal fosse consumado.
Desse modo, considerando o conceito de aproximação estabilizada, na qual a descida
final para pouso deveria ser executada em conformidade com a trajetória de voo pretendida
e sem a necessidade de manobras excessivas, infere-se que a arremetida seria o
procedimento recomendado nessa condição, haja vista a desestabilização vivenciada pelo
helicóptero.
Ressalta-se que não foi observada qualquer ação propositiva do PM no sentido de
alertar o PF quanto à necessidade de proceder uma arremetida no ar, tendo em vista o
perfil fora dos parâmetros requeridos para uma aproximação estabilizada.
Não obstante, o item 32 Flight procedures - helicopter stabilized approaches do IOGP
Report 690-2 recomendar que a operadora da aeronave deveria estabelecer critérios de
aproximação estabilizada a fim de se identificar desvios, de maneira a proceder
preventivamente uma aproximação perdida, o SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n°06, de
14MAIO2021, vigente à época do evento, não apresentava uma definição clara, que
incluísse os critérios bem definidos para uma aproximação estabilizada.
Apesar dos vários sinais que indicavam uma trajetória não sugerida, o PR-OTF
prosseguiu na aproximação e, no Ponto 4, ele mantinha uma velocidade indicada de 0 kt,
com razão de subida de 432 ft/min, e uma altura de 205 ft. Nesse momento, houve alteração
da proa (HDG) para 096°, com o helicóptero sendo submetido a um componente de vento
de cauda, já que a Ground Speed (GS - velocidade no solo) era de 24 kt.

31 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

Sobre isso, o tópico [Link] - Offshore Helideck Landing Procedures, item [Link].2 –
Procedures, do SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n°06, prescrevia que no LDP o
helicóptero deveria manter uma velocidade no solo de 15 kt.
Nesse ponto, além de estar em desacordo com os parâmetros normais estabelecidos
para lograr êxito no pouso, o PR-OTF apresentava um Pitch de 29°, o que sugere a
ocorrência de uma possível desorientação. Nesse cenário, durante tentativa de pouso
(Ponto 5), a VS atingiu -4.656 ft/min, a proa magnética variou até 145°, com um Pitch de
24°, um ângulo de guinada (Yaw) de 32° e uma inclinação (Roll) de 10°.
Caso o previsto no SOP 08 fosse observado, o ângulo de arfagem não seria superior
a 10° e as variações de proa estariam limitadas entre 30° e 45° da proa inicialmente
programada para o pouso. No caso em tela, no segmento final da aproximação e pouso,
ela variou entre 056° e 145°, isto é, cerca de 90°.
Por conseguinte, nessa condição de perda de controle, o PR-OTF ingressou na
trajetória final para o helideque. Sob esse panorama, ainda houve uma tentativa tardia e
ineficaz de arremetida. Contudo, o PR-OTF girou para a direita e as pás do rotor principal
colidiram, inicialmente, contra a cabine do operador do riser crane e, a seguir, contra a
estrutura de serviço à direita até que houve a colisão do rotor principal contra estruturas da
plataforma marítima.

3. CONCLUSÕES.
3.1. Fatos.
a) os pilotos estavam com os Certificados Médicos Aeronáuticos (CMA) válidos;
b) os pilotos estavam com as habilitações de aeronave tipo A139 e de Voo por
Instrumentos - Helicóptero (IFRH) válidas;
c) não foi possível confirmar se o PIC estava qualificado;
d) o SIC estava em treinamento para adquirir experiência recente;
e) o PIC e o SIC haviam realizado treinamento em simulador em 05MAIO2021 e
01FEV2021, respectivamente;
f) a aeronave estava com o Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade (CVA)
válido;
g) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento especificados pelo
fabricante;
h) as escriturações das cadernetas de célula e motores estavam atualizadas;
i) não foram encontradas evidências de falhas ou mau funcionamento dos sistemas
da aeronave e de seus componentes;
j) as condições meteorológicas eram propícias à realização do voo;
k) o operador encontrava dificuldades em agendar os voos noturnos junto à
contratante, devido à indisponibilidade das plataformas para receber esse tipo de
missão;
l) a missão foi realizada sem a presença de um IN qualificado na operação noturna
em plataformas marítimas;
m) houve atraso na decolagem;
n) o checklist e o QRH não foram encontrados, no helicóptero antes do voo, pela
tripulação;

32 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

o) o briefing da missão foi realizado a caminho da aeronave, sem que fossem

abordados todos os aspectos relevantes para a operação da aeronave;
p) em voo, não foi executado o Approach Briefing, procedimento padronizado que
deveria ter sido empreendido antes da descida (Before Descent Checks);
q) na aproximação final, o PR-OTF desceu até 80 ft de altura, ou seja, abaixo da
altura da SS-75;
r) o PR-OTF não cumpriu o perfil de aproximação e pouso recomendado no SOP 08
Leonardo AW 139, revisão n°06, de 14MAIO2021, da Omni Táxi Aéreo S/A;
s) na tentativa de arremetida, o PR-OTF girou para a direita e as pás do rotor
principal colidiram contra a estrutura da plataforma;
t) o PIC e o passageiro não sofreram lesões. O SIC e um funcionário da UM, que
estava sobre o helideque, sofreram lesões graves;
u) a aeronave teve danos substanciais.
3.2. Fatores contribuintes.
- Aplicação dos comandos - contribuiu.
A aeronave ingressou na área do helideque, em condição desestabilizada e em altura
acima da prevista e, na transição para o voo pairado, observou-se a perda de controle do
helicóptero, após amplas variações de altura, de proa e de potência.
- Atenção - contribuiu.
Na trajetória final para a UM, a fixação da atenção no curso da aproximação
comprometeu o sistema de alerta do piloto, reduzindo a capacidade de uma resposta eficaz
e precisa às evidências de que o helicóptero vivenciava uma aproximação não estabilizada.
No que diz respeito à dinâmica do voo, a ausência tanto do checklist como do QRH
pode ter provocado um rebaixamento da atenção dos pilotos, o que gerou lapsos
associados a processos automáticos, uma vez que eles deixaram de realizar o Approach
Briefing, procedimento padronizado que deveria ter sido empreendido antes da descida
(Before Descent Checks).
- Atitude - contribuiu.
Na aproximação final para pouso, mesmo com a emissão dos alertas de “150 ft” e de
“Check Height”, indicando que a aeronave estava abaixo da altura da plataforma (80 ft),
não foi adotada qualquer atitude corretiva no sentido de proceder a uma aproximação
perdida.
A tripulação decidiu por decolar mesmo não tendo encontrado tanto o QRH como o
checklist a bordo do helicóptero.
- Capacitação e treinamento - contribuiu.
Com relação aos voos de treinamento, verificou-se que o operador encontrava
dificuldades em agendar os voos noturnos junto à contratante devido à indisponibilidade
das plataformas para receber esse tipo de missão.
Nos últimos anos que antecederam ao acidente, a contratante havia suspendido ou
postergado esse tipo de treinamento, o que provocou um intervalo de, aproximadamente,
2 anos sem esse tipo de operação, o que revelou a ineficiência dos processos
sistematizados que visavam ao aprimoramento da capacidade operacional dos pilotos.
Adicionalmente, o treinamento realizado no simulador de voo revelou-se insuficiente
para prover o desempenho e o rendimento adequados no contexto desse tipo de operação.

33 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

- Coordenação de cabine - contribuiu.

Durante todo o circuito para pouso, não foi verificada qualquer ação assertiva do PM
no sentido de alertar o PF quanto à necessidade de proceder uma arremetida no ar, tendo
em vista as evidências observadas no contexto de uma aproximação não estabilizada.
- Desorientação - indeterminado.
Em vários momentos, durante a trajetória da aproximação final, a aeronave
apresentou variações excessivas de atitude e velocidade, chegando atingir um pitch de
29°com uma IAS de 0 kt, na transição para o pouso no helideque, o que sugere a ocorrência
de desorientação.
- Estado emocional - indeterminado.
Não se pode descartar que as circunstâncias que levaram ao atraso da decolagem
possam ter contribuído para alteração do estado emocional do PIC, favorecendo a uma
condição de estresse e ansiedade não só pelo desgaste físico, mas também pelo desejo
de recuperar o tempo que havia sido perdido.
- Ilusões visuais - indeterminado.
Existe a possibilidade de que na aproximação final sobre o mar, o fenômeno
conhecido como “Black Hole” tenha ocorrido, uma vez que as luzes da plataforma eram as
únicas fontes de luz disponíveis. Sem referências visuais periféricas para ajudar, a
orientação tornou-se mais difícil, fazendo com que a tendência de voar abaixo do perfil
recomendado para uma aproximação normal fosse consumado quando o helicóptero
atingiu 80 ft de altura nas proximidades da plataforma.
- Julgamento de pilotagem - contribuiu.
O eixo de aproximação selecionado comprometeu a manutenção das referências
visuais na transição do LDP para o local de pouso no helideque.
Da mesma forma, houve retardo na decisão de arremeter, uma vez que ela foi adotada
após o LDP.
- Motivação - indeterminado.
O comprometimento da tripulação com o cumprimento da missão, não obstante os
óbices observados antes e durante o voo, como a ausência de um IN qualificado na
operação noturna na plataforma, o atraso na decolagem, a falta do checklist e do QRH, a
aproximação não estabilizada, além do fato de que o PIC era tido como referência para os
demais pilotos, podem ter elevado a motivação dos tripulantes, a ponto de contribuir para
um desempenho operacional inadequado.
- Percepção - indeterminado.
É possível que tenha havido um prejuízo na capacidade de o PIC reconhecer as
sensações externas provenientes da operação no período noturno sobre o mar, condição
essa que o levou à possível desorientação e à ilusão visual.
- Planejamento de voo - indeterminado.
Tendo em vista que o briefing da missão foi efetuado a caminho do helicóptero, sem
que tenham sido abordados todos os aspectos relevantes para a operação da aeronave,
como os procedimentos de emergência e de arremetida, inferiu-se que houve inadequação
nos trabalhos de preparação realizados para o voo.

34 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

- Planejamento gerencial - contribuiu.

Houve inadequação no planejamento da operadora, no tocante à alocação dos
recursos humanos para o desenvolvimento dessa atividade aérea, dado que foi escalada
uma tripulação inexperiente para esse tipo de missão e sem a presença de um IN com
capacitação prévia em pouso noturno real em plataforma marítima.
- Pouca experiência do piloto - contribuiu.
Os pilotos não possuíam a experiência necessária para operar um helicóptero, sem o
acompanhamento de um IN capacitado, nas circunstâncias vivenciadas durante a operação
noturna em uma Unidade Marítima.
- Processo decisório - contribuiu.
A tripulação apresentou dificuldades para perceber, analisar e agir adequadamente
em relação aos riscos envolvidos no pouso noturno na plataforma, mesmo após ter
vivenciado uma condição de instabilidade durante a trajetória final. Essas dificuldades os
conduziram ao julgamento inadequado de prosseguir na aproximação para o pouso na UM.
- Sistemas de apoio - indeterminado.
A ausência de uma definição clara, que incluísse critérios bem definidos, para uma
aproximação estabilizada, no SOP 08 Leonardo AW 139, revisão n°06, de 14MAIO2021,
vigente à época do evento, também pode ter contribuído para a dificuldade apresentada
pelos pilotos em reconhecerem a condição de instabilidade vivenciada durante a trajetória
final.
A ausência de regulação específica da ANAC sobre os requisitos de experiência
recente para operação noturna em plataforma marítima pode ter induzido o operador a
concluir que a realização de pousos e decolagens em FSTD poderia substituir a experiência
necessária para esse tipo de operação.
Em que pese a ICA 100-4 do DECEA estabelecer que as missões de treinamento no
período noturno em helipontos situados em plataformas marítimas deveriam seguir as
disposições da ANAC sobre o assunto, constatou-se uma lacuna na legislação da Agência
Reguladora no tocante à realização de tipo de missões.

4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
Proposta de uma autoridade de investigação de acidentes com base em informações
derivadas de uma investigação, feita com a intenção de prevenir ocorrências aeronáuticas e que
em nenhum caso tem como objetivo criar uma presunção de culpa ou responsabilidade.
Em consonância com a Lei nº 7.565/1986, as recomendações são emitidas unicamente em
proveito da segurança de voo. Estas devem ser tratadas conforme estabelecido na NSCA 3-13
“Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado
Brasileiro”.

À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:

A-078/CENIPA/2021 - 01 Emitida em: 17/09/2024

Analisar, em coordenação com o Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), a

viabilidade de incluir em seus regulamentos ou normas específicas as orientações a
respeito do treinamento necessário previsto na ICA 100-04 para a operação noturna
offshore em plataforma marítima.

35 de 36
 A-078/CENIPA/2021 PR-OTF 02JUN2021

A-078/CENIPA/2021 - 02 Emitida em: 17/09/2024

Analisar a pertinência de estabelecer requisitos específicos para a aquisição e manutenção

de experiência recente em helicópteros realizando operação offshore no período noturno.

A-078/CENIPA/2021 - 03 Emitida em: 17/09/2024

Divulgar os ensinamentos colhidos nesta investigação às empresas que realizam

operações aeromédicas noturnas em plataforma marítima, a fim de que seus programas de
treinamento atendam aos requisitos e orientações necessárias que permitiam uma
operação segura da atividade.

Ao Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), recomenda-se:

A-078/CENIPA/2021 - 04 Emitida em: 17/09/2024

Aperfeiçoar os mecanismos de coordenação com a ANAC, a fim de se evitar o

descumprimento de regras e procedimentos específicos estabelecidos nas suas Instruções
normativas, como o constatado na ICA 100-4, objeto de análise deste relatório.

5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS.

Após o acidente, o operador realizou estudos internos e emitiu o SOP 43 - “Voo
noturno offshore”, com a finalidade de fornecer aos pilotos maiores detalhes acerca da
operação noturna e de estabelecer intervalos menores para voos de treinamento.
Foi estabelecido um acordo entre os operadores offshore que possuem contratos com
a empresa contratante, de forma a tornar o processo de treinamento para o voo noturno
regular e eficaz.
Em 23MAR2022, a ANAC publicou a Instrução Suplementar (IS) nº 135-005, Revisão
A, estabelecendo procedimentos para a Operação Aeromédica realizada por Operadores
Aéreos regidos pelo RBAC 135.

Em 17 de setembro de 2024.

36 de 36