Evoluo da relao entre peso e altura e peso e idade em crianas de 3 meses a 6 anos assistidas em creche, Sorocaba (SP), Brasil1

Ana Maria Segall Corra,2 Neusa Nunes da Silva e Gonalves,2 Aguinaldo Gonalves,3 Gabriela Picarelli Russo Leite2 e Carlos Roberto Padovani3

RESUMO

As condies nutricionais da populao brasileira melhoraram nas ltimas 3 dcadas. Mesmo assim, pouco conhecido o papel da assistncia oferecida por instituies pblicas ou filantrpicas que atendem crianas prescolares de baixa renda e de maior risco nutricional. Visando avaliar o impacto nutricional do programa municipal de assistncia alimentar em creches do municpio de Sorocaba, Estado de So Paulo, Brasil, realizou-se um estudo quase-experimental. Durante 1 ano, em quatro observaes trimestrais, acompanhou-se a evoluo no peso e altura de 444 crianas de 3 meses a 6 anos completos: 164 assistidas em uma creche (grupo de interveno) e 280 no assistidas (grupo de no interveno), residentes na rea adstrita creche porm no freqentes mesma, e identificadas em censo especfico. Depois de colhidos termos de assentimento e executado um pr-teste, profissionais e alunos universitrios entrevistaram as mes das crianas participantes no estudo, segundo tcnicas e condies padronizadas. A antropometria foi realizada por dupla de investigadores, um deles sempre fixo na equipe, com equipamentos aferidos pela agncia tcnica regional. Avaliou-se a concordncia entre a primeira observao e as observaes subseqentes, com estratificao da populao em trs grupos de escores z de peso para idade e peso por altura (tendo como referncia as curvas do National Center for Health Statistics) verificados ao incio do estudo e em trs faixas etrias (menores de 24 meses, de 24 a 36 e maiores de 36 meses). Os grupos de interveno e no interveno foram semelhantes quanto s condies sciodemogrficas, exceto trabalho materno (as mes no grupo de interveno trabalhavam fora com maior freqncia); foram significativamente distintos quanto idade (mais velhas no grupo de interveno), condies nutricionais (piores no grupo de interveno) e prevalncia de internao hospitalar anterior (maior no grupo de

interveno). J nos primeiros 3 meses, 32% das crianas no grupo de interveno migraram para estrato de status nutricional superior, enquanto no grupo de no interveno apenas 13% apresentaram melhora. A diferena favorecendo o grupo de interveno aumentou com a durao da interveno e foi maior entre crianas mais velhas, permitindo concluir que a assistncia na creche melhorou a nutrio das crianas atendidas.

A anlise das condies nutricionais da populao brasileira nas ltimas 3 dcadas (1) aponta para uma evoluo favorvel entre 1974 e 1996. Entre crianas menores de 5 anos houve, neste perodo, em todo territrio nacional, diminuio importante da prevalncia de retardo de crescimento, mantendo-se, entretanto, diferenciais regionais desfavorveis para residentes das regies Norte e Nordeste (2). Nestas regies encontraram-se, em 1996, entre os menores de 5 anos, propores de dficit de altura para idade de 17 e 13% respectivamente, sendo o dficit no centro-sul do pas de 5%. Segundo Batista Filho (3), as doenas carenciais destacam-se sobremodo no conjunto de agravos endmicos da realidade brasileira. Embora a gnese destas doenas se situe no plano macroeconmico, o declnio da desnutrio pode ser explicado (2) pela expanso do saneamento bsico, nveis crescentes de escolaridade materna, maior acesso da populao aos servios de assistncia sade e aumento de cobertura de programas de suplementao alimentar. importante salientar que estas medidas favorecem mais os grupos urbanos, resultando na manuteno de propores elevadas de desnutrio no meio rural: enquanto a mdia nacional situa-se em 19%, a prevalncia da desnutrio no Nordeste rural de 25%. As contribuies referidas so importantes para a compreenso do impacto das polticas pblicas do pas; entretanto, dado seu carter comparativo e histrico, no permitem entender a ao de cada um dos fatores implicados na ocorrncia da desnutrio. No abordam, tambm, o papel da assistncia aos pr-escolares em instituies pblicas ou filantrpicas que atendem preferencialmente crianas de baixa renda e de maior risco nutricional. Sabe-se, ainda, que o planejamento e a gerncia dos servios na rea social tm prescindido com freqncia de diagnstico de situao, definio precisa de estratgias viveis e avaliao de resultados das intervenes realizadas, o que acaba levando a graves descontinuidades administrativas, onde polticas setoriais so introduzidas e suprimidas sem a devida reflexo, eventualmente comprometendo os avanos alcanados at ento (4). Levando em conta estes fatores, a presente investigao foi desenvolvida a pedido do governo municipal de Sorocaba, So Paulo, Brasil, com o objetivo de avaliar o impacto nutricional do programa municipal de alimentao escolar, desenvolvido em creches naquela cidade.

MATERIAIS E MTODOS Em Sorocaba (aproximadamente 500 mil habitantes), distante aproximadamente 100 quilmetros da cidade de So Paulo, capital do estado, a merenda escolar est integralmente municipalizada em mais de 100 escolas que compem o sistema, com oferta de em torno de 130 mil refeies por dia e custo anual aproximado de 9 milhes de dlares. Por opo da administrao local, 23 escolas oferecem atendimento integral (cuidados gerais e alimentares) a crianas de 3 a 78 meses (6,5 anos). Nestas unidades, a assistncia alimentar atende a 100% das necessidades calrico-proticas dos usurios, que as freqentam em tempo integral, recebendo cinco refeies dirias: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde e jantar. O cardpio composto predominantemente por produtos no industrializados, observando critrios etrios e hbitos alimentares locais. Os lactentes recebem ajuda das assistentes e os maiores servem-se, sob superviso, livre demanda. As condies locais de operao de creches nos bairros perifricos permitiram a utilizao de metodologia epidemiolgica de anlise de interveno. O presente estudo, realizado no ano de 1995, foi definido como do tipo quase-experimental (5), ou de interveno em populaes (6), em funo da impossibilidade, por razes ticas, de garantir aleatoriedade no processo de alocao entre os grupos de interveno (GI) e de no interveno (GN), do processo de auto-seleo, por parte dos pais, para inscrio em lista de vagas e da preferncia dada pelas creches aos filhos de mes trabalhadoras. Na fase de planejamento, foram identificadas, com o auxlio dos tcnicos da Secretaria de Educao e Cultura de Sorocaba, duas creches inauguradas no ano letivo de 1995 e cujas populaes de respectivas reas de cobertura no haviam sido ainda beneficirias de programas oficiais de suplementao alimentar. Como apenas em uma das reas foram identificados grupos de interveno e no interveno residentes na mesma rea geogrfica, o presente estudo observou apenas as crianas da Vila Sabi e setores adjacentes (bairros Zacarias e Joo Romo). A seleo para matrcula das crianas candidatas a vagas na creche foi feita atravs de sorteio. Dentre as crianas matriculadas, fizeram parte do GI aquelas que atenderam aos critrios de incluso (descritos mais adiante). Como os excedentes no eram em nmero suficiente para constituir GN, optou-se por buscar nos domiclios as crianas das Vilas Sabi, Zacarias e Joo Romo que, por qualquer motivo, no haviam se apresentado ao processo. Em decorrncia, foi necessrio realizar um censo nestes bairros a fim de identificar as crianas e obter dos pais ou responsveis, por meio de carta de consentimento informado, como conduzido no GI, permisso para serem includas. Todos os matriculados na creche da Vila Sabi e no matriculados, porm residentes na rea, na faixa etria entre 3 meses e 7 anos incompletos, foram elegveis para o estudo, exceto aqueles com deformidades fsicas graves que pudessem comprometer a antropometria, ou aqueles que no concordaram em participar. O delineamento, portanto, no resultou de processo de amostragem casual, mas sim, intencional, constituindo-se de todos os assistidos na creche (GI) e do universo dos residentes no beneficirios do programa (GN). Para acompanhar estes grupos, foram feitas quatro observaes consecutivas, com intervalos de 3 meses entre si. Na primeira observao, para entrevista das mes ou

responsveis, foi utilizado questionrio estruturado, a fim de se obterem informaes acerca das caractersticas sociais e demogrficas das famlias, antecedentes obsttricos das mes, histria do nascimento das crianas, antecedentes de morbidade neonatal, histria de amamentao, referncia de doena nos 15 dias anteriores entrevista e registro alimentar das ltimas 24 horas. Os protocolos usados subseqentemente excluam as informaes j colhidas, como os antecedentes mrbidos ao nascimento, as condies sociais da famlia e histria gestacional e consumo alimentar ao ingresso do estudo. Em todas as entrevistas interrogava-se sobre a ocorrncia de doena nos ltimos 15 dias e coletavam-se medidas antropomtricas de peso e estatura. As informaes referentes ao GI, a partir da segunda observao, foram fornecidas pelas professoras, que mantinham registros de ocorrncia de doenas e motivos de ausncia. As entrevistas, bem como a antropometria, foram empreendidas por nutricionistas ou estudantes de nutrio no ltimo ano de graduao, submetidos a treinamento prvio. Este treinamento serviu tambm como oportunidade para pr-teste dos questionrios. A padronizao das medidas antropomtricas para controle da variabilidade inter e intra observadores seguiu as recomendaes internacionais (7) e foi realizada em creche da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), com crianas nas mesmas faixas etrias das crianas do estudo. Os resultados referentes ao consumo alimentar, obtidos atravs de inqurito recordatrio de 24 horas, so objeto de outra publicao (8). Os equipamentos usados foram balanas eletrnicas portteis do tipo plataforma (Filizola), com escala de 100 g e peso mximo de 150 kg; e antropmetros horizontais (para crianas de at 2 anos) e verticais (para crianas acima de 2 anos), ambos com intervalo escalar de 10 mm. Todos os equipamentos passaram por aferio na agncia de Campinas do Instituto de Pesos e Medidas/Instituto Nacional de Metrologia (IPEM/INMETRO). As entrevistas feitas na primeira observao, referentes s crianas usurias da creche, foram realizadas logo depois da matrcula; e as relativas primeira observao do GN foram realizadas com defasagem de 3 meses, por razes operacionais. Executaram-se os exames antropomtricos da primeira observao na creche, para o GI, e nos domiclios, para o GN, passando, a seguir, ambos a serem realizados na instituio, dada a precariedade das condies domiciliares, especialmente para verificao de altura com o aparelho vertical. As crianas do GN e suas mes eram ento transportadas para a creche por veculos da prefeitura. Garantiu-se que os procedimentos antropomtricos fossem sempre executados por dois pesquisadores treinados, no mesmo perodo do dia, para cada criana, nas sucessivas mensuraes. Menores de 2 anos eram pesados despidos e os demais com uma pea de roupa ntima (calcinha/cueca). O processo de pesagem de menores de 2 anos era por verificao de diferenas: o adulto era pesado, a balana eletrnica zerada por dispositivo prprio e, em seguida, pesava-se a criana no colo daquele adulto. Os maiores eram pesados diretamente. Os antropmetros horizontais eram operados sobre uma mesa. Os antropmetros verticais (fitas antropomtricas) eram fixados em parede lisa, sem rodap e seguindo as instrues dos fabricantes. Os equipamentos foram instalados em salas da creche, de acordo com o nmero de equipes. Para no interromper as atividades de rotina, todas as quatro observaes, no GN, foram executadas aos sbados, com a participao de 12 a 16 entrevistadores.

As informaes coletadas foram organizadas em arquivos de Epi Info verso 6.0 (9). Os questionrios foram revisados e codificados antes de se iniciar a digitao, procedendo-se em seguida anlise de consistncia na busca de eventuais desvios nestas fases. As medidas antropomtricas foram tratadas no mdulo EPINUT. O banco de dados em Epi Info foi exportado para outros programas: SAS, para procedimentos estatsticos, e Harvard Graphics, para grficos. A anlise dos dados obtidos ao longo do perodo de seguimento baseou-se no incremento ou decremento da relao peso por altura e peso para idade, de ambas as populaes, considerando valores de escore z em relao s medianas de referncia (10, 11). O efeito da interveno foi avaliado utilizandose o mtodo de concordncia, com teste de significncia de Kappa (12). Cada populao foi distribuda em estratos limitados por valores de escores z (z 1; 1 < z < +1; e z + 1), estabelecidos em funo da convenincia de se obter nmero adequado para posterior estratificao por idade. Esta tcnica, alm de fornecer a proporo dos que se mantm nutricionalmente estveis, disponibiliza, a partir dos respectivos pares discordantes, as propores de melhora e piora entre uma observao e outra subseqente. O teste de Goodman foi adotado complementarmente para verificao da significncia das diferenas entre duas observaes para um mesmo estrato, bem como das diferenas na distribuio entre os diferentes grupos de alocao (13). Testes de qui-quadrado (2), ou teste exato de Fisher, foram realizados para comparao entre GI e GN (12).

RESULTADOS Foram alocadas para estudo 532 crianas, 196 matriculadas na creche (GI) e 336 no matriculadas (GN). As perdas (32 no GI e 64 no GN) deveramse, na sua maioria, a mudana das famlias para outro bairro, impedindoas, assim, de continuarem participando na investigao. Desta forma, do grupo de interveno, 29 foram excludas da anlise por terem sido observadas apenas uma vez; outras trs foram excludas por mudana de grupo (abandonaram a creche) ao longo do seguimento. No outro grupo, 54 foram excludas por terem sido observadas apenas uma vez. Oito foram excludas por mudana de condio de no exposio interveno (foram matriculadas na creche) e duas por apresentarem problemas de consistncia nos seus registros de dados. Permaneceram no estudo as crianas que tiveram pelo menos duas observaes, o que permitiu registro evolutivo, resultando em 164 crianas no GI e 280 no GN (total de 444 crianas). Houve, portanto, 16% e 19% de perdas de seguimento no GI e GN, respectivamente. Apontando controle de vis de perda de segmento, a tabela 1 mostra que no foram registradas, em ambos os grupos, nas variveis consideradas, diferenas estatsticas entre as crianas que permaneceram no estudo e as que no o fizeram, exceto em relao s idades, fato este considerado nas estratificaes sucessivas.

Referindo-se a situaes caracterizadas na primeira avaliao, a tabela 2 indica que os grupos de interveno e no interveno apresentaram diferenas significativas quanto aos antecedentes de morbidade, com predomnio de internao hospitalar prvia, no GI; contrariamente, referncias de doenas nos ltimos 15 dias foram mais freqentes no GN. Os grupos no diferiram, tambm, quanto s condies salariais e de moradia, tendo sido, entretanto, observado o predomnio de condies nutricionais mais desfavorveis e de trabalho fora do lar entre mes do grupo de interveno, fato conseqente aos critrios institucionais de seleo para matrcula. Esta condio levou tambm ao predomnio de crianas mais velhas neste grupo.

Quanto a este aspecto, importante salientar ainda que, a partir dos ndices de peso para idade e peso por altura, a proporo de crianas desnutridas foi maior no GI, considerando para esta classificao valores de escore z menores do que 2 desvios-padro (2DP) da mediana da populao de referncia. Quando o indicador era peso por altura, apenas o GI apresentava crianas nesta condio (8%). Em relao a peso para idade, as prevalncias de z <2DP foram de 5 e 3% no GI e GN, respectivamente. Ao longo do seguimento, a prevalncia de crianas abaixo de 2DP no GI diminui em termos dos dois ndices antropomtricos. O inverso ocorreu entre as crianas do GN. As tabelas 3 a 6 mostram a distribuio de freqncias segundo os valores de escores z anteriormente definidos; alm disso, as tabelas 3 a 6 apresentam a estratificao em trs grupos de idade (menor ou igual a 24 meses, entre 24 e 36 meses e maior de 36 meses).

A anlise de concordncia, atravs do teste de Goodman, sugere uma evoluo diferente dos ndices antropomtricos no GI comparativamente ao GN. Enquanto 32% das crianas assistidas experimentaram incremento nos valores do escore z para a relao peso por altura, apenas 13% de seus controles o fizeram, significando que o incremento para este indicador foi 2,41 vezes superior no GI. Os estratos de escore z na primeira e terceira, bem como na primeira e quarta observaes, indicam seu aumento em 4,51 e 3,51 vezes, respectivamente. O inverso foi verificado em relao s propores de piora: nas trs situaes mencionadas acima, os diferenciais do quantificador em questo foram maiores no GN (8,24 a 10,35 e 6,25 vezes, respectivamente). A estratificao por idade (tabelas 46) mostrou que o impacto observado mantido quando se analisam os trs grupos, porm, com magnitude aumentada nos dois estratos etrios superiores. As diferenas de proporo de incremento e decremento dos valores de z para peso por altura entre os grupos estudados foram estatisticamente significativas, exceto para a proporo de melhora das crianas at 24 meses de idade. Contrariamente, no foram significativas as diferenas entre GI e GN em termos das propores de crianas mantidas no mesmo estrato de escore z ao longo do estudo. A anlise do indicador peso por idade (tabela 3), considerando todas as idades, tambm revela tendncias da mesma direo: os incrementos de melhora no GI foram, respectivamente, de 10, 14 e 22%. Para o GN, estes indicadores atingiram 8, 6 e 18%.

DISCUSSO

Os valores apresentados, uma vez submetidos a procedimentos analticos prvios (estratificao) para controle de vis e fatores de confuso, demonstram os benefcios nutricionais da assistncia analisada. De fato, para a relao peso por altura, detecta-se que a piora no GN apresenta sempre nmeros muito mais elevados que no GI, contrariamente ao registrado com os percentuais de melhora, sensivelmente maiores no GI. Em outros termos, pode-se afirmar que, para todas as comparaes das observaes vistas duas a duas, a melhora sempre maior no GI e a piora, no GN. O indicador peso por idade no mostrou a mesma eficincia para detectar as diferenas, sendo a explicao mais plausvel a falta de homogeneidade nas distribuies etrias dentro do mesmo grupo e, tambm, entre os grupos. O fato de o presente estudo dispor de populao controle, oriunda do mesmo estrato social da beneficiria, torna o efeito observado mais sustentvel. Entretanto, os critrios institucionais adotados para a matrcula das crianas nas creches tiveram como conseqncia a seleo de um grupo de interveno em condies nutricionais menos favorveis e com idades superiores s do grupo controle. Tal vis na seleo eventualmente traria problemas para a anlise da interveno, especialmente ao serem consideradas as tcnicas de antropometria recomendadas, pois a mensurao de comprimento (medida deitada), para crianas com at 24 meses, e de altura (medida em p), para aquelas com idades superiores, poderia alterar as propores nos estratos estabelecidos pelos valores de escores z. As diferenas na distribuio das idades, no estratificadas, influenciariam tanto a prevalncia da desnutrio ao incio, quanto a prevalncia da desnutrio verificada ao longo de todo o acompanhamento. Esta condio pode agravar a distoro causada pela comparao com o padro de referncia, que possui valores de estatura tambm obtidos a partir de procedimentos distintos entre si, na faixa etria entre 24 e 36 meses. Estes procedimentos de mensurao, segundo Dibley et al. (14), fornecem diferenas entre 1,5 e 1,9 cm na medida de estatura, com conseqente reduo da proporo abaixo da mediana de referncia. A explicao est no fato de que, em estudos que envolvem seguimento, crianas com baixo peso para a idade e baixo peso por comprimento ou altura teriam seu afastamento (em escore z) da mediana da populao de referncia reduzido quando ultrapassam os 24 meses de idade. Portanto, mudanas no perfil nutricional em programas de assistncia alimentar seriam conseqncia no apenas da interveno, mas tambm das alteraes na curva de referncia usada. Dessa forma, buscou-se, nos procedimentos de anlise em trs grupos etrios, no s diminuir estes modificadores de resultados, mas tambm reduzir o incremento de seu efeito, decorrente das diferenas etrias observadas entre os dois grupos. Do mesmo modo, a distribuio das populaes em estratos limitados por valores de escore z e a subseqente evoluo das propores encontradas em cada estrato, atravs de anlise de concordncia, certamente reduziram os possveis vieses advindos de condies nutricionais diferentes ao incio. Vale, ainda, ressaltar que qualquer vis a esse propsito seria, neste estudo, no sentido de diminuir o efeito considerado. Isto porque as crianas mais jovens, abaixo de 24 meses, so trs vezes mais freqentes no GN comparativamente ao GI. Sua evoluo antropomtrica, especialmente quando se consideram dentre elas aquelas com valores de escores z mais baixos, tende a aproximao maior em direo mediana da populao de referncia, com subseqente reduo das diferenas do perfil nutricional entre os dois grupos. Tal condio, associada comparao dos grupos a partir de situao nutricional

semelhante ao incio do estudo (estratos de escores z), permite concluir que o impacto verificado est, de fato, associado assistncia prestada. A metodologia de anlise aqui utilizada no contemplou, entretanto, por peculiaridades relativas ao nmero de crianas observadas, o controle de outras variveis potencialmente modificadoras do estado nutricional, que se apresentaram com distribuio diferente nos GI e GN, tais como antecedentes de internao hospitalar e incidncia de processos infecciosos nos 15 dias anteriores primeira entrevista. Uma anlise multidimensional com tcnica de regresso logstica, necessria ao controle destas condies, est sendo preparada para outra comunicao. Isto posto, pode-se afirmar que os resultados obtidos vm se acrescentar queles apresentados por publicao do sub-comit de nutrio das Naes Unidas (15), que tem mostrado que, em crianas, o aporte de alimentos, atravs de programas especficos de suplementao, pode ter conseqncias benficas, no s sobre o crescimento, mas tambm sobre a atividade, cognio e ainda compensao da energia perdida durante a doena, destacadamente quanto modificao do efeito negativo da diarria sobre o crescimento. De fato, os benefcios da assistncia oferecida em creches a crianas em idade pr-escolar transcendem os benefcios nutricionais quantificados nesta investigao. Eles vo desde os processos de socializao e estimulao psicomotora at apoio famlia para a guarda segura de seus filhos pequenos. Em situao de crise social e econmica com condies que aumentam a proporo de mulheres em atividades fora do lar, faz-se necessrio ampliar a cobertura de equipamentos sociais de apoio, especialmente considerando, segundo Ometto et al. (16), que a incorporao das mes populao economicamente ativa no significa aumento de renda familiar e conseqentemente capacidade para absorver despesas extras com cuidado e educao dos filhos. No Brasil, a participao das mulheres no mercado de trabalho era de 21% nos anos 70, passando para 28% na dcada de 80. Ometto et al. (16) referem que, em 1990, o trabalho feminino a partir dos 10 anos de idade era de 39%, caracterizando, assim, uma tendncia crescente. Por outro lado, no existem dados precisos, em nvel nacional, sobre a proporo de prescolares assistidos em instituies pblicas, filantrpicas ou privadas. Segundo Salay e Carvalho (17), havia 2 milhes de beneficirios deste tipo de assistncia no ano de 1994. Estima-se que, em 1994, havia cerca de 80 mil pr-escolares recebendo assistncia na cidade de So Paulo (18), o que representava uma cobertura de 10%. Esta cifra atingia 13% em Campinas (18). Comunicao verbal de tcnicos de Secretaria Municipal de Educao e Esportes de Sorocaba referia para este municpio valor de 6% no mesmo ano. Estas informaes, ainda que parciais, apontam para a magnitude da carncia e a necessidade de ampliao de servios para atender a demanda social associada participao econmica das mulheres no sustento familiar. O impacto que esta assistncia pode trazer para a melhoria das condies nutricionais das crianas, especialmente aquelas originrias dos estratos mais pobres, como foi demonstrado na presente investigao, refora a premncia de empenho neste sentido.

REFERNCIAS

1. Monteiro CA, Bencio MHD, Freitas ICM. Melhoria em indicadores de sade associados pobreza no Brasil dos anos 90. So Paulo: Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade/Universidade de So Paulo; 1997. 2. Monteiro CA. Velhos e novos males da sade no Brasil: A evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec/Nupens-Universidade de So Paulo; 1995. 3. Batista Filho M. A crise e as condies nutricionais das crianas no Nordeste. Em: Chahad JPZ, Cervini R, orgs. Crise e infncia no Brasil. So Paulo: Unicef/Instituto de Pesquisas Econmicas-Universidade de So Paulo; 1988. 4. Gonalves A. A Sade e a populao: contribuio para o entendimento deste binmio em nosso meio. Cincia e Cultura 1981;33(11):14251429. 5. Stanley DF, Campbell AC. Delineamentos experimentais e quase-experimentais de pesquisa. So Paulo: Editora Pedaggica Universitria; 1979. 6. Kleinbaum PDG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: Principles and quantitative methods. New York: Van Nostrand Reinhold; 1981. 7. Cameron N. Assessing the nutritional status of young children in household surveys: How to weigh and measure children. New York: United Nations; 1986. 8. Leite GPR, Corra AMS, Gonalves NNS, Padovani CR, Gonalves A. Evoluo do estado nutricional de crianas de 0 a 72 meses de idade assistidas em creches, Sorocaba, SP: abordagem diettica. XI Congresso de la Sociedad Latinoamericana de Nutricin; Novembro de 1997; Guatemala. 9. Dean A, Dean JA, Columbier D, Brendel KA, Smith DC, Burton AH, et al. Epi Info, Version 6.0: A word-processing, database, and statistics program for public health. Atlanta, Georgia: Center for Disease Control and Prevention; 1995. 10. National Center for Health Statistics. Growth charts. Rockville, MD: NCHS, US Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, Health Resources Administration; 1976. 11. World Health Organization Working Group. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status: review analyses. Bull World Health Org 1986;64(6):929 994. 12. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd ed. New York: John Willey & Sons; 1981. 13. Goodman LA. On simultaneous confidence intervals for contrast among multinomial proportions. Technometrics 1965;7(2):247254. 14. Dibley M, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL. Interpretation of Z-score anthropometric indicators derived from the international growth reference. Am J Clin Nutr 1987;46(5):749762. [ Medline ]

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Manuscrito recebido em 12 de maio de 1998. Aceito em verso revisada em 4 de janeiro de 1999.