Anlise Crtica da Evidncia

Eduardo Brazete Cruz*; Madalena Gomes da Silva**

* ecruz@ess.ips.pt ** msilva@ess.ips.pt

Introduo No artigo anterior foi apresentada a definio de Prtica Baseada na Evidncia como a utilizao da melhor evidncia conhecida, depois de avaliada, explcita, rigorosa e consciosamente, na tomada de decises acerca dos cuidados a prestar a cada utente individualmente, integrando a expertise clnica individual e os valores do utente com a melhor evidncia clnica disponvel, obtida de forma sistemtica (BURY et al., 1998; SACKETT et al. 2000). Na garantia de desenvolver uma prtica clnica efectiva necessrio desenvolver um conjunto de competncias das quais se destaca a anlise crtica da evidncia. O objectivo deste artigo informar os profissionais de sade acerca dos objectivos do processo de anlise crtica e da forma como esta pode ajudar a manter uma prtica clnica informada e realizada na procura da excelncia nos A anlise crtica ajuda o leitor a: cuidados prestados. Decidir quo confivel o estudo Este o segundo de um que est a ler (validade) Determinar o que o estudo nos diz conjunto de artigos que iro (resultados) abordar temticas Analisar a utilidade da relacionadas com a prtica investigao (relevncia) baseada na evidncia, A anlise crtica pode igualmente nomeadamente, as normas apresentar algumas desvantagens: de orientao clnica, e Inicialmente consome muito finalmente os resultados tempo, mas que tende a ser em Fisioterapia e os progressivamente menor, uma vez instrumentos de medida que passa a ser a forma automtica de lermos a evidncia. que lhe esto associados. A Nem sempre fornece a resposta perspectiva da anlise desejada, ou seja o leitor pode por crtica aqui apresentada vezes verificar que a sua est centrada na evidncia interveno favorita no a mais efectiva. que tem impacto clnico. Pode ser desencorajadora, uma vez Assim, o artigo est que nalgumas reas existe ainda estruturado em duas grande falta de evidncia partes, a primeira aborda os sistemtica. aspectos conceptuais da anlise crtica e a segunda que ilustra o processo de anlise crtica. 40

* Professor Adjunto da ESS-IPS ** Professora Coordenadora ESS-IPS

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O que a anlise crtica da Literatura? A anlise crtica a avaliao da evidncia atravs da reviso sistemtica da sua relevncia, validade e resultados em situaes especficas (CHAMBERS et al 2004). Neste sentido, a anlise crtica uma componente essencial da prtica baseada na evidncia que inclui o processo sistemtico de pesquisar, analisar e actuar sobre a evidncia acerca da efectividade da prtica clnica. A anlise crtica de um dado estudo publicado numa revista diferente da sua leitura simples. Mais especificamente, pretende facilitar o nosso entendimento sobre a validade da informao que estamos a ler, e avaliar qual a sua utilidade para a nossa prtica clnica ou hipoteticamente, a sua utilidade para um problema que pretendemos investigar em mais pormenor. A anlise crtica de um artigo cientfico consiste assim, num julgamento sobre o valor global do estudo apresentado. O processo de anlise crtica , actualmente, considerado uma competncia chave nos profissionais de sade, em grande parte devido a quatro principais razes (GRIMMER et al., 2004): 1. A responsabilidade profissional de garantir que, em cada momento, se est a prestar a melhor prtica considerando a evidncia disponvel, exige a avaliao sistemtica da investigao realizada, de forma a julgar quais os resultados que podem ser aplicados prtica clnica. 2. A necessidade de uma leitura efectiva, fazendo com que rapidamente se excluam artigos sem qualidade para informar as decises da prtica clnica. Permite igualmente que se avalie sistematicamente os que tem boa qualidade de forma a extrair os aspectos mais salientes. 3. A elevadssima sobrecarga de informao actualmente existente (existem cerca de 20,000 revistas na rea biomdica em todo o mundo que publicam cerca de 6 milhes de artigos por ano), a par do facto de muita desta informao ter pouca relevncia e utilidade na prtica clnica diria e por consequncia a informao necessria para garantir cuidados de elevada qualidade, obriga utilizao de critrios de pesquisa e anlise adequados e rentveis. 4. O facto de nem toda a investigao publicada ser confivel, ou seja, mesmo quando o artigo est publicado numa revista com reviso por pares que sugere alguma credibilidade ao que escrito, tal no garante a aplicabilidade dos resultados. Qual o processo para realizar uma Anlise Critica da Evidncia? O processo de anlise critica da evidncia centrada na aplicabilidade clnica assenta em quatro passos principais (Figura 1). A formulao de questes clnicas, a definio de uma estratgia adequada de pesquisa, a seleco e anlise crtica da evidncia e a implementao da evidncia caso se justifique. O desenvolvimento de competncias para analisar criticamente a evidncia exige o domnio do conhecimento e compreenso de um conjunto de conceitos e aspectos, nomeadamente:

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Capacidade para julgar os benefcios clnicos da evidncia em conjunto com a expertise clnica, o beneficio percepcionado pelos utentes e as caractersticas do contexto

Formulao de Questes Clnicas

Conhecimento e compreenso acerca dos conceitos que suportam o processo de anlise crtica da literatura e das razes pelas quais deve ser levada a cabo.

A capacidade de formular questes clnicas orientadoras de uma pesquisa adequada Seleco e Conhecimento acerca Capacidade para Anlise da respectiva rea de dos termos de julgar a validade Evidncia pesquisa e das bases dos resultados e de conhecimento clnico de dados a incluir na estimar os efeitos pesquisa referidos nos (exemplo: a formulao de estudos uma questo clnica de tratamento tem Figura 1 - Processo de Anlise Crtica da Evidncia componentes diferentes de uma questo de prognstico e exige termos diferentes de pesquisa). O conhecimento acerca do tipo de estudo que garante melhor evidncia para a questo formulada (uma questo de diagnstico exige estudos diferentes que garantem a melhor fora da evidencia quando comparados com os estudos de tratamento) (HERBERT et al. 2001). O conhecimento acerca das diferentes bases de dados e fontes da evidncia (exemplo: existem bases de dados cujo contedo est apenas centrado em estudos secundriosrevises sistemticas, como seja a Cochrane Collaboration). A capacidade de seleccionar o instrumento de anlise crtica adequado questo formulada (exemplo: existem instrumentos de anlise crtica construdos para avaliar a qualidade e credibilidade de estudos de prognstico, diagnstico, etiologia, tratamento, etc.) (GUYATT et al. 1994). O conhecimento acerca das diferentes possibilidades de vis de um relatrio de investigao, nomeadamente, o vis na construo da amostra, na recolha dos dados, na aplicao da interveno, na anlise dos dados, entre outros. (GREENHALGH, 1997). O conhecimento acerca da forma de estimar os resultados (exemplo: o valor p apenas informa que h um efeito, se for inferior a 0.05, no informa qual a magnitude desse efeito e se ou no clinicamente benfico para os utentes). A magnitude ou tamanho do efeito a estimativa usada para determinar se um dado tratamento tem um efeito suficientemente importante para que seja benfico utiliz-lo na clnica (HERBERT, 2000a).

Implementao da Evidncia

Definio da Estratgia de Pesquisa da Evidncia

O reconhecimento de existncia de diferentes categorias de questes cuja investigao informa diferentes reas de conhecimento clnico (exemplos: questes de tratamento, de diagnstico, prognstico, etiologia, preveno, entre outras).

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O reconhecimento da necessidade de definir o efeito clinicamente benfico para os resultados de uma dada interveno, articulando a evidncia com a expertise profissional e o benefcio percepcionado pelos utentes. O conhecimento acerca da medidas de risco adequadas para julgar o risco-benefcio da aplicao de determinados procedimentos tcnicos e o seu impacto na sade dos utentes/ populaes (HERBERT, 2000b). O conhecimento e compreenso acerca das diferentes formas de facilitar a mudana e das dimenses em que esta deve ocorrer, nomeadamente na adequabilidade e qualidade da evidncia produzida, nas caractersticas do contexto e na participao de elementos facilitadores da mudana.

O desenvolvimento de cada um destes aspectos ultrapassa o objectivo deste artigo, o qual apenas pretende expor o processo de anlise crtica no pressuposto que ela feita com o domnio dos aspectos focados.Depois de considerar os aspectos relacionados com o conhecimento e compreenso dos conceitos que suportam a anlise crtica da evidncia e a razo porque esta deve ser levada a cabo, passamos ilustrao do processo.

Passo 1- A formulao de Questes Clnicas orientadoras da Pesquisa da Evidncia

A Prtica Baseada na Evidncia comea e termina no utente. Definir uma questo clnica em termos do problema especfico do utente/ populao ajuda na pesquisa de evidncia clinicamente relevante. O desafio para todos identificar questes centradas no utente (originrias de problemas clnicos) e centradas na aprendizagem (dirigidas s necessidades de aprendizagem de cada um de ns). Sempre que estamos com um utente necessitamos de nova informao acerca de elementos de diagnstico, prognstico ou interveno. Uma vez que o nosso tempo para procurar essa nova informao limitado, preciso que sejamos eficientes na nossa pesquisa. Para adquirir esta eficincia fundamental que melhoremos as nossas competncias acerca da forma de formular questes clnicas. Considere a ttulo de exemplo o seguinte cenrio clnico:

Recebeu uma utente de 65 anos com o diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). A utente diz-lhe que os seus principais problemas so falta de ar, fadiga e uma sensao de fraqueza geral. A utente sente que a sua qualidade de vida tem vindo a piorar uma vez que se sente demasiado cansada para sair de casa e visitar os seus amigos e famlia. Tem um amigo que entrou num programa de exerccios num Hospital e gostaria de saber se este tipo de programa a iria ajudar.

Figura 2 - Cenrio Clnico

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O cenrio apresentado deve, em primeiro lugar, ser reorganizado de forma a elaborar uma questo clnica facilitadora de uma pesquisa efectiva. Assim, deve considerar os seguintes aspectos: Qual o tipo de utente, populao ou problemas? Qual o tipo de interveno (factores de prognstico ou exposio) que considerada? Qual a principal alternativa para comparar com a interveno? Qual o resultado que pretende alcanar, medir, melhorar ou influenciar? Qual a natureza/tipo de questo est a perguntar? (Diagnstico, Etiologia, Tratamento, Prognstico, Preveno, etc.). Que tipo de estudo quer encontrar? Qual ser a metodologia/ desenho metodolgico que proporciona maior fora de evidncia para a natureza da questo formulada?

Relativamente ao exemplo apresentado a resposta s questes colocadas seria:

Utente ou Problema 65 anos com o diagnstico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Interveno Programa de exerccios Comparao da Interveno Placebo Resultados Dispneia- Fadiga Sensao de fraqueza geral Qualidade de Vida

Quadro 1 - Componentes da Questo Clnica

Em sntese a questo formulada seria:

Numa utente com DPOC, um programa de reabilitao pulmonar melhora a fora, endurance e a qualidade de vida?
Relativamente natureza da questo, esta uma questo de tratamento, uma vez que se procura saber se um programa de reabilitao pulmonar efectivo na melhoria dos aspectos referidos. Para este tipo de questo o desenho metodolgico que proporciona maior fora da evidncia so os estudos experimentais (Randomized Controlled Trials- RCTs, ou Controlled Clinical Trials- CCTs) ou ainda as Revises Sistemticas de RCTs. Com a questo clnica orientadora da pesquisa formulada, com a definio da rea clnica a pesquisar (tratamento) e do tipo de desenho metodolgico a incluir, passaramos ao Passo 2.

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Passo 2- A definio de uma Estratgia de Pesquisa

A literatura na rea da sade imensa, mas apenas uma pequena parte til para responder a questes clnicas. Reconhecer que a literatura produz relatrios a diferentes nveis de evidncia ajuda quem pesquisa a seleccionar a evidncia com mais fora para um determinado tipo de questo. Elevados nveis de evidncia no existem para todos as questes clnicas devido natureza dos problemas e da investigao e tambm s limitaes ticas. Com o volume de informao actualmente existente, realizar uma pesquisa sem planeamento prvio e sem estratgias adequadas pode fazer com que se perca demasiado tempo sem que, muitas vezes, consiga alcanar os resultados pretendidos. O mais provvel que se veja rodeado de centenas ou milhares de referncias de abstrats ou artigos, os quais ter que ler parcial ou na totalidade para decidir se so do seu interesse. Aqui so apresentadas algumas sugestes que o podem ajudar a ser mais preciso e eficiente na sua pesquisa. Defina uma estratgia de Pesquisa Antes de iniciar uma pesquisa na Internet ou na Biblioteca defina claramente o que procura. Se procura evidncia com aplicabilidade clnica utilize a estratgia referida no Passo 1 para formular a questo clnica que orientar a sua pesquisa. Defina as palavras a utilizar na pesquisa Seja cuidadoso nos termos que selecciona para a sua pesquisa, incluindo o assunto, o tipo de problema e o tipo de estudo, os seus critrios de incluso (ex. gnero, idade, ano de publicao, lngua) e os termos irrelevantes que pretende excluir da sua pesquisa. Reveja as palavraschave utilizadas em artigos de referncia, utilize termos acerca da metodologia/ tipo de estudo mais adequado ao tipo de pesquisa que pretende realizar, e utilize filtros de pesquisa. Defina os Locais de Pesquisa Seleccione as fontes de informao, ou seja, onde planeia realizar a sua pesquisa. Sobre este aspecto dever considerar se pretende seleccionar estudos primrios (exemplo: Coortes, estudo de caso- controlo, estudos experimentais) ou estudos secundrios (exemplo: revises sistemticas e meta-anlises). Tenha em considerao que algumas bases de dados apenas possuem informao relativa a estudos secundrios. Relativamente aos locais de pesquisa, sugere-se a leitura dos seguintes artigos que constituem uma boa ajuda acerca dos locais onde poder encontrar informao acerca da sua questo clnica (SHERRINGTON et al. 2000; MAHER et al. 2001; WALKER-DILKS, 2001). Existem tambm mltiplos endereos onde pode aceder a informao relacionada com a Prtica Baseada na Evidncia. A ttulo de exemplo so apresentados alguns endereos no Apndice 1.

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No exemplo referido anteriormente poderia usar os termos de pesquisa pulmonary rehabilitation and chronic obstructive airways disease, e comear por realizar a pesquisa na Pubmed, e seleccionar o artigo, LACASSE, Y. et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet; Vol. 348, 1996, p.1115-9. Seleccione pela aplicabilidade Verifique nos resultados da sua pesquisa qual o estudo que tem maior potencial de aplicabilidade, considerando a fora da evidncia, a sua expertise profissional, a percepo do utente e os factores contextuais (caractersticas do local de trabalho, caractersticas da interveno, dos utentes, etc.).

Figura 3 - Planeamento de ma estratgia de pesquisa

Passo 3- A anlise Crtica da Evidncia

O processo de anlise crtica dirigido a avaliao da aplicabilidade da evidncia na prtica clnica engloba duas principais etapas, o denominado processo de triagem e a anlise detalhada do artigo seleccionado. Apesar das questes de maior detalhe estarem relacionadas com o tipo de estudo que se est a analisar, existe trs aspectos bsicos que so transversais aos diferentes estudos, nomeadamente: 1. A Validade: Os resultados do estudo so vlidos? As concluses esto justificadas pela descrio da metodologia e dos resultados? 2. A Mensagem: Quais so os resultados? 3. A Utilidade: Como que os resultados me vo ajudar a trabalhar com os meus utentes? Posso generalizar os resultados para os meus utentes? Os meus utentes so similares aos que participaram no estudo de forma a permitir-me extrapolar os resultados do estudo? O modelo abaixo apresentado aplica-se a estudos originais que utilizam metodologias quantitativas. As 10 questes apresentadas foram desenvolvidas para o ajudar a pensar acerca

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dos aspectos referidos de uma forma sistemtica. As primeiras 2 questes so questes de triagem e podem ser respondidas rapidamente. O Processo de Triagem: Questes a Formular 1. O estudo diz respeito a um tpico especfico? Considere: O objectivo do trabalho ou a questo a ser investigada est claramente definida? Existe uma explicao clara da populao a ser estudada (critrios de incluso/ excluso) Existe uma abordagem clara de que intervenes esto a ser comparadas? Existe uma descrio clara de quais os resultados que so medidos e porqu?

2. O estudo um estudo experimental (Randomized Controlled Trial), e adequado? Considere: Porque que o estudo foi desenvolvido como um RCT? Era a abordagem mais adequada questo a ser respondida?

Se a resposta para ambas as questes for sim, vale a pena continuar a ler o artigo e considerar as questes seguintes.

Anlise Detalhada A anlise detalhada tem por objectivo aprofundar a avaliao da qualidade e rigor do estudo seleccionado. Tal como foi referido anteriormente, procura-se aferir a validade, a importncia e a aplicabilidade dos resultados. De seguida, apresentado um conjunto de questes que ajudam a realizar essa anlise.

Os resultados so vlidos?
3. Os participantes no estudo foram distribudos adequadamente pelo grupo de interveno e pelo grupo de controlo? A aleatorizao dos participantes deve assegurar que as variveis devem estar igualmente distribudas entre os dois grupos. Todos os participantes devem ser similares em termos de idade, sexo, classe social, raa, tempo de permanncia no hospital, etc. Se no o forem, as diferenas podem influenciar os resultados. Considere: Como que os participantes foram distribudos pelo grupo de interveno e de controlo. A escolha foi aleatria? Se o mtodo de distribuio est descrito. Foi utilizado algum mtodo para equilibrar a aleatorizao (ex. estratificao)?

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Como que foi organizado o processo de aleatorizao e como que os participantes foram distribudos pelos grupos? Se os grupos so equilibrados, existe alguma descrio de possveis diferenas entre os grupos no incio do estudo? Se existem essas diferenas, qual a sua influncia nos resultados? Considere ainda se os aspectos ticos foram respeitados. Os autores devem explicar como que lidaram com o consentimento informado, confidencialidade, anonimato, factores de risco, ou com os utentes que no aceitaram participar.

4. Os participantes e os investigadores foram cegos relativamente aos participantes do grupo de interveno? Ser cego significa no estar a par de qual grupo se faz parte. Se os utentes sabem que fazem parte do grupo de interveno, isso pode influenciar o que dizem acerca do seu estado de sade. Sempre que possvel, os investigadores e os profissionais de sade devem igualmente ser cegos. Considere o facto de ser cego nem sempre ser possvel, Verifique se todos os esforos foram feitos para garantir que os intervenientes fossem cegos, e considere ainda se pensa que isso interessa para o estudo. 5. Todos os participantes includos foram considerados nas concluses do estudo? Considere: Se para cada interveno no grupo de participantes existiu um grupo de controlo ou vice-versa Se todos os participantes foram seguidos em cada grupo do estudo (existiu perca no follow-up?) Se os resultados de todos os participantes foram analisados no seio do grupo onde foram inicialmente distribudos. Que informao adicional gostaria de ter lido para ficar mais seguro acerca deste item? Em qualquer estudo inevitvel que alguns dos participantes saiam do estudo (morte, mudana de rea de residncia ou outras circunstncias). Se o estudo no discute os resultados, considerando todos os utentes que nele participaram, os resultados podem ter vis. Como regra emprica, se mais do que 15% dos participantes desistem, os resultados ficam altamente comprometidos e podem ser invlidos. Idealmente, a anlise estatstica (intention to treat analysis1 deve ser efectuada considerando todos os participantes (mesmo quando alguns no completaram o follow-up) nos grupos em que foram distribudos. 6. Os participantes de ambos os grupos foram acompanhados, e os dados foram recolhidos da mesma maneira? Quantas pessoas aplicaram a interveno? Se foi mais do que uma, a interveno deve ser estandardizada de alguma forma. Como que o grupo de controlo foi tratado? Todos os participantes devem ser tratados de igual forma para evitar o vis. Verifique, por exemplo, se foram avaliados com o mesmo tempo de intervalo e se receberam o mesmo tipo de ateno por parte do investigador e dos profissionais de sade. Quaisquer diferenas podem introduzir um vis no desempenho.
Um mtodo de anlise dos estudos aleatrios no qual os utentes que foram distribudos aleatoriamente so analisados em conjunto, independentemente de terem completado ou recebido a totalidade da interveno, Desenvolvimento Profissional 48 de forma a preservar a aleatorizao.
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Os resultados so importantes?
7. O estudo tem suficiente nmero de participantes que garante que o factor sorte ou acaso est minimizado? Considere: Se existe o clculo da potncia da amostra. Isto estima quantos participantes so necessrios para assegurar de forma razovel que os resultados tm um significado importante (se um dado efeito realmente existe e para que grau de incerteza).

8. Como que os resultados esto apresentados e qual o resultado principal? Os resultados devem responder s questes em investigao. Cada medida de resultados deve ser analisada e os seus resultados apresentados com comparaes entre grupos. Considere: Se os dados so apresentados e justificados de forma clara? Todas as medidas de resultados devem ser referenciadas e a sua validade revista. Se os dados so de autopreenchimento por parte do utente, devem ser verificados de alguma forma para garantir a mxima credibilidade. Se o grau de importncia da dimenso dos resultados e se so significativos Como que sintetizava os resultados obtidos pela interveno em estudo numa frase com aplicabilidade clnica?

9. Quo significativos e precisos so os resultados? A significncia das diferenas entre grupos deve ser discutida, com os valores de p dados para indicar a significncia estatstica (<0.05 o limiar comum para a significncia). Os intervalos de confiana devem ser apresentados para demonstrar o grau de preciso dos resultados. Considere: Se os resultados so suficientemente precisos para tomar uma deciso Se o intervalo de confiana referido. A sua deciso de adoptar ou no esta interveno ser a mesma no limite superior ou no limite inferior do intervalo de confiana?

Como que os resultados me vo ajudar a trabalhar com os meus utentes?

10.Todos os outcomes importantes foram considerados de forma a tornar possvel que os resultados sejam aplicados?

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Considere: Se os participantes no estudo podem ser diferentes dos seus utentes de forma a poderem produzir resultados diferentes, ou se o seu local de trabalho difere muito do referido no estudo. Se pode utilizar o mesmo tratamento no seu local de trabalho e se possui as competncias necessrias para implementar a interveno ou necessita de formao adicional? Se a investigao cobriu os resultados mais importantes para os utentes/ populao? Se os resultados chave foram sobrevalorizados, necessrio mais evidncia antes de modificar a sua prtica? Se os resultados do estudo do ponto de vista, individual, dos decisores polticos e profissionais, dos famlia/cuidadores e da comunidade em geral. Se os benefcios compensam possveis riscos e/ ou custos. Se a informao no fornecida, pode ser subentendida? Se a orientao poltica ou a prtica deve mudar como resultado da evidncia referida neste estudo.

Terminado o processo de anlise crtica da evidncia seleccionada, dever ter encontrado uma resposta questo clnica inicialmente formulada. No final dever conseguir produzir uma afirmao sobre o risco ou o benefcio provvel de uma determinada interveno, que um indivduo (utente) pode esperar. No exemplo apresentado, os resultados da meta-anlise permitem afirmar que a Reabilitao Respiratria, que inclua no mnimo 4 semanas de treino de exerccio, alivia a dispneia e melhora o controlo sobre a DPOC (LACASSE, Y. et al. 1996). No pressuposto que o processo de anlise crtica culminou num resultado satisfatrio, isso significa que dever equacionar a implementao da evidncia na sua prtica clnica.

Passo 4- A implementao da Evidncia

O julgamento acerca da implementao da evidncia dever, em primeiro lugar, considerar a sua utilidade e aplicabilidade de acordo com as consideraes referidas na questo 10 do passo anterior. Relativamente utilidade, ela dever ser equacionada, considerando os custos e benefcios para o utente, para o profissional de sade e para os servios. A anlise do custo- beneficio deve considerar o benefcio clnico da interveno. Assim, a determinao do efeito mnimo a partir do qual se considera que uma dada interveno resulta num benefcio percepcionado e clinicamente aceitvel o resultado dos dados objectivos fornecidos pela evidncia produzida, articulados com os dados subjectivos que advm

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da percepo do custo- benefcio da interveno por parte dos utentes e profissionais de sade (Figura 4). Quanto aplicabilidade e ao sucesso da implementao da evidncia, esta est dependente de um conjunto de factores, que podemos agrupar em factores inerentes evidncia, ao contexto, e s caractersticas individuais dos profissionais de sade que operam nesse contexto.
Informao Objectiva acerca dos efeitos benficos do tratamento Percepo dos utentes acerca dos benefcios e custos do tratamento Percepo dos Clnicos acerca dos benefcios e custos do tratamento

Assim, e relativamente evidncia, importante que o(s) estudo(s) analisado(s) demonstrem elevada fora da evidncia, mas , igualmente, importante que tenham relevncia clnica, que incluam Figura 4. Definio do efeito utentes com caractersticas similares aos da clinicamente benfico. prtica clnica e que reflictam a interveno clnica utilizada. Neste aspecto so apontados como principais obstculos implementao da evidncia, o facto da investigao realizada assentar em critrios de diagnstico diferentes daqueles que so utilizados na prtica clnica (o que tem implicao directa nos critrios de incluso para a amostra), e em intervenes que na sua natureza so diferentes daquelas que ocorrem na realidade clnica (exemplo: o estudo da efectividade da interveno baseada em monoterapias versus multi-terapias). No que diz respeito ao factores do contexto, alguns exemplos do que poder ser um ambiente favorvel ou desfavorvel implementao da evidncia so a cultura organizacional, a capacidade de liderana e a utilizao de formas de avaliao da qualidade e efectividade do servio prestado. Uma cultura organizacional centrada no desempenho da tarefa, pouco motivadora, com pouco espao para o desenvolvimento individual, sem actividades de formao contnua, e com pouca liderana considerada um ambiente que dificulta a mudana (KITSON et al. 1998). Quanto s caractersticas individuais, o sucesso da implementao est essencialmente dependente dos profissionais com mais experincia e dos experts na rea, (VAN TULDER, et al., 2002). Para que estes possam ser considerados facilitadores da implementao da mudana necessrio que desempenhem um papel que promova a disseminao da informao a par da identificao de necessidades de informao. Com base nas dimenses referidas a literatura aponta um conjunto de estratgias facilitadoras da implementao da evidncia. Assim, procure: Partilhar a informao com os seus colegas. Se encontrou algo que o fez pensar ou reflectir na sua prtica, ou mesmo que o surpreendeu, ou que influenciou definitivamente a sua prtica clnica, discuta os seus resultados com os seus colegas, partilhe com eles referncias teis que possa ter encontrado.

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Desenvolver uma prtica centrada nos utentes. Inclua no seu modelo de prtica o hbito de estabelecer em parceria com o utente, o efeito mnimo a partir do qual ambos consideram o efeito da interveno como clinicamente benfico. Desenvolver cenrios clnicos a partir da sua prtica diria e criar o hbito de formular questes clnicas orientadoras da pesquisa. Organize e partilhe as referncias bibliogrficas obtidas nas suas pesquisas, analise criticamente os resultados e discutaos com os seus colegas. Discutir as normas de orientao clnica para as condies clnicas/ populaes mais representativas do seu local de trabalho. Analise a sua prtica e o seu contexto em termos dos factores positivos e dos aspectos a melhorar. Analisar as suas necessidades de formao contnua em funo dos problemas levantados pelos utentes. No se esquea que pode contribuir com uma questo acerca de um problema especfico, e aprender a lidar como ele. Pode, igualmente, ter-se apercebido que a sua abordagem ao problema era sub-ptima e que necessitava de actualizao.

Concluso O processo de anlise critica apresentado foi desenvolvido considerando em particular, a utilidade e aplicabilidade clnica da evidncia. Todo o processo parte de uma premissa base mas fundamental, a necessidade de questionar, de formular questes que tenham origem em problemas ou dilemas clnicos e que, ao mesmo tempo, resultem de necessidades de aprendizagem. A implementao da evidncia na prtica clnica diria talvez o passo mais difcil de conseguir. Este facto, largamente referido na literatura nas diferentes profisses de sade, explicado de diferentes formas, entre as quais o impacto da formao inicial (TURNER e WHITIFIELD, 1999), a cultura da profisso, a pouca exigncia do contexto (utente, instituies, governo), a falta de correspondncia entre as condies em que realizada a investigao e a realidade da prtica clnica, a falta de relevncia clnica de muita da investigao publicada, entre outras (GRIMMER et al. 2004). Desenvolver, apoiar e manter uma prtica baseada na evidncia na prtica da fisioterapia parte fundamental da responsabilidade profissional dos fisioterapeutas, da sua associao profissional, dos servios e das instituies de sade (PADRES DE PRTICA DA ASSOCIAO PORTUGUESA DE FISIOTERAPEUTAS, 2002). Uma profisso de sade que pretenda continuar a desenvolver a autonomia profissional na deciso clnica fundamental que o seu exerccio profissional se baseie no melhor conhecimento ou prtica conhecidas e disponveis, requerendo para isso que todos os profissionais sejam consumidores crticos da evidncia. Promover uma prtica profissional baseada na intuio clnica, na experincia ou na tradio no aceitvel. Utilizar a evidncia para melhorar os cuidados prestados e os servios reflecte a nfase colocado na governncia clnica, no desenvolvimento profissional e na aprendizagem ao longo da vida.

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Bibliografia APF. Padres de Prtica (Adaptao do documento da Regio Europeia da WCPT Proposal of core Standard of Physical Therapy) Associao Portuguesa de Fisioterapeutas, 2002. www.apfisio.pt . BURY, M. Evidence-Based Healthcare. Butterworth & Heinemann. Oxford, 1998. CHAMBERS. R.; BOATH, E. e ROGERS, D. Clinical effectiveness and clinical governance made easy. Oxford; Radcliffe Medical Press, 2004. HERBERT, R. How to estimate treatment effects from reports of clinical trials. I: Continuous outcomes. Australian Journal of Physiotherapy, N46, 2000, p. 229-235. HERBERT, R. How to estimate treatment effects from reports of clinical trials. II: Dichotomous outcomes. Australian Journal of Physiotherapy, N46, 2000, p. 309-313. HERBERT, R.; SHERRIGTON, C.; MAHER, C.; et al. Evidence-based practice-imperfect but necessary. Physiotherapy Theory and Practice, N17, 2001, p.201-211. KITSON, A.; HARVEY, G.; MCcORMACK, B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care, N7, 1998, p.149-158. GUYATT, G., SACKETT, D., COOK, D. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. JAMA; N271, Vol.1, 1994, p.59-63. GREENHALGH, T. How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). British Medical Journal, N315, 1997, p.243-246 GRIMMER, K.; BIALOCERKOWSKIA A.; KUMARA S.; et al. Implementing evidence in clinical practice: the therapies dilemma. Physiotherapy, N 90, 2004, p.189-194 LACASSE, Y.; WONG, E.; GUYATT G.; et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. N348, 1996, p.1115-9. MAHER C.; MOSELEY, A.; SHERRINGTON, C. et al. Core journals of evidence-based physiotherapy practice. Physiotherapy Theory and Practice, N17, 2001, p.143-151. SACKETT, D.; RICHARDSON, W.; ROSENBERG, W., et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach ebm. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. SHERRINGTON, C., HERBERT, R., MAHER C., et al. PEDro. A database of randomized trials and systematic reviews in physiotherapy. Manual Therapy, N5, Vol.4, 2000, p.223-226. TURNER, P. e WHITIELD, T. Physiotherapists reasons for selection of treatment techniques: A cross-national survey. Physiotherapy Theory and Practice, N15, 1999, p.235-246. VAN TULDER M.; CROFT, P.; VAN SPLUNTEREN, P.; et al. Disseminating and Implementing the Results of Back Pain Research in Primary Care, SPINE Vol. 27, N 5, 2002, p.E121-E127. WALKER-DILKS, C. Searching the physiotherapy evidence-based literature. Physiotherapy Theory and Practice, N17, 2001, p.137142.

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Apndice 1 - Endereos de Prtica Baseada na Evidncia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Audit, Clinical Governance & Evidence Based Medicine Resources Bandolier Best BETS Centre for Clinical Effectiveness Centre for Evidence-Based Medicine Centre for Evidence-Based Mental Health Centres for Health Evidence Clinical Assessment of the Reliability of the Examination Clinical Decision Rules, The Samuel Bronfman Department of Medicine Clinical Evidence Clinical Examination Research Interest Group Clinical Resources, Clindx Update Listserv & Bibliography Critique et Pratique EPIQ (Effective Practice, Informatics & Quality Improvement) Evidence-Based Medicine

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Evidence-Based Mental Health Evidence-Based Nursing Evidence-Based Pediatrics Evidence-Based Practice Centers McMaster Health Information Research Unit National Library of Medicine's Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) Netting the Evidence NHS Centre for Reviews and Dissemination Ovid EBM Physiotherapy Evidence Database (PEDro) PubMed Resources for Practicing EvidenceBased Medicine SumSearch (formerly SmartSearch) The Toronto Western Hospital University Health Network Department of Family & Community Medicine

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Onde encontrar informao adicional sobre Estratgias de Pesquisa Search strategies to Identify Reviews and Meta-analyses in MEDLINE & CINAHL http://www.york.ac.uk/inst/crd/search.htm Evidence-Based Filters for Ovid MEDLINE -- Miner Library, University of Rochester http://www.urmc.rochestser.edu/Miner/Educ/Expertsearch.html for CINAHL http://www.urmc.rochester.edu/Miner/Educ/EBNFILT.HTM MEDLINE Search Strategies -- University of Alberta http://www.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm The Cochrane Collaboration website http://www.cochrane.org/index0.htm

Para futuros contactos Eduardo Brazete Cruz - Email: ecruz@ess.ips.pt Madalena Gomes da Silva - Email: msilva@ess.ips.pt A ESS realiza cursos de formao contnua em Prtica Baseada na Evidncia em Fisioterapia. Para mais informaes consultar o programa de Formao Contnua para 2005 na seco ESSNotcias, ou no Site www.ess.ips.pt.

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